Pharmacologie des antibactériens Flashcards
Généralités des antibiotiques
Cible = microorganismes (parasites, fungi, bactéries, virus)
Diverses classes pharmacologiques des antibiotiques: antibactérien, antifongique, antiviral, antiparasitaire
Reposent sur le principe de sélectivité, c’est-à-dire que les antibiotiques ciblent une protéine ou une molécule microbienne distincte des molécules et protéines dont dépendent les mécanismes biologiques de l’hôte
4 mécanismes d’action des antibiotiques
- Inhibition de la synthèse de:
1. Paroi cellulaire
2. Membrane cellulaire
3. Acides nucléiques
4. Protéines
Noms des antibiotiques dont le mécanisme d’action consiste à l’inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire
- Bêta-lactames
- Glycopeptides (vancomycine)
Mécanisme d’action détaillé des bêta-lactames
Inhibition de la transpeptidase bactérienne de sorte à inhiber la synthèse de peptidoglycanes, ce qui résulte en une paroi cellulaire fragilisée qui déstabilise osmotiquement la membrane cellulaire. Il en résulte un effet bactéricide (activation d’auto-lysines) et un effet bactériostatique (inhibition de la réplication bactérienne).
Mécanisme d’action détaillé des glycopeptides (vancomycine)
Inhibition de la transpeptidase bactérienne de sorte à inhiber la liaison entre les couches de peptidoglycanes, ce qui résulte en une paroi cellulaire fragilisée qui déstabilise osmotiquement la membrane cellulaire. Il en résulte un effet bactéricide (activation d’auto-lysines) et un effet bactériostatique (inhibition de la réplication bactérienne).
Qu’est-ce que la transpeptidase bactérienne?
Enzyme responsable de la formation de la paroi cellulaire
Spectre des pénicillines
Très bonne couverture des Cocci Gram +, bonne couverture des bactéries anaérobies et des bactéries Gram -
NE COUVRE PAS LE SARM
Spectre des céphalosporines
1ère génération couvrent bien les bactéries Gram +, et moins bien les bactéries Gram -, tandis que les 3e génération couvrent bien les bactéries Gram -, et moins bien les bactéries Gram +; spectre des 4e génération est très large
NE COUVRENT PAS:
SARM, Enterococcus, bactéries anaérobies
Spectre des carbapénèmes
Spectre antibactérien très large
Ne couvrent pas le Listeria, SARM, Enterococcus
Vrai ou faux. Les céphalosporines, comme les carbapénèmes, ne couvrent pas les Enterococcus et le SARM.
Vrai
Spectre des glycopeptides (vancomycine)
Très bonne couverture des bactéries Gram +, incluant le SARM
NE COUVRENT PAS: Listeria, certains Enterococcus (VRE) et bactéries Gram -
Vrai ou faux. La vancomycine inhibe la synthèse de peptidoglycanes, tandis que les bêta-lactames inhibent la liaison entre les couches de peptidoglycanes. Dans les deux cas, il en résulte une inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire.
Faux, c’est l’inverse.
Pour quelle unique bactérie utilise-t-on la vancomycine orale?
C. difficile
Quel est le mécanisme d’action détaillé des polymyxines?
- Se lie aux LPS de la membrane externe
- Défait les liens Ca2+ et Mg2+
- S’insère dans la membrane cellulaire, augmente sa perméabilité et cause la mort cellulaire
Spectre des polymixines
Bonne couverture contre les bactéries Gram -
NE COUVRE PAS: bactéries Gram + et les bactéries anaérobies
Quel est le mécanisme d’action détaillé des lipopeptides (daptomycine)?
- Daptomycine se lie à la membrane cellulaire lipidique
- Daptomycine change de conformation et crée des oligomères
- Daptomycine s’insère dans la membrane cellulaire et crée des pores qui laissent le K+ s’échapper, ce qui entraîne la dépolarisation de la cellule et donc, sa mort
Spectre des lipopeptides (daptomycine)
Bonne couverture des bactéries Gram + (incluant le SARM et les VRE)
NE COUVRE PAS: bactéries Gram -, Listeria et Nocardia
Quels sont les antibiotiques qui inhibent la synthèse de la membrane cellulaire?
Polymyxines
Lipopeptides (daptomycine)
Vrai ou faux. Les polymixines et les lipopeptides ne couvrent pas les bactéries Gram -.
Faux, car les polymyxines couvrent bien les bactéries Gram-.
Que couvrent la daptomycine et la vancomycine? Donnez les exceptions également.
Daptomycine: bonne couverture des bactéries Gram + (incluant le SARM et les VRE, et excluant le Listeria et le Nocardia)
Vancomycine: bonne couverture des bactéries Gram + (incluant le SARM, et excluant le Listeria et certains Enterococcus (VRE))
Qu’est-ce que la daptomycine et la vancomycine ont en commun dans leur couverture et non-couverture?
Couverture commune: bactéries Gram + (incluant le SARM)
Non-couverture commune: bactéries Gram - et le Listeria
Vrai ou faux. La vancomycine ne couvre pas le Nocardia.
Faux, c’est la daptomycine qui ne couvre pas le Nocardia.
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au SARM. Vous voyez que le médecin a prescrit un antibiotique de la classe des pénicillines. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Spectre des pénicillines: très bonne couverture contre les Cocci Gram+, bonne couverture contre les bactéries Gram - et les bactéries anaérobies, mais ils ne couvrent pas le SARM
Le médecin a commis une erreur
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection nosocomiale au Pseudomonas aeruginosa. Vous voyez que le médecin a prescrit un antibiotique de la classe des polymixines. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Spectre des polymyxines: bonne couverture contre les bactéries Gram -
Ne couvre pas les bactéries Gram + et les bactéries anaérobies
Il n’a pas commis d’erreur, car P. aeruginosa est un bâtonnet Gram - aérobie stricte
Mise en situation: Vous êtes un médecin R3. Votre patiente est atteinte d’une infection au C. difficile. Votre supérieur vous indique qu’il faut lui prescrire un antibiotique qui inhiberait la synthèse de la membrane cellulaire. Que proposez-vous? Pourquoi?
Je lui proposerai de la daptomycine (lipopeptide), car elle a une bonne couverture contre les bactéries Gram + (incluant le SARM et les VRE, mais excluant le Listeria et le Nocardia)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au Listeria. Vous voyez que le médecin a prescrit un antibiotique de la classe des carbapénèmes. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que les carbapénèmes ne couvrent pas le Listeria (en plus du SARM et des Enterococcus)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au VRE. Vous voyez que le médecin lui a prescrit de la vancomycine. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que la vancomycine ne couvre pas certains Enterococcus, soit les VRE (en plus des bactéries Gram - et du Listeria)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au Listeria. Vous voyez que le médecin lui a prescrit de la vancomycine. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que la vancomycine ne couvre pas le Listeria (en plus des VRE et des bactéries Gram -)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au Listeria. Vous voyez que le médecin lui a prescrit de la daptomycine. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis d’erreur parce que la daptomycine ne couvre pas sont les Gram -, le Listeria et le Nocardia.
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au Nocardia. Vous voyez que le médecin lui a prescrit de la vancomycine. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Vancomycine couvre les bactéries Gram + incluant le SARM et excluant le Listeria et les VRE
Ainsi, il n’a pas commis d’erreur.
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection à l’Enterococcus faecalis. Vous voyez que le médecin lui a prescrit un antibiotique de la classe des carbapénèmes. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur, car les carbapénèmes ne couvrent pas les Enterococcus, le SARM et le Listeria
Mise en situation: Vous êtes résident R2. Votre patiente est atteinte d’une infection au S. aureus. Vous voyez que votre supérieur lui a prescrit des céphalosporines. En raison de son écriture terrible, vous n’arrivez pas à distinguer s’il s’agit de céphalosporines de 1ère ou de 3e génération. Que proposez-vous?
Je proposerai des céphalosporines de 1ère génération parce qu’elles couvrent mieux les bactéries Gram +, tandis que les céphalosporines de 3e génération couvrent mieux les bactéries Gram -.
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection à l’Enterococcus faecalis. Vous voyez que le médecin lui a prescrit de la daptomycine. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Non, il n’a pas commis d’erreur parce que la daptomycine couvre les bactéries Gram + (incluant le SARM et les VRE) et ne couvre pas les bactéries Gram -, le Listeria et le Nocardia, ce qui ne comprend pas l’Enterococcus faecalis.
Vrai ou faux. La vancomycine est inactivée par le surfactant.
Faux, il s’agit de la daptomycine.
Vrai ou faux. On ne peut jamais prescrire du triméthoprime sans un sulfamide pour combattre une infection.
Vrai
Spectre des quinolones
Ciprofloxacin: couvre Gram -
Levofloxacin et moxifloxacin: couvre Gram +
Ne couvrent pas bactéries anaérobies (sauf moxifloxacin) et SARM
Spectre du TMP-SMX
Bonne couverture anti-staphylococcus (incluant SARM)
Ne couvre pas bactéries anaérobies, Enterococcus et P. aeruginosa
Mécanisme d’action détaillé des quinolones
Inhibition de la girase et de la topoisomérase, ce qui inhibe la synthèse d’ADN bactérien (effet bactéricide)
Mécanisme d’action détaillé du TMP-SMX
Inhibition de la synthèse des purines (adénines et guanine), ce qui inhibe la synthèse d’ADN bactérien (effet bactéricide)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au SARM. Vous voyez que le médecin lui a prescrit du TMP-SMX. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Non, il n’a pas commis d’erreur parce que le TMP-SMX a une bonne couverture anti-staphylococcus (incluant le SARM) et ne couvre pas les bactéries anaérobies, les Enterococcus et le P. aeruginosa.
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au SARM. Vous voyez que le médecin lui a prescrit des quinolones. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que les quinolones ne couvrent pas le SARM ni les bactéries anaérobies (sauf pour le moxifloxacin)
Nommez des quinolones respiratoires.
Levofloxacin et moxifloxacin
Vrai ou faux. Les quinolones respiratoires ont une bonne couverture contre les Gram -, tandis que le ciprofloxacin a une bonne couverture contre les Gram +.
Faux, c’est l’inverse.
Noms des antibiotiques qui inhibent la synthèse d’acides nucléiques.
Quinolones
TMP-SMX
Noms des antibiotiques qui inhibent la synthèse de la membrane cellulaire.
Polymyxines
Daptomycine (lipopeptide)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au P. aeruginosa. Vous voyez que le médecin lui a prescrit du TMP-SMX. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que le TMP-SMX ne couvre pas le P. aeruginosa, les Enterococcus et les bactéries anaérobies.
Noms des antibiotiques qui inhibent la synthèse protéique bactérienne
Aminoglycosides
Macrolides
Clindamycine (lincoside)
Tétracyclines
Mécanisme d’action détaillé des aminoglycosides
Se lie à l’ARN de la sous-unité 30S des ribosomes, ce qui entraîne la mauvaise lecture du codon, la terminaison prématurée de la synthèse protéique et donc, la production de peptides aberrants
Spectre des aminoglycosides
Bonne couverture contre les bâtonnets Gram - aérobies; gentamicine peut couvrir les bactéries Gram + si en synergie avec d’autres antibiotiques
Ne couvre pas:
- Bactéries anaérobies
- Bactéries Gram + (à moins que la gentamicine soit en synergie avec d’autres antibiotiques)
Mise en situation: Vous êtes infirmier. Votre patiente est atteinte d’une infection au S. aureus. Vous voyez que le médecin lui a uniquement prescrit de la gentamicine, un type d’aminoglycosides. A-t-il commis une erreur? Expliquez votre réponse.
Oui, il a commis une erreur parce que les aminoglycosides ne couvrent pas les bactéries Gram + (à l’unique exception que la gentamicine soit en synergie avec d’autres antibiotiques, ce qui n’est pas le cas)
Mécanisme d’action des macrolides
Se lie irréversiblement à la sous-unité 50S des ribosomes, ce qui empêche la transpeptidation et la translocation. Il en résulte donc un effet bactériostatique (bactéricide dans certains cas).
Spectre des macrolides
Bonne couverture contre les bactéries dépourvus d’une paroi cellulaire (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trichomatis) et contre les mycobactéries
Ne couvre pas les entérobactéries (= bâtonnets Gram -), les bâtonnets Gram - non fermenteurs de type Pseudomonas et C. difficile
Mécanisme d’action de la clindamycine (lincosides)
Se lie à la sous-unité 50S du ribosome, ce qui empêche la transpeptidation et la translocation. Il en résulte un effet bactériostatique (bactéricide dans certains cas)
Spectre de la clindamycine
Bonne couverture contre les bactéries Gram + (incluant SARM) et les bactéries anaérobies au-dessus du diaphragme
Ne couvre pas: Enterococcus et bâtonnets Gram -
Que devons-nous prescrire pour la fasciite nécrosante et pourquoi?
On doit prescrire de la pénicilline en synergie avec de la clindamycine à cause de l’effet inoculum. En effet, les bêta-lactames et les glycopeptides ont une efficacité réduite contre les infections à Streptocoque du groupe A dont l’inoculum est gros parce que les bactéries sont en phase stationnaire (càd ne se répliquent pas). Ainsi, la clindamycine est prescrite pour inhiber la synthèse protéique de la bactérie, ce qui la stimulerait à se répliquer.
Présentation clinique de la fasciite nécrosante
- Douleur disproportionnée
- Induration au-delà de la région apparemment touchée
- Toxicité systémique
- Peu de réponse au traitement
- Signes locaux d’une réaction inflammatoire
Bactérie responsable de la fasciite nécrosante
Streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes)
Spectre des tétracyclines
Couvertures bactéries Gram + (incluant SARM et excluant Streptococcus), bactéries Gram - (excluant P. aeruginosa), bactéries sans paroi cellulaire, rickettsies et lyme
Mécanisme d’action des tétracyclines
Se lie irréversiblement à l’ARN 16S de la sous-unité ribosomique 30S, ce qui inhibe la liaison de l’aminoacyl-ARNt au ribosome. Il en résulte donc un effet bactériostatique.
Donnez les 4 mécanismes de résistance des bactéries contre les ATB.
- Diminution de l’entrée de l’ATB dans la cellule bactérienne
- Efflux actif de l’ATB
- Modification ou protection de l’enzyme-cible de l’ATB
- Inactivation de l’ATB par une protéase produite par la bactérie
Que faut-il absolument prescrire à un patient qui se fait traiter à la pénicilline pour une infection au S. aureus? Pourquoi?
Il faut absolument lui prescrire un inhibiteur à β-lactamase parce que les S. aureus ont leur propre pénicillinase.
Donnez 1 exemple illustrant le mécanisme de résistance suivant:
Inactivation de l’ATB par une protéase produite par la bactérie
Ex. chez les β-lactames
Les β-lactames peuvent être hydrolysés par une β-lactamase produite par la bactérie. Par exemple, le S. aureus a sa propre pénicillinase. Pour contourner ce mécanisme, on ajoute un inhibiteur à β-lactamase.
Donnez 2 exemples illustrant le mécanisme de résistance suivant:
Modification ou protection de l’enzyme-cible de l’ATB
Ex1. Diminution de l’affinité des quinolones pour la girase et la topoisomérase
Ex2. Diminution de l’affinité des β-lactames pour la transpeptidase bactérienne (TBP)
Donnez un exemple illustrant le mécanisme de résistance suivant:
Diminution de l’entrée de l’ATB dans la cellule
Ex. Les porines au niveau de la membrane externe des bactéries Gram - peuvent être modifiées de sorte à diminuer l’entrée des ATB hydrophiles
Expliquez le mécanisme de résistance suivant:
Efflux actif de l’ATB
La bactérie peut surexprimer des pompes à efflux qui font en sorte que, une fois entré dans la cellule, l’ATB sera transporté hors de celle-ci avant qu’il n’atteigne sa cible
Explication d’ATB temps-dépendant
- Paramètre à maximiser = temps d’exposition pendant lequel la concentration de l’ATB est supérieure à la CMI
- Comment? Par des perfusions IV plus longues et en fractionnant la dose
- Ex. β-lactames
Explication d’ATB concentration-dépendant
- Paramètre à maximiser = Cmax
- Comment? Par des perfusions IV plus courtes et sans fractionner la dose (dose uniquotidienne)
- Ex. aminoglycosides
Explication d’ATB temps et concentration dépendant
- Paramètre à maximiser = aire sous la courbe (AUC)
- Comment? Par une augmentation de la dose quotidienne
- Ex. vancomycine
Mise en situation: Vous êtes résident R2. Votre patiente est atteinte d’une infection bactérienne pour laquelle vous avez prescrit une dose uniquotidienne d’aminoglycosides. Votre supérieur vous indique qu’il faudrait plutôt fractionner cette dose à plusieurs moments de la journée pour maximiser son efficacité. Qui a commis l’erreur entre vous, résident R2, et votre supérieur? Expliquez votre réponse.
Le supérieur a commis une erreur parce que les aminoglycosides sont des ATB concentration-dépendant, c’est-à-dire que le paramètre à maximiser est le Cmax, et non le temps d’exposition pendant lequel la concentration de l’ATB est supérieur à la CMI.
Mise en situation: Vous êtes résident R2. Votre patiente est atteinte d’une infection bactérienne pour laquelle vous avez prescrit plusieurs petites doses de vancomycine. Votre supérieur vous indique qu’il faudrait plutôt augmenter la dose quotidienne de l’ATB pour maximiser son efficacité. Qui a commis l’erreur entre vous, résident R2, et votre supérieur? Expliquez votre réponse.
Résident R2 a commis une erreur parce que la vancomycine est un ATB temps et concentration dépendant, c’est-à-dire que le paramètre à maximiser est la dose quotidienne, et non le temps d’exposition pendant lequel la concentration de l’ATB est supérieure à la CMI.
Mise en situation: Vous êtes résident R2. Votre patiente est atteinte d’une infection bactérienne pour laquelle vous avez prescrit plusieurs petites doses de carabapénèmes. Votre supérieur vous indique qu’il faudrait plutôt augmenter la dose quotidienne de l’ATB pour maximiser son efficacité. Qui a commis l’erreur entre vous, résident R2, et votre supérieur? Expliquez votre réponse.
Le supérieur a commis une erreur. Les carbapénèmes font partie de la catégorie des bêta-lactames, qui est un ATB temps dépendant. Le paramètre à maximiser est donc le temps d’exposition pendant lequel la concentration de l’ATB est supérieure à la CMI, et non l’aire sous la courbe.
Quels sont les 3 types d’effets persistant? Expliquez-les.
- Effet post-antibiotique: maintien de la suppression bactérienne même après le retrait de l’ATB
- Effet sur-inhibiteur: diminution de la croissance bactérienne lorsque la concentration de l’ATB est inférieure à la CMI
- Effet de sensibilisation aux leucocytes: les bactéries sont plus sensibles à la phagocytose
Qu’est-ce que la pharmacocinétique? (à quelle relation correspond-t-elle? et de quoi dépend-t-elle?)
- La pharmacocinétique correspond à l’effet du corps sur le médicament, c’est-à-dire à la relation entre la concentration du médicament par rapport au temps.
- Dépend des caractéristiques du patient et du site de l’infection
Qu’est-ce que la pharmacodynamie? (à quelle relation correspond-t-elle? et de quoi dépend-t-elle?)
- La pharmacodynamique correspond à l’effet du médicament sur le corps, c’est-à-dire à la relation entre l’effet du médicament en fonction de sa concentration
- Dépend des caractéristiques de l’ATB et des mécanismes de résistance du microorganisme
Où se situe la bonne dose?
Dans la fenêtre thérapeutique, c’est-à-dire entre la dose minimale effective et la dose maximale tolérable.
Quelle est la conséquence d’un effet bactériostatique sur le nombre de CFU dans le temps?
Constance du nombre de CFU
Nommez 4 façons de mesurer l’effet d’un ATB
- Compte de microorganisme par unité de poids de tissus ou de volume de liquide
- Compte de CFU par unité de poids de tissus ou de volume de liquide
- Taux de mortalité
- Cure de l’infection
Quelle est la conséquence d’un effet bactéricide sur le nombre de CFU dans le temps?
Diminution du nombre de CFU
Qu’est-ce que la CMI?
Concentration minimale inhibitrice
Correspond à la plus petite concentration nécessaire pour inhiber la croissance bactérienne d’un inoculum standard après 16-20h, in vitro
Qu’est-ce que la CMB?
Concentration minimale bactéricide
Correspond à la plus petite concentration nécessaire pour tuer 99,9% des bactéries d’un inoculum standard après 16-20h, in vitro
Catégorisation thérapeutique de la définition de résistance
Une souche est dite R lorsqu’elle peut supporter une concentration d’antibiotique notablement plus élevée que les concentrations que l’on obtient in vivo
Catégorisation bactérienne de la définition de résistance
Une souche est dite R lorsqu’elle peut supporter une concentration d’antibiotique notablement plus élevée que la concentration qui inhibe la majorité des souches bactériennes d’une espèce
Quelles sont les 3 différentes catégories cliniques d’une souche bactérienne?
- Résistante: forte probabilité d’échec thérapeutique indépendamment du mode d’administration
- Intermédiaire: on peut espérer un succès thérapeutique en modifiant le mode d’administration
- Sensible: forte probabilité de succès thérapeutique, par voie générale, aux posologies habituelles
Vrai ou faux. Tous les ATB peuvent avoir des effets secondaires immunoallergiques et gastrointestinaux.
Vrai
Vrai ou faux. Tous les systèmes d’organes peuvent être touchés par les effets secondaires des ATB.
Vrai
Vrai ou faux. Le Redman Syndrome est caractéristique de la daptomycine.
Faux, elle est caractéristique de la vancomycine.
Vrai ou faux. L’allongement du segment QT dans l’ECG est caractéristique des macrolides et des aminoglycosides.
Faux, elle est caractéristique des macrolides ET des quinolones.
Vrai ou faux. La colite à C. difficile est caractéristique de la clindamycine.
Vrai
Vrai ou faux. Les β-lactames peuvent causer une neurotoxicité avec convulsions.
Vrai
Vrai ou faux. La vancomycine est un ATB temps-dépendant.
Faux, la vancomycine est un ATB temps et concentration dépendant.
Vrai ou faux. Les aminoglycosides sont des ATB temps-dépendant.
Faux, ils sont concentration-dépendant.
Vrai ou faux. Les bêta-lactames sont des ATB temps-dépendant.
Vrai
