Endócrino: DM e Obesidade Flashcards
Neurônios são dependentes de insulina?
Não.
Diante de um déficit extremo de glicose, qual o “combustível” alternativo dos neurônios?
Corpos cetônicos
O que é glicogenogênese?
Síntese de Glicogênio hepático e muscular com a glicose que não é utilizada na glicólise.
Como é feito o anabolismo dos lipídeos?
Excesso de glicose no hepatócito, leva a formação de ácidos graxos (Lipogênese), que são transportados aos adipócitos e se tornam triglicerídeos (esterificação)
O que é a gliconeogênese?
Síntese hepática de glicose a partir dos catabolismo de vários tecidos: lactato dos músculos, glicerol do adiposo, proteólise celular
Quando ocorre a gliconeogênese?
Na medida em que o glicogênio hepático se esgota
Como ocorre o catabolismo dos lipídeos?
Os TG são clivados, liberando ácidos graxos livres (lipólise).
Os ácidos graxos se tornam os principais substratos energéticos para a maioria das células do corpo, em especial miócitos (beta oxidação).
Se liberação excessiva = uma parte será aproveitada para produção de corpos cetônicos
Principais anticorpos encontrados no DM1?
Anti-ilhota (ICA) = 80%
Anti-GAD = 70%
Anti-IA-2 = 60%
Dois fatores que causam a hiperglicemia na DM2:
Resistência à insulina e Déficit secretório das células beta
Qual é o marcador laboratorial da destruição completa das ilhotas pancreáticas?
Peptídeo C indetectável ou < 0,1 ng/dl
O que é o Peptídeo C?
Molécula que liga as cadeias A e B de pró-insulina.
É clivado na liberação de insulina e liberado junto com a mesma.
O que é metabolismo intermediário?
Síntese e degradação de macromoléculas (anabolismo e catabolismo)
O que causa a DM gestacional?
Hormónio lactogênio placentário (aumenta resistência à insulina)
No estado interprandial predomina o ….. ?
CATABOLISMO
Critérios diagnósticos para DM:
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (8 horas) ou TOTG 75g - 2h ≥ 200mg/dl Ou HbA1c ≥ 6,5% (Dois testes anormais na mesma amostra ou em duas amostras diferentes) Ou Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl + sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso)
Condições que podem diminuir “falsamente” o valor a HbA1c:
Anemia hemolítica
Estados hemorrágicos
Hipervitaminoses C e E
(diminuem sobrevida das hemácias)
Condições que podem aumentar “falsamente” o valor da HbA1c:
Anemia carencial (ferro, B12, folato) Gravidez tardia (deficiência de ferro) Aumento de triglicerídeos, Bilirrubinas e ureia
Se o resultado for discrepante entre os testes (diagnóstico) ?
Repetir o de maior valor,
Alterado = DM
Normal = repetir em 3-6 meses
Se o primeiro exame vier alterado (ex:glicemia de jejum) e o segundo não ?
Reavaliar em 3-6 meses
Critérios para risco aumentado de diabetes (Pré-diabetes):
- Glicemia de jejum 100-125 mg/dl
- TOTG 75g (2h) 140-199 mg/dl
- HbA1c 5,7-6,4 %
Rastreio para DM
3 em 3 anos
Pct com IMC ≥ 25 + fator de risco
OU
Idade ≥ 45 anos
Alvo do tratamento de DM:
HbA1c <7% (idoso 8%)
Glicemia capilar pré-prandial 80-130 mg/dl (DM1)
Glicemia capilar pós-prandial <180 mg/dl (DM1)
Como tratar o paciente pré-diabético?
Mudança no estilo de vida (dieta, atividade física, cessar tabagismo)
Qual anti-hipertensivo de escolha no paciente com DM2?
Sem albuminúria: IECA, BRA, tiazídicos e BCC
Com albuminúria: IECA e BRA (nefroproteção)
Por que os betabloqueadores podem dificultar o controle glicêmico na DM2?
Pois bloqueiam os receptores B1- adrenérgicos das ilhotas pancreáticas, reduzindo a secreção de insulina
Por que os betabloqueadores associados à sulfonilureias podem contribuir para hipoglicemia no DM?
Pois bloqueiam os receptores B2-adrenérgicos que promovem gliconeogênese nos hepatócitos
Quais são as duas fases de secreção endógena de insulina?
1ª fase - pico pós-prandial
2ª fase - pico basal
Qual a importância da insulina basal?
Evitar gliconegogênese e a cetose de jejum
Quais são as insulinas ultrarrápidas?
Asparte, Lispro, e Glulisina
início 5 min; pico 1 hora; duração 4 horas
Qual é a insulina de ação intermediária? “lenta”
insulina NPH
início 2hrs; pico 6 hrs; duração 12 hrs
Quais São as insulinas de longa duração (lentas)?
Glargina 100 (início 2 hrs e duração 24hrs) - SEM PICO Detemir
insulinas de ação ultralongas?
Glargina 300
Degludeca
Em que momento deve ser aplicada a insulina regular?
30 minutos antes das refeições (para que o pico coincida com a absorção do alimento)
Tratamento do DM1:
Insulinoterapia 0,5-1,0 UI/kg/dia
pós-prandial e basal
Por que a Glargina pode ser usada em qualquer horário?
Porque ela não faz pico
Como é feito o esquema de insulinoterapia intensivo clássico? (múltiplas doses)
- Insulina 0,5-1,0 UI/kg/dia
- 1/2 dose rápida + 1/2 dose lenta
- 1x Glargina ou 2x NPH (12/12)
Lispro/aspart na hora da refeição ou Regular 30 min antes (6 hrs café da manhã; 12 hrs almoço; 18 hrs jantar)
Como é feito o esquema de duas aplicações de insulina? (pico e duração)
insulina 0.5-1,0 UI/kg/dia
2/3 total = 70% NPH + 30% Regular (café da manhã 6h)
1/3 total = 50% NPH + 50% Regular (jantar 18h)
Como é feito o controle glicêmico no esquema de duas aplicações de insulina?
1- Pré-café = NPH da noite (18h)
2- Pré-almoço = Regular da manhã (6h)
3- Pré-jantar = NPH da manhã (6h)
4- Pré-sono = Regular da noite (18h)
Qual é o alvo glicêmico em pacientes com doenças graves (ex: UTI)?
140-180 mg/dl
citocinas pró-inflamatórias aumentam a resitência à insulina
Quais os fatores prejudiciais da hiperglicemia no paciente hospitalizado?
Maior risco de infecção, baixa cicatrização, distúrbios HE, e maior mortalidade
O que é o fenômeno do alvorecer?
Fenômeno fisiológico relacionado ao pico circadiano de hormônios contra-insulínicos, tornando a manhã desprotegida.
Qual a conduta no fenômeno do alvorecer?
Atrasar a dose de NPH, para atingir um pico mais tardio
O que é o efeito Somogy?
É um fenômeno fisiológico relacionado à hiperglicemia em rebote à hipoglicemia da madrugada (causada pelo pico da NPH da noite)
Qual a conduta no Efeito Somogy?
Diminuir NPH noturna ou lanchar à noite
Quais são os 5 grupos principais de medicamentos antidiabéticos?
- Drogas que reduzem resistência à insulina
- Drogas que estimulam a secreção de insulia
- Drogas que reduzem a absorção intestinal de glicose
- Drogas incretinomiméticas
- Drogas que levam à glicosúria (SGLT2i)
Qual o mecanismo de ação das biguanidas?
Aumento de ação da insulina no hepatócito, bloqueando glicogenólise e gliconeogênese
Quando evitar as biguanidas?
Insuficiência renal ou hepática
metabolismo hepático e excreção renal
Principais efeitos adversos das biguanidas?
intolerância gástrica e acidose lática (raro)
Queda de vitamina B12
Contraindicações formais ao uso da metformina (biguanida)
- Creatinina > 1,5 homens >1,4 mulheres
- TFG <30 ml/min
- ICC
- Outras hepatopatias
- Instabilidade hemodinâmica
Mecanismo de ação das Glitazonas?
Aumenta efeito insulínico na captação e utilização da glicose, principalmente no mùsculo
Desvantagens das glitazonas?
Ganho de peso
Retenção hidrossalina
Aumento no risco de fraturas
Contraindicação das glitazonas?
ICC grave (III e IV de NYHA) Insuficiência hepática
Por que as biguanidas promovem redução de peso?
Pois não estimulam a secreção de insulina e por pequeno efeito anorexígeno
Quais são medicações que reduzem a resistência à insulina?
Biguanidas (Metformina)
Glitazonas (pioglitazona)
Quais são as medicações que aumentam a secreção de insulina?
Sulfonilureias (Glibenclamida; Glicazida)
Glinidas (Repaglinida; Nateglinida)
Medicações que reduzem a absorção intestinal de glicose?
Acarbose
Medicações incretinomiméticas?
Inibidores da DPP4 (Gliptinas)
Análogos do GLP-1 (Liraglutida; exenatida)
Medicações que reduzem reabsorção tubular de glicose?
Inibidores do SGLT1 - glifozinas (Dapaglifozina; Empaglifozina)
Quais são os efeitos adversos da sulfonilureia?
Ganho de peso (efeito anabólico da insulina) e hipoglicemia iatrogênica
Efeito adverso das glinidas?
Hipoglicemia iatrogênica em pacientes que vão ficar em jejum
Diferença de mecanismos da sulfonilureia e das glinidas?
- Sulfinilureias = aumentam secreção BASAL
- Glinidas = aumentam pico rápido de insulina PÓS-PRANDIAL
Mecanismo de ação da acarbose?
Inibe alfaglucosidade, impedindo digestao dos carboidratos em monossacarídeos, retardando sua absorção. Reduz hiperglicemia pós-prandial.
Efetos adversos da acarbose?
Diarreia e flatulência
Vantagem do GLP-1?
Perda de peso (supressão do apetite devido a retardo no esvaziamento gástrico)
Drogas que trazem benefício cardiovascular?
Metformina
Liraglutida
Empaglifozina
Mecanismo de ação dos incretinomiméticos:
Aumentam secreção de insulina apenas quando a glicose é absorvida a partir de uma refeição.
Efeitos adversos dos SGLT2i?
Candidíase, ITU, piúria
Por que não se deve usar sulfonilureias em pacientes com insuficiência renal?
Pois possui eliminação renal, fazendo com que a medicação seja eliminada mais lentamente, aumentando risco de hipoglicemia
Vantagens dos SGLT2i?
Perda de peso
Redução da PA
Baixa incidência de hipoglicemia
(Benefícios cardiovascular e renal)
Como os SGLT2i agem na HAS?
Através na diminuição da reabaorção tubular de glicose, aumentando a glicosúria e funcionado como “diurético”
Medicação de primeira escolha no DM2?
Metformina
Se após o início do tratamento com metformina, e avaliação após 3-6 meses com HbA1c >7%, qual o próximo passo?
Associar 2°/3° droga
Se após o uso de 3 drogas, a glicemia ainda não está controlada no DM2, qual a conduta? (HbA1c >7%)l
Insulina basal: NPH noturna (bed time) Progredindo para NPH 2x / Regular 3x (ao dia)
Quando iniciar o tratamento de DM2 com insulina?
Glicemia de jejum >= 300 HbA1c > 10% Gravidez Estresse (cirurgia, infecção) Doença hepática ou renal avançada
Não usar metformina quando ClCr menor que…?
30
Quando são contraindicados os análogos de GLP1 e SGLTi?
Quando ClCr < 20-30 ml/min
Qual o principal fator desencadeante de crises hiperglicêmicas?
Infecção
Fisiopatologia da CAD?
Ausência de insulina levando a um aumento exagerado do estado catabólico. Lipólise leva a um aumento de ácidos graxos na circulação, que serão transformados em corpos cetônicos
Além disso, a neoglicogenese leva a hiperglicemia.
Quais as consequências deletérias da CAD?
Aumento da osmolaridade
Espoliação hidroeletrolítica
Acidose metabólica (anion-gap elevado)
Manifestações clínicas da CAD?
- Sintomas GI (dor abdominal, náusea, vômito)
- Dispneia (hiperventila p compensar acidose - kussmaul)
- Rebaixamento de consciência (desidratação neuronal)
- Poliúria, polidpsia, emagrecimento, desidratação
- Hálito cetônico (nem sempre)
Diagnóstico de CAD?
Glicemia > 250 mg/dL
Cetonúria (3+/4+) ou cetonemia
pH < 7,30 e HCO3 < 15 mEq/L
Tratamento da CAD?
“VIP”
Volume
Insulinoterapia
Potássio
Como é feita a reposição de volume na CAD?
1 litro de SF 0,9% na primeira hora ou 15-20ml/kg se criança
Manter SF 0,9% se Na baixo
Manter SF 0,45% se Na normal ou alto
Insulinoterapia na CAD?
- 0,1 UI/kg em bolus + 0,1 UI/kg/h
- Objetivo reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h evitando edema celular com queda brusca de osmolaridade
- Após alcançar 250 mg/dL, associar 50% de SG 5% + 50% de SF 0,9%
(Ver potássio antes)
Como é feita a reposição de potássio na CAD?
K > 5,2 não repor
K 3,3-5,2 20-30 mEq/L (01 amp KCl no soro)
K < 3,3 repor K e ADIAR INSULINA
(AVALIAR A CADA 2 HORAS)
Quando consideramos a CAD compensada?
pH > 7,30
HCO3 > 18
Glicemia < 200
Por que não suspender a insulina ao compensar a glicemia na CAD?
Porque a glicemia compensa antes que a acidose. Provavelmente o paciente ainda estará em acidose
Complicações na CAD?
- Trombose (desidratação e inflamação)
- Edema cerebral (volume x insulina - diminui osmolaridade plasmática rapidamente)
- Hipocalemia grave (insulina estimula entrada de potássio na célula)
- Mucormicose (ou zogomicose)
Tto da mucormicose ?
Anfotericina B + debridamento cirúrgico
Quais fatores favorecem a saída de potássio da célula na CAD?
Queda do pH
Queda dos níveis de insulina
Aumento da osmolaridade
Como é calculado o ânion-gap?
AG= Na - Cl - HCO3
Valor médio é 10
Porque o ânion-gap está elevado na CAD?
Devido aos cetoânions (acetoacetato e beta-hidroxibutirato)
AG vai refletir indiretamente a cetonemia
Quais são os “paradoxos eletrolíticos” na CAD?
1- potássio e fosfato séricos não refletem as perdas corporais (encontram-se normais ou ligeiramente aumentados, embora as células estejam depletadas) - desfeito com adm de insulina (importante repor K junto)
2- presença de hiponatremia com hiperosmolaridade (dilui o sódio plasmático)
Deve ser calculado o sódio corrigido (cai 1,6 para cada 100mg/dl na glicemia)
Por que o DM2 não costuma fazer cetose?
Pois ainda produz insulina (maioria) impedindo a ação exagerada dos hormônios contra-insulínicos
Quais são as consequências deletérias do EHH?
Hiperosmolaridade (glicemia>600)
Espoliação hidroeletrolítica
Diagnóstico de EHH:
Hiperglicemia extrema (>600) Hiperosmolaridade acentuada (>320) Ausência de acidose e cetose importantes (pH > 7,30, HCO3 > 18 mEq/L, cetonúria < +2)
Cálculo da osmolaridade efetiva?
Osm = 2 x Na + Gli / 18
Normal é até 295
Acima de 320 pode entrar em coma (desidratação dos neurônios)
Tratamento do EHH?
VIP
Volume
Insulina
Potássio
Faixa etária mais acometica pelo EHH?
Idosos (maioria com comorbidades, sequela de ave, etc)
Clínica de EHH?
Apenas em DM2 Sintomas da doença de base Rebaixamento do nível de consciência Podem estar oligúricos (já perderam tanto líquido) Sem sintomas GI e sem taquidispneia
Fisiopatologia do EHH:
Paciente em hiperglicemia, com ingesta insuficiente de fluidos, permitindo que a osmolaridade aumente a tal ponto, que causa desorientação, dificultando ainda mais a ingesta de água. (“Ciclo vicioso”)
Como a nefropatia diabética contribui para quadros de hipoglicemia?
Prejuízo na depuração de insulina (feita pelos rins), aumentando sua ação.
Diagnóstico de hipoglicemia?
Tríade de Whiple
Glicemia < 54
Sintomas (adrenétgicos e neuroglicopênicos)
Reversão com glicose
Tratamento hospitalar da hipoglicemia?
Glicose hipertônica 50% 20g EV (04 ampolas)
Quais são as complicações microvasculares do DM?
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Tipos de nefropatia diabética?
- Excreção de albumina moderadamente aumentada (MICROALBUMINÚRIA)
- Excreção muito aumentada (MACROALBUMINÚRIA)
Rastreamento de complicações microvasculares no DM?
A partir de 5 anos do diagnóstico em DM1
No momento do diagnóstico em DM2
Periodicidade de rastreamento de retinopatia diabetica?
Fundoscopia anual
Fases da retinopatia diabética não proliferativa:
- PRECOCE = fraqueza dos vasos e aumento da permeabilidade vascular com edema retiniano:
microaneurismas (pontos vermelhos); exaudatos “duros” (nódulos amarelados)
- AVANÇADA = isquemia retiniana localizada:
Hemorragia em chama de vela
Manchas algodonosas (maculas brancas - microinfartos retinianos)
Veias tortuosas ("em rosário")
Características da Retinopatia diabética proliferativa:
Forma mais grave, com isquemia de grande massa do tecido retiniano.
Hipóxia levando a liberação de fatores angiogênicos (IGF-1 E VEGF), levando a formação de NEOVASOS
Qual o problema causado pelos neovasos na RDP?
Nascem na camada superficial da retina e infiltram o corpo vítreo, provocando aderências vitreorretinianas, podendo causar:
- Hemorragia vítrea
- Descolamento tracional da retina
(Pode haver perda súbita da visão)
Como é feito o rastreamento da nefropatia diabética?
Pesquisa de excreção urinária de albumina através da relação albumina/creatinina.
Anualmente quando positivo.
Normal < 30mg/g
Aumentada >= 30mg/g
Na nefropatia diabética, a lesão glomerular típica consiste em:
Glomeruloesclerose
Evolução da negropatia diabética:
Hiperglicemia - hiperfiltração glomerular (ClCr > 120) - hipertrofia glomerular e tubular - AUMENTO DOS RINS
Medicações para controle de PA e albuminúria?
Levemente aumentada (30-299 - antiga microalbuminúria = IECA E BRA
Muito aumentada (>=300 - antiga macroalbuminúria) Controlar PA = IECA E BRA Terapia anti hipertensiva combinada (tiazídicos ClCr > 30; Alça ClCr < 30; BCC; B-Bloqueadores)
Síndrome do hipoaldosteronismo hiporreninêmico:
Degeneração do aparelho justaglomerular (secreta renina)=
Hipercalemia desproporcional à creatinina sérica + discreta acidose metabólica hiperclorêmica
Como é feito o rastreamento da polineuropatia distal simétrica?
Avaliação de sensibilidades (dolorosa, térmica, vibratória, tátil)
Pesquisa de reflexos tendinisos (aquileu, patelar, tricipital)
Como é feito o rastreamento da neuropatia autonômica?
Medir PA em decúbito e ortostase (queda da PAS >= 20 em ortostase)
FC de repouso (acima de 100 é sugestivo de disautonomia)
Polineuropatia distal simétrica (mais comum), características:
(sensitivas - luvas/botas) DOR PARESTESIAS HIPOESTESIA DISESTESIA (sensação desagradável) CÃIBRAS QUEDAS
(Motoras)
FRAQUEZA
ATROFIA
MARCHA ATÁXICA
Neuropatia Autonômica, principais formas:
- CV (hipotensão postural, síncope, taquicardia, etc)
- GI (gastronoaresia com sensação de dispepsia, diarreia, constipação, incontinência fecal)
- GU (bexiga neurogênica; impotência, etc)
- Outros (pele seca, prurido, hiper-idrose)
Tratamento da dor neuropática:
Anticonvulsivante (Pregabalina)
Inibidor duplo (Duloxetina)
Tríciclicos (nortriptilina, amitriptilina)
Tratamento da disautonomia CV?
Evitar alteraçoes bruscas na postura
Meia compressiva
Cabeceira elevada
Fludrocortisona (0,1-0,4 mg/dia)
Tratamento da disautonimia GI
Pró-cinéticos e antieméticos (metoclopramida, bromoprida, domperidona)
Tratamento da disautonomia genitourinária?
- Esvaziamento vesical programado (exercícios)
- Antibióticos nas infecções + prevenção com cloridrato de betanecol caso haja volume residual significativo (>=100ml)
- inibidor da fosfodiesterase (disfunção erétil)
Menino 10a suspeita de CAD no pronto socorro, quais exames pedir?
Exame de urina
Glicemia
Gasometria arterial
Tto EHH, a insulina e o HCO3 devem ser utilizados quando:
K> 3,3 e pH < 6,9
Na CAD, o primeiro passo mais importante é :
Reposição de fluidos EV
Qual vitamina deve ser dosada em pacientes que usam Metformina a longo prazo?
Vitamina B12
Quando deve ser suspenso a insulina EV no tto da CAD?
Após reinício da ingesta oral, e início do esquema de costuma (SC), mantendo os dois em média por 2 horas
