Derrame Pleural Flashcards
Diferencie a fisiopatologia do transudato e exsudato no derrame pleural
O transudato é produto da diminuição oncótica ou aumento da pressão hidrostática, levando ao extravasamento de líquido, geralmente secundário a uma doença sistêmica. Ele usualmente é límpido, amarelo-claro e não se coagula espontaneamente.
O exsudato é o extravasamento de líquido e proteínas, pelo aumento da permeabilidade vascular, geralmente secundário à doenças infecciosas ou neoplásicas. Ele pode ser hemorrágico, turvo ou purulento e frequentemente se coagulam, devido à presença de fibrinogênio.
Quais os critérios para diferenciar transudato de exsudato no derrame pleural?
Critérios de LIGHT.
Para que o líquido seja considerado exsudato, basta que um deles esteja presente:
(a) Relação entre proteínas no LP/soro >0,5;
(b) Relação entre LDH no LP/soro >0,6;
(c) LDH no LP > ⅔ do limite superior normal no soro, valor este definido pelo laboratório.
LP = valor obtido no líquido pleural; soro = valor obtido no soro do paciente, idealmente colhido no momento da toracocentese.
Outros parâmetros que corroboram para diagnóstico de exsudato são:
(a) Gradiente de albumina sérico-pleural < 1,2;
(b) Colesterol pleural > 60 mg/dL;
(c) Relação de bilirrubina pleural-sérica > 0,6
Cite 5 etiologias de derrames pleurais transudativos
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Cirrose;
- Síndrome nefrótica;
- Diálise peritoneal;
- Obstrução da veia cava superior
Cite 5 etiologias de derrames pleurais exsudativos
- Doenças neoplásicas (ex.: doença metastática, mesotelioma);
- Doenças infecciosas (ex: infecções bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias; tuberculose);
- Embolia pulmonar;
- Doenças gastrintestinais (ex.: perfuração esofágica, doença pancreática, abscessos intra-abdominais, hérnia diafragmática, pós-operatório de cirurgia abdominal, pós-transplante de fígado);
- Doenças vasculares do colágeno (ex.: pleurite reumatoide, LES, sd. de Sjögren, granulomatose com poliangeíte, sd. de Churg-Strauss)
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados para análise do líquido pleural?
Proteínas totais, LDH, albumina, glicose, pH, celularidade total e diferencial, cultura.
A depender da suspeita clínica, podem ser solicitados exames adicionais no líquido pleural:
- Neoplasia: citologia oncótica
- Tuberculose: baciloscopia/cultura para BK, PCR para BK e ADA (adenosina deaminase)
- Quilotórax: triglicérides
- Hemotórax: hematócrito
- Pacreatite: amilase
Quais as principais características dos derrames pleurais sanguinolentos?
Geralmente são secundários a acidentes de punção, nesse caso, serão levemente hemorrágicos com conteúdo sanguíneo de 1 a 2 ml/L. Também podem ser francamente sanguinolentos, com conteúdo sanguíneo superior a 2 ml/L, contagem de eritrócitos superior à 100.000/mm³. Nesses casos recomenda-se a realização do hematócrito do líquido pleural (confirma hemotórax se > 50% do hematócrito do sangue e indica drenagem de tórax). Geralmente, estão relacionados com câncer, trauma ou embolia.
Quais as indicações e contraindicações para realização da toracocentese?
Derrames maiores que 10 mm em radiografia observados quando o paciente está em decúbito lateral. Caso seja < 10 mm, não devem ser rotineiramente abordados devido ao risco de complicações. Caso seja imprescindível, deve-se utilizar a USG para melhor avaliação.
Não existem contraindicações absolutas, mas devemos no atentar para: presença de lesões de pele (ex: queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite); pacientes em VM (maior risco de desenvolver pneumotórax) e alterações na coagulação, que são as principais contraindicações. Elas podem ser primárias do paciente, ou secundária ao uso de medicamentos, como AAS, clopidogrel ou anticoagulantes, como marevan, heparinas ou apixabana.
Quais as principais complicações da toracocentese e como proceder pós procedimento?
Pneumotórax (mais frequente); tosse; dor; reflexo vaso-vagal; hemotórax. Outras complicações menos frequentes são a infecção local, edema de reexpansão e lacerações hepáticas e esplênicas inadvertidas.
Após o procedimento deve ser realizada uma radiografia de controle, a fim de documentar as condições pós toracocentese.
Como é realizado o procedimento da toracocentese?
O procedimento não precisa ser realizado em centro cirúrgico, entretanto, deve ser preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos. O paciente deve estar sentado, com braços e cabeça apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. Os pacientes submetidos à ventilação mecânica, e aqueles nos quais as más condições clínicas não permitam este posicionamento, devem permanecer deitados em decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.
Quais as indicações e contraindicações para realização da biópsia pleural?
A American Thoracic Society preconiza este procedimento como rotina em derrames pleurais com etiologia sugestiva de câncer ou tuberculose.
As contraindicações são: distúrbios da coagulação (principal), casos de empiema (pelo risco de abscesso subcutâneo) e contra indicações relativas como a presença de lesões ou infecções de pele.
Quais os achados semiológicos no exame físico do derrame pleural?
Murmúrio vesicular reduzido ou abolido no hemitórax acometido, com macicez à percussão, redução do frêmito tóraco-vocal. Pode ser observada redução da expansibilidade torácica.
Paciente, 50 anos, queixa-se de tosse não produtiva, emagrecimento (mais de 10kg em 1 mês), febre vespertina, sudorese noturna há 2 meses. Relata que a mãe está fazendo tratamento de 6 meses para uma “infecção muito forte que pegou no pulmão”. Ao exame, apresenta MV abolido em hemitórax direito, macicez à percussão e redução do FTV. Qual a principal hipótese diagnóstica e o que se espera encontrar?
Tuberculose pleural. Exsudato de acordo com os critérios de Light com predomínio de linfócitos, mas com baixo rendimento para a pesquisa de BAAR (< 5%). Já no empiema tuberculoso, o rendimento da baciloscopia é alto. Níveis elevados de adenosina desaminase (> 40 U/L) no líquido pleural são considerados como fortemente sugestivos do diagnóstico de tuberculose pleural.
Cite os principais achados que podem ser observados no raio-x do paciente com derrame pleural
A incidência PA evidencia derrames >200ml e podemos observar obliteração do seio costofrênico; parábola de damoiseau; opacificação da cúpula diafragmática ipsilateral e acúmulos líquidos das fissuras pulmonares. Em perfil, conseguimos observar obliteração de seio costofrênico posterior em derrames >50ml. Em Laurell, o líquido deposita-se na região pendente, facilitando sua visualização. O exame em incidência AP pode ser utilizada em pacientes críticos no leito, pode apresentar aumento difuso na opacidade do hemitórax acometido, além de borramento ou perda de contorno da cúpula diafragmática ipsilateral.
Paciente com sinais e sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca congestiva descompensada procura auxílio médico. A agudização provavelmente se deu pelo uso incorreto de medicação prescrita. No exame do aparelho respiratório há síndrome de derrame pleural bilateral. O derrame deve ser puncionado nesse momento de agudização? Por que?
Não. Os derrames pleurais com etiologias sistêmicas, como IC, devem ter sua doença de base tratada e não sua consequência, dentre elas, o derrame pleural.
Caso o paciente com insuficiência cardíaca esteja muito dispneico, qual abordagem seria indicada e o que se esperaria encontrar?
Deve ser realizado a toracocentese para alívio desse sintoma. Espera-se encontrar líquido do tipo transudato, de acordo com os critérios de Light. Ainda assim, a causa base deve ser tratada. Caso contrário, o derrame pleural será refeito.
