pato

Question 1

سیستم GPCR
یا همان جی پروتئین
(در سرطان زایی)

Answer 1

4هورمون مهم این سیستم
TSH PTH CRH GHRH
رسپتور دارای دو زیرواحد آلفا و بتا-گاما هستند که مولکول GDP
بطور دائم متصل به زیرواحد α است و آن را غیرفعال نگه می دارد؛ اما با اتصال لیگاند GTP ، این مولکول جایگزین
GDP شده و بدین ترتیب زیرواحد βγ از α جدا می شود و α به GTP متصل می ماند؛ به دنبال آن آنزیم آدنیالت
سیکالز فعال شده و تولید cAMP می کند که در اثر آن پرولیفره شدن سلول هدف اتفاق می افتد. البته همه این
اتفاقات در حد چند ثانیه بوده و فرآیندهای فعالسازی و غیرفعال شدن سیستم پیام رسانی بصورت off و on است که
اگر از این قاعده تخطی شود و مثال سنتز فاکتور خاصی بیش از حد اتفاق بیفتد، تکرار بی حد و حصر این چرخه باعث
سرطانی شدن سلول می شود. به همین جهت برای کنترل بهتر سیستم از آنزیم GTPase(گوانتیدین تری فسفات(
استفاده می شود که ژن این پروتئین روی بازوی بلند کروموزوم 20 است و توسط یک لوپوس ژنتیکی به نام GNAS1
کد می شود. عملکرد این آنزیم بدین صورت است که سبب می شود GDP سرجایش رفته و با اتصال گیرنده α به βγ
دوباره غیر فعال شود.

Question 2

هیپوفیز قدامی

Answer 2

منشا جنینی از اندودرم
ترشح هورمون پرولاکتین و....
دارای سه نوع سلول 
ائوزینوفیل که پرولاکتین و جی اچ
بازوفیل و کروموفوب یا نولسل
بدون الیاف رتیکولین قوام نرم تر

هیپوفیز میانی هورمون MSH را ترشح میکند
در مسیر ساخت ملانین و رنگ دانه های پوستی

Question 3

هیپوفیز خلفی

Answer 3

منشا از نورواکتودرم
اکسون نورون های استالک یا ساقه که از هیپوتالاموس می ایند

آنتی دیورتیک هورمون و اکسی توسین

Question 4

علائم ماکروآدنوما

nonfunctional

Answer 4

اولین علامت و به ترتیب
بزرگ‌شدگی زین‌ترکی
MRI نیم رخ

فشار به ونترال کیاسما اپتیک
نیمه‌کوری دو طرفه گیجگاهی
در لترال به اعصاب 3 و 4 و 6 فشار می اورد
دوبینی

در پی افزایش فشار اینتراکرانیال (ICP (ظاهر می شود شامل کاهش هشیاری )GCS ،
)سفتی گردن
)ردور(، استفراغ جهنده و سردرد شدید است.

چهارمین علامت آپوپلکسی آدنوم است که ترم پارتولوژی آن به این صورت است: خونریزی ناگهانی به داخل ارگان، در
پی پارگی عروق

می تواند علامت معکوس دهد و به صورات hypopituitarism
رفتار کند

تخریب هیپوفیز خلفی و میانی
علامت skin pallor
نتیجه اختلال در msh

libido decrease کاهش تمایل به جنس مخالف
ناتوانی جنسی
کاهش موهای اگزیلاری و پوبیس

Question 5

انواع آدنوما هیپوفیز

Answer 5

به صورت ائوزینوفیلیک
پرولاکتینوما
growth hormone adenoma

بازوفیلیک
به ترتیب شیوع
ACTH
TSH
FSH
LH
یک درصد از هاپرتیروئیدی های ثانویه

قبلا برای درمان آن Adrenal ها را برمی داشتند که اقدام صحیحی نبود، چون خود این عمل باعث یک
ماکرو آدنومای فشاری به نام سندرم نلسون می شود.

Question 6

پرولاکتینوما

Answer 6

شایع ترین
تومور functional هیپوفیز قدامی است
موثر و تناسب
کانون های کلسیفیه در اثر این تومور در نسوج نرم، تشکیل می شود
علائم
Hypomenorrhea
secondary amenorrhea
galactorrhea
libido decrease
علل
اثر ساقه و بلاک کردن ترشح دوپامین
(بر بقیه هورمونها اثر تحریکی دارد)
به دلیل هماتوم و تومور هیپوتالاموس مانند کرانیوفارنژیوما
و متاستاز تومور و آمیلوئیدوز و سارکوئیدوزو تخریب بافت هیپوتالاموس
داروهای آنتی دوپامینرژیک مثل خانواده
phenothiazine که شامل
largactil & haloperidole
برای افراد اسکیزوفرن
استروژن بالا مثل قرص‌های ضدبارداری محرک پرولاکتین است و تکثیر سلول های لاکتوتروف
در افراد دیابتی و نارسایی کلیه باعث کاهش دفع پرولاکتین
هیپوتیروئیدیسم ثانویه : ربطی به خود غده تیروئید ندارد و مشکل در اثر
کاهش TRH ایجاد شده. در واقع با کاهش TRH میزان TSH هم کم شده و از آنجاییکه TRH همانند دوپامین اثر
مهاری روی پروالکتین دارد، در نهایت ازدیاد Prl رخ خواهد داد.

تشخیص بدون ام ار ای و فقط با شرح حال

Question 7

Growth Hormone Adenoma

Answer 7

در افراد زیر 17 سال که صفحات اپی فیز کلسیفیه نشده دچار ژیگانتیسم ولی در بزرگسالان به شکل آکرومگالی

غیر قابل افتراق با پرولاکتینوما در بررسی میکروسکوپی چون هر دو ائوزینوفیلی

Question 8

آکرومگالی

Answer 8

GH روی کبد اثر می گذارد و با تولید سوماتومدین
IGF-I(Insulin growth factor)
سبب تحریک کلاژن سازی
در بافت های استخوان، غضروف، پوست و عروق می شود و علاوه بر این، می تواند همانند انسولین اثر کاهندگی
قندخون به دنبال مصرف غذا را داشته باشد )اما کوتاه اثر(. اما در کل هورمون رشد همانند کورتیزول و گلوکاگون
افزاینده قند خون است.
خصوصیت های اکرومگالی: عمیق شدن چین های نازولبیال )Nasolabial ،)برجستگی ستیغ پیشانی ، گوش های
بزرگ، بینی بزرگ، افزایش غضروف حنجره و به دنبال آن کلفت شدن صدا، بزرگ شدن زبان )Prognathism)که
موجب آپنه و خروپف شبانه می شود و بیمار در طول روز خسته و بی رمق است و تمایل به خوابیدن دارد. بوی بد بدن و عرق متعفن )به دلیل متابولیسم بالا(، پهن شدن استخوان ها )تارابکول های
پهن یا broading ،)
سوسیسی شدن انگشتان ، ابتلا به فشار خون ثانویه )چون تجمع کلاژن عروق زیاد شده و لومن
را تنگ می کند( ، ابتلا به دیابت ثانویه، تشکیل سنگ کلیه )به دلیل دفع بالای کلسیم و فسفر(، نارسایی کلیوی،
بزرگی حالب ، GI cancer و منوپاز زودرس و هیرسوتیسم در خانم ها.

Question 9

علل hypopituitarism

75%

Answer 9

آدنوما هیپوفیز که باعث هایپر هم میشود
تابش اشعه
کیست شکاف راتکه
آپوپلکسی
سندروم شیهان بعد از زایمان
سندروم زین خالی ثانویه
(درنوع اول دیفراگم سلا مشکل دارد که از علل  نمیباشد و پرولاکتین خون بالا است)
و
کرانیوفارنژوما
اثر مهاری دوپامین

Question 10

عوارض افزایش ADH

Answer 10

سندروم SIADH
الیگوری یا کاهش حجم ادرار
ثابت بودن حجم خون
تشنج به خاطر هیپوناترمی
ادم مغزی
سندروم پارانئوپلاستیک در ریه اسمال سل کارسینوما و تومور تایموما و کارسینوم پانکراس

Question 11

داروهایی که تبدیل محیطی T4 به T3 را کاهش می دهند و سبب اختلال در مجموعه آنزیمی 14 تایی می
شود:

Answer 11

آمیودارون ضد اریتمی
پرانول
PTU مهارکننده تیروئید
دگزامتازون

Question 12

شایع ترین علل هایپرتیروئیدیسم

Answer 12

1 -گریوز )%85 موارد(که در آن T4 و T3 افزایش و TSH کاهش
2 -مصرف داروهای تیروئید ) مثل لووتیروکسین که سبب تولید T3 و T4 می شود(
3 -گواتر مولتی ندولر سمی
4 -آدنومای سمی )گره سمی(
5 -انواع تیروئیدیت
6 -افزایش غلظت ید خون
7 -وجود بافت نابجای تیروئید در تخمدان )teratoma)

Question 13

علائم هایپرتیروئیدیسم

Answer 13

افزایش ضربان قلب به بالای 100 ،ریزش مو، پوست گرم و مرطوب و قرمز، حالت عصبانیت، metabolic Basal
rate باال، تحریک اعصاب سمپاتیک، اختلالات پریود، اسهال، پرخاشگری، لرزش دست، دید خیره و پله پله باز شدن
پلک )lag lid & gaze staring wide ،)افزایش تعریق، استئوپروز زودرس، پراشتهایی، لاغری، موهای خشک،
ریزش مو، T4 و T3 افزایش یافته، TSH کاهش یافته )البته در صورتیکه اختالل در خود غده تیروئید است و علل
هیپوتاالموسی یا دارویی ندارد؛ چون مثال در هایپرتیروئیدی ناشی از هیپوتالاموس یا هیپوفیز، T3 و T4 افزایش یافته
ولی TSH نرمال یا افزایش یافته است (.
نکته: دید خیره به همراه بیرون زدگی چشم هاproptosis از حدقه فقط از
مشخصه های بیماری گریوز
به دلیل تجمع گلیکوزآمینوگلیکان و پروتئوگلیکان
است.

Question 14

هایپرتیروئیدیسم

Answer 14

در فرد بزرگسال تحت عنوان “Myxedema “شناخته می شود؛ زیرا در جریان هایپوتیروئیدیسم تجمع مواد آبکی
تحت عنوان “گلیکوزآمینوگلیکان” و “پروتئوگلیکان ها” را در کل بدن داریم

Question 15

شایع ترین علت هایپوتیروئیدیسم

Answer 15

هاشیموتو نوعی التهاب مزمن در تیروئید

مقدار زیاد ید هم باعث هایپو میشود هم هایپر

لیتیم در مریض های دو قطبی باعث کمبود جذب ید میشود

داروی ضد سل پارا آمینوسالیسیلیک اسید

Question 16

علائم هایپوتروئیدیسم

Answer 16

افزایش وزن دارند که یکی از دلایل آن ادم است.
 چهره ای بی روح و سنگی دارند که این باعث می شود در سنین بالا افتراق آن از شروع افسردگی،
پارکینسون، آلزایمر و افسردگی عمیق )melancholia )دشوار گردد.
 پوست سرد دارند و زمستان ها دچار آزردگی می شوند چون مجبورند لباس های زیادی بپوشند.
 اضافه وزن دارند.
 دچار یبوست و سردی مزاج می شوند.
 موهای خشک داشته و دچار ریزش مو می شوند.
 در پاراکلینیک T4 و T3 کاهش یافته است ولی TSH افزایش می یابد.

کاهش رفلکس های تاندونی یا DTR دارند )به خصوص فاز برگشت در رفلکس زانو که کند می شود( ولی
در هایپرتیروئیدیسم رفلکس های تاندونی کمی سریع تر هم هست که خیلی مشهود نیست.

Question 17

هاشیموتو

Answer 17

علائم شبیه هایپوتیروئیدیسم
معمولا از سن 45 سالگی
اگر کمتر بود دچار اختلال عادت ماهانه همانند گریوز
اگر نوزاد بود میتواند باعث سندروم cretinism
شود

Question 18

علائم cretinism

Answer 18

طولانی شدن دوران یرقان نوزادی ) بیشتر از 10 روز(
 دیر افتادن بند ناف ) دیر تر از 10 روز( و فتق نافی
 عقب ماندگی ذهنی
 تاخیر در رشد استخوانی که باعث گشاد شدن یا بازماندن fontanelle های استخوانی می شود.
fontanelle های قدامی و خلفی که حداکثر باید به ترتیب در 18 ماهگی و 9 ماهگی بسته شوند، دیرتر
بسته می شوند.
 علاوه بر اینکه بدن شان پف آلود است، زبان شان هم دچار ورم شده و در هنگام خواب عقب می افتد و
حالت spnea sleepدارند )مانند آکرومگالی(.
 صدای گریه ی جیغ مانند و ریزش مو در نوزاد
 یبوست

Question 19

گریوز و تریاد تشخیصی آن

Answer 19

تیروتوکسیکوز(گواتر هم دیده میشود)
علائم چشمی اختصاصیproptosis
علائم پوستی اختصاصی قدام ساق پا و پوسته ریزی
یک علامت هم کافی است
شیوع این بیماری در افرادی که DR3-HLA و B8-HLA مثبت هستند، بیشتر است. پس ژنتیک هم موثر است اما
یک لوکوس ژنتیکی معین یا توارث مندلی در آن دیده نمی شود.

یک ویژگی اختصاصی
درگریوز انفیلتراسیون منتشر لنفوسیتی به داخل بافت تیروئید، ضخامت کبد، استخوان و خلف چشم وجود
دارد. )پس یکی از وجوه افتراق گریوز با انواع دیگر هایپر، وجود لنفونسیت های منشر در بیوپسی است(

RIAU
بالا نیز دارد
آناتومی نیروئید حفظ شده است
ولی چرخون و قوام گوشتی

Question 20

گریوز یک بیماری اتوایمیون است
به دلایل نا معلوم
CD4+
فعال میشود و BCELL
را فعال میکند و پلاسماسل تولید میکند

Answer 20

بیماریهای اتوایمیون یک طیف هستند، به این معنا که شخصی که بیماری اتوایمیون میگیرد
90 %یا %80 علائم بیماری را نشان می دهد ولی ٪10 یا %20 علائم بالینی و خصایص آزمایشگاهی دیده می شود
که مربوط به یک بیماری خودایمنی دیگری است. مثل آرتریت اوتوایمیون، علائم هاشیموتو، لوپوس، آنمی پرنیشیوز
یا گاستریت آتروفیک که در افرادی که دچار گریوز هستند دیده میشود. یعنی این افراد که هایپرتیروئیدیسم
هستند ممکن است علائم هاشیموتو که برعکس گریوز است را نشان دهند. حتی ممکن است التهاب روده نشان
دهند )آنتریت(. همه ی این تقارن ها، نوعی سندرم overlapاست.

Question 21

اتوآنتی بادی های گریوز

Answer 21

اتوآنتی بادی های اختصاصی

TSI
شایع ترین اتوآنتی بادی است که روی
receptor pro-Gبر سطح سیتوپالسم سلوهای فولیکولر تیروئید می نشیند، باند غیر قابل بازگشت ایجاد
می کند و باعث می شود GTP به طور دائم به unit sub Alpha وصل باشد و باعث پروتئین سازی و
تکثیر سلولی در آن می شود. پس دلیل گواتروس شدن تیروئید در بیماری گریوز همین است. هم چنین
تیروئید thyrotoxicose می شود و به مقدار زیادی t3 و t4 می سازد. در واقع TSI دارد نقش TSH را
انجام می دهد پس به مرور زمان شاهد کاهش TSH هستیم.

TGSI
G-prot بروی
مینشیند و نقش رشدی دارد و باعث گواتر میشود

TBII
متصل به گیرنده TSH
و آنرا مهار میکند

اتو آنتی بادی های غیر اختصاصی:
thyroglobulin-Anti و (anti– thyroid peroxidase(TPO Anti این ها نشان دهنده ی بیماری اتو
ایمیون هستند و برای مثال در لوپوس هم ممکن است بالا روند.

Question 22

گواتر ساده اسپورادیک

Answer 22

یکی از 14 تا 16 آنزیم نیست
در دختران 18 ساله
eu thyroid
بدون scalloping یا مضرس

کلوئید رنگ پریده و مکعبی (غیر فعال)

Question 23

گواتر ندولر Adenomatous

Answer 23

دهه 4 و5
آناتومی دفورمه میشود
2 مکانیسم
یک : گواتر ساده داشته وبا شیردهی یا حاملگی بزرگ و دفورمه شده
plunging thyroid
افتراق یا هاجکین لنفوما وغیر
دو:تومورهای آدنوم خوشخیم به صورت غیر قرینه رشد میکنند

در کانون های کیستیک، کانونهای خون ریزی
،کانون های فیبروز و کانون های کلسیفیکیشن یا همان گچی شدن داریم

یک فرم دیگر از گواتر ندولر داریم تحت عنوان سندرم Plummer:
یا گواتر ندولر سمی
مثل قبلیا ولی تیروئید به شدت فعال و جذب ید بالا
همراه با scalloping

Question 24

تیروئیدیت حاد

Answer 24

پرخونی
بیماری عفونی ویروسی و باکتریالی مثل استرپتو و استافیلو و اکولای
یا مجاورتی مثل چرکی شدن پیریفورمیس
افتراق با گلودردچرکی

به دلیل تخریب فولیکول ها توسط نوتروفیل ها موقتا هایپرتیروئیدی داریم
ولی پرکاری نداریم

Question 25

تیروئیدیت ریدل

Answer 25

فیبروز شدیدی در بافت تیروئید داریم به طوری که الیاف کلاژن از بافت کپسول هم بیرون می زند و به داخل بافت
های مجاور هم می رو. چسبندگی تیروئید با نای، تراشه و عضلات گردن هم می دهد که در معاینه ممکن است
پزشک فکر کند سرطان تیروئید است. )نوعی هایپو محسوب می شود(

Question 26

تیروئیدیت مزمن

هاشیموتو

Answer 26

100% اتوایمیون
در خانم ها میانسال 10 به 1
فقط افراد 
HLA-DR3  DR5
علائم هیپوتیروئید
تیروئید بزرگ به دلیل انفیلتراسیون لنفوسیت مزمن و رنگ پریده
و دفورمه و گوآتراتوس
پس با دیدن نمیتوانیم تشخیص دهیم
دو مکانیسم 
ADCC
اول تی سل فعال بعد بی سل فعال و تولید پلاسماسل و تولید آنتی بادی 
و با این مکانیسم و ازداد حساسیت نوع 2 
NKCELL
فعال میشود و تخریب فولیکول و در ابتدا هایپرتیروئید
بعد از 2 هفته فیبروز جای بافت را میگیرد

CC
مخرب‌تر و محتمل‌تر
مکانیسم ایمنی تیپIV . 
\+TCD8 و cell NK ها مستقیما خودشان بر علیه فولیکول های
تیروئید فعال میشوند،

آنتی بادی های اختصاصی
ضد ناقل ید
ضد گیرنده TSH(با گریوز متفاوت است)
که باعث هایپو میشوند

آنتی بادی عمومی
Anti TPO
Anti thyroglobulin
فقط برای عود کردن و تاثیر دارو

دارای germinal center
hurthle cell
سلول های بزرگ مفروش کننده فولیکول
بدخیم نیست

آمار نشان داده است که در جریان بیماری هاشیموتو در دراز مدت لنفوم cell B grade high( نوعی -non
lymphom Hodgkin )افزایش می یابد.

Question 27

تیروئیدیت تحت حاد دوکرون

sub acute granulomatous thyroid

Answer 27

بیشتر خانم های میانسال
دو هفته قبل بیماری ویروسی داشته به ترتیب
کوکساکی
سرخک
اوریون
آدنوویروس
در افراد HLA B35+
فقط مکانیسم CC

دارای giant cell

Question 28

تیروئیدیت تحت حاد لنفوسیتی یا بدون درد ) دوکرون دردناک است( یا Silent هم می گویند.

Answer 28

فقط در خانم ها بلافاصله بعد از زایمان
شبیه گریوز
HLA DR5+
HLA DR3+
اتوایمیون
اتوآنتی بادی غیر اختصاصی بالا

پلاسماسل نداریم
فولیکول لنفاوی نمیسازد
هرتل سل نداریم
تخریب کمتر از هاشیموتو

بعد از 8 هفته
eu thyroid

Question 29

تشخیص نوع تومور فقط با
FNA
است

Answer 29

نودول اگر در مردان باشد تومور محتمل تر است

اگر در خانم ها باشد گواتر ندولر محتمل تر است

Question 30

99% ندول تیروئید هات
آدنوم منفرد و خوشخیم است
99.5% تمام سرطان های تیروئید
ندول های کلد میباشد

آدنوم تیروئید در اکثر موارد به صورت کلد ندول در می آیند.

Answer 30

شایع ترین آدنوم تیروئید آدنوم میکرو فولیکولار است.
سایر انواع آدنوم: آدنوم های ماکرو فولیکولار، آدنوم spindle cell ،آدنوم آتیپیک

سایر انواع تومورهای خوش خیم: lipoma ،cyst dermoid ،hemangioma

نکته امتحانی: 2 تا کیس تیروئید داریم، از 2 تا مریض که هر دو تا آدنوم بوده یکی آدنوم پرکار بوده است. کدام
یکی هات ندول است؟ باقی مانده بافت تیروئید ها را نگاه می کنیم اگر آتروفیه شده بود می شود هات ندول.

در نمای ریزبینی آدنوم فولیکولار: فولیکول های زیاد و متعدد پوشیده از سلول های مکعبی تا صاف. هسته ها بدون
آتیپیسم

آدنوم Hurthle
هم داریم: سلول های بزرگ، سیتوپالسم صورتی و گرانوله دارای هسته های گرد مرکزی.

Question 31

کارسینوم پاپیلاری

Answer 31

شایع ترین تومور بدخیم
اما هشتاد درصد از حاشیه منظم است
سابقه تابش اشعه
اگر تومور به کپسول نفوذ کند درمان سخت میشود

هسته حرف اول در تشخیص
هسته ناودانی روشن و مات
هسته شیشه تگرگی 
ground glass
انکلوزیون داخل هسته
رسوبات کلسیوم سامومابادی بنفش رنگ
اگر نمای پاپیلر داشت ولی هسته تیره بود فولیکولار کارسینوما است

: کارسینوم پاپیلر بیشتر از طریق لنفاتیک متاستاز میدهد
در حالیکه 3 تا تومور دیگر )مدوالری، فولیکولر، آناپالستیک( اول متاستاز خونی میدهند
بعدا لنفاتیک.

Question 32

کارسینوم فولیکولار

Answer 32

در گواتر شایع تر
حدود مشخص و دارای کپسول

هسته ها هیپرکروم وتیره
آتیپیسم هسته و میتوزآتیپک به هیچ عنوان به ما کمک نمی کند که ما بفهمیم
این کارسینومای فولیکولی است یا آدنوما. افتراق کارسینوما فولیکولر از آدنوما این است که باید تعداد بسیار زیادی
کپسول را برش دهیم. اگر کپسول نفوذ داشت و عبور کرده بود – کارسینوم – در واقع مثل قارچ کپسول را سوراخ
کرده و عبور کرده ! ولی اگر هیچ جا کپسول را رد نکرده بود – آدنوم. حتی اگر در این شرایط هسته هیپرکروم و
آتیپیسم و پلئومورف هم باشند باز آدنوم است.

Question 33

کارسینوم مدولری تیروئید

با very small cell carcinoma اشتباه می شود

Answer 33

منشا سی سل های تیروئید بر عکس قبلیا که فولیکولی بود
با حدود نامشخص
تولید کلسی تونین
رسوبات صورتی رنگی از جنس آمیلوئید
انقباضات تتانی
نمای zell ballen– جزایری از سلول های پلی گونال )چند
وجهی(

توموری زرد رنگ و بدون کپسول

خوش خیم ترین و پروگنوز بهتردر فرمfamiliar
و فرم اسپورادیک
در سندرم MEN-IIدیده می شود
سندرم MEN-II :مجموعه کارسینومای مدولر تیروئید + هیپرپاراتیروئیدی + کارسینوم فئوکروموساتیوما
همیشه ارثی

فرم اسپورادیک: تک گیر است. پروگنوز بدتری دارد.

Question 34

کارسینوم آناپلاستیک

Answer 34

%100 موارد مریض در لحظه تشخیص متاستاز دارد

حدود نامنظم دارد،
کانون هایی نکروز دارد، کانون هایی خونریزی دارد.
سلول های بسیار بزرگ، هسته ی به شدت هیپرکروم، آتیپیک، هستکدار پلئومورف و میتوز
باال و آناپالزی شدید. حدود سیتوپالسمی نامشخص دارد

دارای 2 فرم
small cell
spindle cell
Small cell در افتراق لنفوم تیروئید قرار می گیرد. Spindle cell در افتراق سارکوم تیروئید قرار می گیرد