Patofysiologi Flashcards
Beskriv patofysiologien ved depresjon
- Sinnstiltand som kjennetegnes ved:
- Kjernesymptomer
- Nedsatt stemningsleie
- Anhedoni: interesse/gledesløshet
- Nedsatt energi/slitenhet
- Ledsagende symptomer
- Redusert selvtilitt og selvfølelse
- Økt skyldfølelse
- Tanker om død eller selvmord/selvmordsforsøk
- Konsentrasjonsvansker og ambivalens
- Søvnforstyrrelser
- Psykomotoriske endringer (agitasjon/retardasjon)
- Apetitt eller vektforandringer
- Tap av libido
- Kjernesymptomer
- Åsaken til depresjon er kompleks og omdiskutert: men både genetiske og miljørelaterte faktorer, traume, er sentrale for utvikling (miljøfaktor kan være trigger for en allerede genetisk disposisjon)
- Fører til nevrobiologiske forandringer
- Monoaminteorien
- Nevrotrofinhypotesen
- Nevroendokrin hypotese
- Behandling:
- Antidepressiva
- SSRI
- SNRI
- NRI
- MAO-hemmere
- TCA
- Psykoterapi (kognitiv adferdsterapi)
- Elektrokonvulsiv terapi
- ECT
- Dyp hjernestimulering (DBS)
- Transkraniell magnetisk stimulering (TMS)
- Antidepressiva
Depresjon Patofysiologi: Årsakssammenhengen forklares som hendelser som fører til nevrobiologiske forandringer. Monoaminteorien hevder at depresjonen stammer fra en defekt monoaminerg transmisjon i CNS, særlig med hensyn til for lite NA og SER i enkelte sentralnervøse synapser. Teorien har basis i observasjonen av at antidepressive legemidler som trisykliske antidepressiver, SSRI og MAO-hemmere øker monoaminerg transmisjon. Det ble også observert av pasienter som fikk reserpin ble deprimerte. Reserpin virker ved å tømme lagrene av monoaminerge signalsubstanser. Det har vært hevdet at effekt på stemningsleiet vesentlig er en effekt på SER transmisjon, mens psykomotorisk stimulering henger sammen med økning av NA transmisjon. Teorien har verken blitt bekreftet eller avkreftet, og det finnes flere svakheter ved den. Blant annet fins det legemidler som øker konsentrasjonen av monoaminer, men som ikke har antidepressiv virkning, og noen antidepressive legemidler har effekt uten å påvirke monoaminerg transmisjon. Teorien kan heller ikke forklare hvorfor det tar så lang tid å få effekt av legemidlene.
Beskriv patofysiologien ved angst
- Forårsaket av langvarig respons mot frykt
- Frykt: tilstand som oppstår når en person utsettes for en reell fare, enten direkte eller i form av en ikke-innbilt trussel
- Genetisk og nevropatologiske forandringer
- Behandling: legemidler og psykoterapi
- Økt aktivitet i sympatisk nervesystem: økt hjertefrekvens, økt blodtrykk, svette, tremor, munntørrhet
- GABA-reseptor (redusert angst og våkenhet)
- Områder som er vesentlig for angst: mange gabaergiske nevroner, amygdala
- Angstlidelser: generaliserte, panikk, sosialfobi, PTSD, OCD, fobi
- Behandles med: anxolytika: benzodiazepiner, buspirone, barbiturater
- Nevroendokrin modell
Angstlidelser er forårsaket av langvarig respons mot frykt, og frykt er en tilstand som oppstår når en person utsettes for en reell fare, enten direkte eller i form av en ikke-innbilt trussel. Angstlidelser har en stor genetisk komponent, sammen med nevropatologiske forandringer i hjernens aktivitet. Behandles med legemidler og psykoterapi.
Ved sterk angst er det økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Konsekvensen blir økt hjertefrekvens og blodtrykk, svette og tremor. (også munntørrhet)
GABA-reseptoren er viktig for å forstå virkningen til ulike angst og søvnmidler. GABA binder til GABA (A) -reseptorer. De er koblet til Cl-kanaler og øker Cl-strømmen inn i celler. Den postsynaptiske membranen hyperpolariseres og gjør at viderevformidling av en impuls via nevronet hemmes. (gir redusert angst og våkenhet)
I områder av sentralnervesystemet som man mener er vesentlig for opplevelse av angst er det rikelig med GABAerge nevroner og GABA-reseptorer. Benzodiazepinreseptorer er fordelt i sentralnervesystemet i overensstemmelse med fordelingen av GABA-reseptorer og det finnes mange av dem i amygdala.
Ulike typer angstlidelser:
- Generalisert angstlidelse
- Panikklidelse
- Sosial fobi
- Post-traumatisk stresslidelse
- Obsessiv-kompulsiv lidelse
- Fobi
Anxyolytika
- Benzodiazepiner (BZ)
- Rask effekt
- Brukes kortvarig
- Bivirkninger: sedasjon, avhengighet, søvnløshet
- Buspirone
- Partiell agonist for 5HT1A-reseptor
- 5HTA-reseptor er en inhibitorisk autoreseptor ved serotonerge synapser som reduserer frigjøring av serotonin i synapsen
- Binder seg også til dopaminreseptorer
- Virker kun mot generalisert angstlidelse (ikke fobi)
- Effekten er langsommere enn Bz
- Presenterer ikke Bz-bivirkninger (avhengighet og sedasjon), men hodepine og gastrointestinale bivirkninger
- Barbiturater
- Brukes ikke lenger som anxiolytika
- Påvirker GABA-reseptor og gjør så den holder seg åpen lenger
Beskriv patofysiologien ved søvnvansker
- Korttids søvnløshet eller kronisk søvnløshe
- Predisponerer for depresjon og andre lidelser
- Sekundær kronisk insomni
- Årsaken kan være angst/depresjon, kar- eller lungesykdom, søvnapné osv
- Kronisk primær insomni
- Ikke kjent årsak
Behandling av søvnløshet:
- Døgnrytmeforstyrrelser (jetlag, søvnfaseforskyvninger, vinterdepresjon)
- Lysbehandling, melatonin
- Søvnløshet (insomni)
- Korttidsbruk av hypnotika (benzodiazepiner)
- Hypersomni (narkolepsi, idiopatisk hypersomni)
- Sentralstimulerende (metylfenidat, DAT-hemmer)
Andre muligheter:
- Zaleplon, zolpidem og zopiklone (hypnotika som ligner bz) → Zolpidem og zopiklon: kjemisk forskjellige fra benzodiazepiner og binder til andre undergrupper av GABA-reseptorer og forsterker effekten av GABA. Ligner benzodiazepiners effekt. Mangler muskelrelakserende og antokovulsiv (?) effekt. Halveringstid på 4 timer (bra som søvnmiddel)
- Klormetiazole (positiv allosterisk modulator av GABA-A-reseptor)
- Melatonin reseptoragonister (melatonin, ramelteon)
- Orexin reseptorantagonister (suvorexant) (involvert i insomni og narkolepsi)
Beskriv patofysiologien ved bipolar lidelse
- Vekselvis mani depresjon
- Livslang med dårlig prognose
- Mani: oppstemthet, entusiastisk, selvtilitt, fysisk aktiv, utålmodig og irritable
- Ingen grunn overnvevnte
- Arvelig
- Tidlig alder
- Dominering av depresjon
- Behandling: andre enn bare antidepressiva, antipsykotika, antiepilektika
- Forebyggende: litium (ukjent mek men trolig hemming av enzymer involvert i singalveier)
Hos noen veksler plagene mellom depresjon og mani - bipolar sykdom. Det er en livslang lidelse med dårligere prognose enn øvrige depresjonstilstander. Mani er det motsatte av depresjon. Pasientene er oppstemte, entusiastiske, fulle av selvtillit og meget fysisk aktive. Ofte er de utålmodige og irritable. Det er også et misforhold mellom stemningsleie og omstendighetene rundt pasienten. Det er arvelig og debuterer ofte i tidlig alder, og sykdomsbildet er gjerne mindre tilblandet med symptomer som angst og agitasjon (rastløshet). Depresjonsperiodene dominerer ofte, og de maniske periodene kan utebli. Behandling omfatter ofte andre legemidler enn de vanlige antidepressiva. Både antipsykotika og antiepileptika brukes. Ved forebyggende behandling har litium en sentral plass.
- 1: markert skifte mellom mani og depresjon
- 2: mest depresjon, hypomani ikke helt crazy men mer effektiv
- felles er depresjon, alvorlige episoder med depresjon kan føre til mani
Beskriv patofysiologien ved schizofreni
- ### Psykoser er alvorlige sinnslidelser som beskrives som forstyrret virkelighetsoppfatning.
- Karakteriseres av positive og negative symptomer
- Positive
- Hallusinasjoner (mest hørselshallusinasjoner men også visuelle, taktile - berøring, olfaktorisk - smak, og gustatorisk - lukt)
- Hallusinasjoner kan beskrives som sensoriske opplevelser uten at det er eksterne stimuli som utløser dem
- Positive symptomer kan også være vrangforestillinger, som beskrives som feilaktige eller urealistiske forestillinger om andres motiver og handlinger som forsvares med stor energi og affekt og som ikke lar seg rokke
- unormal uorganisert oppførsel (aggresiv oppførsel, desorientering)
- katatoni (form for fortyrret adferd hvor personer stivner i ulike posisjoner eller virker ukontaktbar for omgivelsene)
- det man ser
- Hallusinasjoner (mest hørselshallusinasjoner men også visuelle, taktile - berøring, olfaktorisk - smak, og gustatorisk - lukt)
- Negative
- refereres til nedsatt følelsesmessig reaksjonsevne, nedsatt motivasjon, anhedonia (manglende evne til å føle glede), sosial apati
- Negative: gjør at de ikke har normal interaksjon med andre mennesker. Fra VTA til områder i prefrontal cortex. Mesocortical bane
- affekive
- refereres til affektiv svikt som stemningslidelser, depresjon, mani, angst, demoralisering og impulsivitet. Suicidalitet (5 % begår selvmord)
- kognitive
- Nedsatte kognitive funksjoner som arbeidshukommelse, læring, eksekutive funksjoner og selektiv oppmerksomhet. Uorganiserte tanker.
- Verst i forhold til å ha et fungerende liv. Klarer ikke ha organisert liv, stå opp osv..
- Positive
- mer prevalent i menn
- tidlig deby, 15-35, men flest 18-25
- verdensbasis ca 1 % -> globalt problem
- både genetiske og ikke genetiske risikofaktorer
- dopamin hypotese
- glutamat hypotese
- nevropatologiske forandringer
- tap av grå substans
- unormal hjerneutvikling (synapser med funskjon kuttes i tenårene)
- forstørrelse av ventrikklene
- Behandling: lindre symptomer
- Andre generasjons antipsykotika (atypiske antipsykotika)
Eks: Clozapine, Risperidone, Sertindole, Quetiapine, Amisulpride, Aripiprazole, Zotepine, Ziprasidone, Olanzapine. - Første generasjons antipsykotika (typiske antipsykotika)
Eks: chlorpromazine, haloperiodol, fluphenazine, flupentixol, clopentixol.
- Andre generasjons antipsykotika (atypiske antipsykotika)
Psykoser
Psykoser er alvorlige sinnslidelser som beskrives som forstyrret virkelighetsoppfatning. De viser seg i form av hallusinasjoner, vrangforestillinger, tenkningsforstyrrelser, uro og aggressivitet. Pasientens opplevelser er ofte uforståelig for omgivelsene, og omgivelsenes opplevelser er like ofte uforståelige for pasienten.
Psykoser deles inn i flere undergrupper avhengig av utløsende årsak og av hvordan de presenterer seg. Legemidler som reduserer plagene ved psykoser, kalles antipsykotika. De som brukes i dag, har ikke kurativ (helbredende) effekt, men øker muligheten for at pasientene kan fungere i system med gode sosiale nettverk.
Typiske symptomer ved schizofreni
Rød: For å bli diagnostisert med schizofreni må man uttrykke symptomer i alle symptomgruppene.
Positive:
- hallusinasjoner (mest hørselshallusinasjoner men også visuelle, taktile - berøring, olfaktorisk-smak og gustatorisk-lukt).
- hallusinasjoner kan beskrives som sensoriske opplevelser uten at det er eksterne stimuli som utløser dem.
- Positive symptomer kan også være vrangforestillinger, som beskrives som feilaktige eller urealistiske forestillinger om andres motiver og handlinger som forsvares med stor energi og affekt og som ikke lar seg rokke
- unormal uorganisert oppførsel (aggresiv oppførsel, desorientering)
- katatoni (form for fortyrret adferd hvor personer stivner i ulike posisjoner eller virker ukontaktbar for omgivelsene)
Positive: det man ser, tegn
Negative:
- refereres til nedsatt følelsesmessig reaksjonsevne, nedsatt motivasjon, anhedonia (manglende evne til å føle glede), sosial apati
- Negative: gjør at de ikke har normal interaksjon med andre mennesker. Fra VTA til områder i prefrontal cortex. Mesocortical bane*
Affektive:
- refereres til affektiv svikt som stemningslidelser, depresjon, mani, angst, demoralisering og impulsivitet. Suicidalitet (5 % begår selvmord)
Kognitive:
- Nedsatte kognitive funksjoner som arbeidshukommelse, læring, eksekutive funksjoner og selektiv oppmerksomhet. Uorganiserte tanker.
- Verst i forhold til å ha et fungerende liv. Klarer ikke ha organisert liv, stå opp osv..*
Sykdommen oppstår oftest i alderen 16 - 25 år, og man kan få symptomene gradvis over en periode på uker eller måneder, eller den kan oppstå akutt. Det er vanlig å føle seg engstelig eller sint, og dessverre har mennesker med schizofreni langt høyere risiko for å begå selvmord enn andre.
Etter første psykotiske episode ble det tatt en MR.
Det man ser er stort tap av grå substans (nerveceller). En prosess som heter “synaptic pruning”. Parallellt med tap av grå substans skjer det en forstørrelse av ventriklene. Dette skjer kun hos pasienter med schizofreni.
Fra man blir født til man kommer i tenårene utvikler man mange synaptiske kontakter, men i tenårene vil mange av disse kuttes ut. Ved normal hjernefunksjon kuttes synapsene som ikke har noen funksjon, men ved schizofreni vil synapser MED funksjon kuttes og de uten funksjon blir igjen. Man får unormal hjerneutvikling = mister viktige synapser. (kan kobles med glutamat- og dopamin-hypotesene)
Patofysiologi
Organisk betingede psykoser er sekundære til annen sykdom eller skade. De kan være forårsaket av organisk hjernesykdom som demens eller tumorer, infeksjoner, sirkulasjonsforstyrrelser eller intoksikasjon med legemidler, alkohol eller andre narkotiske stoffer. Ved disse psykosene er det grunnsykdommen som behandles. Manier og alvorlige depresjoner kan gi psykotiske symptomer, der behandling kan innebære bruk av antipsykotika i visse faser av sykdommen. Funksjonelle psykoser omfatter schizofreni, manisk depressiv sinnslidelse, spesielle paranoide psykoser og reaktive psykoser. I dyremodeller har en funnet at rene psykologiske miljøpåvirkninger har ført til forandringer i reseptorer som er korrelert til psykotisk atferd. Dette støtter teorien om at psykiske forstyrrelser delvis er betinget i miljømessige påvirkninger.
Årsakene til psykoser er ufullstendig kjent. Nyere forskning viser imidlertid at pasienter med schizofreni har forstyrrelser i dopaminerg funksjon i områder av hjernen som er forbundet med kompliserte psykiske og emosjonelle funksjoner. Ulike observasjoner vedrørende dopamins rolle i disse områdene har gitt opphav til dopaminhypotesen for psykoser, og i særdeleshet for schizofreni.
- Dopaminhypotesen
- Glutamathypotesen
Behandling
- Første generasjons antipsykotika (typiske antipsykotika)
Eks: chlorpromazine, haloperiodol, fluphenazine, flupentixol, clopentixol. - Andre generasjons antipsykotika (atypiske antipsykotika)
Eks: Clozapine, Risperidone, Sertindole, Quetiapine, Amisulpride, Aripiprazole, Zotepine, Ziprasidone, Olanzapine.
Beskirv patofysiologien ved parkinson
- skyldes nedsatt mengde dopamin i hjernens basalganglier som følge av tap av dopaminerge nevroner i substantia nigra.
- årsaker til tapet: miljøfaktorer (sprøytemidler), skader (traumer), genetisk faktor, ukorrekt proteinfolding
- symptomene opptrer når 80-90% av nevronene er borte
- dopaminmangelsyndrom, hvor balansen i den modulerende effekten av dopamin og acetylkolin på motorisk cortex, og dermed efferente impulser til muskultauren endres.
- symptomer er et resultat av mangel på dopamin og av denne ubalansen og er:
- Bevegeleshemming (hypokinesi) → brady kinesi (starte og å stanse bevegelser, langsomt, mest plagsomme symptomene, mimiske muskler, “maskeansikt”, sikling, monoton)
- Muskelstivhet (rigiditet)
- Hvileskjelvinger (resting tremor)
- Balansebesvær (posturale symptomer) (dårlig kontroll av kroppsstillingen, fremoverlutende gange med trippende, små skritt og økt falltendens, “On-off”)
- Kognitiv svikt
- komorbiditet (depresjon, demens osv)
- ca 200 nye tilfeller av parkinsons sykdom per million mennesker per år
- startalderen er vanligvis fra 40 til 70 år (snitt 55 år), men forekommer tilfeller som starter i 20-årene
- Behandling:
- levopdopa
- DOPA dekarboksylasehemmer
- dopamin agonister
- COMT hemmere
- MAO-B hemmere
- Andre legemidler:
- amantadine
- acetylkoline antagonister
- nyere alternativer
- ingen av behandlingsalternativene for PD påvirker sykdoms tidsløp, bare symptomer
Viljestyrte bevegelser styres av summen av efferente impulser fra den motoriske cortex til muskulaturen. Aktiviteten i de efferente impulsene påvirkes av impulser fra modulerende nevronale nettverk, som finnes i basalgangliene. Substantia nigra og striatrum er to sånne ansamlinger av nevrokjerner med stor innbyrdes kommunikasjon som også kommuniserer med motorisk cortex.
Dopamin og acetylkolin er to av signalsubstansene i basalgangliene. Dopaminerge nevroner løper fra substantia nigra og frigjør dopamin i striatum, og andre internevroner frigjør aectylkolin i striatum. Patologisk-anatomisk er Parkinson en degenerativ lidelse i basalgangliene som karakteriseres av tap av dopaminerge nevroner i substantia nigra. Symptomer opptrer først når 80-90 % av de dopaminerge nevronene er borte. Sykdommen er på den måten et dopaminmangelsyndrom hvor balansen i den modulerende effekten av dopamin og acetylkolin på motorisk cortex, og dermed efferente impulser til muskulaturen, forrykkes. Symptomene er et resultat av mangel på dopamin og av ubalansen av dopamin og acetylkolin, se bildet.
Bildetekst: Tap av dopaminerge nevroner i substansia nigra ved Parkinsons sykdom. Når dopaminerge nevroner i substansia nigra degenererer vil det resultere i forstyrret efferent impulstrafikk og forstyrrelse av en rekke funksjoner.
Ettersom antall dopaminerge nevroner avtaar i substansia nigra, synes antall dopaminerge reseptorer å øke, en rent kompensatorisk mekanisme. Dette gjør så symptomene til en viss grad holdes i sjakk. Impulsaktiviteten synes å være avhengig av at det finnes en viss mengde aktive dopaminerge nevroner som frigir dopamin. Det finnes ulike dopaminerge reseptorer (D1-5), som formidler ulike effekter, noe som forklarer at Parkinson fremviser et sett av symptomer (et syndrom). Psykiske symptomer med emosjonelle forandringer og etter hvert kognitiv svikt skyldes trolig svikt i kommunikasjonen mellom basalgangliene og andre deler av hjernen. Symptomer fra mage-tarmsystemet, urinveiene, huden og hjerte-karsystemet skyldes endringer i det autonome nervesystemet.
Rød tekst:
Grunner til at nevronene dør:
Miljøfaktorer (sprøytemidler)
Skader (traumer)
Genetisk faktor
Proteiner som klumper seg, de blir ikke riktig folding som fører til opphopning –> mindre dopaminerg siganlering
Symptomer og kliniske særtrekk
De fire hovedsymptomene er
- Tremor/sjelvinger: ufrivillige, raskt gjentagende bevegelser som ofte starter i tommel og fingre. Etter som sykdommen tiltar, kan tremoren tilta i hender, armer, hode og overkropp
- Rigiditet/muskelstivhet: stivhet i muskulaturen som særlig ytrer seg ved passiv motstand mot bevegelser. Kan presentere seg som jevn motstand (blyrørsrigiditet) eller hakket motstand (tannhjulsrigiditet)
- Hypokinesi/bevegelseshemming: betyr liten bevegelighet og gir seg utslag i problemer både med å starte og å stanse bevegelser, og at bevegelsene skjer langsomt. For de fleste er dette de mest plagsomme symptomene. Det er typisk med liten aktivitet i mimiske muskler (ansikt), og sammen med økt talgsekresjon i ansiktshuden fremstår pasienten med “maskeansikt”. Svelgeproblemer er vanlig slik at sikling kan være uttalt. Stemmebruken blir også etter hvert uttrykksløs og monoton.
- Postural instabilitet/balansebesvær: gjør at pasientene har dårlig kontroll av kroppsstillingen. De har en karakteristisk fremoverlutende gange med trippende, små skritt og økt falltendens. “On-off”-fenomener er hyppige og plutselige endringer (innenfor samme dag) i sykdomsstatus fra god bevegelighet til uttalt bevegelseshemmin. On-off-fenomene sees gjerne etter en viss tid sykdomsutvikling.
Alle symptomene kan relateres til de nevroanatomiske forandringene som stadig blir mer fremadskridende. .
Emosjonelle forandringer og kognitiv svikt, obstipasjon, urininkontinens, hypotensjon, forstyrrelser i temperaturreguleringssystemet, økt svetting og voksaktig ansiktshud ses ved fremskreden sykdom.
Beskriv patofysiologien ved epilepsi
- ikke en sykdom, men samlebetegnelse på sykdommer og skader i hjernen med tendenser til anfallsvis opptreden av funskjonsforstyrrelse
- funskjonsforstyrrelsen kommer av unormale elektriske utladninger
- kan sees i elektroencefalografi (EEG)
- vanligste alvorlige nevorlogiske sykdommen
- 1% av befolkningen
- 75% av befolkningen har effekt av behandling
- deles inn i symptomatisk epilepsi (har årsak) og ideopatisk epilepsi (ikke årsak)
- unormale elektriske utladninger kan starte i et bestemt område i hjernen og spre seg til mange andre områder
- symptomene er avhengig av funskjonen til hjerneområdet som er påvirket
- motor korteks → konvulsjoner (kramper)
- hypotalamus → forstyrrelser i det autotnome nervesystemet
- hippocampus → hukommelsessvikt
- retikulærsubstans i hjernestammen → bevistløshet
- vanligvis ikke kjent årsak, men noen faktorer kan forklare anfallene
- navlestreng rundt hode ved fødsel
- kraniebrudd
- svulst
- infeksjon
- hjerneblødning
- hjerneinfarkt
- medfødte årsaker: karmisdannelse, hjernebark dysplasi
- klassifikasjonen av epileptiske anfall:
- partielle
- enkle: bevisthet, 20-60 sekunder, symptomer avhenger av hvilken region av hjernen som påvirkes,
- komplekse: hemmet bevisthet, 30 sek-2 min, ofte kombinert med meningsløse bevegelser i hånd eller leppe
- går over til generalisert tonisk-klonisk: tap av bevisthet, vedvarende muskelsammentrekninger følges av muskelsammentrekninger og relaksasjon. 1-2 min.
- behandling: karbamazepin, phenytoin, valproate
- generaliserte:
- absence: kortvarig bevisthetsutfall uten kramper, stirrepunkt. 30 sek (ethosuximide, valproate)
- myoklonisk: rask sjokk-kontraksjon av muskler uten tap av bevisthet. enten i en ekstremitet eller hele kroppen. (valproate, klonazepam)
- tonisk-klonisk: mister bevisthet, vedvarende muskelkontraksjon (tonisk fase) for så etterfulgt av perioder med kontraksjon og relaksasjon (klonisk). (karbamazepin, phenytoin, valproate)
- tonsik
- klonisk
- Atonisk: anfall med slappe muskler
- partielle
- under epileptiske anfall har nevroner unormale elektriske egenskaper:
- endring av membranpotensialet (terskelverdi synker) som fører til en depolarisering slik at et tog med aksjonspotensial går.
- langtids eksitatorisk effekt
- Behandling:
- antiepileptika
- 75% responderer mens 10% er behandlingsresistente
- kronisk behandling
- mye bivirkninger
- bruker prøv og feil tilnærming
- angrepspunkter for behandling:
- økning av GABAergisk nevrotransmisjon (benzodiazepiner, barbiturater)
- hemming av spenningsstyrte Na+ kanaler (Karbamazepin, fenytoin)
- hemming av spenningsstyrte Ca2+ kanaler (valproat, ethosuximide)
- andre mekanismer:
- hemming av nevrotransmitterfrigjøring fra nerveterminaler (levetiracetam)
- NMDA eller AMPA-r antagonister (perampanel)
- hyperaktivering av spenningsstyrte K+ kanaler (retigabine)
Epilepsi - en lidelse med tilbakevendende anfall
Hjernens ulike funksjoner er lokalisert i ulike områder eller i ulike nevronale nettverk. Epilepsi er en lidelse som omfatter flere sykdommer og syndromer, karakterisert av tilbakevendende anfall hvor høyfrekvente utladninger fra grupper av nevroner i hjernen brer seg ukontrollert i hjernens nevronale nettverk.
Patofysiologi
Epileptiske utladninger utløses ved ubalanse mellom stimulerende og hemmende impulser. Anfallene kan starte lokalt i mindre områder uten nevneverdig videre utbredelse, eller de kan gradvis eller raskt bre seg til store deler av hjernen eller til hele hjernen. Anfallenes karakter kan derfor arte svært forskjellig, avhengig av hvilke nevronale nettverk som berøres. Diagnosen epilepsi krever at anfallene har “varige” intrakranielle utløsende årsaker. Hos ca halvparten av pasientene som får diagnosen epilepsi, identifiseres ingen klar årsak til anfallene.
Symptomatiske epileptiske anfall er betydelig vanligere enn lidelsen epilepsi, og kan provoseres frem av ulike “ytre” årsaker som feber hos små barn (feberkramper), hjernerystelse, meningitt, encefalitt, forgiftninger og under abstinensperioder hos misbrukere av alkohol eller andre rusmidler. Langvarig søvndeprivasjon, store fysiske eller psykiske anstrengelser, lavt blodsukker og forstyrrelser i elektorlyttbalansen er andre årsaker til epileptiske anfall. Personer som kun har slike provoserte anfall, har ikke lidelsen epilepsi. Personer med kjent epilepsi har lavere terskel for utløsning av epileptiske anfall enn andre.
Utgangspunktet for et anfall og spredningsområdet bestemmer symptomene, som kan variere fra mindre oppmerksomhetsforstyrrelser til et fullt utviklet anfall med tap av bevissthet og generaliserte kramper som varer i flere minutter. Er motorisk cortex involvert, får man kramper, er hypotalamus eller somatosensorisk cortex involvert, får man perifere autonome utladninger. Påvirkes retikulærsubstansen i hjernestammen, får man påvirkning av bevissthetsnivåer. Den abnorme eklektiske aktiviteten under et anfall kan avleses ved hjelp av elektroencefalogram (EEG). Karakteristiske kliniske symptomer og EEG gjør det mulig å stille diagnosen epilepsi og å klassifisere den.
Klassifisering av epilepsi og gruppering av anfallene
Det er nylig foreslått endring i klassifiseringen av epilepsi. Tradisjonelt har man klassifisert epilepsi ut fra hvordan et anfall presenterer seg i startøyeblikket, uten å ta hensyn til bakenforliggende årsak. Begrunnelsen for en ny klassifisering er at mange av anfallene ikke passer inn i den eksisterende klassifiseringen, og at den “gamle” forståelsen og terminologien i svært liten grad muliggjør implementering av ny kunnskap og nye behandlingsstrategier. I det nye forslaget klassifiseres epilepsi etter årsak i tre grupper: genetisk årsak, strukturelt-metabolsk årsak og ukjent årsak. Det argumenteres for en multidimensjonal tilnærming i terminologi der en i tillegg til årsaken tar hensyn til klinisk presentasjon av anfallene, elektroencefalografisk (EEG) presentasjon, når i livet anfallene startet, behandlingsresponsen, osv. I grupperingen av anfallene skiller en mellom fokale anfall, genrealiserte anfall og ukjent type anfall.
Ved fokale anfall starter impulsutberedringen i et lokalt område av hjernen og forblir lokalt eller brer seg til andre nevrongrupper. Dersom bare en hjernehalvdel påvirkes, kalles anfallet fokalt. Dersom begge hjernehalvdelene påvirkes, går anfallet over til generalisert anfall. Et fokalt anfall kan derfor starte som lokaliserte muskulære kramper eller med sanseopplevelser som lukter, lyder, smaker eller lys, eller endring i psyken, for så å generaliseres, uten eller med tap av bevisstheten.
Ved generalisert anfall sprer impulsutberedningen seg så raskt til nevronale nettverk i begge hemisfærene at anfallene oppfattes å starte samtidig i begge hjernehalvdelene. Det kan være kortvarig bevissthetsutfall uten kramper (absence) eller anfall som varer i flere minutter med kramper (tonisk-kloniske, kloniske, toniske, atoniske eller myokloniske). Kloniske anfall betyr med muskulære rykninger. Toniske anfall betyr med vedvarende muskulære sammentrekninger. Atoniske anfall betyr med slappe muskler. Tonisk-kloniske anfall betyr med vekselvis toniske og kloniske perioder. Myokloniske anfall betyr med kortvarige (sekunder) muskulære rykninger, uten tap av bevisstheten. Anfall med muskulære kramper regnes som mer skadelig enn anfall uten.
Ved ukjent type anfall mangler en sikre observasjoner som gjør det mulig å gruppere anfallet.
Alle anfallsformer kan gå over i status epilpticus. Status epilepticus er vedvarende epileptiske anfall over 30 minutter (tidsintervallet varierer), eller gjentatte anfall uten at pasienten kommer seg mellom anfallene. Ca halvparten av tilfellene oppstår hos personer med akutt bakenforliggende sykdom, uten kjent epilepsi. Dersom et anfall vedvarer, vil de høyfrekvente utladningene føre til skade. I sentralnervesystemet oppstår nevronskade som kan gå over til hjerneødem og celledød, med endringer i sentrale reguleringsmekanismer. Utenfor sentralnervesystemet inntrer skadelige biokjemiske endringer. Skadene ved status epilepticus er betinget i blodtrykksendringer, forstyrrelse i syre-/basestatus, respirasjonsfortyrrelser og hypertermi. Varighet over 60 minutter er livstruende. Status epilepticus krever derfor øyeblikkelig behandling og innleggelse i sykehus.
Behandling
Beskriv patofysiologien ved hjertesvikt
Generelt:
- Svikt i pumpefunksjon som fører til aktivering av kompensasjonsmekanismer fordi kroppen ikke klarer å skille hjertesvikt fra blødning og øker pumpemotstanden.
- kompensasjonsmekaismene består i å:
- endre fordeling av blodstrøm (mer til hjerte, hjerne og nyre)
- øke perifer motstand
- salt og væskeretensjon
- dette gjøres ved å:
- øke sympatikusaktiviteten
- øke hjertefrevens og kontraktilitet
- øke perifer karmotstand (arteriolekonstriksjon) i nedprioriterte organer
- ved kronisk økt sympatikusaktivitet vil det skje patofysiologiske endringer:
- nedregulering av betareseptorer
- utarming av NA lagre
- endotel dysfunksjon
- hypertrofi utvikling
- ateroskleroseutvikling
- påvirke RAAS som gir
- vasokontriksjon
- salt og vannretensjon
- økt sympatikusaktivering
- stimulering av tørstesenteret
- remoddelering og vekst av myokard
- endotelial dysfunksjon
- øke sympatikusaktiviteten
- progressiv sykdom
- Vanligst i høyere aldersgrupper (75 % er over 75 år)
- Deles inn i:
- akutt eller kronisk,
- høyresidig (motar blod fra de store samlevenene, en svikt her vil føre til stuvning av blod tilbake i vevene og ned i bein: tyngekraft, plasma lekker fra blod til vev og ødem dannes hvis drenasjen ikke går raskt nok)
- venstresidig (blod fra lunger, stuvning tilbake i lungekretsløpet),
- systolisk (svikt i pumpefunskjon, forstørret ventrikkler)
- diastolisk (svikt i hjertets relaksasjon, fortykning av ventrikulære muskler)
- Hjertesvikt klassifiseres i fire grader etter New York Heart Association:
- NYHA I: Hjertesvikt uten kliniske symptomer.
- II: Hjertesviktsymptomer kun ved større fysiske anstrengelser som rask gange i motbakke.
- III: Hjertesviktsymptomer ved moderat fysisk aktivitet.
- IV: Symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet.
Årsaker:
- iskemiske hjertesykdommer, hypertensjon (to første ugjør 75% av tilfellene), lungeemboli, klaffefeil, rytmeforstyrrelse
- alle situasjoner som belaster sirkulasjonen (eks fysiske/psykiske påkjenninger)
Symptomer (generelle):
- Dyspne
- Nattlig vannlating
- Redusert arbeidstoleranse
- Tretthet og svimmelhet
- Hoste
- Perifere ødemer
- Vektøkning (væskeretensjon)
- Dårlig matlyst
Høyre (domineres av symptomer fra systemkretsløpet)
- Tyngdefronemelse
- Hevelse i bein
- Vektøkning
- Press under høyre ribbebue (symptomer fra systemkretsløpet)
Venstre: (domineres av symptomer fra lungekretsløpet)
- hoste
- surklende respirasjon
- Dyspne
- Tretthet og svimmelhet
Mål med behandling:
- Bremese kompensasjonsmekanismer som på sikt er skadelig for hjertet
- Optimalisere pumpefunksjonen
- Bedre perifer sirkulasjon
- Dette gir:
- mindre symptomer og bedre livskvalitet
- resusert morbiditet og mortalitet
Aktuelle legemidler:
- ACE-hemmere
- AT2- blokkere
- betablokkere
- diuretika
- aldosteron antagonister
- langtidsvrikende nitrater
- digitalisglykosider
Ikke-medikamentell behandling:
- saltrestirksjon
- væskerestriksjon
- fysisk aktivitet
- vektreduskjon
- røykeslutt
- begrenset alkoholinntak
Svikt i pumpefunksjon som følge av dødt vev pga. liten oksygentilførsel.
- Svikt i hjertets pumpefunksjon → aktivering av kompensasjonsmekanismer
- Progressiv sykdom
- Ca- 75 % av tilfellene skyldes iskemisk hjertesykdom eller hypertensjon
- Vanligst i høyere aldersgrupper (75 % er over 75 år)
- Deles inn i akutt eller kronisk, høyresidig eller venstresidig, systolisk eller diastolisk
Hjertesvikt klassifiseres i fire grader etter New York Heart Association:
- NYHA I: Hjertesvikt uten kliniske symptomer
- NYHA II: Hjertesviktsymptomer kun ved større fysiske anstrengelser som rask gange i motbakke
- NYHA III: Hjertesviktsymptomer ved moderat fysisk aktivitet
- NYHA IV: Symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet
Med hjertesvikt menes svikt i hjertets pumpefunksjon (systolisk svikt) eller hjertets relaksasjon (diastolisk svikt). Systolisk svikt er best karakterisert og enklest å behandle. De viktigste årsakene til systolisk svikt er tap av muskelvev etter hjerteinfarkt og mangeårig høyt blodtrykk. Ødelagte hjerteklaffer og rytmeforstyrrelser kan også føre til svikt i pumpefunksjonen. Hjertesvikt kan utvikles gradvis eller oppstå akutt, og kan ramme høyre, venstre eller begge ventrikler. Fordi høyre og venstre ventrikkel pumper ut blod fra henholdsvis system- og lungekretsløpet, vil symptomer være forskjellige og avhenge av hvilken ventrikkel som svikter.
Anatomi, fysiologi og patofysiologi
Høyre ventrikkel mottar blod fra de store samlevenene. Dersom utpumpingen ikke fungerer, vil blodet “stuves” i årene på samme måte som vannmengden vil øke i en oppdemmet elv. Som følge av stuvningen vil volumet og trykket i ventrikkelen øke. Økningen forplanter seg til de store venene og bakover til kapillærkarene, og dermed kan plasma lekke fra blodbanen til vevene. Dersom lekkasjen fra blodet til vevet er større enn det lymfekarene drenerer tilbake, vil en få ødemutvikling. På grunn av tyngdekraften vil høyresidig hjertesvikt gi ødem i beina, men også indre organer kan påvirkes.
Venstre ventrikkel mottar blod fra lungene. Er utpumpingen hemmet, vil blodet stuves bakover mot lungene. Avhengig av hvor uttalt svikten er, kan den presentere seg fra lett dyspné (pustebesvær/tung pust) til uttalt lungeødem.
Hjertets pumpeevne styres av hjertefrekvensen, trykket i ventriklene når de fylles (preload), motstanden mot utpumpingen (afterload) og kontraktiliteten i hjertemuskelcellene. Normalt pumper ventriklene ut tilsvarende blodmengde som fylles i dem. Økningen i preload stimulerer til forlengelse av hjertemuskelcellene som gir et større ventrikkelvolum, og dermed en gunstigere fyllingssituasjon og bedre pumpeevne. Ved alvorlig svikt med tap av kontraktilitet er evnen til å øke utpumpingen ved å forlenge hjertemuskelcellene helt utnyttet, og en fortsatt økning i preload fører til økende stuvning i tilførende blodårer. Ved hjertesvikt vil kroppen refordele det blodet hjertet klarer å pumpe, slik at vitale organer prioriteres. Dette skjer ved at arterier i enkelte vev trekker seg sammen. Resultatet er økt motstand mot tømmingen og en kronisk økt belastning som også stimulerer til hypertrofi (unormal størrelse) av hjertemuskelcellene. I en slik situasjon er hjertet kraftig stimulert gjennom sympatisk aktivering. Ved behandling av hjertesvikt er det derfor et poeng å redusere både preload og afterload. Et høyt afterload er betydelig mer energikrevende enn et høyt preload, og er gunstig i alle situasjoner der hjertets egen blodforsyning er dårlig.
Symptomer og funn ved hjertesvikt
Symptomer og funn ved høyresidig hjertesvikt er tyngdefornemmelse og hevelse i beina, vektøkning og press under høyre ribbebue (leverstuvning). Ved venstresidig hjertesvikt er symptomene tung pust, hoste og surklende respirasjon, avhengig av sviktens alvorlighetsgrad. Ødemet vil fordele seg nederst i lungene hos en person som er oppreist, og mot ryggsiden dersom personen ligger på rygg. Ved utvikling av venstresidig hjertesvikt vil det gradvis utvikles høyresidig hjertesvikt. Både ved høyresidig og venstresidig hjertesvikt er det vanlig med tretthet og lav terskel for utmattelse.
Symptomer:
- Dyspne
- Nattlig vannlating
- Redusert arbeidstoleranse
- Tretthet og svimmelhet
- Hoste
- Perifere ødemer
- Vektøkning (væskeretensjon)
- Dårlig matlyst
Årsaker til hjertesvikt
Akutt hjertesvikt kan opptre i forbindelse med hjerteinfarkt, klaffefeil, raskt progredierende hypertensjon og lungeemboli. Kronisk hjertesvikt ses som et seinresultat av mindre infarkter, progredierende klaffefeil og hypertensjon. Alle situasjoner som belaster sirkulasjonen, for eksempel fysiske eller psykiske påkjenninger, infeksjon med temperaturstigning, anemi eller rytmeforstyrrelser, kan være utløsende faktorer for svikt og må behandles dersom hjertet viser dårlig pumpefunksjon.
Mål med medikamentell behandling
Målet med den medikamentelle behandlingen er å bedre pumpefunksjonen. Det kan gjøres ved å redusere afterload (motstanden i sirkulasjonen) med vasodilaterende legemidler, ved å redusere preload (stuvningen) med diuretika, eller ved kortvarig å styrke slagkraft med positivt inotrope legemidler.
Aktuelle legemiddelgrupper
- Diuretika (reduserer blodvolumet)
- ACE-hemmer eller angiotensin-II-reseptorhemmere (vasodilaterende på arteriesiden og reduserer blodvolumet)
- Glyserylnitrat/isosobidmononitrat (vasodilaterende på venesiden)
- Hjerteglykosider (positivt inotrope legemidler)
- Andre, f.eks. aldosteronantagonister (reduserer blodvolumet) og betablokkere (reduserer sympatikusaktivering)
Ved behandling av akutt hjertesvikt i sykehus benyttes også andre legemidler som dopamin, dobutamin og fosfodiesterasehemmere. Disse legemidlene benyttes kun kortvarig under intensivbehandling, bl.a. Siden de gir toleranseutvikling.
Beskriv patofysiologien ved arytmi
- Pacemakerceller er ansvarlig for spontan dannelse av aksjonspotensiale og sørger for at hjertet hele tiden har en hjerterytme
- Mycardcellenes lange refraktære periode er med på å bidra til at hjertet kan fylles med blod for så å pumpes ut igjen.
- Arytmier kan ha mange årsaker (eksempelvis følge av hjerteinfarkt, legemidler, rusmidler, medfødt, klaffefeil, mange grunner
- Deles i to hovedgrupper:
- Forstyrrelse i dannelsen av impulsene
- Forstyrrelser i overledningen av impulsene til muskelfibrene
- Disse gir unormal hjertefrekvens og/eller unormal rytme
- Arytmier omfatter:
- takykardier (rask hjerterytme), ekstrasystoli (ekstra hjerteslag) og bradykardier (langsom hjerterytme)
- Symptomer:
- Palpitasjoner (hjertebank)
- Dyspne (åndenød/tung pust)
- Brystsmerter
- Svimmelhet
- Klassifikasjoner av arytmier:
- supraventrikulære
- atrieflimmer
- atrieflutter
- paroksystisk supraventrikulær takykardi
- ventrikulære
- ventrikulær ekstrasystoli
- ventrikkeltakyardi
- ventrikkelflimmer
- blokk og ledningsforstyrrelser
- sinusbradykardi/sinusarytmi
- sino-atrialt blokk (SA-blokk)
- AV-blokk
- supraventrikulære
- Behandling: Følger Vaughan Williams klassifisering av antiarytmiske legemidler
- klasse I: blokkering av spenningsstyrte Na+ kanaler (disopyramid, lidokain, flekainid)
- klasse II: betareseptorantagonister
- klasse III: forlenger aksjonspotensialet/ øker refraktærperioden (amidodaron)
- klasse IV: blokkerer langsomme Ca2+ kanaler (verapamil, diltiazem)
- andre: adenosin, vernakalant, digoksin
- alle anitarytmika kan i ikke-tokiske doser utløse arytmi → proarytmi
- proarytmi forekommer i to kliniske former: torsades de pointes og ventrikulær takyardi (eller ventrikkelflimmer)
- betablokkere og klasiumkanalblokkere gir sjeldent proarytmi
Beskriv patofysiologien ved angina pectoris
- Angina pectoris er brystsmerter som skyldes misforhold mellom hjertets oksygenbehov og kransårenes evne til å forsyne vevet med oksygenrikt blod
- Aterosklerose er årsak
- Symptomer: smerte bak brystbein, stråling til venstre arm og hals
- Pustevansker
- Risikofaktor for infarkt
- Risikofaktorer for angina: økt blodtrykk, høyt kolesterol, vektøkning, stress, alkohol, høy alder, røyking, arv, diabetes, inaktivitet
- Mål med behandling: redusere smerte, redusere behovet for oksygen (ved å redusere belastning), øke gjennomblødning, redusere sjanse for alvorlig rytmeforstyrrelse og hjerteinfarkt
- Aktuelle legemidler:
- organiske nitrater (frigjør nitrogenoksid som relakserer glatt musklatur),
- betablokkere (negativ kronotrop effekt: nedsatt oksygenbehov, økt flow, nedsatt hjerterytme, negativ inonotrop effekt: nedsatt kontraktilitet, nedsatt oksygenbehov) ,
- kalsiumkanalblokker (blokkere L-type kalsiumkanaler og gir mindre kalsium intracellulært som da gir vasodilatasjon og negativ kronotrop effekt og negativ ionotrop effekt)
Angina pectoris
Angina pectoris er brystsmerter som skyldes misforhold mellom hjertets oksygenbehov og kransårenes evne til å forsyne vevet med oksygenrikt blod. Åreforkalkning forsnevrer kransårene og begrenser vevets gjennomstrømning. Symptomene melder seg først ved anstrengelse, men kan være til stede under hvile ved langtkommen sykdom. Ved angina pectoris er smertene lokalisert bak brystbeinet som en sammensnørende fornemmelse. Smertene stråler ofte til hals og venstre arm, og kan ledsages av lufthunger.
Anatomi, fysiologi og patofysiologi
Blodforsyningen til hjertemuskelen skjer via høyre og venstre koronararterie, som har sitt utløp fra aorta, like over aortaklaffen. Koronararteriene forsyner hver sin del av hjerter og har normalt liten innbyrdes forbindelse. Den dårlige interne kommunikasjonen forsterkes av ordningen med endearterier. Akutt forstyrret gjennomblødning i ett område av hjertemuskelen kan derfor bare i liten grad erstattes av økt gjennomblødning i en annen tilgrenset gren. Dersom innsnevringen skjer gradvis, vil tilgrensende arterier til en viss grad kunne overta forsyningen til et slikt område.
Sirkulasjon i koronararteriene skjer i diastolen
I systolen, når hjertet trekker seg sammen, klemmes koronararteriene delvis sammen. Det er derfor liten koronar sirkulasjon i venstre ventrikkels vegg under systolen. Når diastolen inntrer, slapper hjertemuskelen av, og koronarsirkulasjonen reetableres. Blodtrykket i aortaroten driver blodet gjennom koronararteriene. Av den grunn skjer koronar sirkulasjon særlig i diastolen. Økning i hjertefrekvensen forkorter diastolen, og kan derfor forverre den koronare gjennomblødningen.
Mål med medikamentell behandling
Målet med behandlingen er først og fremst å redusere smertene, men også å redusere sjansene for alvorlige rytmeforstyrrelser og hjerteinfarkt. Behandlingen tar sikte på å bøte på misforholdet mellom oksygenbehov og oksygentilbud ved å bedre gjennomblødningen av myokard, eller ved å redusere hjertets arbeid slik at oksygenbehovet reduseres. Det siste kan skje ved å redusere hjertets slagkraft, blodtrykket eller hjertets slagfrekvens. Angina pectoris er en risikofaktor for utvikling av hjerteinfarkt. For å hindre videre aterosklerose og derved forebygge hjerteinfarkt bør pasientene behandles med acetylsalisylsyre i lav dose.
Aktuelle legemidler
- Organiske nitrater: utvider særlig vener, men også arterier, og gir dermed en omdisponering av blodvolumet i blodåresystemet. Bedrer kollateral blodgjennomstrømning i iskemisk vev i hjertemuskelen.
- Betablokkere: blokkerer reseptorer i hjerte og arterier slik at noradrenalin og adrenalin får redusert virkning. Demper sentralnervøs stimulering av hjerte og arterier, og demper aktiviteten i RAAS.
- Kalsiumantagonister: hemmer innstrømning av kalsiumioner i hjertemuskelceller og i glatt muskulatur i blodårer.
Beskriv patofysiologien ved iskemiske hjertesykdommer
- oksygenbehov > oksygentilførsel
- ikke anaerob metabolisme som gir smerte og celledød
- sykdommer: agina (aterosklerose), hjertinfarkt (blodpropp), plutselig hjertedød, hjertesvikt etter gjennomgått infarkt
Årsaker til IHD
- Oftest multifaktoriell
- redusert O2-tilførsel (aterosklerose)
- økt o2-behov (ventrikkelhyertrofi, overvekt)
- redusert evne til O2-transport (anemi, astma, KOLS)
- Legemidler kan utløse/ forverre IHD
- ergotalkaloider (koronar vasokonstriksjon)
- betaadrenerge agonister (øker hjerterytme og kontraktilitet)
- rusmidler (kokain, amfetamin)
- hjeret er et relativt dårlig perfundert organ, sett i forhold til sitt store metabolske behov
Risikofaktorer (IHD er en livsstilssykdom)
- diabetes
- hyperlipidemi
- hypertensjon
- røyking
- fysisk inaktivitet
- arv
- kjønn
- alder
→ aterosklerose
Målet med den medikamentelle behandlingen av IHD
- gjennopprette balansen mellom O2-behov og O2-tilførsel slik at pasienten oppnår symptomlindring og økt fysisk kapasitet (økt koronar perfusjon, senket metabolsk behov i myokard)
- legemidler er 2. behandlingstrinn: alltid ikke-medikamentell risikoreduksjon (livsstilsintervensjon) i bunnen
Legemiddelgrupper som brukes:
- organiske nitrater
- betablokkere
- kalsiumkanalblokkere
- ACE-hemmere, AT2 - blokkere
- PLatehemmere, warfarin, nyere antikoagulantia
- lipidsenkende midler
Ved iskemiske hjertesykdommer er oksygenbehovet høyere enn oksygentilførsel. Dette kommer av at myokard mangler evne til anaerob metabolisme, som gir smerter og celledød.
Sykdommer under denne kategorien er angina pectoris (kommer som regel av aterosklerose av koronararterie, stabil/ustabil), hjerteinfarkt (trombotisk okklusjon av en koronararterie), plutselig hjertedød, hjertesvikt etter gjennomgått infarkt (post-infarkt svikt)
Beskriv patofysiologien ved hjerteinfarkt
- Forekommer når en koronaraterie blokkeres av en trombe
- Hjerteinfarkt kan føre til mekanisk svikt i ventrikelen og arytmi, som er de vanligste årsakene til død
- Dersom oksygentilførselen forblir under et kritisk nivå vil det føre til celledød, som klinisk kan måles ved sirkulerende troponin
- For lite oksygen fører til apoptose og nekrose av myokardceller (ukjent mekanisme)
- Målet med behandling er å forhindre irreversibele iskemiske skader som følger av hjerteinfarktet
- øke hjertefunksjon ved å opprettholde oksygentilførsel og redusere arbeidsmengde
- behandle smerte
- forhindre gjendannelse av trombe
- Oppløsning av tromben er nøkkelen
- Medikamentell behandling før innleggelse/akuttbehandling
- Trombolytika (fibrinolytika) og/eller perkutan koronar intervensjon (PCI).
- Platehemmere (aspirin, klopidogrel), hindre ny okklusjon
- Oksygen
- Opioider (forebygge smerte, dempe sympatikusaktiveringen)
- Organiske nitrater (aktuelt ved vedvarende smerter og hypertensjon)
- Betablokkere (reduserer hjertets metabolske behov, forebygger rytmeforstyrrelse)
- Kvalmedempende medikamenter (metoklopramid)
- Korrigere hypotensjon bradykardi/takykardi)
- Medikamentell behandling etter hjerteinfarkt (sekundærprofylakse)
- Antianginøs behandling: medikamenter, kirurgi (ACB), stentimplantasjon
- Tromboseprofylakse
- Platehemmer (acetylsalisylsyre, klopidogrel)
- Antikoagulasjon (warfarin)
- Forebygge nytt infarkt, arytmi og plutselig død
- Betablokkere
- ACE-hemmere/AT2-blokkere hivs redusert venstre ventrikkelfunksjon
- Lipidsenkende behandling
- Optimalisere behandling av andre sykdommer av betydning (diabetes, tyreoideaforstyrrelser)
Beskriv patofysiologien ved aterosklerose
Endotelcellenes funksjon:
- Barriere
- Syntese og sekresjon av mediatorer
- Prostaglandiner (PGl2, PGE2)
- Nitrogenoksid (NO)
- Vasoaktive peptider (C-natriuretic peptide), enzymer
Aterosklerose er en progressiv arteriell sykdom som gir gradvis okklusjon av blodårer
Fatty streaks kan sees allerede i 10-15 årsalderen
Mekanisme:
- utviklingen av plakk stater med at lipidet som er i blodårene samler seg under entodelet
- etterhvert blir det tykkere og tykkere og det dannes aterom, som er en utbuling på åren og over her legger det seg glatt musklatur som vokser og gjør åren ufleksibel
- lipidet + musklatur kalles plakk/aterosklerose
- i lipidlaget har vi makrofager som prøver å fjerne lipidene, men denne jobben blir for stor så de svumler opp og blir skumceller
- de skiller ut cytokiner og stoffer som gir betennelse
- muskellaget vokser enda mer
- dersom epitellaget over aterom sprekker blir både lipidlaget og cellene eksponert for blod og blodplatene og koagulasjonfaktorene oppfatter dette som skade og det dannes trombe
- Glatt muskulatur vokser og danner aterom
- Lipidkjernen og glatt muskulatur danner plakk
- Bindevev med kollagen legges over plakket
- Skade på endotelceller hemmer frigjøring av NO
Mangel på næringsstoffer gir degenerering av årevegg
Aterosklerotisk plakk kan sprekke
- Dypere lag eksponeres –> inflammasjon, proliferasjon
- Dannelse av tromber
Hjertet og hjernen er organer som oftest rammes, og der konsekvensene av aterosklerose blir størst
Beskriv patofysiologien ved hypertensjon
- vedvarende høyt blodtrykk
- ikke absolutt begrep: ikke klare grenser på hva som er sykdom, og hva som ikke er det
- essensiell (95%) hypertensjon: ingen årsak
- Sekundær (5%) hypertensjon: sykdom fører til høyt blodtrykk
- Ofte asymptomatisk intil komplikasjoner utvikles (merker bivirkninger av legemidler)
- behandles for å forebygge hjerte/karsykdom (hjerneslag, hjerteinfarkt)
- Hypertensjon er en risikofaktor for andre sykdommer: høyt trykk er mekanisk stress for hjerte og blodkar, i arteriene forsterkes ringmusklaturen samtidig som åreforkalkning utvikles raskere enn ellers, tverrsnitt og elastisiteten i karveggene reduseres når hjerte pumper med høyt trykk over lengre tid vokser det (ofte påvist en forstørret venstre ventrikkel)
- Man måler atrielt blodtrykk og det måles i mmHg. systolisk (trekkes sammen) over diastolisk (avslappet)
- vanlig 120/80 (unge, friske voksne)
- grenseverdier: Grad 1 (140-159)/(90-99), grad 2 (160-179)/(100-109), grad 3 (over 180)/(over 110)
- vanskelig å sette en grense for hva som er behandlingskrevede blodtrykkforhøyelse (dersom andre risikofaktorer er til stedet)
- behandlingsmål:
- 140/90, ikke dibatikere, nyrefriske,
- 130/80 ved diabetesnefropati,
- eldre over 80 systolisk under 150.
- Hvordan behandle:
- ikke medikamentelle tiltak (røykeslutt, mosjon, kostohold, vektnedgang)
- medikamentelt (skal gjøre ikke medikamentelle tiltak i tilegg)
Fakotrer som bestemmer og regulerer blodtrykket
- BT = CO x TPM, blodtrykk er et produkt av minuttvolum, og total perifer motstand
- alle legemidlene vi bruker påvirker denne ligningen
- Grunnleggende faktorer som bestemmer og regulerer blodtrykket:
- hjertets minuttvolum (eller CO)
- perifer motstand
- ateriolediameter (aktivitet i det sympatiske nervesystemet, lokale mekanismer)
- blodets viskositet (antall RBC, plamaproteiner)
- Blodvolum (Na+, væskebalanse, renale mekanismer)
- Genetikk
- Ytterligere påvirkning av:
- fysisk aktivitet (akutt økning, reduksjon på sikt)
- saltinntak
- vektreduksjon hos overvektige
- sinnstilstand (adrenalinnivå), alkohol, måltider/GI-aktivitet
- Ved blodtrykksfall vil baroreseptorer registrere dette og aktivere sympatikus som gir:
- økt hjertefrekvens (positiv kronotrop effekt)
- økt kontraktilitet (positiv inotrop effekt)
- økt vaskokonstriksjon
- økt reninfrisetting
- økt venous return (mye blod tilbake til hjerte)
- en parasympatisk aktivering (Ach) gir motsatt effekter på hjerte
- hypertensjon antas forårsaket av en autotom ubalanse
- konsekvenser av økt sympatikusaktivering:
- først normalisering av lavt blodtrykk
- så tofisk: remoddelering, hypertofi av hjerte og blodårer (agiotensin II og aldosteron)
- metabolsk: diabetes, lipidfortyrrelser
- trombotisk: prokoagulasjon, plateaktivering, fremskynder aterosklerose
Medikamentell behandling av hypertensjon
- angrepspunkter er minuttvolum og total perifer motstand
- må ofte bruke en kombinasjon for tilfredstillende effekt
- diuretika (tiazid pga billig)
- adrenerge blokkere
- kalsiumkanalblokkere
- ACE-hemmere (gunstig for diabetikere pga tilleggseffekter)
- Angiontensin-II - reseptorantagonister
- Reninhemmere
- andre (metyldopa, klonidin, hydralazin, moksonidin)
Beskriv patofysiologien ved astma
- kronisk inflammatorisk sydom i bronkialslimhinner → luftveisobstruksjon
- obstruksjon kommer av: slimhinneødem, sekretopphopning, og sammentrekning av glatt muskultatur under slimhinnene (bronkokonstriksjon)
- luftveiene er overfølsomme (bronkial hyperreaktivitet) eksempelvis katt, parfyme, kald luft, dette vet vi heller ikke hvorfor, men hos noen er det påvist mer IgE.
- påvises ved spiometri
- ukjent årsak
- arvelig
- flere hypoteser (mikrobiom, støv, bondegård)
- symptomer:
- tilbakevendende episoder med hvesing/pipende respirasjon,
- kortpusthet,
- tranghetsfølelse i brystet,
- åndenød,
- hoste
- oppstår eller forverres ved:
- pelsdyr,
- temperaturforandringer,
- husstøvmidd,
- medikamenter (NSAIDs, betablokkere),
- fysisk antrengelse,
- pollen,
- luftveisinfeksjoner,
- røyk ,
- sterk emosjonell belastning
- immunceller som er med på å gi inflammasjon i lungene:
- IgE antistoff (binder til mastceller),
- aktivering av mastceller som firgir metiatorer som gir bronkokonstriksjon (histamin, leukotriener, prostalgandin D2),
- økt mengde eosinofiler hos astmatikere (frigjøring av inflamatoriske enzymer og toksiske proteiner, produserer leukotriener og cytokiner),
- lymfocytter (th2 celler produserer cytokiner som tiltrekker eosinofiler og fremmer IgE syntese),
- økt mengde neutrofiler hos personer med alvolig astma (uklar rolle),
- dentrittiske celler (antigen presenterende th2 celle produksjon),
- makrofager (frigjør antiinflamtorisk mediator og cytokiner),
- epitelceller (pro-inflammatoriske mediatorer),
- glatte muskelceller (pro-inflammatoriske mediatorer)
- behandlings mål:
- redusere intensitet og hyppighet av astmasymtomer
- identifisere og redusere eksponering for utløsende faktorer
- optimalisere lungefunskjon
- redusere risiko for akutt forverring
- ingen eller minimale bivirkninger av legemiddelbehandling
- legemiddelbehandlingen deles inn i symptomatisk- og forebyggende behandling
- bronkodilaterende legemidler (beta 2-reseptoragonister, teofyllin og teofyllinsalter, leukotrienereseptorantagonist, muskarine reseptorantagonister)
- antiinflammatoriske legemidler (glukokotikoider, omalizumab)
- behandles etter et trappetrinnsregime
Astma er en kronisk inflammatorisk sykdom i bronkialslimhinner som gir reversibel luftveisobstruksjon, altså luften kommer ikke ned i alveolene hvor gassutvekslingen skjer.
- obstruksjonen skyldes slimhinneødem, sekretopphopnin og sammentrekning av glatt muskultatur under slimhinnene (bronkokonstriksjon)
- luftveiene er overfølsomme (bronkial hyperreaktivitet) eksempelvis katt, parfyme, kald luft, dette vet vi heller ikke hvorfor, men hos noen er det påvist mer IgE.
Årsaken til astma er ukjent, men arvelige forhold er viktige. Det finnes mange ulike teorier, hvor noen av dem er: utsatt for mye støv eller motsatt for rent (mindre insidens for de som bor på landet).
Studier viser at lungene er et mikrobiom, i likhet med tarmen. En hypotese det gjøres mye forskning på er at en ubalanse her fører til astma.
Symptomer:
● tilbakevendende episoder med hvesing/pipende respirasjon
- kortpusthet
- tranghetsfølelse i brystet
- åndenød
● hoste
symptomene på astma oppstår eller forverres ved kontakt eller eksponering for blant annet:
● pelsdyr
- temperaturforandringer
- husstøvmidd
- medikamenter (NSAIDs, betablokkere)
- fysisk antrengelse
- pollen
- luftveisinfeksjoner
- røyk
● sterk emosjonell belastning
I lungene finnes det mange immunceller som kan gi inlammasjon som derav gir obstruksjon og hypersenistivitet aktivering. Inflamatoriske celler og mediatorer i lungene er:
● mastceller
- de fleste astmatikere er atopikere
- danner allergen-spesifikke IgE- antistoffer som bindes til mastceller i luftvegene
- aktivering av mastceller frigjør mediatorer som gir bronkokonstriksjon
- histamin
- leukotriener (cysteinyl-leukotriener)
- Prostalglandin D2
- Esinofiler
- økt mengder esinofiler hos de fleste astmatikere
- frigjør inflammatoriske enzymer og toksiske proteiner
- produserer leukotriener og utrykker flere pro-inflammatoriske cytokiner
- økt mengder esinofiler hos de fleste astmatikere
- Lymfocytter
- Th2- celler produserer cytokiner (IL-4,IL-5,IL-13)
- tiltrekker esinofiler
- fremmer IgE syntese, og øker uttrykk av IgE-reseptorer på mastceller og eosinofiler
- Th2- celler produserer cytokiner (IL-4,IL-5,IL-13)
- Neutrofiler
- økt mengde neutrofiler hos personer med alvorlig astma
- uklar patofysiologisk rolle
- Dendrittiske celler
- antigenpresenterende celler som stimulerer Th2-celleproduksjon
- Makrofager
- frigjør inflammatoriske mediatorer og cytokiner som forsterker den inflammatoriske responsen
- Epitelceller
- Inflammatoriske celler og metiatorer, samt luftveisinfeksjoner kan stimulere epitelcellene til å produsere flere pro-inflammatoriske mediatorer som forverrer tilstanden.
- GLatte muskelceller
○ Produserer pro-inflammatoriske mediatorer
Behandling av astma:
Terapimål:
● redusere intensitet og hyppighet av astmasymptomer
- identifisere og redusere eksponering for utløsende faktorer
- optimalisere lungefunskjon
- redusere risiko for akutt forverring
● ingen eller minimale bivirkninger av legemiddelbehandling
Legemiddelbehandlingen deles inn i symptomatisk- og forebyggende behandling
- bronkodilaterende legemidler
- antiinflammatoriske legemidler
