Peritonite Bacteriana Espontânea Flashcards
O que é PBE?
A PBE é uma infecção bacteriana muito comum em pacientes com cirrose e ascite.10,105,106,107]. Quando descrita pela primeira vez, sua mortalidade ultrapassou 90%, mas foi reduzida para aproximadamente 20% com diagnóstico e tratamento precoces.
Quando a paracentese diagnóstica deve ser realizada na PBE?
Recomendações A paracentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes com cirrose e ascite na admissão hospitalar para descartar PAS. Uma paracentese diagnóstica também deve ser realizada em pacientes com sangramento gastrointestinal, choque, febre ou outros sinais de inflamação sistêmica, sintomas gastrointestinais, bem como em pacientes com piora da função hepática e/ou renal e encefalopatia hepática (Nível A1).
O diagnóstico de PBE é baseado na contagem de neutrófilos no líquido ascítico >250/mm 3 conforme determinado por microscopia (Nível A1). Atualmente não há dados suficientes para recomendar o uso de contadores de células automatizados ou tiras reagentes para o diagnóstico rápido da PBE.
A cultura do líquido ascítico é frequentemente negativa mesmo se realizada em frascos de hemocultura e não é necessária para o diagnóstico de PBE, mas é importante orientar a antibioticoterapia (Nível A1). Hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de PBE antes de iniciar o tratamento com antibióticos (Nível A1).
Alguns pacientes podem ter uma contagem de neutrófilos ascíticos inferior a 250/mm 3 , mas com uma cultura de líquido ascítico positiva. Esta condição é conhecida como bacterascite. Se o paciente apresentar sinais de inflamação ou infecção sistêmica, o paciente deve ser tratado com antibióticos (Nível A1). Caso contrário, o paciente deve ser submetido a uma segunda paracentese quando os resultados da cultura forem positivos. Os pacientes nos quais a contagem repetida de neutrófilos ascíticos é >250/mm 3 devem ser tratados para PAS, e os demais pacientes (ou seja, neutrófilos <250/mm 3 ) devem ser acompanhados (Nível B1).
O empiema pleural bacteriano espontâneo pode complicar o hidrotórax hepático. A toracocentese diagnóstica deve ser realizada em pacientes com derrame pleural e suspeita de infecção com inoculação de fluido em frascos de hemocultura (Nível A1). O diagnóstico é baseado em cultura de líquido pleural positiva e contagem de neutrófilos aumentada >250/mm 3 ou cultura de líquido pleural negativa e >500 neutrófilos/mm 3 na ausência de pneumonia (Nível B1).
Pacientes com suspeita de peritonite bacteriana secundária devem ser submetidos a investigação radiológica apropriada, como tomografia computadorizada (Nível A1). O uso de outros testes, como dosagem de glicose ou lactato desidrogenase no líquido ascítico, não pode ser recomendado para o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária (Nível B1).
Tratamento da peritonite bacteriana espontânea
Recomendações . Antibióticos empíricos devem ser iniciados imediatamente após o diagnóstico de PBE (Nível A1).
Uma vez que os organismos causadores de PBE mais comuns são bactérias aeróbicas Gram-negativas, como E. coli, o tratamento antibiótico de primeira linha são as cefalosporinas de terceira geração (Nível A1). As opções alternativas incluem amoxicilina/ácido clavulânico e quinolonas, como ciprofloxacina ou ofloxacina. No entanto, o uso de quinolonas não deve ser considerado em pacientes que fazem uso desses medicamentos para profilaxia contra PAS, em áreas onde há alta prevalência de bactérias resistentes às quinolonas ou em PAS nosocomial (Nível B1).
A PAS resolve com antibioticoterapia em aproximadamente 90% dos pacientes. A resolução da PAS deve ser comprovada pela demonstração de uma diminuição da contagem de neutrófilos ascíticos para <250/mm 3 e culturas estéreis de líquido ascítico, se positivo no diagnóstico (Nível A1). Uma segunda paracentese após 48 h do início do tratamento pode ajudar a orientar o efeito da antibioticoterapia.
Deve-se suspeitar de falha na antibioticoterapia se houver piora dos sinais e sintomas clínicos e/ou se não houver redução ou aumento acentuado na contagem de neutrófilos do líquido ascítico em comparação com os níveis no diagnóstico. A falha da antibioticoterapia geralmente se deve a bactérias resistentes ou peritonite bacteriana secundária. Uma vez excluída a peritonite bacteriana secundária, os antibióticos devem ser alterados de acordo com a suscetibilidade in vitro de organismos isolados ou modificados para agentes alternativos empíricos de amplo espectro (Nível A1).
O empiema bacteriano espontâneo deve ser tratado da mesma forma que a SBP
Albumina intravenosa em pacientes com peritonite bacteriana espontânea sem choque séptico
Recomendações A SHR ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes com PAS tratados apenas com antibióticos e está associada a uma sobrevida ruim. A administração de albumina (1,5 g/kg no diagnóstico e 1 g/kg no dia 3) diminui a frequência de SHR e melhora a sobrevida (Nível A1). Não está claro se a albumina é útil no subgrupo de pacientes com bilirrubina sérica basal <68 μmol/L e creatinina <88 μmol/L (Nível B2). Até que mais informações estejam disponíveis, recomendamos que todos os pacientes que desenvolvem PBE sejam tratados com antibióticos de amplo espectro e albumina intravenosa (Nível A2).
