Périnéo Flashcards
Délimitation du grand bassin
- Fin de la cavité abdominale
- Limite inf : ouverture supérieur du pelvis
Délimitation du petit bassin
Constitue la cavité pelvienne
- Face post symphyse pubienne
- Surfaces 4drilatères trou obturateur en ant + échancrures sacro-sciatiques en post
- Face ant sacrum + coccyx
En supérieur = détroit supérieur
En inf = détroit inf
Délimitations du détroit supérieur du pelvis
- Bord sup symphyse pubienne
- Branche horizontale du pubis
- Lignes arquées
- Bord ant aileron sacré
- Promontoire sacré
Délimitation du détroit inférieur du pelvis
- Bord inf symphyse pubienne
- bord inf : branches ischio-pubiennes / tubérosités ischiatiques
- ligmt sacro-tubéraux
- pointe du coccyx
Différents plans musculaires
Parois pelviennes :
- Obturateur interne
- Piriforme
Diaphragme (plancher) pelvien :
- Elévateur de l’anus
- Coccygien
Périnée : ensemble des parties molles sous le diaphragme pelvien
Fonctions musculaires périnéale
Permet l’interdépendance des fonctions urinaires, génitale et digestive + équilibre pelvi-périnéal + fixe les racines du clitoris et du pénis
Via:
Suspensif : ligaments
Cohésif : fascias
Soutènement : les muscles
équilibre de souplesse/résistance/mémoire
Articulations du bassin
Triangle uro-génital
Des 2 tubérosités ischiatique à la symphyse pubienne
2 plans :
- Superficiel : : ischiocaverneux, bulbospongieux, transverse superficiel
- Profond : sphincter strié de l’urètre, transverse profond
Triangle anal
Des 2 tubérosités ischiatique au coccyx
M. sphincter anal externe
Sphincter strié urétral
= triangle uro-génital
Origine :
* Branche inf du pubis
* Centre tendineux périnée
Terminaison :
* autour : membrane urétrale, urètre (+ vagin via M. urethrovaginalis)
Innervation : N. pudendal S2-S4
Action : - Compresse l’urètre membraneux
Sphincter externe de l’anus
= triangle anal
Origine (3 parties) :
* Profond: autour de la partie supérieure du canal anal
* Superficiel: autour de la partie inférieure du canal anal
* Sous-cutanée: autour de l’ouverture du canal anal
Terminaison :
* Noyau fibreux central
* Dans le m. puborectalis (m. pubo-rectal)
* Ligament ano-coccygien
Innervation :
N. pudendal S2-S4
Action : fermeture du canal anal
muscle élévateur de l’anus (portion pubo-rectale)
Origine : face post-inf pubis
Terminaison :
- centre tendineux périnée
- dans m. sphincter ext de l’anus
- lig anococcygien
Innervation : N. rectal inférieur (branche du pudendal) S2-S4
Fonction :
- tonus plancher pelvien (continence)
- serre urètre + vagin + canal anal
- renfo sphincter ext anal
Fonction :
- Fibre de type I
- Soutien la station érigée
centre tendineux du périnée
liens de structures du diaphragme pelvien et périnée
Position centrale entre la portion anale et urgo-génitale
renforcé par le transverse profond et superficiel du périnée
nerf pudendal (origine / trajet / fonction)
Origine : S2-S3-S4
Innervation somatique (volontaire) motrice + sensitive
Chemin :
- Sort cavité pelvienne entre piriforme & sacro-épineux
- Passe derrière l’épine ischiatique
- rerentre par le canal d’Alcock
Synergies caps viscéraux
3 caps (angles) qui contribuent au maintien de l’équilibre des viscères
Cap urétro-vésical : angle post 100°
Cap vaginal : angle post 140°
Cap anal : angle post de 90°
–> Angles situ à la jonction périnée/ plancher pelvien
synergies respiration
Le périnée suit les mvt du diaphragme
A l’inspi descend
A l’expi remonte
A la toux contraction pré-prog des m. pelviens
synergie posture : csq hyperlordose/ neutre / cyphose
Hyperlordose : + F sur le périnée ant (P sur lvl urinaire)
Neutre : + F sur le NFC qui peut encaisser bq de F
Cyphose : + F sur le périnée post (P sur le sphincter anal assez solide though)
Haut appareil urinaire
Reins (prod involontaire et continue d’urine) + uretères (2 conduits, transportent l’urine reins → vessie)
Physiologie des uretères
3 couches
Ext : adventice
Inter : musculeuse
Interne : muqueuse
Chemin par l’ouverture sup du pelvis → longe la paroi pelvienne → entre dans la vessie par la base
Bas appareil urinaire
Vessie + Urètre
sphincter lisse urétral
- Sphincter lisse et interne
- Entre l’urètre et la vessie
- Ferme l’urètre en phase de remplissage + empêche le sperme d’entrer dans la vessie
- Action non volontaire
Sphincter strié urétral
Fonctionnement volontaire
Après la prostate chez l’homme, tout le long du court urètre féminin
Urètre
Femme =
- 40 mm long / 7mm diamètre
- angle de 30° avec la verticale
- forme l’angle urétrovésical post w/ base vésicale (100°)
Homme =
- + long
- 2 angulations, une fixe puis une mobile en cas d’érection
- 4 parties : préprostatique, prostatique, membraneux, spongieux
Fonctionnement du bas appareil urinaire
Pour une vidange rapide et complète = contraction du détrusor et relâchement des différents sphincters
innervations végétatives et somatiques
Finalité fonctionnelle du bas appareil urinaire
- Protec du haut appareil urinaire (empêche remontée urinaire)
- Miction volontaire
Cycle de la miction
- Phase de remplissage :
+- 1 à 2 ml/mn si + → risque de contraction du détrusor, la vessie est au repos - Phase de vidange :
ordre mictionnel déclenche contraction détrusor + relax des sphincter
Facteurs de continence du bas appareil urinaire
Vésicaux :
- Compliance de la paroi vésicale
- Contractilité du détrusor
Infravésicaux :
- Musculaires (sphincters)
- Ligament urétral + vésical
- M. levator ani
- Capacité de compression de l’urètre
- Muqueuse urétrale fonctionnelle
Neuro :
syst n. central / périph / somatique / végétatif
contrôle neurologique de la miction
Cortex cérébral :
Lobe front + gyrus pré-central + lobe limbique
Centres supra-médullaires non corticaux :
Thalamus et noyaux de la base
Tronc cérébral :
Centre pontique M et L
Centres médullaire
Role du lobe frontal dans la miction
Autorise ou refus du déclenchement mictionnel
Role du gyrus pré-central dans la miction
Commande la musculature striée périnéosphinctérienne
Lobe limbique
gère les conséquences vésico-sphinctérienne en cas d’émotions
Role du thalamus et des noyaux de la base dans la miction
Assurent la motricité vésicale
Rôle des centre pontique M et L
Tronc cérébral = synergie vésico-sphinctérienne (centre relais ON/OFF)
Centre pontique M = déclencheur mictionnel
Centre pontique L = activateur sphincter strié urètre
Rôle des centres médullaire dans la miction (composante végétative VS somatique)
- Végétatif
o Orthosympathique
▪ N. hypogastrique, adrénergique → retenue/ remplissage
o Parasympathique
▪ N. Pelvien cholinergique → miction - Somatique
o n. pudendal → contrôle volontaire
Contrôle neuro : Phase de remplissage
- Inhibation orthosympathique du détrusor
- Contraction sphincter lisse
→ Nerf hypogastrique inhibiteur de la miction
contrôle neuro : phase de retenue
- Inhibation orthosympathique du détrusor (n. hypogastrique)
- contraction du sphincter strié (n. pudendal) → réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur
contrôle neuro : Phase mictionnel
Ordre mictionnel du lobe frontal → activation parasympathique → contraction de la vessie sans résistance aux lvl sphincters
Trajet du colon
(fin de l’intestin grêle →) caecum → colon ascendant → angle colique droit → colon transverse → angle colique gauche → colon descendant → colon sigmoïde (→ Rectum → canal anal)
Rectum : situation et chemin
à la suite du colon sigmoïde au lvl de S3 se termine par le canal anal
tiré vers l’avant par le m. puborectalis puis chemin arrière bas
Canal anal
- ext de la cavité abdomino-pelvienne
- limité à la traversée du m. élévateur de l’anus
contient 2 sphincters
Les sphincters du canal de l’anus
Interne : fibres muscu lisses = involontaire
Externe : fibres muscu striées = volontaire
angle ano-rectal
défini par la tension du muscle puborectal
- Repos : +/- 70 – 110°
- Retenue : +/- 75 – 90°
- Poussée : +/- 100-180°
Fonctionnement du bas appareil digestif
Colon = stockage, réabsorption de l’eau, propulsion
Ponte sigmoïdienne = tension pariétale de l’ampoule rectale, relax SAI + fermeture SAE
contrôle volontaire de la défécation
Intestin grêle VS gros intestin rôle et mouvement
Intestin grêle : absorption nutriments, péristaltisme (onde lente et synchrone)
gros intestin : recaptage eau, brassage (onde lente asynchrone)
Cellules de Cajal
“pacemaker intestinal” entre les cellules muscu lisse et les neurones
Réflexes gastro-colique
augmentation d’activité gastrique → stimule la motilité colique
Réflexes d’échantillonnage
RRR → contraction rectale propulsive
+
RRAI → Relax SAI = analyse des matières
+
RRAE → contraction SAE = évite la sortie
==> pendant la phase prédéfécatoire
Réflexe péristaltique
bolus intestinal: → contraction en amont du point de stimulation + relaxation en aval
Réflexe intestino-intestinal inhibiteur
si distension +++ d’un segment → inhibation de la motricité de l’ensemble de l’intestin
Cycle défécatoire : étapes
- Repos
- Introduction des matières dans le rectum
- Remplissage du rectum (réflexe d’échantillonnage)
- Décision d’expulsion
- vidange du rectum
- Restauration (reflexe de fermeture)
Cycle défécatoire : action muscu
- Poussée abdominale, ouverture angle ano-rectal, axe rectum-anus
- Relâchement pubo-rectal et SAE
- Raccourcissement du canal anal
- Réflexe ano-sigmoïdien
- Descente limitée du plancher pelvien
- Réflexe de fermeture, restauration des angles
Cycle défécatoire : repos
Rectum est vide
P canal anal ↑ si P abdo ↑ pour rester au supérieur
Cycle défécatoire : phase prédéfécatoire
Ponte sigmoïde
- Le rectum se remplit à basse P
Sensation de besoin apd 100mL (300 = urgent)
- Réflexe d’échantillonnage
Cycle défécatoire : phase de retenue
contraction volontaire des m. plancher pelvien
→ canal anal s’allonge
→ cap anal se ferme
Cycle défécatoire : phase défécatoire
Synergie propulsion et disparition des R
P. abdo > P sphincter
Plexus de Meissner et d’Auerbach
SN autonome :
Meissner = sécrétation
Auerbach = motricité
Innervation sensitive du rectum
Plexus de Meisser et d’Auerbach
Insensible à la D+
Sensation de distension
Innervation intrinsèque et sensi du canal anal
Plexus de Meisser et d’Auerbach
→ tactile
Récepteurs de Krause et Ruffini
→ Réponse aux stimuli thermiques
Corps de Golgi-Mazzoni + corpuscules de Pacini
→ Sensation de pression et de tension
Structure de contrôle neuro de la défécation
- Supraspinal
- Noyau Dorsal du n. vague (parasympatique)
- Centre médullaire dorso-lombaire D10-L2 (orthosympatique)
- Centres médullaires sacrés S2-S4 (parasympatique + somatique)
Structures anatomiques impliquées dans la sexualité
A revoir dans les slides flemme
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Homme : Centre médullaire dorso-lombaire
D11-L2
Orthosympatique par le n. hypogastrique
- érection psychogène et
détumescence - Ejaculation : émission de liquide spermatique + contrôle fermeture col vésical
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Homme : Centre médullaire sacré
S2-S3-S4
Parasympathique par le n. pelvien
somatique par le n. pudendal
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Homme : Erection réflex
Stim génitale
→ n. dorsal de la verge + n. pelvien + n. périnéal
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Homme : Erection spychogène
Stim psy
→ Cerveau + n. splanchnique + n. hypogastrique + chaine orthosympa
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Homme : Processus éjaculatoire
Emission : n. hypogastrique
Ejaculation : n. périnéal
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Femme : Centre médullaire dorso-lombaire
D11-L2, orthosympathique par le n. hypogastrique
- Contraction utérine + glandes para-urétrales + MPP (?)
- afférence utérine
Contrôle neuro de la réponse sexuelle Femme : centre médullaire sacré
S2-S3-S4
Parasympathique : n. pelvien
somatique : n. pudendal
idem Homme
5 critères diag de Nantes
- D+ territoire n. pudendal
- D+ ↑ assis
- D+ réveille pas la nuit
- Pas de déficit sensi
- Bloc diag du n. pudendal positif
–> diag d’une névralgie pudendale
4 critères d’exclusion d’une névralgie pudendale
- D+ uniquement localisé dans 1 zone (coccyx, fesse, pubis, hyopgastrique
- Prurit
- D+ uniquement paroxystique (pic, coup de poignard)
- Imagerie peut expliquer la D+ autrement
Phases de l’anamnèse
Systématiquement tout les domaines
- Uro : habitudes mictionnelles, intake de boisson, continence, vidange, traitement ant/en cours
- Gastro : habitudes défécatoires, alimentation, continence, vidange, traitement
- Gynéco : atcd obstréticaux (enfants, fausse couches, accouchement ), cycle hormonaux
- Sexo : prbl pd les rapport ?
- Douleur : EVA, body chart, DN4
But : vue globale !
Liste des réflexes qu’on test à l’anamnèse
- Bulbo-anal/ bulbo-caverneux
- clitorido-anal
- anal
- crémastérien
