Diagnóstico e tratamento de cirrose Flashcards
Como é o diagnóstico de cirrose?
Deve-se considerar o diagnóstico de cirrose em qualquer paciente com doença hepática crônica. Em pacientes assintomáticos com cirrose compensada, pode não haver sinais típicos de cirrose, e o exame físico e exames laboratoriais podem ser totalmente normais. **Com frequência, o diagnóstico pode exigir confirmação histológica por biopsia hepática, que constitui o padrão de referência para o diagnóstico de cirrose. **Entretanto, a biopsia de fígado é um procedimento invasivo, sujeito a erros de amostragem, e a cirrose frequentemente pode ser confirmada de maneira não invasiva por uma associação de biomarcadores séricos, técnicas de imagem e mensuração da rigidez hepática.
Como a cirrose se apresenta ao exame físico?
**Uma característica patognomônica da cirrose hepática é o achado, ao exame do abdome, de um lobo hepático direito pequeno, com menos de 7 cm na percussão, e um lobo esquerdo palpável, que é nodular com consistência aumentada. **
Ao exame físico, os estigmas da cirrose consistem em atrofia muscular, acometendo principalmente as regiões dos músculos temporais e as eminências tenar e hipotenar; angiomas aracneiformes, principalmente no tronco, na face e nos membros superiores; e eritema palmar envolvendo as eminências tenar e hipotenar e as pontas dos dedos das mãos.
Embora a atrofia muscular seja um marcador de ins**uficiência hepática, aranhas vasculares e eritema palmar são marcadores de vasodilatação e circulação hiperdinâmica.
Os homens podem apresentar queda dos pelos no tórax e no abdome, ginecomastia e atrofia testicular. Petéquias e equimoses podem ser consequência de trombocitopenia ou de prolongamento do tempo de protrombina. A contratura de Dupuytren, que é um espessamento da fáscia palmar, ocorre principalmente na cirrose alcoólica.
A** esplenomegalia também pode ocorrer e é indicativa de hipertensão portal. A circulação colateral na parede abdominal (cabeça de Medusa) também pode se desenvolver em consequência da hipertensão porta**l.
OBS: A ausência de qualquer um desses achados físicos não descarta a possibilidade de cirrose.
Quais são os exames laboratoriais envolvidos no diagnóstico de cirrose?
Os resultados dos exames laboratoriais sugestivos de cirrose incluem até mesmo anormalidades sutis nos níveis séricos de albumina ou bilirrubina ou elevação da RNI. O achado laboratorial mais sensível e específico sugestivo de cirrose no contexto da doença hepática crônica é uma baixa contagem de plaquetas (< 150.000/mℓ), que ocorre em consequência da hipertensão portal e hiperesplenismo. Outros marcadores séricos que frequentemente estão anormais incluem níveis de AST, gamaglutamil transpeptidase (γGT), ácido hialurônico, alfa2-macroglobulina, haptoglobina, inibidor da metaloproteinase tecidual 1 e apolipoproteína A. Combinações desses testes têm sido usadas para prever a presença de cirrose, porém não são tão acuradas quanto os exames de imagem.
Estadiamento da evolução da cirrose- importante na estratificação de transplante hepático
Exames de imagem envolvidos no diagnóstico de cirrose.(3)
Os exames de imagem confirmatórios incluem** TC, US e RM. **
Os achados compatíveis com cirrose consistem em(exames de imagem)
Os achados compatíveis com cirrose consistem em **contorno nodular do fígado, fígado pequeno com ou sem hipertrofia do lobo esquerdo ou caudado, esplenomegalia e, em particular, identificação de vasos colaterais intra-abdominais indicadores de hipertensão portal **(Figura 144.5). Com o aumento da fibrose, o fígado torna-se rígido, e essa rigidez pode ser medida por US (elastografia transitória, imagem de impulso de força com radiação acústica) ou RM. A medição da rigidez hepática, que é uma nova técnica não invasiva, parece ser útil no diagnóstico de cirrose e na exclusão de sua existência. Esses exames estão se tornando mais amplamente disponíveis, e os achados típicos em qualquer um desses exames de imagem, juntamente com um quadro clínico compatível, são indicadores de cirrose. A biopsia do fígado não seria então necessária, a não ser que o grau de inflamação ou outras características exijam uma investigação.
Na cirrose descompensada, a detecção de ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia na vigência de doença hepática crônica estabelece essencialmente o diagnóstico de cirrose, de modo que não há necessidade de biopsia hepática para estabelecer o diagnóstico. Os pacientes com cirrose descompensada frequentemente exibem desnutrição, perda da massa muscular mais grave, numerosas aranhas vasculares, hipotensão e taquicardia em consequência do estado circulatório hiperdinâmico.
Medição da pressão portal
As medições diretas da pressão portal, que envolvem o cateterismo da veia porta do fígado, são incômodas e podem estar associadas a complicações. O cateterismo da veia hepática com medição das pressões encunhada e livre é o método mais simples, mais seguro, mais reproduzível e mais amplamente utilizado para a medição indireta da pressão portal. As medidas da pressão porta são expressas como gradiente de pressão venosa hepática: o gradiente entre a pressão venosa hepática ocluída, que é uma medida da pressão sinusoidal, e a pressão da veia cava inferior ou hepática livre, que é utilizada como um ponto de referência zero interno. Em um paciente com evidências clínicas de hipertensão portal (p. ex., varizes), **o gradiente de pressão venosa hepática é útil no diagnóstico diferencial da causa da hipertensão portal: apresenta-se normal (3 a 5 mmHg) nas causas pré-hepáticas de hipertensão portal, como trombose venosa porta (ver Capítulo 134), e nas causas intra-hepáticas, porém pré-sinusoidais, como esquistossomose (ver Capítulo 334); entretanto, estará anormal (≥ 6 mmHg) nas causas sinusoidais de hipertensão portal, como a cirrose, e nas causas pós-sinusoidais, como doença veno-oclusiva. **Em pacientes com cirrose viral ou alcoólica compensada, um gradiente de pressão venosa hepática de 10 mmHg ou mais (hipertensão portal “clinicamente significativa”) prediz o desenvolvimento de descompensação, e a sua redução com tratamento farmacológico é preditivo de um desfecho favorável em pacientes com cirrose. Em pacientes com hemorragia varicosa, um gradiente de pressão venosa hepática de mais de 20 mmHg prediz hemorragia varicosa recorrente e pode pressagiar a ocorrência de morte. Alguns dados sugerem que o tratamento guiado por monitoramento da pressão venosa hepática pode melhorar a sobrevida ao prevenir o sangramento recorrente de varizes.
Como é o tratamento geral da cirrose?
O tratamento da cirrose deve ter por objetivo ideal a interrupção ou reversão da fibrose. Embora os fármacos antifibróticos não tenham demonstrado reverter consistentemente a fibrose ou melhorar os desfechos em pacientes cirróticos,* a erradicação do vírus da hepatite C ou da hepatite B tem sido associada a uma regressão da fibrose. Atualmente, o tratamento da cirrose compensada é direcionado para a prevenção do desenvolvimento de descompensação por meio de (1) tratamento da doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral da hepatite C ou B), de modo a reduzir a fibrose e evitar a descompensação; (2) evitar fatores passíveis de agravar a doença hepática, como álcool, fármacos hepatotóxicos e infecções virais sobrepostas; e (3) rastreamento para detecção de varizes (para prevenção de hemorragia varicosa) e carcinoma hepatocelular (para o seu tratamento em um estágio inicial) (Figura 144.6).*
Os probióticos podem reduzir o risco de hospitalização em decorrência de encefalopatia hepática e agravamento clínico da cirrose avançada, porém estável.A2 O tratamento da cirrose descompensada concentra-se em eventos descompensatórios específicos e na opção de transplante de fígado. Cada vez mais, os dados disponíveis revelam que diferentes terapias para a mesma complicação podem ser aplicadas a pacientes com diferentes perfis de risco, baseando-se, em grande parte, na gravidade da doença
** Tratamento das Varizes e sangramento varicoso
A redução da pressão portal diminui o risco de desenvolvimento de varizes e hemorragia varicosa, bem como o risco de ascite e morte.Os bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos (propranolol, nadolol) reduzem a pressão portal por meio de vasoconstrição esplâncnica e diminuição do fluxo venoso porta. Em pacientes com cirrose e varizes médias ou grandes que nunca sangraram, os agentes betabloqueadores não seletivos reduzem de modo substancial o risco de primeira hemorragia varicosa.
As opções de tratamento têm incluído o propranolol (iniciado em uma dose de 20 mg VO, 2 vezes/dia) e o nadolol (iniciado em uma dose de 20 mg VO, todos os dias), com titulação da dose para promover uma frequência cardíaca em repouso de cerca de 50 a 55 bpm, contanto que a pressão arterial sistólica (PAS) não caia abaixo de 90 mmHg
Os bloqueadores beta-adrenérgicos também podem diminuir o risco de desenvolvimento de ascite.A3b A ligadura endoscópica de varizes (ver Figura 125.3), um tratamento que visa obliterar varizes por meio da colocação de anéis de borracha nas colunas de varizes, é pelo menos tão útil quanto os betabloqueadores não seletivos tradicionais para prevenir a primeira hemorragia varicosa. A ligadura não tem efeito sobre a pressão porta e pode levar à hemorragia em consequência de úlceras induzidas pela própria ligadura. O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com propriedades vasodilatadoras, em uma dose de 12,5 mg/dia) demonstrou ser superior à ligadura e reduzir a pressão porta em pacientes que não respondem ao propranolol;A4 entretanto, seu uso em pacientes com ascite pode não ser aconselhável em razão de seu efeito vasodilatador. Uma conduta racional consiste em iniciar o tratamento com propranolol ou nadolol e utilizar a ligadura em pacientes que não consigam tolerar os betabloqueadores ou que tenham contraindicações para o seu uso. No paciente compensado, o carvedilol pode ser utilizado naqueles que não conseguem tolerar o propranolol ou o nadolol.
De quanto em quanto tempo a endoscopia para rastreamento deve ser repetida na cirrose dependendo das varizes
A endoscopia para rastreamento deve ser repetida a cada 2 a 3 anos em pacientes sem varizes, a cada 1 a 2 anos em pacientes com pequenas varizes e mais cedo em pacientes com doença descompensada, de modo que o tratamento efetivo possa ser instituído antes que as varizes aumentem de tamanho e sangrem.
Tratamento hemorragia varicosa
Os pacientes com cirrose e hemorragia varicosa necessitam de reanimação em uma unidade de terapia intensiva. Entretanto, deve-se evitar transfusão excessiva, visto que isso pode precipitar sangramento recorrente.A5 **Os níveis de hemoglobina devem ser mantidos em cerca de 8 g/dℓ. **Os antibióticos profiláticos devem ser utilizados nesse contexto, não apenas para prevenir infecções bacterianas, mas também para diminuir o sangramento recorrente e a morte. O antibiótico recomendado é o norfloxacino oral, em uma dose de 400 mg 2 vezes/dia, durante 5 a 7 dias, embora a ceftriaxona intravenosa, em uma dose de 1 g/dia durante 5 a 7 dias, seja preferível no caso de doença hepática avançada (desnutrição, ascite, encefalopatia e icterícia) ou naqueles que já estiverem recebendo profilaxia com norfloxacino.
O tratamento específico mais efetivo para o controle da hemorragia varicosa ativa consiste na combinação de um vasoconstritor com terapia endoscópica. Os vasoconstritores seguros incluem a terlipressina, a somatostatina e os análogos da somatostatina, octreotida e vapreotida; esses fármacos podem ser iniciados no momento da internação e continuados durante 2 a 5 dias. Nos EUA, o* vasoconstritor atualmente disponível é a octreotida, que é utilizada na forma de bolus intravenoso de 50 μg, seguido de infusão de 50 μg/h. A ligadura de varizes esofágicas é a terapia endoscópica preferida para o controle da hemorragia varicosa. Quando o sangramento persiste, apesar do uso de vasoconstritores e da ligadura, o uso de um stent esofágico parece ser mais efetivo como ponte para um tratamento mais definitivo e é mais seguro do que o tamponamento por balão, embora possa não reduzir a taxa de mortalidade.A6*
A derivação intra-hepática portossistêmica transjugular (TIPS) é geralmente recomendada para pacientes que não respondem à terapia convencional (Figura 144.7). Em pacientes com alto risco de insucesso, pacientes com Child C (pontuação de 10 a 13) e pacientes com Child B que apresentam varizes com hemorragia ativa na endoscopia, a colocação profilática de TIPS (24 a 48 horas após a internação) está associada a redução na taxa de insucesso e a melhora significativa da sobrevida. Por conseguinte, a TIPS profilática “precoce” deve ser considerada em subpopulações de pacientes de alto risco com hemorragia varicosa.8 Embora pacientes com cirrose e coagulopatia (prolongamento da RNI ou diminuição da contagem de plaquetas) corram maior risco de não responder à hemostasia para a hemorragia varicosa ou o sangramento em consequência de procedimentos (ligadura, paracentese, TIPS, cirurgia), nem o fator VII recombinante nem o eltrombopague demonstraram ser benéficos em ensaios clínicos randomizados, e nenhum é recomendado.
Tratamento hemorragia varicosa recorrente
Após o controle da hemorragia, a recorrência da hemorragia em 1 ano sem tratamento é alta, alcançando cerca de 60%. Por conseguinte, deve-se instituir o tratamento para prevenção deve-se instituir o tratamento para prevenção de sangramento recorrente antes do paciente receber alta. **O tratamento recomendado é uma combinação de betabloqueadores não seletivos (propranolol ou nadolol) e ligadura endoscópica de varizes.A7 A dose de betabloqueadores deve ser a dose máxima tolerada, e deve-se repetir a ligadura endoscópica de varizes a cada 2 a 4 semanas, até que as varizes sejam obliteradas. **Os pacientes com TIPS, colocada durante o episódio de hemorragia varicosa aguda, não necessitam de betabloqueadores nem de ligadura, mas precisam de exame periódico com Doppler da derivação para avaliar a sua desobstrução.
O tratamento com derivação, seja cirúrgico ou por meio de colocação radiológica de TIPS, deve ser usado em pacientes com sangramento varicoso persistente ou recorrente, apesar do tratamento farmacológico e endoscópico combinado. Ambos os tipos de derivação são igualmente efetivos, e a escolha dependerá da experiência local. Embora ocorra oclusão frequente no TIPS sem revestimento, os stents mais recentes revestidos com politetrafluoroetileno estão associados a menores taxas de oclusão e menores taxas de encefalopatia hepática. Em um ensaio clínico randomizado, os stents revestidos foram mais efetivos do que os betabloqueadores na prevenção do sangramento varicoso recorrente em pacientes com cirrose; entretanto, produziram ligeiramente mais eventos adversos, sem aumentar o tempo de sobrevida ou a qualidade de vida.
Tratamento ascite
A restrição de sal e a administração de diuréticos constituem a base do tratamento da ascite. A ingestão dietética de sódio deve ser restrita a 2 g/dia. Não se recomenda uma dieta mais restritiva, que pode comprometer o estado nutricional do paciente.
**A espironolactona, que é mais efetiva do que os diuréticos de alça, deve ser iniciada em uma dose de 100 mg/dia (1 vez/dia, pela manhã). A dose deve ser ajustada a cada 3 a 4 dias até alcançar uma dose efetiva máxima de 400 mg/dia. **
**A furosemida, em dose escalonada de 40 a 160 mg/dia, pode ser iniciada concomitantemente com a espironolactona se a ascite for tensa ou acrescentada subsequentemente se a perda de peso for inadequada ou se houver desenvolvimento de hiperpotassemia com espironolactona isolada. A meta é uma perda de peso de 1 kg na primeira semana e 2 kg/semana, subsequentemente. Entretanto, o uso de diuréticos deve ser reduzido se a taxa de perda de peso for de mais de 0,5 kg/dia em pacientes sem edema periférico ou mais de 1 kg/dia em pacientes com edema periférico. **Os efeitos colaterais do tratamento com diuréticos consistem em hiponatremia hipovolêmica, hiperpotassemia, disfunção renal, encefalopatia e, com a espironolactona, ginecomastia dolorosa. O acréscimo de albumina humana a longo prazo (40 g 2 vezes/semana, durante 2 semanas; em seguida, 40 g por semana) à espironolactona e à furosemida consegue melhorar de modo substancial a sobrevida em 18 meses.
Para os 10 a 20% dos pacientes com ascite que forem refratários aos diuréticos, uma conduta razoável consiste em paracentese de grande volume, destinada a remover todo ou quase todo o líquido, além de albumina, em uma dose intravenosa de 6 a 8 g por litro de ascite removido, sobretudo quando são removidos mais de 5 ℓ de uma só vez. A frequência da paracentese de grande volume é determinada pela velocidade com que a ascite se acumula novamente. O** TIPS com stents não revestidos é mais efetivo do que a paracentese de grande volume com albumina na prevenção da ascite recorrente, porém está associado a uma taxa mais elevada de encefalopati**a. Em pacientes que necessitam de paracentese de grande volume frequente (mais de duas vezes por mês), um TIPS com stent revestido com politetrafluoroetileno pode melhorar a sobrevida.A10 A derivação peritônio-venosa, com uso de um tubo de silicone introduzido por via subcutânea, que transfere a ascite da cavidade peritoneal para a circulação sistêmica, pode ser utilizada em pacientes que não sejam candidatos ao TIPS ou ao transplante de fígado. Bombas de fluxo automático para mobilizar o líquido ascítico para a bexiga podem reduzir a necessidade de paracentese de grande volume e melhorar a qualidade de vida em pacientes com ascite clinicamente intratável.
Tratamento hiponatremia
Recomenda-se a restrição de líquido para 1,5 ℓ/dia em caso de hiponatremia grave (concentração sérica de sódio < 130 mEq/ℓ), porém a adesão a essa recomendação é precária. Embora os antagonistas dos receptores V2, como a tolvaptana, sejam algumas vezes efetivos para aumentar a excreção de água livre e elevar o nível sérico de sódio em pacientes cirróticos com hiponatremia, eles não têm efeito global na sobrevida e não estão aprovados pela FDA para esse uso, em virtude de sua hepatotoxicidade potencial.* Como a hiponatremia é um marcador de disfunção neurológica e aumento da taxa de mortalidade, o uso da tolvaptana (15 mg/dia, com aumento para 30 a 60 mg/dia, se necessário) a curto prazo pode estar indicado apenas como “ponte” até o transplante de fígado em pacientes quando o transplante é iminente* (ver Capítulo 145).
Tratamento Síndrome hepatorrenal
A SHR é uma lesão renal funcional, que resulta de anormalidades hemodinâmicas em decorrência de doença hepática em estágio terminal e hipertensão portal grave. A síndrome hepatorrenal está associada a alta mortalidade, apesar do tratamento específico. Em consequência, SHR documentada, na ausência de azotemia pré-renal ou de necrose tubular aguda, representa uma prioridade para transplante (ver Capítulo 145). Os tratamentos específicos para a síndrome hepatorrenal que têm sido utilizados como medidas contemporizadoras (“ponte”) até o transplante incluem vasoconstritores (terlipressina, norepinefrina, octreotida mais midodrina) juntamente com albumina, TIPS e diálise extracorpórea de albumina, que é um método de diálise de hemofiltração experimental, que utiliza um dialisato de albumina.A maior experiência é com o uso de terlipressina que, em uma dose de 0,5 a 2,0 mg IV, a cada 4 a 6 horas, leva a maior taxa de reversão da síndrome hepatorrenal em comparação com placebo.A12 Como a terlipressina ainda não está disponível nos EUA, a* combinação mais utilizada consiste em octreotida (100 a 200 μg SC, 3 vezes/dia) com midodrina (7,5 a 12,5 mg VO, 3 vezes/dia), com ajuste da dose para obter um aumento de pelo menos 15 mmHg na pressão arterial média. A melhora pode tornar-se clinicamente visível em 7 dias.*
Fatores precipitantes de Encefalopatia hepática e tratamento
O diagnóstico de encefalopatia hepática franca começa pela exclusão de outras causas de alteração do estado mental. Uma vez estabelecido o diagnóstico de encefalopatia hepática, o tratamento envolve a identificação e o tratamento do fator precipitante e a redução dos níveis de amônia. Os fatores precipitantes incluem infecções, diurese excessiva, hemorragia digestiva, elevada carga de proteína oral e constipação intestinal. Os narcóticos e os sedativos contribuem para a encefalopatia hepática via depressão direta da função cerebral. O TIPS é um precipitante comum da encefalopatia hepática, e pode ser necessária a redução ou oclusão do shunt (derivação).* Entre os agentes cujo objetivo é diminuir a produção de amônia no intestino, a lactulose (15 a 30 mℓ VO, 2 vezes /dia, ajustada para obter duas ou três evacuações de fezes de consistência pastosa diariamente) constitui o tratamento de primeira escolha da encefalopatia franca episódica.*11 Entretanto, a solução eletrolítica de polietilenoglicol 3350 (4 ℓ VO ou por tubo nasogástrico durante 4 horas) pode proporcionar uma resposta clínica mais rápida. Outros agentes incluem antibióticos não absorvíveis administrados por via oral, como a rifaximina (550 mg 2 vezes/dia), a neomicina (500 mg a 1 g, 3 vezes/dia) e o metronidazol (250 mg 2 a 4 vezes/dia). Os fármacos que podem aumentar a fixação da amônia no fígado, como a L-ornitina-L-aspartato, benzoato e fenilbutirato de glicerol, estão sendo estudados.
Após a resolução de um episódio de encefalopatia franca, recomenda-se a profilaxia secundária com lactulose. Se um fator precipitante tiver sido identificado e estiver bem controlado, ou quando a função hepática ou o estado nutricional tiverem melhorado, pode-se suspender a terapia profilática. Em pacientes com encefalopatia recorrente, a rifaximina juntamente com lactulose é útil na prevenção de recorrência futura. A mudança da proteína dietética de origem animal para a de origem vegetal pode ser benéfica na encefalopatia recorrente ou persistente; entretanto, a restrição proteica não é necessária e não deve ser usada de maneira crônica. Abordagens experimentais em camundongos podem levar à criação de microbiota intestinal por engenharia para reduzir a atividade da urease, porém não se sabe se essa abordagem pode ser estendida para os seres humanos
Complicações pulmonares
A síndrome hepatopulmonar raramente apresenta resolução espontânea, e o tratamento farmacológico é decepcionante. Em geral, não se recomenda o TIPS. O único tratamento viável é o transplante de fígado (ver Capítulo 145).
Por outro lado, o transplante de fígado só está indicado para um subgrupo de pacientes com hipertensão portopulmonar. De fato, uma pressão arterial pulmonar média superior a 45 mmHg representa uma contraindicação absoluta para o transplante de fígado. Nesses pacientes, deve-se considerar o uso de vasodilatadores (ver Capítulo 75).
Prognóstico da cirrose
O prognóstico da cirrose depende do estágio do paciente. Os pacientes com cirrose compensada morrem de doença hepática somente após a passagem para um estágio descompensado. A taxa de sobrevida em 10 anos de pacientes que permanecem no estágio compensado é de cerca de 90%, enquanto a sua probabilidade de descompensação é de 50% em 10 anos. Estudos de coorte iniciais de pacientes com cirrose compensada mostram uma sobrevida mediana de cerca de 10 anos de todos os pacientes, incluindo aqueles nos quais a descompensação se desenvolve com o passar do tempo. De modo geral, a sobrevida mediana após descompensação é de cerca de 2 anos. A sobrevida é ainda menor em pacientes com ascite refratária, hiponatremia ou hemorragia varicosa recorrente e é ainda menor em pacientes hospitalizados com evento de descompensação aguda, nos quais a taxa de mortalidade em 28 dias é de cerca de 30% e correlaciona-se com o número de falências de órgãos. O carcinoma hepatocelular desenvolve-se em uma taxa bastante regular de 3% por ano e está associado a um prognóstico mais sombrio, independentemente do estágio em que se desenvolve.
Os preditores de sobrevida são discretamente diferentes em pacientes compensados e descompensados. Os parâmetros de hipertensão portal (varizes, esplenomegalia, contagem de plaquetas, gamaglobulina) assumem maior importância nos pacientes compensados, enquanto a disfunção renal, a hemorragia e o carcinoma hepatocelular são importantes fatores preditores em pacientes com cirrose descompensada.14 Na prática clínica, o escore Child-Pugh é aplicável a todos os pacientes cirróticos, e o escore MELD é utilizado em pacientes descompensados para determinar a prioridade do transplante de fígado (ver Tabela 42.2).
