Piodermites

Question 1

Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes têm sido isolado com freqüência respectivamente:

Answer 1

R: na nasofaringe e na orofaringe.

Staphylococcus aureus: reservatórios principais o vestíbulo nasal (35%) e a região perineal (20%), e, menos fre­ quentemente, as regiões umbilical, axilar e interpododáctila (5 a 10%).

Streptococci pyogenes: reservató­rio na orofaringe ocorrem em 10% da população (estas cepas excepcionalmente colonizam a pele), menos frequentemente no vestíbulo nasal, enquanto um percentual de apenas 0,5 a
1,0% apresenta-o como componente da flora transitória cutâ­nea.

Question 2

No impetigo de Bockhart, em geral, observa-se que:

Answer 2

R: o uso de corticóide tópico predispõe ao seu aparecimento.

Foliculite ostial ou impetigo de Bockhart: caracteriza-se por pequenas pústulas muito superficiais, em número variável, centradas por pelo, atingindo qualquer área do corpo. No início podem ser extremamente pruriginosas. Na criança são comuns no couro cabeludo, com reação ganglionar regional, e, no adulto, nas faces anterior e interna das coxas e náde­gas. A depilação de extensas áreas muito em voga atualmente, à cera e mesmo como uso de lâmina,favorece a sua instalação.

Question 3

Celulite é um sinal específico de:

Answer 3

R: inflamação/infecção da derme e/ou tecido subcutâneo.

Question 4

Cite as principais infecções cutâneas por pseudomonas, bem como aspecto clínico e tratamento.

Answer 4

(1) síndrome da unha verde: a unha ganha tonalidade verde-escura característica em função da piocianina produzida pela Pseudomonas quando esta coloniza a unha em situações pre­ disponentes, como quando ocorre onicólise ou paroníquia.
(2) intertrigo: entre os pododáctilos, cuja des­camação e maceração são esverdeadas.
(3) ectima gangrenosa: úlcera com necrose secundária à septicemia.

Outros:
- surtos de infecção por P. aeruginosa entre os frequentadores de sauna: lesões são papulosas ou vesiculopustu­losas, predominando nas áreas cobertas, ocasionalmente acompanhadas de dor de ouvido e sintomas gerais. Em média, têm início de 1 a 5 dias após a exposição e são auto­ limitadas durante não mais de 10 dias.

• síndrome do pé quente: nódulos dolorosos eritematosos, mais comumente em crianças usuárias de piscina.
• Roupas de neoprene molhadas de mergulhadores são também fontes de infecção por Pseudomonas: pápulas eritematosas disseminadas nas áreas cobertas
  pela roupa.

Tto:

• Nos casos localizados: solução de ácido acético a 1% e polimixina B a 0,1%, 2 a 3 vezes/dia.
• Nos casos graves: os antibióticos sistêmicos de escolha são ofloxacino, 500 mg/kg/dia, gentamicina, carbenicilina e ticarcilina.

Question 5

Celulite, citar agente clínica e tratamento.

Answer 5

Agente: Streptococcus pyogenes

Clínica: a evolução é semelhante à da erisipela, sendo o eritema menos vivo e as bordas mal delimitadas.

Tratamento: repouso com elevação do membro, analgesia e antibioticoterapia sistêmica, que deve ser paren­teral nos casos intensos ou localizados na face, devendo-se considerar as possibilidades etiológicas na escolha do trata­mento.

Nos casos em que se suspeita da etiologia estafilocócica (desde que não seja Staphylococcus aureus resistente à metici­lina - MRSA), além dos fármacos já descritos no tratamento da erisipela, usa-se oxacilina, na dose de 100 a 150 mg/kg/dia IV, de 4 em 4 h, ou cefalotina, 100 a 150 mg/kg/dia IV, de 4 em 4 ou de 6 em 6 h. Nos casos de celulite hemorrágica, é indicado,ainda,o uso de corticóides sistêmicos.

Question 6

Erisipela, citar agente clínica e tratamento.

Answer 6

• Agente: Staphylococcus aureus
• Clínica: manifesta-se por eritema vivo e intenso edema doloroso, com bordas bem delimitadas, que avançam rapidamente sobre a pele circunvizinha. Quando o processo é intenso, surgem bolhas e, até mesmo, necrose com ulceração posterior.
• Tratamento: penicilina-procaína na dose de 400 a 600.000 U, IM, de 12 em 12 h em função de seu baixo custo e extrema eficácia, ou, nos casos mais graves, peni­cilina cristalina na dose de 3.000.000 U IV, de 4 em 4 h.

Outras substâncias alternativas e de igual benefício são as cefalospo­rinas de primeira geração - ampicilina, eritromicina e clavu­ lanato + amoxicilina. Também de extrema importância para o tratamento são as medidas gerais, que incluem repouso com membros elevados, compressas frias e desbridamento, caso necessário. Alguns autores preconizam o uso de corticoterapia associada, pois com isso a evolução é mais rápida. Nos casos recorrentes de erisipela, indica-se o uso de penicilina benza­tina, 1.200.000 U de 3 em 3 semanas por muitos meses.

Question 7

Impetigo, citar tipos, agente, clínica e tratamento.

Answer 7

-Tipos:
A)não bolhoso (70%), ou chamado também de impetigo infeccioso de Tilbury Fox;
B) bolhoso.

• Agente:
  A) Nos países em desenvolvimento prevalece o S. pyogenes.
  B) De etiologia exclusivamente estafilocócica, em geral fago II, tipos 71 (principalmente) e 55.
• Clínica:
  A) A loca­lização preferencial é em torno do nariz e da boca e nas extre­midades, Inicialmente ocorre mácula eritematosa que evolui rapi­damente para bolha e/ou vesícula efêmeras de paredes finas, porém a crosta resultante é espessa e de coloração amarelada (lembra mel, melicérica). Pode lembrar a queimadura
  de cigarro; não há tendência à circinação. Sintomas gerais normalmente estão ausentes e pode ser acom­panhado de linfadenite-satélite. Não há elevação de anties­treptolisina O (ASLO).
  B) Ocorre mais em neonatos (diferentemente do anterior) e também em crianças. Tem como características clínicas a formação de vesículas que rapidamente se transformam em bolhas grandes que sofrem processo de pustulização. As crostas resultantes são finas e acastanhadas e, por vezes, tomam aspecto circinado. As localizações preferenciais são face, períneo, nádegas e extremidades.
• Tratamento:
  Na maioria das piodermites, sobretudo nas agudas, o tra­tamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente.
  Os tratamentos locais devem ser feitos e incluem limpeza com água e sabão. É reco­mendável o uso de antissépticos (óxido amarelo de Hg a 0,5 a 1%; ácido bórico a 2% em compressas ou cremes; perman­ganato de potássio a 1/10.000 e outros) ou com um antibiótico de uso exclusivamente local (mupirocina, ácido fusídico, reta­pulina, neomicina, bacitracina, tirotricina, polimixina B 0,025 a 1 % e outros). Não se devem usar localmente antibióticos de uso geral, pela grande possibilidade de desenvolvimento de hiper­sensibilidade, o que impediria o paciente de utilizar, no futuro, um antibiótico de valor. A água d’Álibour a 5 a 10% é excelente para compressas rápidas e retirada de crostas.
  Nos casos mais extensos, antibioticoterapia sistêmica é mandatória e cepas de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) comuni­tário devem ser consideradas.

Question 8

Hidrosadenite, citar agente, clínica e tratamento.

Answer 8

• Sinônimos: Hidradenite ou hidrosadenite (acne inversa).
• Agente: antigamente, acreditava-se que era uma estafilococcia pri­mária das glândulas apócrinas, o que explicaria a sua localização limitada a certas áreas: axilas,regiõesparagenitais e mama. O conceito atual é de que o processo se inicia por oclusão folicular por queratina, com infecção secundária estafilocica e, eventu­almente, também por outras bactérias (flora residente, e na região perianal, bactérias Gram-negativas do trato gastrintestinal com ocasional ruptura do epitélio, levando a mais inflamação.
• Clínica: apresenta-se como nódulos inflamatórios indolentes, de evolução aguda, que quando se tornam crônicos evo­luem com fistulização e formação de bridas cicatriciais, as quais podem alcançar grandes dimensões, com eliminação períodica de exsudato purulento. São lesões eminentemente recidivantes e dolorosas, podendo haver acometimento simétrico ou em diferentes áreas ricas em glândulas apó­crinas, concomitantemente. As regiões inguinal e axilar são as mais acometidas. Na mulher, é característica a localiza­ção genitoinguinal e mamária; no homem, a região perianal.
• Tratamento: O tratamento dos casos agudos e recentes deve incluir assepsia do local (p. ex., sabonete com triclosan a 1% apenas nas áreas envolvidas), antibióticos tópicos (p. ex., mupiro­ cina, fusidato de sódio, clindamicina, bacitracina, neomicina etc.), antibióticos sistêmicos com atviidade antiestafilocócica (p. ex., amoxicilina + clavulanato, cefalosporinas, clindami­cina etc.). Quando houver flutuação do nódulo, indica-se drenagem cirúrgica. Pequenos nódulos pouco ou não infla­ matórios sofrem resolução com corticoide de depósito intralesional (triancinolona), diluído à concentração de 5 mg/mL. Em casos iniciais, alguns pacientes se beneficiam com o uso da isotretinoína oral em dose alta (1 mg/kg/d). Em casos recalci­trantes ou graves, está indicada a combinação de rifampicina 300 mg associada à clindamicina 300 mg, em duas tomadas diárias, por 10 semanas. Os resultados são bons, porém quase 20% dos pacientes não toleram este regime por conta de dis­túrbios gastrintestinais. Em nosso meio, devido à dificuldade da obtenção da rifampicina, tem sido feito uso de ciprofloxa­cino 500 mg a cada 12 h, com sucesso.
  Nos casos crônicos com fibrose e formação de fístulas, o tratamento exige cirurgia. Às vezes, torna-se necessária a exé­rese cirúrgica (toillete) da pele de toda a área a fim de eliminar o maior número de folículos pilosos.

A classificação clínica de Hurley orienta no tratamento: estágio I, a utilização de antibióticos é suficiente, pois não há vícios cicatriciais ou nódulos permanentes; estágio II, há necessidade de combinar a antibioticoterapia a procedimen­tos cirúrgicos e estágio III, a conduta cirúrgica é indicada para solucionar ou mitigar a doença, e a antibioticoterapia é secundária.

Question 9

Significado de MRSA e CA- MARSA e drogas utilizadas no tratamento.

Answer 9

• MRSA - Staphylococcus aureus resistente à metici­lina. Já o tratamento das infecções graves por S. aureus, inclusive MRSA, deve ser feito com vancomicina ou teicoplanina (glico­peptídios). A primeira, na dose de 30 a 40 mg/kg/dia, de 6/6 ou 12/12 h IV; e a segunda, na dose, para adultos, de 400 mg no primeiro dia ,e, então, 200 mg/dia, e, para crianças, de 3 mg/ .
  kg/dia, dose única IV ou IM.
• CA-MRSA (community-acquired MRSA): O tratamento dos CA-MRSA deve ser orientado pelo antibiograma; caracteristicamente, é sensível ao sulfame­toxazol-trimetoprima, bem como à minociclina e à clin­damicina. Nos casos graves, entra como opção também o sulfametoxazol-trimetoprima, IV, assim como vancomicina.