Pharmacologie et soins pharmaceutiques du Parkinson Flashcards

Question 1

Q

Nommez les agonistes dopaminergiques

Answer

A

Alcaloïde de l’ergot

► Bromocriptine (ParlodelMD) …cabergoline (Dostinex®) …quinagolide (Norprolac®)

Dérivés synthétiques

► Pramipexole (MirapexMD)

► Ropinirole (RequipMD)

► Rotigotine (NeuproMD) transdermique

Apomorphine - injection sous-cutanée (pas au Canada)

Question 2

Q

Pourquoi le Bromocriptine (ParlodelMD) est-il peu utilisé dans le traitement du Parkinson?

Answer

A

Agoniste dopaminergique - alcaloïde de l’ergot

Risque d’ulcères gastroduodénaux, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques = rarement utilisé
substrat majeur du 3A4 (risque d’interactions)
principale utilisation qu’il lui reste: effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine (peut être utilisé chez les femmes avec trop de montées laiteuses)

Question 3

Q

Seule différence entre le Pramipexole (MirapexMD) et le Ropinirole (RequipMD) qui pourrait influencer le choix de traitement?

Answer

A

Agonistes dopaminergiques - Dérivés synthétiques

Pramiprexole est éliminé dans l’urine 90% inchangé: ajuster la dose si Clcr < 50 ml/min
Ropinirole est transformé au CYP1A2 en métabolite inactif et ne nécessite pas d’ajustement en IR

**Pour les 2: Début à faible dose puis augmentation progressive pour une meilleure tolérabilité

Si EI, peut changer pour un autre à dose équivalente quotidienne

Question 4

Q

Quel agoniste dopaminergique est sous forme de timbre transdermique?

Answer

A

Rotigotine (NeuproMD) La dysphagie est un problème récurrent chez le patient parkinsonien = utilité du timbre

► Avantage: libération 24h;

► RAMQ: non couvert;

Question 5

Q

Effets indésirables des agonistes dopaminergiques

Answer

A

► Nausées, vomissements;

► ❗️Hypotension orthostatique (HTO)❗️, étourdissements;

► ❗️Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie (tomber endormi d’un seul coup)❗️;

► Confusion;

► Hallucinations;

► Troubles du contrôle des impulsions :

► Constipation;

► OEdème membres inférieurs;

Question 6

Q

Place des agonistes dopaminergiques dans la traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Plus efficace que IMAO-B, Amantadine, AntiAch;

► Moins efficace que L-DOPA;

► Monothérapie stade précoce :

o Premier choix si moins de 60-70 ans… sauf si déficit cognitif, comorbidité ou maladie sévère;

o Permettrait de retarder introduction de L-DOPA… donc diminution du risque de complications motrices;

► Après 5 ans, moins de 20% des patients seront encore sous monothérapie avec un agoniste dopaminergique;

► Association avec L-Dopa possible en stade avancé.

Question 7

Q

Méthode d’arrêt des agonistes dopaminergiques

Answer

A

Ne pas cesser de façon brusque sinon retour des symptômes parkinsoniens et symptômes de retrait qui sont semblables à la cocaïne
diminuer la dose graduellement sur environ 1 semaine

Question 8

Q

Nommez les médicaments contenant de la Levodopa (toujours en combinaison au Canada)

Answer

A

► Levodopa/Benserazide (ProlopaMD);

► Levodopa/Carbidopa (SinemetMD, DuodopaMD);

► Levodopa/Carbidopa/Entacapone (StalevoMD).

*tjrs en combinaison avec IDD pour augmenter la biodisponibilité de la L-Dopa

Question 9

Q

Biosynthèse de la dopamine et importance de la localisation de cette transformation

Answer

A

Synthèse en périphérie = à partir de la L-Dopa qui est naturellement présente dans l’organisme. C’est l’énantiomère S de la lévodopa qui est actif. Elle constitue le précurseur métabolique de la dopamine. La décarboxylation qui mène à la dopamine est perpétrée par la dopa-décarboxylase (AADC).

**Avant même qu’elle ne se rende à la BHE, deux enzymes peuvent dégrader la lévodopa : l’AAAD et la COMT. La conversion par l’AAAD entraîne seulement des effets indésirables, puisqu’il y a formation de dopamine en dehors de l’encéphale. Ainsi, il est ❗️primordial que la lévodopa soit convertie en dopamine une fois qu’elle a traversé la BHE.❗️

Dégradation de la dopamine dans le SNC (striatum) par les enzymes COMT et MAO-B

Question 10

Q

Caractéristiques pharmacocinétiques de la L-Dopa

Answer

A

Absorption

► Rapide par transport actif intestin grêle (compétition avec acides aminés);

► Les repas riches en protéines peuvent réduire l’absorption de L-Dopa = ❗️prendre à jeûn❗️

► F = 1% (combinée à d’autres Rx pour ↑)

Distribution

► Petite portion se rend au cerveau;

► Compétition avec les acides aminés pour passage à la BHE.

Délai action : Rapide - 15-30 minutes.

Question 11

Q

Nommez les Inhibiteurs de la dopadécarboxylase (IDD)

Answer

A

Bensérazide et Carbidopa

► Levodopa/Benserazide (ProlopaMD)

► Levodopa/Carbidopa (SinemetMD, DuodopaMD)

Question 12

Q

Avantages du mécanisme d’action des Inhibiteurs de la dopadécarboxylase (IDD)

Answer

A

Diminution de la conversion de la L-Dopa en dopamine par l’AAAD en périphérie (avant le passage à travers la BHE) = augmentation de la biodisponibilité de L-dopa et des concentrations plus élevées atteignent le cerveau.
Permet d’administrer de plus petites doses de lévodopa pour une même efficacité (4-5x moins) et de diminuer les EI périphériques dopaminergiques (HTO, nausées, vomissements)
Passage du temps de demi-vie de la L-Dopa de 60 à 90 minutes **Les IDD sont inactifs s’ils sont administrés sans L-dopa, puisqu’il n’y a naturellement de la lévodopa que dans l’encéphale (aucune concentration dans le sang).

Question 13

Q

Comparaison Levodopa/Carbidopa (SinemetMD) CR vs non-CR

Answer

A

La biodisponibilité du CR est 25% plus faible, avec une absorption erratique et un Tmax de 2 heures plutôt que 30 minutes = désavantages

► Donner la forme CR au coucher pour effet plus longue durée (possible)

► Attention si le patient ne peut pas avaler les comprimés : tenir compte de la biodisponibilité différente (200 mg CR = 150 mg régulier);

► Parfois combinaison des deux formulations : dans la même journée ou en prise simultanée (puisque la forme régulière prend 15 minutes à agir et le CR embarque un peu plus tard);

Question 14

Q

Posologie de la levodopa

Answer

A

► Dose initiale : 50-12,5 mg TID ou 100-25 mg DIE ou BID;

► Augmenter de 50/12,5 à 100/25 aux 3 jours

► Doses usuelles : 400-800 mg/jr de L-dopa, au départ en 3 ou 4 prises, mais en davantage de prises (jusqu’à 10 par jour) au stade plus avancé.

*Maximum de 1600-2000 mg de L-dopa *combinaison avec minimum 75 mg et maximum 200 mg de carbidopa ou benserazide

Question 15

Q

Durée de l’effet de la levodopa selon le stade de la maladie de parkinson

Answer

A

► Durant le stade précoce, la durée va de 6 à 8 heures, ce qui permet une prise TID-QID;

► Durant le stade avancé, la durée est de 4 heures et parfois beaucoup moins, c’est pourquoi on voit des prises jusqu’à 10 fois par jour.

*Il est très important que l’heure des prises soit religieusement respectée. Une variation de ± 1 heure peut faire toute la différence (on accepte un intervalle aussi serré que ± 15 minutes, voire moins). Il est important également que les prises se fassent toujours dans les mêmes conditions par rapport aux repas.

Question 16

Q

Effets indésirables en début de traitement avec la L-Dopa

Answer

A

► Nausées :

o Augmenter les doses graduellement pour éviter cet EI

o Prendre avec nourriture (en début de traitement seulement, puisque diminue la biodisponibilité);

o S’assurer d’un minimum de 75 mg de carbidopa ou benserazide;

o Ajout de dompéridone à considérer (anti-dopaminergique au niveau périphérique).

► Hypotension orthostatique, étourdissements :

o S’assurer d’un minimum de 75 mg de carbidopa ou benserazide;

o Ajout de dompéridone à considérer

o Voir symptômes non moteurs.

► Constipation;

Question 17

Q

Effets indésirables à long terme avec la L-Dopa

Answer

A

► Somnolence (moins que les agonistes dopaminergiques);

► ❗️Complications motrices❗️ : plus que les autres antiparkinsoniens;

► Hallucinations, confusion : moins que les autres antiparkinsoniens;

► Trouble du contrôle des impulsions (rare, surtout AG);

► Syndrome de dysrégulation dopaminergique (rare).

Question 18

Q

Interactions de la L-Dopa

Answer

A

► Antiacides : dissolution incomplète possible des comprimés de L-dopa = absorption incomplète;

► Fer : chélation = prendre 2h avant ou après la L-dopa;

► Nourriture : éviter si possible de prendre la L-dopa avec repas hautement protéinés = espacer de 1 heure (surtout en stade plus avancé). Attention par contre à la dénutrition chez les parkinsoniens.

Question 19

Q

Place de la L-Dopa dans la traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Gold standard;

► Agent le plus efficace;

► Peut aider au diagnostic;

► Améliore la rigidité et la bradykinésie;

► Effet moindre sur tremblements;

► Amélioration initiale (parole, déglutition, instabilité posturale);

► Risque plus élevé de développement de complications motrices.

Une monothérapie en stade précoce est le premier choix pour :

o Patient âgé > 70 ans;

o Patient < 70 ans avec troubles cognitifs, comorbidité ou maladie sévère.

bonne réponse pendant 2 à 5 ans, puis après 5 ans 50 % des patients ont des complications motrices.

Question 20

Q

Comparaison agonistes dopaminergiques VS L-Dopa

Answer

A

Agonistes dopaminergiques

► Pas besoin d’être converti pour être efficace;

► Administration moins fréquente (T ½ plus long);

► Stimulation plus uniforme au niveau des récepteurs dopaminergiques (moins pulsatile);

► Moins de complications motrices que L-Dopa.

L-Dopa

► Le plus efficace;

► Gold standard;

► Titration de dose plus rapide = réponse initiale plus rapide;

► Mieux toléré, surtout chez patients âgés.

Question 21

Q

Retrait sécuritaire de la L-Dopa

Answer

A

► Ne pas cesser de façon abrupte : retour des Sx parkinsoniens et risque de syndrome parkinsonisme-hyperthermie (fièvre, rigidité, confusion) ❗️ Attention si ajout simultané de bloqueur dopaminergique. Ex: antipsychotiques, metoclopramide.

► Cesser de façon progressive (1/2-1 co q3-7 jours)

Question 22

Q

Nommez les Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT)

Answer

A

Entacapone

► Levodopa/Carbidopa/Entacapone (StalevoMD)

► Entacapone (ComtanMD)

Question 23

Q

Mécanisme d’action de l’entacapone

Answer

A

inhibition réversible de la COMT :

► Blocage du métabolisme périphérique de L-dopa (moins de 3-OMD est formé, donc compétitionne moins dans l’absorption GI et passage BHE de la L-Dopa)

► Augmentation de la biodisponibilité de L-dopa;

► Augmentation de la concentration de L-dopa au cerveau.

**inactive si administrée sans L-dopa (pas toujours combinés dans le même comprimé, mais nécessaire de les prendre en même temps)

Question 24

Q

Avantages du mécanisme d’action de l’entacapone

Answer

A

inhibition réversible de la COMT

► Prolongation du T1/2 d’élimination de la L-Dopa;

► Augmentation de la biodisponibilité de 30% de la L-Dopa;

► Diminution du temps « off » (1-1,5h de moins)

► Diminution de l’épuisement de fin de dose; (solution pour contrer cette complication motrice)

► Réduction de dose de L-Dopa peut être nécessaire (10-30%), mais pas toujours.

*ne permet pas de diminuer les EI périphériques dopaminergiques contrairement aux IDD puisque COMT transforme L-Dopa en 3-O-methyldopa

Question 25

Q

Posologie des ICOMT

Answer

A

► Entacapone (ComtanMD) :

o 200 mg avec L-Dopa;

o Ajuster selon les symptômes;

o Max: 8 prises (1600 mg) par jour;

► Levodopa/Carbidopa/Entacapone (StalevoMD):

o Max 8 cos par jour.

o On passe à cette forme combinée lorsque le patient est stabilisé.

Question 26

Q

Effets indésirables des ICOMT

Answer

A

► Augmentation des effets de L-Dopa

o Nausées;

o Vomissements;

o ❗️Diarrhée❗️ ou constipation (diarrhée survient 2-3 mois après le début du traitement et ne s’arrête pas nécessairement, il faut parfois arrêter Rx);

o ❗️Dyskinésie à surveiller❗️;

o HTO, étourdissements;

o Hallucinations;

► Coloration urine, sueur, salive (orange-brun);

► Si écrasé, coloration orangée dents-dentiers (donc enlever le dentier avant de prendre le Rx puisque rincer la bouche avant de le remettre)

Question 27

Q

Interactions de l’entacapone

Answer

A

Médicaments métabolisés par la COMT : épinéphrine, norépinéphrine, isoprotérénol, dopamine, dobutamine.

Précautions car risque de tachycardie, arythmies, hypertension.
Cesser l’entacapone la veille de chirurgie par prudence.

Question 28

Q

Retrait sécuritaire de l’entacapone

Answer

A

Aucun sevrage nécessaire
Arrêt brusque peut toutefois ressembler à retrait LD, surtout si LD cessé (en théorie)
idéal est retrait progressif

Question 29

Q

Nommez les Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)

Answer

A

► Selegiline (EldeprylMD) (comprimés de 0,5 mg);

► Rasagiline (AzilectMD) (comprimés de 0,5 mg et 1 mg).

Question 30

Q

Mécanisme d’action de la selegiline et la rasagiline

Answer

A

Inhibiteurs de la MAO-B

La MAO-B désamine la dopamine au cerveau. La MAOA, quant à elle, désactive les catécholamines (adrénaline) et les vasopresseurs alimentaires (tyramine), et désamine la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine au cerveau.
Ainsi, lors d’un traitement avec les IMAO-B, il n’y a pas de restrictions alimentaires particulières, puisque ces médicaments ❗️inhibent de façon sélective et irréversible la MAO-B❗️ seulement, ce qui contribue à augmenter la quantité de dopamine au cerveau.

Question 31

Q

Caractéristiques particulières de la Selegiline (EldeprylMD)

Answer

A

Inhibiteur irréversible de la MAO-B

► durée = 1-3 jours = BID (rasagiline 1 sem donc DIE)

► Tmax = 40-90 min

► Biodisponibilité faible, mais le premier passage hépatique la transforme en métabolites actifs (désalkylation) :

o I-amphétamine;

o ❗️I-méthamphétamine = EI de nervosité, anxiété, insomnie (mal toléré)❗️

► Formes SL et transdermique évitent premier passage hépatique (non disponibles au Canada)

► T ½ = 39h (2-20,5h métabolites)

► Élimination par l’urine principalement sous forme de métabolites.

Question 32

Q

Caractéristiques particulières de la Rasagiline (AzilectMD)

Answer

A

Inhibiteur MAO-B

► durée = 1 semaine = DIE (selegiline 2-3j donc BID)

► Tmax = 0,5h;

► F = 36%;

► T ½ = 3h;

► Métabolisme hépatique via le ❗️CYP1A2❗️ en métabolites inactifs par N-désalkylation et hydroxylation aromatique (métabolisé en aminoindane, donc pas les mêmes effets secondaires que le selegiline❗️)

► Élimination dans l’urine : <1% inchangé, 62% métabolites.

Question 33

Q

Posologie des IMAO-B

Answer

A

Selegiline (EldeprylMD)

► Dose initiale: 2,5 – 5 mg die;

► Max: 5 mg BID (déjeuner et dîner, sinon empêche de dormir);

Rasagiline (AzilectMD)*

► Monothérapie: 1 mg die;

► Adjuvant: 0,5 mg die (1mg si nécessaire)

*médicament d’exception RAMQ pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson avec fluctuations motrices, malgré une dopathérapie. Coût élevé (7$ par jour).

❗️perte de sélectivité > 10 mg de selegiline et > 2 mg de rasagiline

Question 34

Q

Effets indésirables de la Selegiline (EldeprylMD)

Answer

A

► Nausées;

► Céphalées;

► ❗️Insomnie, nervosité❗️

► Confusion;

► Hallucinations;

► Augmentation des effets de la L-Dopa si en association : HTO, étourdissements, dyskinésies.

Question 35

Q

Effets indésirables de la Rasagiline (AzilectMD)

Answer

A

► Syndrome grippal;

► Douleurs articulaires;

► Dépression;

► Augmentation des effets de la L-Dopa si en association : nausées, HTO, étourdissements, dyskinésies;

**Globalement mieux toléré que sélégiline

Question 36

Q

Interactions des IMAO-B

Answer

A

► Syndrome sérotoninergique : Tramadol, méthadone, dextrométhorphane, millepertuis, cyclobenzaprine, mépéridine, antidépresseurs (ISRS, ATC, etc.)

► Crise hypertensive :

o Pas besoin de restriction alimentaire;

o Sympathomimétiques (ex: pseudoéphédrine); (ce sont des 2 risques plus théoriques que pratiques, éviter si possible)

*Rasagiline : CYP1A2 = 0,5 mg si présence d’inhibiteur (ex: ciprofloxacine)

Question 37

Q

Place des IMAO-B dans la traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Stade précoce : monothérapie possible, mais moins efficaces que L-dopa;

► Stade avancé : peuvent être associés à L-dopa.

► Anciennes données disant que L-Dopa serait neurotoxique??? N’accélère pas la progression de la maladie.

► Aucune preuve convaincante avec selegiline

► Certaines preuves avec rasagiline…

o Non remboursé RAMQ en début de maladie en monothérapie

o American Academy of Neurology: evidence insuffisante pour supporter ou réfuter utilisation comme neuro-protecteur.

Question 38

Q

Différences entre la Selegiline (EldeprylMD) et la Rasagiline (AzilectMD) qui pourraient influencer le choix de traitement?

Answer

A

Inhibiteurs irréversibles de la MAO-B

la prise de la selegiline est BID (durée 1-3j) tandis que celle de la rasagiline est DIE (durée 1 sem)
la selegiline est métabolisée en I-méthamphétamine, ce qui cause de la nervosité, anxiété, insomnie (moins bien toléré)
la perte de sélectivité de la selegiline est plus proche de la dose maximale soit > 10 mg (max 5 mg BID) tandis que rasagiline > 2 mg (max 1 mg DIE)
précaution : la Rasagiline est métabolisée au CYP1A2 = dose de 0,5 mg si présence d’inhibiteur
la rasagiline est un médicament d’exception RAMQ

Question 39

Q

Nommez les anticholinergiques utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Procyclidine (KemadrinMD) (comprimés de 2,5 et 5mg, élixir de 2,5mg/5mL);

► Benztropine (CogentinMD) (comprimés de 1 et 2 mg);

► Trihexyphenidyl (ArtaneMD) (comprimés de 2 et 5 mg);

► Éthopropazine (ParsitanMD) (comprimés de 50 mg);

Question 40

Q

Mécanisme d’action des anticholinergiques dans le traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

Normalement, il y a un équilibre dans le SNC entre la neurotransmission de la dopamine et de l’acétylcholine. Cependant, dans la maladie de Parkinson, on assiste à une perte de dopamine qui entraîne une augmentation relative de la sensibilité à l’acétylcholine au niveau du striatum (trop d’Ach), se caractérisant par des tremblements.

Les anticholinergiques agissent en bloquant les récepteurs cholinergiques = effet principalement sur les tremblements.

Question 41

Q

Effets indésirables des anticholinergiques utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson et particularités de chaque agent

Answer

A

► Sécheresse de la bouche;

► Tachycardie;

► Rétention urinaire;

► Constipation;

► Vue brouillée (mydriase);

► Confusion, hallucinations, troubles cognitifs. Incidence d’effets indésirables élevée chez patient âgé

Procyclidine: stimulant, le moins anticholinergique;
Benztropine: plus sédatif;
Trihexyphenidyl: stimulant, le plus anticholinergique;
Éthopropazine: peu utilisé.

Question 42

Q

Précautions et contre-indications des anticholinergiques utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Glaucome à angle fermé;

► Hypertrophie bénigne de la prostate;

► Rétention urinaire;

► Démence (troubles cognitifs);

► Obstruction gastro-intestinale;

► Patient de 60-70 ans et plus…

Question 43

Q

Interactions des anticholinergiques utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

Pharmacodynamie :

❗️attention aux autres médicaments avec des effets anticholinergiques❗️

antidépresseurs tricycliques - paroxetine - antipsychotiques classiques et atypiques (clozapine et olanzapine) - antihistaminiques de première génération - antimuscariniques urinaires - antispasmodiques - anticonvulsivants (carbamazepine) - antiparkinsoniens (amantadine)

Question 44

Q

Place des anticholinergiques dans la traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► N’est pas un premier choix;

► Efficacité: 30% chez 70% des patients pour les ❗️tremblement au repos❗️ presque exclusivement;

► Patient de moins de 60 ans avec symptômes prédominants de tremblement;

► N’est pas recommandé en gériatrie. *autre indication approuvée au Canada : Prise en charge des symptômes parkinsoniens d’origine médicamenteuse

Question 45

Q

Retrait sécuritaire des anticholinergiques

Answer

A

► Ne pas cesser de façon abrupte = Risque rebond cholinergique;

o Nausées;

o Hypersialorrhée;

o Bradycardie;

o Débâcle urinaire;

o Diarrhée;

o Myosis;

o Confusion;

► Cesser de façon progressive : 1-2 semaines

Question 46

Q

Mécanisme d’action de l’Amantadine (SymmetrelMD)

Answer

A

► Mécanisme exact non élucidé : antagoniste du récepteur glutamatergique Nméthyl- D-aspartate (NMDA);

► Augmentation de la libération de dopamine;

► Diminution de la recapture de dopamine;

► Stimulation des récepteurs dopaminergiques;

► Effet anticholinergique.

Question 47

Q

Effets indésirables de l’Amantadine (SymmetrelMD)

Answer

A

► ❗️Nausées❗️, vomissements;

► Confusion, hallucinations (anticholinergique);

► HTO, étourdissements;

► Insomnie, ❗️cauchemars❗️;

► Livedo reticularis (1-5%) : décoloration violacée tachetée de la peau;

► Oedème membres inférieurs.

Question 48

Q

Place de l’Amantadine (SymmetrelMD) dans la traitement de la maladie de Parkinson

Answer

A

► Principale utilité dans la diminution des dyskinésies induites par la L-Dopa

o Pas de tachyphylaxie (Retour des dyskinésies si arrêt après 3,4 ans)

o début d’action < 48 heures et ajustement en IR

► Peu efficace pour améliorer l’akinésie, la rigidité et les tremblements;

►Parfois utilisé en stade précoce (mais n’est pas un premier choix selon lignes directrices);

*autre indication approuvée au Canada : Prévention et traitement des infections causées par le virus de l’influenza A

Question 49

Q

Précautions, contre-indications et interactions de l’Amantadine (SymmetrelMD)

Answer

A

Prudence avec :

► Antécédents d’hallucinations, délire

► Insuffisance rénale

► Glaucome à angle fermé non traité

► Antécédents de convulsion

► Patients âgés… mais pas CI! Interactions

Attention avec autres médicaments avec effets anticholinergiques, dont les anticholinergiques antiparkinsoniens.

Question 50

Q

Seul agent dans le traitement de la maladie de Parkinson où il n’est pas nécessaire de le cesser de façon progressivement?

Answer

A

IMAO-B

Selegiline (Eldepryl®)
Rasagiline (Azilect®)

Aucun sevrage nécessaire
Effet disparaît en 2-3 semaines

Question 51

Q

Retrait sécuritaire de l’Amantadine (SymmetrelMD)

Answer

A

► Ne pas cesser de façon abrupte :

o Risque exacerbation des symptômes parkinsoniens

o Retour des dyskinésies ++

► Cesser de façon progressive: sur quelques semaines

Question 52

Q

Effets indésirables associés à une augmentation des effets dopaminergiques

Answer

A

► Nausées;

► HTO;

► Hallucinations, confusion;

► Dyskinésies associées à L-Dopa (sauf amantadine et anticholinergiques).

Question 53

Q

Nommez des interactions globales avec tous les antiparkinsoniens

Answer

A

► Antidopaminergiques :

o Antipsychotiques (sauf clozapine)

o Prochlorpérazine

o Métoclopramide

► Alcool et sédatifs : somnolence ++

► Antihypertenseur ou Rx qui causent HTO : effet additif HTO

Question 54

Q

Facteurs de risque de complications motrices dans le stade avancé de la maladie de Parkinson

Answer

A

dose élevée de L-Dopa, début de Parkinson à un jeune âge, durée de la maladie de Parkinson, sévérité de la maladie;

► Causes : courte demi-vie? Absorption erratique?

► Une fois que les complications motrices sont en place, l’amélioration est possible, mais impossible de les renverser complètement.

Question 55

Q

Décrivez les phases des complications motrices

Answer

A

Épuisement de fin de dose (Wearing-off phase) - Baisse de l’effet de L-dopa dans les 4 heures suivant la dernière dose (diminution de la durée d’action).
Début des dyskinésies - Mouvements involontaires choréiformes (peut être dystonique); - reliées au pic de dose;
Fluctuation imprévisible de la réponse (ON-OFF) - Transitions rapides et erratiques entre périodes on et off

Question 56

Q

Solutions pour contrer l’épuisement de fin de dose (Wearing-off phase) avec la L-Dopa

Answer

A

► Puisque le besoin global de dopamine augmente, on doit soit réduire l’intervalle (mais peut être difficile pour l’observance), ou augmenter la dose (mais risque de dyskinésies, peut-être pas d’effet plus longtemps);

► Changer pour Levodopa/Carbidopa/Entacapone (StalevoMD) : ajout ICOMT permet 1-1,5h de moins off, mais peut augmenter dyskinésies (réduire la dose de 20% de L-dopa);

► Ajouter IMAO-B : dyskinésies possibles aussi; données conflictuelles avec Selegiline et données disponibles avec Rasagiline : 1,5h de moins off;

► Moins de données avec :

o Les agonistes dopaminergiques (diminution possible de 15% des off, mais effets indésirables ++);

o SinemetMD CR (absorption erratique, pas de grande différence, surtout en stade avancé, non)

► Si très sévère (rescue treatment): Écraser les comprimés de Sinemet et mélanger boisson gazeuse…ou administrer magistrale de Sinemet par voie intrarectale…

Question 57

Q

Causes et solutions du retard de réponse (delayed on) avec la L-Dopa

Answer

A

o Causes : absorption erratique, compétition avec acides aminés, H Pylori (éradier si c’est le cas);

o Solutions : - Croquer les comprimés; - S’assurer que le patient prend assez d’eau, car les comprimés doivent se dissoudre dans l’estomac; - Prendre à jeun ou avec boisson gazeuse (attention à la dysphagie); - Restriction en protéines; - Éviter les épuisements de fin de doses…

Question 58

Q

Solutions aux Fluctuation imprévisible de la réponse (ON-OFF) avec la L-Dopa

Answer

A

► Ajout de ICOMT, agoniste dopaminergique ou IMAO-B;

Question 59

Q

Incidence des dyskinésies et solutions

Answer

A

► Incidence : 36% après 4-6 ans sous L-dopa, 88% après 9 ans;

reliées au pic de dose = fractionner, réduire la dose et sinon ajouter amantadine
biphasiques = augmenter L-Dopa ou Apomorphine sous-cutanée avant la transition ON/OFF
dystoniques (contractures musculaires, apparition plus tardive)

Question 60

Q

Caractéristiques de la DuodopaMD

Answer

A

► Gel de levodopa/carbidopa; ► Libération continue : o Intrajéjunale; o Niveau plasmatique constant de L-Dopa; o Moins de fluctuations motrices; ► Effets indésirables semblables à per os : plusieurs effets indésirables ou complications secondaire à pompe/cathéter. ► Très coûteux : 166$ par jour

*administré au moyen d’une petite pompe portative et d’un tube (appelé tube de gastrostomie percutanée endoscopique- avec extension jéjunale ou tube GPE-J) qui crée un lien direct avec vos intestins.

Question 61

Q

Délai d’action des agents pour l’amélioration des symptômes moteurs dans la maladie de Parkinson

Answer

A

Amélioration dans les premiers jours suivant la dose thérapeutique - temps complet plus long pour les agonistes dopaminergiques puisque la dose doit être augmentée progressivement - plus rapide pour la L-Dopa qui a un délai action de 15-30 minutes

Question 62

Q

Choix de traitement de la maladie de Parkinson en stade précoce

Answer

A

Niveau A:

IMAO-B
L-Dopa (avec carbidopa ou bensérazide à libération immédiate)
Agonistes dopaminergiues (pramipexole, ropinirole et rotigotine)

Niveau B :

Anticholinergiques (si tremblements)

Niveau D :

amantadine

► Traitement initial en monothérapie

► Efficacité : L-Dopa > AD ≥ IMAO-B

► Dose L-Dopa < 600 mg au départ pour risque dyskinésie

► On commence souvent avec un agoniste dopaminergique chez les jeunes patients (bien que controversé de retarder L-Dopa)

► L-Dopa est le premier choix chez les patients âgés (> 60-70 ans) puisque moins d’EI neuropsychiatriques et risque de complications motrices moindres que les plus jeunes

Question 63

Q

Éléments à mentionner au conseil lors d’un début de traitement avec les agonistes dopaminergique

Answer

A

possibilité de ressentir des nausées - surveiller TA et si étourdissements
somnolence : aviser de faire attention conduite automobile
troubles du contrôle des impulsions : aviser l’entourage et le patient

Question 64

Q

Identifier les médicaments pouvant causer un parkinsonisme médicamenteux

Answer

A

antipsychotiques classiques
antipsychotiques atypiques (olanzapine, risperidone etc) *quetiapine et clozapine sont moins pires
agents prokinétiques (metoclopramide)
dépléteurs dopaminergiques : réserpine, tétrabénazine
certains inhibiteurs des canaux calciques (-zine)
autres (ISRS, lithium,acide valproique, phénytoine, amiodarone, trazodone, bupropion, cimétidine)

Answer 65

A

si nausées, prendre avec nourriture aux repas (sauf si stade avancé) - attention aux étourdissements
surveiller TA et HTO (S’assurer d’un minimum de 75 mg de benserazide)
peut endormir, constiper, rendre confus
si fer ou antiacides au dossier, espacer de 2 heures
amélioration Sx moteurs dans les premiers/jours semaines
médicament à prendre régulièrement à tous les jours
vérifier si suivi avec le médecin dans moins de 3 mois - suivi avec nous dans 1 semaine, puis après 2 semaines pour efficacité, EI, adhésion

Answer 66

A

► La dépression; (< 50%)

► La psychose; (< 50%)

► La démence; (24 à 31%)

► Les troubles du sommeil.

Answer 67

A

La dépression peut être prodromique. Elle se manifeste chez jusqu’à 50% des parkinsoniens. Les caractéristiques communes de la dépression et de la maladie de Parkinson sont :

► La perte de l’expression du visage;

► L’hypophonie;

► Le ralentissement moteur;

► La perte d’appétit;

► Les troubles du sommeil. La rémission de la dépression chez le parkinsonien est plus difficile à obtenir.

Traitement 1. Cesser les médicaments inefficaces ou pouvant causer des symptômes dépressifs; 2. Optimiser la thérapie antiparkinsonienne; 3. Débuter un antidépresseur.

a. On peut augmenter la dose de pramipexole si le patient en prend déjà;
b. Antidépresseur tricyclique (surtout jeunes pts puisque effet anticholinergique peut diminuer tremblements)
c. ISRS : citalopram, sertraline;
d. Autres antidépresseurs

Answer 68

A

La psychose atteint jusqu’à 50% des parkinsoniens (70% si démence associée). Elle se caractérise davantage par des hallucinations qui sont visuelles comparativement à auditives. Elle peut aussi inclure des délires et de la paranoïa. Il faut la traiter selon la gravité des symptômes

Traitement 1. Trouver et traiter la cause (médicament ou sevrage de médicament à envisager); 2. Retirer le médicament qui agit au SNC pouvant exacerber (médicaments avec effets anticholinergiques, benzodiazépines); 3. Retrait progressif ou diminution de la dose des médicaments antiparkinsoniens (trop de dopamine).

► Commencer par : Anticholinergiques > amantadine > agonistes dopaminergiques > IMAO-B > ICOMT > L-dopa.

Si le retrait est inefficace ou les symptômes moteurs trop importants, envisager l’ajout d’antipsychotiques :

► Utiliser la ❗️quétiapine (1er choix) ou la clozapine (moins bien toléré, mais + efficace)❗️ *prudence HTO

► Les inhibiteurs de la cholinestérase (IChE) sont la première ligne s’il y a présence de démence. Sinon, utiles pour les hallucinations seulement, mais ont un risque d’aggraver les tremblements.

Answer 69

A

La démence touche 24 à 31% des parkinsoniens, et jusqu’à 80% des parkinsoniens en stade avancé.

Traitement 1. Retirer l’agent qui agit au SNC pouvant exacerber (médicaments avec des effets anticholinergiques, incluant les antiparkinsoniens; amantadine, benzodiazépine); 2. Traiter avec un IChE : meilleures données avec la rivastigmine.

Answer 70

A

► L’insomnie; (< 60%)

► Les troubles du comportement en sommeil paradoxal (REM sleep behaviour Disorder); (35%)

► Syndrome des jambes sans repos (SJSR); (20%)

► Somnolence diurne excessive. (< 50%)

Answer 71

A

L’insomnie touche jusqu’à 60% des parkinsoniens. C’est surtout au niveau du maintien du sommeil que les patients éprouvent des difficultés. Causes : tremblements, dyskinésie, douleur, médication (ex. : sélégiline), dépression, nycturie.

Traitement : 1. MNPs – TCC; 2. Levodopa-carbidopa CR (?); 3. Traitement standard de l’insomnie.

Answer 72

A

Le REM Sleep Behaviour Disorder touche environ 35% des parkinsoniens. Il s’agit d’une reprise anormale du tonus musculaire au cours du sommeil paradoxal.

❗️Fait souvent partie du prodrome de la maladie❗️

Il peut être exacerbé par les antidépresseurs. Traitement : 1. Clonazépam 0,25 à 2 mg (prise 2h avant le coucher); 2. Mélatonine 3 à 12 mg au coucher.

Answer 73

A

Le SJSR touche environ 20% des parkinsoniens. Traitement : doses plus faibles d’agonistes dopaminergiques, L-Dopa

Answer 74

A

Elle touche jusqu’à 50% des parkinsoniens.

Causes : ► Dégénérescence des centres de régulation du sommeil dans le tronc cérébral; ► SJSR (sommeil fragmenté la nuit); ► Médicaments dopaminergiques.

Traitement : 1. Cesser les médicaments qui causent de la somnolence diurne; 2. Modafinil; 3. Caféine 100-200 mg BID; 4. Méthylphénidate (?).

Answer 75

A

La dysautonomie touche 14-80% des parkinsoniens. Elle inclue :

► L’hypotension orthostatique (HTO); (30-58%)

► La dysfonction vésiculaire;

► La sudation excessive; (30-50%)

► La dysfonction érectile. (50-75%)

Answer 76

A

L’HTO se manifeste chez 30 à 58% des parkinsoniens.

Causes :

► Dysautonomie de la maladie de Parkinson (problème de barorécepteur);

► Apport insuffisant en liquide;

► Médicaments, dont les antiparkinsoniens (aussi antihypertenseurs, opiacés, antidépresseurs, antipsychotiques)

► Autres causes médicales.

Traitement - Passer lentement de la position couchée ou assise à debout - NaCl (diète libérale en sel), eau, caféine - Fludrocortisone (FlorinefMD) : permet de retenir le sel - Midodrine (AmatineMD) : Agoniste α1-adrénergique - Dompéridone (MotiliumMD) : réduction dopamine périphérique, mais peu de données

Answer 77

A

► Si apparition soudaine : éliminer infection urinaire;

► Les MNPs constituent la première ligne de traitement;

►Traitements qui réduisent l’instabilité du détrusor (vessie hyperactive) : o L-Dopa o Antimuscariniques (ex: solifenacine, tolterodine…) o Toxine botulinique A

► Nycturie o Optimiser thérapie antiparkinsonienne la nuit o Tx : Desmopressine intranasale

Answer 78

A

Touche environ 30-50% des parkinsoniens. Il s’agit d’un trouble de la thermorégulation qui peut être associé avec les complications motrices (périodes off, dyskinésies à intensité maximale).

Traitement ► Traiter les complications motrices; ► Traiter hypotension; ► Toxine botulinique; ► Faibles doses de clonidine (?); ► Antidépresseurs tricycliques (?); ► Bêta-bloquants (?).

Answer 79

A

Touche environ 50 à 75% des parkinsoniens. Évaluer l’influence des médicaments antiparkinsoniens dans ce trouble.

Traitement ► Cesser les médicaments qui peuvent créer la dysfonction érectile : ISRS, alpha-bloquants par exemple; ► IPDE5 : attention à l’HTO. Sildénafil (ViagraMD), Tadalafil (CialisMD), Vardénafil (LevitraMD).

Answer 80

A

► La constipation; (60%)

► La gastroparésie; (> 70%)

► La perte de poids; (< 70%)

► La sialorrhée; (< 80%)

► La dysphagie. (< 90%)

Answer 81

A

Elle fait souvent partie du prodrome et touche environ 60% des parkinsoniens. Elle est souvent induite par les effets anticholinergiques des médicaments.

Traitement ► Consommation de fibres; ► Apport suffisant en eau; ► Laxatifs (traitement standard); ► Ajouter dompéridone.

Answer 82

A

Observée chez plus de 70% des parkinsoniens, elle inclue les nausées et les vomissements. Souvent, elle fait en sorte que l’absorption des médicaments antiparkinsoniens est retardée, erratique ou diminuée. Une attention particulière doit être portée à la L-dopa.

Traitement : Dompéridone (ne pas utiliser métoclopramide).

Answer 83

A

Touche plus de 70% des parkinsoniens. Plusieurs causes possibles, incluant les médicaments qui peuvent causer des nausées, des dysphagies et de la constipation. Attention aux boissons riches en protéines utilisées pour pallier la perte de poids (ex. : RessourceMD), qui peuvent interférer avec l’absorption de la L-dopa.

Answer 84

A

Elle affecte plus de 80% des parkinsoniens. Elle se définit par une trop grande quantité de salive.

Traitement ► Optimiser les antiparkinsoniens; ► Mâcher de la gomme ► Glycopyrrolate 1 mg PO TID ► Neurotoxine botulique de type A (BotoxMD). ► Moins efficaces : Gouttes d’atropine 1% DIE-BID SL et vaporisation sublinguale d’ipratropium;

Answer 85

A

Elle affecte plus de 90% des parkinsoniens, et peut mener à : pneumonie d’aspiration, asphyxie, malnutrition, déshydratation = augmente grandement le risque de mortalité.

La première étape consiste à empêcher la dysphagie en optimisant les antiparkinsoniens.
Cesser le Sinemet CR, puisque ne peut pas être écrasé
Attention à l’entacapone, puisque coloration orangée des dents-dentiers lorsqu’il est écrasé (donc enlever le dentier avant de prendre le Rx puisque rincer la bouche avant de le remettre)

Answer 86

A

Des douleurs sont ressenties chez environ 60% des parkinsoniens. Elles ont de multiples causes possibles, incluant les complications motrices de la L-dopa et un mauvais contrôle des symptômes parkinsoniens.

Traitement ► Selon la cause; ► Ajuster les antiparkinsoniens; ► Attention aux effets secondaires des médicaments analgésiques.

Answer 87

A

modifier pramipexole pour L-Dopa/carbidopa

Answer 88