Ascite Flashcards
Graduação da ascite e tratamento sugerido .
Diagnóstico de ascite
Uma paracentese diagnóstica com uma análise apropriada do líquido ascítico é essencial em todos os pacientes investigados para ascite antes de qualquer terapia para excluir outras causas de ascite além da cirrose e descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE) na cirrose. Quando o diagnóstico de cirrose não é clinicamente evidente, a ascite por hipertensão portal pode ser facilmente diferenciada da ascite por outras causas pelo gradiente de albumina soro-ascite (SAAG). Se o SAAG for maior ou igual a 1,1 g/dl (ou 11 g/L), a ascite é atribuída à hipertensão portal com uma precisão aproximada de 97%.8,9]. A concentração total de proteína no líquido ascítico deve ser medida para avaliar o risco de PAS, uma vez que pacientes com concentração de proteína inferior a 15 g/L têm um risco aumentado de PAS.
Uma contagem de neutrófilos deve ser obtida para descartar a existência de PAS [[10]]. A inoculação de líquido ascítico (10 ml) em frascos de hemocultura deve ser realizada à beira do leito em todos os pacientes. Outros exames, como amilase, citologia, PCR e cultura para micobactérias devem ser feitos apenas quando o diagnóstico não for claro ou se houver suspeita clínica de doença pancreática, malignidade ou tuberculose.8,9,10,11].
Recomendações da paracentese diagnóstica.
**Recomendações A paracentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes com ascite grau 2 ou 3 de início recente e em todos os pacientes hospitalizados por agravamento da ascite ou qualquer complicação da cirrose **(Nível A1).
A contagem de neutrófilos e a cultura do líquido ascítico (por inoculação em frascos de hemocultura à beira do leito) devem ser realizadas para excluir peritonite bacteriana (Nível A1).
É importante medir a concentração de proteína ascítica total, pois pacientes com concentração de proteína ascítica inferior a 15 g/L têm um risco aumentado de desenvolver peritonite bacteriana espontânea (Nível A1) e podem se beneficiar da profilaxia antibiótica (Nível A1).
**A medição do gradiente de albumina soro-ascite pode ser útil quando o diagnóstico de cirrose não é clinicamente evidente ou em pacientes com cirrose nos quais há suspeita de uma causa de ascite diferente da cirrose **(Nível A2).
Prognóstico de pacientes com ascite
Recomendações Uma vez que o desenvolvimento de ascite grau 2 ou 3 em pacientes com cirrose está associado à redução da sobrevida, **o transplante hepático deve ser considerado como uma potencial opção de tratamento **(Nível B1).
Manejo da ascite não complicada
Recomendações A** restrição moderada da ingestão de sal é um componente importante do manejo da ascite (ingestão de sódio de 80–120 mmol/dia, o que corresponde a 4,6–6,9 g de sal/dia**) (Nível B1). Isso geralmente é equivalente a uma dieta sem adição de sal, evitando refeições pré-preparadas.
Não há evidências suficientes para recomendar o repouso no leito como parte do tratamento da ascite. Não há dados que sustentem o uso de restrição de líquidos em pacientes com ascite com concentração sérica de sódio normal (Nível B1).
Recomendações Pacientes com o primeiro episódio de ascite grau 2 (moderado)
Recomendações Pacientes com o primeiro episódio de ascite grau 2 (moderado) devem receber um antagonista da aldosterona, como espironolactona isoladamente, começando com 100 mg/dia e aumentando gradualmente a cada 7 dias (em etapas de 100 mg) até um máximo de 400 mg/dia se não há resposta (Nível A1). Em pacientes que não respondem aos antagonistas da aldosterona, conforme definido por uma redução do peso corporal de menos de 2 kg/semana, ou em pacientes que desenvolvem hipercalemia, a furosemida deve ser adicionada em uma dose crescente de 40 mg/dia até um máximo de 160 mg/dia (em etapas de 40 mg) (Nível A1). Os pacientes devem ser submetidos a monitoramento clínico e bioquímico frequente, principalmente durante o primeiro mês de tratamento (Nível A1).
A perda de peso máxima recomendada durante a terapia diurética deve ser de 0,5 kg/dia em pacientes sem edema e 1 kg/dia em pacientes com edema (Nível A1).
O objetivo do tratamento a longo prazo é manter os pacientes livres de ascite com a dose mínima de diuréticos. Assim, uma vez que a ascite esteja amplamente resolvida, a dose de diuréticos deve ser reduzida e descontinuada posteriormente, sempre que possível (Nível B1).
Deve-se ter cautela ao iniciar o tratamento com diuréticos em pacientes com insuficiência renal, hiponatremia ou distúrbios na concentração sérica de potássio e os pacientes devem ser submetidos a monitoramento clínico e bioquímico frequente. Não há boas evidências sobre qual é o nível de gravidade da insuficiência renal e hiponatremia em que os diuréticos não devem ser iniciados. Os níveis séricos de potássio devem ser corrigidos antes do início da terapia diurética. Os diuréticos são geralmente contraindicados em pacientes com encefalopatia hepática manifesta (Nível B1).
Todos os diuréticos devem ser descontinuados se houver hiponatremia grave (concentração sérica de sódio <120 mmol/L), insuficiência renal progressiva, piora da encefalopatia hepática ou cãibras musculares incapacitantes (Nível B1).
A furosemida deve ser interrompida se houver hipocalemia grave (<3 mmol/L). Os antagonistas da aldosterona devem ser interrompidos se os pacientes desenvolverem hipercalemia grave (potássio sérico > 6 mmol/L) (Nível B1).
Recomendações ascite recorrente
Pacientes com ascite recorrente devem ser tratados com uma combinação de um antagonista de aldosterona mais furosemida, cuja dose deve ser aumentada sequencialmente de acordo com a resposta, conforme explicado acima (Nível A1).
Recomendações ascite grau 3
Recomendações A paracentese de grande volume (PVE) é a terapia de primeira linha em pacientes com ascite grande (ascite grau 3) (Nível A1). O LVP deve ser concluído em uma única sessão (Nível A1).
A LVP deve ser realizada em conjunto com a administração de albumina (8 g/L de líquido ascítico removido) para prevenir disfunção circulatória após a LVP (Nível A1).
Em pacientes submetidos a LVP superior a 5 L de ascite, o uso de expansores plasmáticos que não a albumina não é recomendado, pois são menos eficazes na prevenção da disfunção circulatória pós-paracentese (Nível A1). Em pacientes submetidos a LVP de menos de 5 L de ascite, o risco de desenvolver disfunção circulatória pós-paracentese é baixo. No entanto, é geralmente aceito que esses pacientes ainda devem ser tratados com albumina devido a preocupações sobre o uso de expansores plasmáticos alternativos (Nível B1).
Após a LVP, os pacientes devem receber a dose mínima de diuréticos necessária para prevenir a reacumulação de ascite (Nível A1).
Medicamentos contraindicados em pacientes com ascit
Recomendações **Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são contraindicados em pacientes com ascite devido ao alto risco de desenvolver mais retenção de sódio, hiponatremia e insuficiência renal **(Nível A1).
Medicamentos que diminuem a pressão arterial ou o fluxo sanguíneo renal, como inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina II ou bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos geralmente não devem ser usados em pacientes com ascite devido ao risco aumentado de insuficiência renal (Nível A1).
O uso de aminoglicosídeos está associado a um risco aumentado de insuficiência renal. Assim, seu uso deve ser reservado para pacientes com infecções bacterianas que não podem ser tratadas com outros antibióticos (Nível A1).
Em pacientes com ascite sem insuficiência renal, o uso de meios de contraste não parece estar associado a um risco aumentado de insuficiência renal (Nível B1). Em pacientes com insuficiência renal não há dados suficientes. No entanto, os meios de contraste devem ser usados com cautela e o uso de medidas preventivas gerais de insuficiência renal é recomendado (Nível C1).
O que é ascite refratária?
De acordo com os critérios do International Ascites Club, ascite refratária é definida como “ascite que não pode ser mobilizada ou cuja recorrência precoce (ou seja, após LVP) não pode ser satisfatoriamente prevenida por terapia médica” [11,56]. Os critérios diagnósticos de ascite refratária são apresentados na
Recomendações A avaliação da resposta da ascite à terapia diurética e restrição de sal só deve ser realizada em pacientes estáveis sem complicações associadas, como sangramento ou infecção. (Nível B1).
O prognóstico de pacientes com ascite refratária é ruim e, portanto, eles devem ser considerados para transplante de fígado (Nível B1).
Tratamento da ascite refratária
Recomendações A paracentese repetida de grande volume mais albumina (8 g/L de ascite removida) é a primeira linha de tratamento para ascite refratária (Nível A1). Os diuréticos devem ser descontinuados em pacientes com ascite refratária que não excretam >30 mmol/dia de sódio sob tratamento diurético.
O TIPS é eficaz no tratamento da ascite refratária, mas está associado a um alto risco de encefalopatia hepática e os estudos não demonstraram melhorar de forma convincente a sobrevida em comparação com a paracentese repetida de grande volume (Nível A1). TIPS deve ser considerado em pacientes com necessidade muito frequente de paracentese de grande volume, ou naqueles em que a paracentese é ineficaz (por exemplo, devido à presença de ascite loculada) (Nível B1).
A resolução da ascite após TIPS é lenta e a maioria dos pacientes requer administração contínua de diuréticos e restrição de sal (Nível B1).
O TIPS não pode ser recomendado em pacientes com insuficiência hepática grave (bilirrubina sérica > 5 mg/dl, INR > 2 ou escore de Child-Pugh > 11, encefalopatia hepática atual ⩾ grau 2 ou encefalopatia hepática crônica), infecção ativa concomitante, insuficiência renal progressiva, ou doenças cardiopulmonares graves (Nível B1).
Em pacientes selecionados, o TIPS pode ser útil para hidrotórax hepático sintomático recorrente (Nível B2).
