Pneumo: Asma, Dpoc, TEP Flashcards
Asma: definição
Obstrução reversível por inflamação crônica que gera hiper-reatividade das vias aéreas (contato com alérgeno -> broncoespasmo e aumento na secreção de muco)
Síndromes Obstrutivas: diagnóstico
Espirometria
Relação entre a obesidade e a asma?
Restrição do volume pulmonar e secreção de adipocinas pró-inflamatórias (aumento da hiper reatividade)
Por que a asma piora a noite ou logo ao acordar?
Aumento de tônus vagal no pulmão (atividade colinérgica -> broncoconstrição)
Tratamento do broncoespasmo induzido por B-bloqueador?
Anticolinérgico (atrovent)
Classificação de gravidade da asma?
Leve: controlada com passos 1 e 2
Moderada: controlada com passo 3
Grave: controlada com passo 4 e 5
Asma não controlada, o que fazer antes de alterar dosagem da medicação?
Verificar ambiente (umidade, mofo) Verificar aderência e técnica de tratamento
Classificação do controle da asma?
- Atividades limitas?
- Medicação de alívio 2 ou mais vezes na semana?
- Sintomas ou despertares noturnos?
- Sintomas diurnos 2 ou mais vezes na semana?
Controlada = NÃO para todas
Parcialmente controlada = até 2 SIM
Descontrolada = mais que 2 SIM
Crise leve-moderada
Frases completas Sem uso de mm acessória PFE > 50% FC = 120 SatO2 >/= 90% FR = 30
Crise grave de asma
Palavras Agitação PFE < 50% FC > 120 SatO2 = 90% FR > 30
Crise muito grave de asma
Sonolento/confuso
Tórax silencioso
(CTI + IOT)
Tempo de Corticoide VO após alta da crise de asma:
5-7 dias adulto
3-4 dias criança
Asma: tratamento de manutenção (>= 12 anos) PASSOS:
1) resgate = CI + LABA (BudForm) se necessário
2) CI dose baixa (Bud 200-400 mcg/dia)
3) CI dose baixa + LABA
4) CI dose média (400-800) + LABA
5) CI dose alta (> 800) + LABA + encaminhamento pro especialista
Asma: tratamento de manutenção (<= 5 anos):
PASSOS:
1) SABA (sos)
2) CI dose baixa
3) CI dose dobrada
4) CI dose dobrada + especialista
0-3 anos= bombinha + máscara
4-5 anos= bombinha + espaçador
Como é feito diagnóstico de ASMA em adultos?
Espirometria com prova broncodilatadora:
VEF1/CVF < 0,7 com prova BD positiva (aumento de VEF1 > 200ml E >12% em relação ao valor pré-BD)
Como é feito o diagnóstico de asma em crianças?
Espirometria com prova BD:
VEF1/CVF < 0,9 + prova BD positiva com aumento VEF1 >12% do valor previsto em crianças)
Base do tratamento de manutenção da asma
Corticoide inalatório (ex: beclometasona; budesonida; fluticasona)
Tratamento da asma induzida por AAS ou AINE
Antileucotrienos
Anticolinérgico utilizado na crise de asma?
Brometo de ipratrópio (Atrovent)
Gasometria na asma?
Alcalose respiratória relacionada à hiperventilação.
Contudo, em broncoespasmo severo pode haver hipoxemia e nos casos de falência ventilatória, pode haver hipercapnia e acidose respiratória
Principal fator de risco para asma fatal?
História de crise prévia com necessidade de internação em UTI, especialmente com indicação de ventilação mecânica
Medicamentos que devem ser administrados na crise de asma GRAVE?
B2-agonista de curta ação inalatório ;
Brometo de Ipratrópio
Corticoide sistêmico (oral ou venoso)
Cianose, MV diminuídos sem ruídos adventícios (sibilos), alteração de nível de consciência, hipoxemia e aumento de PCO2 na crise asmática, indicar:
Intubação e ventilação mecânica
Confusão mental na crise asmática indica ?
Crise MUITO grave.
Indicar IOT, e administrar B2-agonista e anticolinérgico através do sistema de ventilação
Corticoide sistêmico IV é indicado na crise de asma, quando ?
Quando não for possível administrar por via oral (ex:dispneia intensa, vômitos, IOT)
Corticoide de escolha na crise de asma?
Que tenha meia-via curta (ex:prednisona)
Quais são os componentes patológicos da DPOC?
- Bronquite obstrutiva crônica (componente brônquico)
- Enfisema pulmonar (componente parenquimatoso)
- Doença de pequenas vias aéreas (componente bronquiolar)
DPOC: Diagnóstico
Clínica compatível (tosse crônica, dispneia, cansaço de evolução lenta e progressiva) + Espirometria (VEF1/CVF < 70%) após uso de broncodilatador
Quais medidas terapêuticas reduzem a mortalidade da DPOC?
Interrupção do tabagismo
Oxigenoterapia
Cirurgia pneumorredutora
Indicação para O2 domiciliar na DPOC?
PaO2 = 55 mmHg ou SatO2 = 88% em repouso;
ou PaO2 entre 55-60 + policitemia (Ht > 55%) ou sinais clínicos de cor pulmonale
Diferenças básicas da asma e DPOC?
Asma: inflamação das VA é reversível com o tratamento e se manifesta com hiper-reatividade brônquica (principal característica - INFLAMAÇÃO)
DPOC: inflamação com componente irreversível com espessamento inflamatório e fibrose de brônquios distais e bronquíolos; lesão de parênquima, caracterizando enfisema (menos inflamação e mais FIBROSE)
“tosse do fumante”:
Tosse crônica predominando pela manhã e aumento da expectoração (branca ou amarelada)
Características da Bronquite obstrutiva crônica:
- Inflamação da parede dos brônquios com lúmen > 2mm
- Infiltrado leucocitário misto
- Metaplasia de células caliciformes
- Hiperplasia de glândulas submucosas
Tudo gera obstrução do fluxo aéreo
Características da Doença de pequenas vias aéreas (DPOC):
inflamação dos bronquíolos contendo infiltrado inflamatório misto e acúmulo de colágeno (FIBROSE)
PRINCIPAL componente da OBSTRUÇÃO do fluxo aéreo (dispneia e distúrbio da troca gasosa)
Características do enfisema:
Destruição das estruturas respiratórias (septos e bronquíolos), reduzindo o poder de TROCA GASOSA
Quais são os tipos de enfisema?
Centroacinar (tabagismo) - LOBOS SUPERIORES
Panacinar (deficiência de alfa-1-antitripsina) - LOBOS INFERIORES
Rx evidenciando enfisema pulmonar em lobos inferiores, qual a conduta mais recomendada ?
Avaliar níveis sorológicos de alfa-1-antitripsina
DPOC em pacientes jovens sem risco, investigar?
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Diagnóstico de bronquite crônica em fumante de longa data?
Tosse produtiva por 3 meses consecutivos em 1 ano, há pelo menos 2 anos.
O que é cor pulmonale?
Insuficiência ventricular direita decorrente de pneumopatias que causam hipertensão pulmonar (ex: DPOC)
Qual a causa de hipertensão da artéria pulmonar no Blue Bloater?
Hipoxemia e hipóxia alveolar que promovem VASOCONSTRIÇÃO das arteríolas pulmonares
Estadiamento da DPOC (GOLD)?
0 - Sintomas de BC e espirometria normal
1 - Tiff < 70% VEF1 >/= 80% (LEVE)
2 - Tiff < 70% VEF1 >/= 50% e <80% (MODERADA)
3 - Tiff <70% VEF1 >/= 30% e < 50% (GRAVE)
4 - Tiff <70% VEF1 < 30% do previsto (MT GRAVE)
Principais alterações na radiografia da DPOC?
- Aumento dos espaços intercostais
- Visualização mais do que 9 ou 10 Arcos
- Retificação das hemicúpulas
- Hipertransparência
- Coração alongado (em “gota”)
Objetivos do tratamento da DPOC?
Reduzir sintomas e reduzir riscos
Principais drogas na terapia da DPOC?
Broncodilatadores inalatórios (principalmente LABA e LAMA)
Por que os corticoides não são tão eficazes na DPOC como são na asma?
Pois na asma a inflamação é plenamente reversível. Na DPOC, já tem lesão de parênquima/ FIBROSE, diminuindo resposta aos corticoides.
Quando deve ser indicado o uso de BD de ação curta (SABA/SAMA) no tratamento de DPOC?
Em pacientes com dispneia ocasional (sos)
E todos os demais pacientes para resgate (sos)
Quais critérios utilizados para a classificação da DPOC?
Sintomatologia e número de exacerbações
Como deve ser tratado o paciente do grupo D na DPOC?
LAMA + LABA
pode associar CI (se exacerbações frequentes)
Qual o tratamento do grupo C da DPOC?
LAMA; se muitas exacerbações, associar LABA
Quais vacinas o portador de DPOC deve receber?
Anti-influenza (anualmente) e Antipneumocócica (a cada 5 anos)
Causa mais comum de descompensação da DPOC?
Infecção
Principais agentes relacionadas à infecção respiratória na DPOC em ordem decrescente de frequência?
1° Haemophilus influenzae
2° Streptococcus pneumoniae
3° Moraxella catarrhalis
No que consiste a exacerbação da DPOC?
Piora aguda e sustentada dos sintomas da doença com dispneia e/ou alteração do escarro (cor ou volume)
Sintomas cardinais que sugerem exacerbação aguda por infecção respiratória na DPOC?
Aumento da dispneia, aumento do volume do escarro, e escarro purulento
Tratamento da descompensação da DPOC
A - Antibiótico (escarro purulento+aumento do volume e/dispneia; Indicação de suporte ventilatório IOT ou VNI)
B - Broncodilatadores inalatórios de curta ação (ex: berotec + atrovent)
C- Corticoide 5-7 dias
D - Dar O2 (alvo 88-92%) BAIXO FLUXO 1-3L/min
E - VNI (pH< 7,35 e/ou PaCO2 >/=45 mmHg)
DPOC + Asma : tratamento
CI + LABA
Quais antibióticos podem ser usados na descompensação da DPOC?
Betalactâmicos + inib. de betalactamse (amox+clav)
Macrolídeos
Tetraciclina
Ps: Se atb recente, cobrir pseudomonas
Qual o sinal e o sintoma mais comum na TEP?
Sintoma mais comum é a DISPNEIA (súbita)
O sinal mais comum é a TAQUIPNEIA
O que é o D-dímero?
É um produto da degradação da fibrina
Qual a principal fonte de êmbolos na TEP?
Circulação venosa profunda de MMII
Tríade de Virchow:
Hipercoagulobilidade + Lesão endotelial + Estase sanguínea
Paciente com baixa possibilidade de TEP e D- dímero negativo (<500):
Descartar TEP
Escore de Wells >4 representa:
Probabilidade clínica ALTA de TEP
Sensibilidade e especificidade do D-dímero?
Alta sensibilidade e Baixa especificidade (pode estar aumentado em outras situações ex: pós-op)
Padrão de ECG relacionado a TEP?
S1Q3T3 (padrão de McGinn-White)
Achados frequentes no ECG relacionados a TEP:
Taquicardia sinusal
Inversão de T em V1 a V4 (sobrecarga de VD)
S1Q3T3
Achados específicos de TEP na radiografia?
- Sinal de Westermark (área de oligoemia)
- Corcova de Hampton (forma de cunha - infarto pulmonar)
- Sinal de Palla (Art. pulmonar direita descendente dilatada)
Qual exame padrão-ouro para o diagnóstico de TEP?
Arteriografia Pulmonar
Quais as indicações da Arteriografia Pulmonar?
- Alta probabilidade de TEP após Angio-TC, Cintilografia, e duplex-scan de MMII (USG com doppler) negativos
- Pacientes que vão se submeter Á embolectomia ou trombólise guiada por catéter
Dispneia súbita, com pulmões limpos, em PÓS-OPERATÓRIO de cirurgia ortopédica de fêmur. Diagnóstico provável?
TEP
Exame de imagem de escolha para diagnóstico de TEP?
Angio-TC (TC de tórax helicoidal com contraste iodado endovenoso)
No TEP, observa-se a redução na concentração circulante de:
Fibrinogênio (está sendo convertido em fibrina na formação do trombo)
Terapia primária na TEP?
Trombólise (alteplase ou estreptoquinase) ou Embolectomia
Indicação da primária da TEP?
Pacientes críticos e instáveis hemodinâmicamente (TEP maciço, IVD)
Terapia secundária da TEP?
Anticoagulação (Heparina e Warfarin)
Indicação da terapia secundária da TEP?
Todos os pacientes diagnosticados
Trombolítico de escolha na TEP:
Alteplase (rtPA) 100mg em duas horas, em veia periférica
Instabilidade hemodinâmica atribuível ao TEP?
PAS < 90 OU maior à custa de vasopressor OU queda na PAS>40 mmHg não atribuível a arritmias, hipovolemia e sepse
+
Hipoperfusão de órgão-alvo (confusão mental, oligoanúria, pele fria e úmida, etc)
Qual o intervalo de tempo que pode ser iniciada a trombólise na TEP?
14 dias após o início dos sintomas
Quando iniciar a anticoagulação na TEP?
Imediatamente quando a suspeita clínica for forte, mesmo antes de confirmar o diagnóstico
Em quais pacientes deve ser utilizada a HNF?
Instáveis hemodinamicamente, candidatos à trombólise, obesos mórbidos, e portadores de IRC com ClCR<30ml/min.
Além disso, é preferível em pacientes com risco de sangramento pois seu efeito é neutralizável pela protamina
Por que não deve ser utilizado a HBPM em obesos?
Pois a absorção subcutânea nesses pacientes é errática
Principais desvantagens da HNF em relação á HBPM?
Necessidade de monitorização do TTPa (1,5 a 2,5 x o controle) e maior probabilidade de efeitos adversos (trombocitopenia imune, sangramento e oteopenia)
HBPM: dose plena
1mg/kg a cada 12 horas SUBCUTÃNEO (pct estável)
Quais pacientes devem ser monitorizados durante o uso de HBPM?
Portadores de insuficiência renal;
Gestantes;
Obesos;
Uso de HBPM em pacientes com ClCr<30 ml/min, dose ?
A dose deve ser metade da dose recomendada
Como monitorar a anticoagulação na HBPM?
Dosagem de fator X ativado (Fator Xa). APENAS GESTANTES, OBESOS, IRC
Antídoto contra HNF?
Protamina
Drogas para anticoagulação crônica?
Rivaroxabana Apixabana Dabigatrana Warfarin HBPM
Manter anticoagulação por quanto tempo?
- 1° episódio: fator de risco modificável 3-6 meses
fator de risco permanente 6 meses - indefinidamente
idiopático 6-12 meses - Recorrente: indefinidamente
Quais as indicações do uso de filtro de veia cava ?
Embolia pulmonar com sangramento ativo (contraindica anticoagulação) e trombose venosa recorrente a despeito de anticoagulação
Desvantagem do uso de filtro de veia cava ?
Aumenta risco de TVP (fogo para formação de coágulo. (deve-se manter anticoagulação nesses pacientes, EXCETO aqueles que têm contraindicação como sangramento ativo)
Gasometria na TEP?
Hipoxemia e Hipocapnia (alcalose respiratória)
Ordem de escolha dos exames de imagem na investigação da TEP?
1- Angio-TC (contraste)
2- Cintilografia
3- Doppler MMII (avaliar TVP)
4- Arteriografia (Padrão-ouro)
Escore de Wells?
EMBOLIA
Episódio prévio Malignidade Batata inchada Outro diagnóstico Lung Bleeding Imobilização Alta FC
BNP e Troponina na TEP, indicam:
Pior prognóstico/gravidade (sofrimento ventricular)
BNP - sofrimento ventricular
Troponina e outros - infarto de VD por distensão)
Por que ocorre hipotensão na TEP grave/maciça?
Pois chega menos sangue no pulmão e no VE (choque cardiogênico)
Dois principais fatores que levam ao aumento da pressão pulmonar?
Obstrução + serotonina (liberada pelas áreas de isquemia, são substâncias vasoconstritoras das arteríolas pulmonares)
