Pneumonia

Question 1

Defina pneumonia.

Answer 1

Inflamação aguda do parênquima pulmonar decorrente de algum micro-organismo agressor.

Question 2

Quais os 4 tipos de pneumonia?

Answer 2

Pneumonia adquirida na comunidade - PAC.
Pneumonia associada a cuidados da saúde.
Pneumonia nosocomial.
Pneumonia associada a ventilação mecânica.

Question 3

Definição de pneumonia adquirida na comunidade - PAC.

Answer 3

Pneumonia que surge do paciente que veio da comunidade ou que foi internado a menos de 48h.

Patogenia:
Aspiração de micropartículas da orofaringe.
Hematogênica.
Inalação (ex.: Legionella e Mycoplasma).
Extensão direta.

Question 4

Tipo histológicos da pneumonia.

Answer 4

Broncopneumonia (consolidação nos espaços peribrônquicos e mais difusa).

Pneumonia lobar (consolidação alveolar maciça).

Question 5

Duas formas de apresentação da pneumonia.

Answer 5

Tipico:
S. pneumoniae*.
H. influenzae.
S. aureus.
Gram negativas.
Pseudomonas.
Klebsiella.

Atípica (não cresce em meio de culturas tradicionais, não é corado pelo Gram, não responde a betalactâmico):
Mycoplasma.
Chlamydia.
Legionella.
VSR, Influenza, Adenovírus.

Question 6

Etiologia da pneumonia da comunidade

Answer 6

Ambulatorial:
Pneumococo.
Mycoplasma.
H. influenzae.
Chlamydia.
Vírus.

Hospitalar fora da UTI:
Pneumococo.
Mycoplasma.
Chlamydia
H. influenzae.
Legionella.

UTI:
Pneumococo.
S. aureus.
Legionella.
Bastonetes gram negativos.
H. influenzae.

Question 7

Fatores de risco da pneumonia e germes associados.

Answer 7

Alcoolismo:
S. pneumoniae
Anaeróbios
Klebsiella.

DPOC:
H. influenzae.
Pneumococo.
Moraxella.

Pneumopatia estrutural:
Pseudomonas
Burkholderia cepacia
S. aureus

Aspiração:
Gram negativos entéricos.
Anaeróbios.

Abcesso pulmonar:
S. aureus.
Anaeróbios.
Fungo.

Ar condicionado:
Legionella.

Question 8

Padrões radiológicos e agentes etiológicos associados.

Answer 8

Lobar:
Pneumococo.
S. aureus.
Gram negativo.

Lobo pesado:
Klebsiella pneumoniae (Friedlander)

Pneumatoceles:
S. aureus.

Pneumonia redonda:
Pneumococo.

Necrose:
Anaeróbios.
Klebsiella.
S. aureus.
Pneumcoco 3.
Pseudomonas.

OBS.: pneumonia necrosante (< 2 cm de cavitação) abscesso pulmonar (> 2 cm de cavitação) .

Derrame pleural:
25 - 50% - Pneumococo.
55 - 95% Strepto pyogenes.
S. aureus.

Question 9

Manifestações da pneumonia típica.

Answer 9

Instalação de 2 - 3 dias.

Febre alta, dor pleurítica, tosse com expectoração.
Estertores crepitantes, síndrome de consolidação pleurítica ou derrame pleural.

Laboratório: leucocitose com desvio (maciça ativação de neutrófilos).

Radiografia: infiltrado pulmonar, frequentemente broncopneumônico com broncograma aéreo.

Question 10

Manifestações da pneumonia atípica.

Answer 10

Instalação subaguda e inespecífica.

Mycoplasma, Chlamydia, Legionella (manifestação com gravidade - típica).

Principal agente: Mycoplasma pneumoniae (pode causar meningite bolhosa) - infecta população jovem.

Leucocitose em apenas 20% casos.

Dissociação clínico radiológica:
Clínica branda + imagem radiológica “assustadora”
Infiltrado broncopneumônico (no caso do Mycoplasma e da Chlamydia) + Infiltrado intersticial ou reticulonodular (no caso de vírus respiratórios).

Question 11

Diagnóstico da pneumonia.

Answer 11

Clínica + exame físico + raio-X com infiltrado.

Exame do escarro.
Bacterioscopia.
Cultura de escarro.
Hemocultura.
Antígenos urinários.
Biópsia (padrão ouro, porém usado com cautela).

Question 12

Prognóstico de acordo com o PORT.

Answer 12

Classificação de I - V:

I e II: Ambulatorial.
III: Internação de breve período.
IV e V: Internação

Question 13

Prognóstico de acordo com o CURB-65.

Answer 13

C - Confusão mental.
U - Uréia >> 43.
R - Respiratória >> 30.
B - Blood Pressure < 90 S e 60 D.
>> 65 anos.

0: ambulatorial.
1: avaliar.
» 2: internação.
» 3: internação em CTI.

Question 14

Critérios para internação em CTI ou enfermaria.

Answer 14

Critérios maiores:
Choque séptico precisando de vasopressores.
Ventilação mecânica.

Critérios menores:
FR >> 30 irpm.
P/F = 250.
Infiltrado multilobar.
Confusão/desorientação.
Ureia >> 43.
Leucopenia < 4000.
Trombocitopenia < 300.000.
Hipotermia.

1 critério maior ou 3 menores.

Question 15

Empírico PAC ambulatorial - hígido.

Answer 15

Macrolídeo
Doxiciclina
Amoxicilina*

Question 16

Tratamento empírico PAC ambulatorial com comorbidades ou uso de antibióticos nos últimos 3 meses .

Answer 16

Macrolídeo + betalactâmico.

Fluoroquinolona.

Question 17

Tratamento empírico PAC enfermaria.

Answer 17

Macrolídeo + betalactâmico.
Fluoroquinolona.
Dar preferencia ao ATB IV.

Question 18

Tratamento empírico PAC terapia intensiva.

Answer 18

Betalactâmico com atividade anti-pseudomonas + azitromicina.

Betalactâmico com atividade anti-pseudomonas + fluoroquinolona.

E vancomicina em presença de pneumococo resistente em ambiente hospitalar.

Question 19

Critérios de Light.

Answer 19

Critérios de Light:
(sensibilidade 98%; especificidade: 83%)

Diferenciação entre transudato e exsudato. Exsudatos preenchem pelo menos um dos critérios:

• Relação entre as proteínas do líquido pleural/sérico > 0,5;
• Relação entre LDH do líquido pleural/sérico > 0,6;
• LDH do líquido pleural mais de 2/3 do limite superior da normalidade (do sangue);
• Se o quadro clínico for compatível com derrame transudativo e o resultado da análise
  do líquido pleural mostrar exsudato, especialmente com valores limítrofes (p. ex. relação de
  proteínas = 0,51 ou relação de LDH = 0,62) e paciente em uso de diurético, pode-se tratar de
  falso positivo para exsudato. Deve-se aplicar outro marcador com maior especificidade:
• Outros achados que sugerem exsudato:
• albumina sérica – albumina do líquido pleural ≤ 1,2 (especificidade 92%)
• proteínas totais sérica – proteínas totais do líquido pleural < 3,1
  Celularidade do líquido pleural:
• Predomínio de PMN (> 50%): derrame parapneumônico, embolia pulmonar, pancreatite
• Predomínio de linfócitos: tuberculose ou neoplasia. Pode ocorrer no derrame após cirurgia de revascularização coronariana
• Eosinófilos (> 10%): sangue ou ar na pleura. Pode ocorrer no derrame por reação a drogas

Question 20

Critérios para a caracterização do empiema.

Answer 20

Liquido purulento.
LDH > 1000.
Glicose < 40 - 60.
pH < 7,2
Positividade do gram.

Question 21

Não responsividade do antibiótico depois de 72h.

Possibilidades e conduta.

Answer 21

Resistência bacteriana.
Existe coleção purulenta.
Germe não coberto.
Febre do antibiótico.
Infiltrado não é infeccioso.
=
Broncofibroscopia com coleta de material.
Pensar em biopsia transbrônquica.

Question 22

Prevenção

Answer 22

Vacina anti influenza:
Anualmente.
> 60 anos.
6 meses - 2 anos.
Profissionais da saúde.
Gestantes e puérperas.
Indígenas.
Doenças crônicas.
Privados de liberdade.

Vacina antipneumocócica:
Reforço em 5 anos.
> 60 anos.
Pacientes em casa geriátrica, hospitais, asilos.
Doenças crônicas, pneumopatas, asplênicos…

Question 23

Defina pneumonia nosocomial.

Answer 23

Surge após 48 horas de internação.

Precoce: entre 48 horas e 4 dias.
Tardia:&raquo_space; 5 dias

Via de contaminação:
Microaspiração de material da orofaringe.

Principal fator de risco:
Ventilação mecânica

Question 24

Etiologia da pneumonia nosocomial.

Answer 24

Precoce:
Pneumococo.
H. influenzae.
Gram negativos entéricos.

Tardia:
Gram negativas (Pseudomonas).
Acinetobacter.
MRSA.

Question 25

Defina pneumonia associada a VM - VAP.

Answer 25

Pelo menos 48 - 72 horas após intubação e início da VM.

Precoce: entre 48 horas e 4 dias.
Tardia:&raquo_space; 5 dias

Question 26

Critérios diagnósticos para VAP.

Answer 26

Surgimento ou agravamento de um infiltrado pulmonar + 2 dos seguintes:

Febre >> 38.
Purulência do escarro ou secreção traqueal.
Leucocitose > 10.000
Leucocitose < 4.000
Piora da oxigenação (queda da P/F)

Critérios biológicos:
Escovado: 10^3
Lavado broncoalveolar: 10^4
Aspirado endotraqueal: 10^6

Question 27

Tratamento da PAV.

Answer 27

Precoce:
Ceftriaxone
Levofloxacino.
Ampicilina/Sulfabactam.

Tardia:
Cefepime/ceftazidime/piperacilina + tazobactama (pipe-tazo/tazocin)/meropenem.
+ levofloxacino/ciprofloxacino.
+ amiacina.

Fator de risco:
Vacomicina ou linezolida.