Pathologies traumatiques des tissus mous de la cheville Flashcards
Nommer 4 atteintes des tissus mous de la cheville
- Entorse des ligaments latéraux de la cheville
- Entorse du ligament deltoïde de la cheville
- Entorse haute de la cheville (syndesmose)
- Rupture du tendon d’Achille
Quels sont les 2 mécanismes d’entorse à la cheville?
- Inversion
- Éversion
Quelles sont les 3 malléoles de la cheville
- Malléole latérale ou externe (fibula)
- Malléole interne (tibia)
- Malléole postérieure (tibia)
Décrire l’anatomie foncitonnelle de la cheville
Le bon alignement de la mortaise (en bleu) est essentiel à une répartition de tout le poids du corps de façon uniforme lors de la démarche.
Le dôme du thalus, presque entièrement recouvert de cartilage, est susceptible à l’arthrose post-traumatique lorsque lésé.
16 % du poids est supporté par le fibula. Il a surtout un rôle de support latéral.
Suite à un traumatisme au niveau de la cheville, quels sont les critères permettant de déterminer si le patient doit avoir une radiographie pour éliminer une fracture?
Critères d’Ottawa
Des radiographies sont nécessaires si
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La palpation des zones malléolaires (interne ou externe) est douloureuse (vous devez palper zones en blanc sur l’image)
ET
Les malléoles (interne ou externe) sont sensibles à la palpation (vous devez palper les proéminences osseuses des malléoles sur 6 cm tel qu’illustré sur l’image en orange)
OU
Incapacité de mise en charge suite au traumatisme et pour 4 pas à l’urgence
Connaître la classification des entorses de la cheville
Lorsqu’il y a entorse de la cheville, celle-ci sera classifiée selon son degré de sévérité
Quelle est la prévalence de l’entorse des ligaments latéraux de la cheville?
- Les entorses à la cheville correspondent à 85% de toutes les blessures à la cheville.
- 85% des entorses de la cheville surviennent au niveau des ligaments latéraux.
- Les sports les plus à risques sont le basketball, le soccer, le volley-ball, le rugby et le football.
- Les femmes sembleraient avoir un plus haut risque de blessure que les hommes au niveau des ligaments latéraux, pour une même activité donnée.
Quels sont les 3 principaux ligaments latéraux de la cheville?
Ligament talo-fibulaire antérieur
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- 2.0 à 2.5 mm d’épaisseur
- Attaché à la partie antérieure de la malléole latérale et en antérieur au col du talus, où il s’insère au niveau de la capsule articulaire antérieure de la cheville
- Fonction : Résister aux mouvements de translation antérieure du talus lorsque la cheville est en position neutre
Ligament talo-fibulaire postérieur
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- Le plus fort des trois ligaments
- 5 à 8 mm d’épaisseur
- Attaché en postérieur de la malléole latérale en en postérieur au niveau du tubercule latéral du talus
Ligament calcanéo-fibulaire
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- 3 à 5 mm d’épaisseur
- Attaché à la pointe de la malléole latérale et s’insère en inférieur au niveau de la surface latérale du calcanéum.
- Passe sous les tendons des muscles fibulaires
- Seul ligament à être extra-capsulaire
Quelle est la présentation clinique d’une entorse des ligaments latéraux de la cheville?
Le patient se présentera avec une histoire de traumatisme lors d’activités sportives.
Il rapportera une inversion forcée au niveau de la cheville avec une douleur à la face latérale, un gonflement, une incapacité de continuer l’activité sportive ainsi qu’une boiterie.
Il sera pertinent de vérifier s’il s’agit d’un premier épisode pour classifier cette lésion soit en entorse initiale ou en entorse récidivante de la cheville.
Que retrouve-t-on à l’inspection d’une cheville avec entorse des ligaments latéraux ?
L’examen physique se déroulera avec un patient assis, modérément souffrant, présentant une cheville avec une position antalgique de flexion et d’inversion.
L’inspection révélera un gonflement et une ecchymose à la face latérale de la cheville. Vous devrez faire l’examen des ligaments latéraux de la cheville.
Que trouve-t-on à la palpation de la cheville lors d’une entorse des ligaments latéraux?
- En antérieur, le ligament talo-fibulaire antérieur sera douloureux à la palpation lorsqu’il est atteint.
- Distalement, sous la malléole externe, le ligament calcanéo-fibulaire sera douloureux lorsqu’il y aura une atteinte. À ce moment-ci, nous en profitons aussi pour palper la malléole externe afin d’éliminer une fracture.
- Le ligament talo-fibulaire postérieur (postérieur à la malléole externe) est très rarement atteint et sa palpation est habituellement indolore.
Quels sont les tests effectués à l’examen physique d’une entorse des ligaments latéraux de la cheville?
Le signe du tiroir antérieur
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S’effectue avec une dorsiflexion neutre de la cheville et une légère inversion. Le tibia est ensuite fixé dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau du talon dans cette position. Un mouvement anormal (laxité, pas d’arrêt sec) par rapport à l’autre côté signifiera l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur.
Test de stress en inversion
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Une instabilité en inversion avec la cheville en dorsiflexion neutre peut démontrer une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire.
* Il peut être difficile de mettre en évidence une instabilité lors de l’examen initial compte tenu de l’oedème et de la douleur du patient. *
Grader une entorse aux ligaments latéraux de la cheville selon les trouvailles à l’examen physique
Cet examen clinique vous permettra de classifier l’entorse de la cheville selon son grade de sévérité. L’examen physique peut vous permettre d’identifier une entorse de grade III dans 100 % des cas. Il est cependant plus difficile de départager les entorses de grade I et II.
Entorse de cheville (ligaments latéraux) grade I
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Gonflement modéré au niveau de la malléole externe, aucune douleur à la palpation de la malléole externe, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur, aucune douleur au niveau de la palpation du calcanéo-fibulaire ainsi que du talo-fibulaire postérieur. Le signe du tiroir antérieur est négatif.
Entorse de cheville (ligaments latéraux) II
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Gonflement plus important, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire avec signe du tiroir légèrement positif (laxité modérée).
Entorse de cheville (ligaments latéraux) III
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Gonflement beaucoup plus important avec douleur exquise au niveau des ligaments talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire avec par la suite, un signe du tiroir grossièrement positif.
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une entorse aux ligaments latéraux de la cheville?
Selon les critères d’Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s’assurer qu’il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus.
En effet, 10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus suite à une entorse de la cheville.
Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.
Quel est le principe de base du traitement de l’entorse à la cheville?
Les plupart des entorses de la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice (RICE, orthèse ou bandage fonctionnel et réhabilitation rapide).
L’acronyme anglais RICE signifie Rest, Immobilisation, iCe, Elevation. À noter que l’élévation du membre inférieur doit être plus haute que le coeur. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés s’il n’y a pas de contre-indication.
Quel est le traitement d’une entorse de grade I aux ligaments latéraux de la cheville
L’entorse grade I est une entorse mineure. Ces patients n’ont pas besoin d’immobilisation. Un traitement local avec bandage et support, glace (15 minutes q 2h x 48h), béquilles et mise en charge protégée durant 2-3 jours permettent la résolution de l’oedème.
Après 2-3 jours, le patient effectuera une mise en charge et des mouvements progressifs au niveau de la cheville. Il est important d’effectuer des mouvements en flexion plantaire, dorsiflexion et mouvements circulaires de la cheville le plus rapidement possible afin d’éviter l’ankylose. Nous suggérons un renforcement des muscles fibulaires en faisant de l’éversion contre résistance répétée.
Cette entorse récupérera en environ 2 semaines. Nous recommandons au patient de procéder à un bon échauffement musculaire avant ses activités sportives.
Connaître l’anatomie du ligament deltoïde
Le ligament deltoïde est composé de plusieurs faisceaux présentés à la figure suivante. Il est le plus fort ligament de la cheville et une blessure isolée à ce ligament est très improbable.
Quel est le traitement d’une entorse au ligament deltoïde de la cheville?
De façon générale, les patients avec atteinte du ligament deltoïde devraient être référés en orthopédie.
- Pour une atteinte isolée du ligament deltoïde (très rare), une immobilisation par attelle plâtrée sans mise en charge pour 4 à 6 semaines est recommandée. Par la suite, une orthèse fonctionnelle pour 4 à 6 mois sera prescrite avec un programme de réhabilitation fonctionnelle.
- Une fracture de la malléole médiale doit habituellement être opérée.
- Une lésion du ligament deltoïde associée à une fracture de la malléole latérale devrait être opérée. Dans ce cas, la fracture de la malléole latérale est fixée, mais la réparation du ligament deltoïde est controversée dans la littérature orthopédique.
Connaître l’anatomie foncitonnelle de la syndesmose
La syndesmose maintient l’intégrité du tibia avec le péroné. Elle résiste aux forces axiales, de rotation et de translation au niveau de la cheville.
La syndesmose est un complexe ligamentaire composé de 4 ligaments
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- Ligament tibio-fibulaire antérieur
- Ligament tibio-fibulaire postérieur
- Ligament inférieur transverse
- Ligament inter-osseux (rolongement de la membrane interosseuse en distal)
Le ligament postéro-inférieur est le plus solide des quatre ligaments et s’attache à la malléole postérieure.
Quels sont les tests effectués à l’examen physique d’une entorse haute de la cheville?
Squeeze test
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Compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet. Le test est positif si la manoeuvre reproduit une douleur.
Stress en rotation externe
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Exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés). Le test est positif si la douleur est reproduite au niveau de la syndesmose.
Quels sont les critères radiologiques d’une entorse haute de la cheville?
Quel est le traitement d’une entorse haute de la cheville?
Une blessure de la syndesmose requiert une consultation en orthopédie.
Dans de rare cas, la mortaise est normale à la radiographie et la syndesmose est considérée comme stable. Dans ce cas précis, on peut considérer qu’il y a eu entorse grade I ou II de la syndesmose. Le traitement sera donc conservateur avec une botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge. Un programme de physiothérapie sera ensuite débuté. Un suivi serré est requis.
Dans tous les cas où une instabilité de la syndesmose est démontrée, peu importe la modalité utilisée, une chirurgie de stabilisation est requise.
Connaître l’anatomie fonctionnelle du tendon d’Achille
Ce tendon est formé par les tendons d’attache distaux des muscles gastrocnémiens et soléaires. Son origine se situe à la portion postérieure de la fibula et du tibia proximal (au niveau des muscles) et vient s’insérer sur le dos du calcanéum. Il sert à la flexion plantaire du pied.
Avec l’âge, la qualité du collagène diminue ce qui entraine une augmentation de la raideur et une perte d’élasticité du tendon. En ajoutant des microtraumatismes répétés (ex: course à pied), une réponse inflammatoire s’installe, surtout dans la zone hypovasculaire du tendon. Ainsi, le tendon, de moins bonne qualité, est prédisposé à une rupture complète s’il y a un traumatisme plus ou moins important. La rupture survient souvent 4-6 cm au-dessus de son insertion au calcanéum
Que trouve-t-on à l’inspection et à la palpation de la cheville lors d’une rupture du tendon d’Achille?
Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis (test de Matles)
Il est possible de palper un « gap » entre les deux extrémités du tendon d’Achille.
Quel test est effectué à l’examen physique d’une rupture du tendon d’Achille?
Test de Thompson
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Connu et souvent utilisé. Le patient est en position ventrale et doit laisser ses pieds pendre au bout du lit. Il faut presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente. Normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire. Le test est positif et s’il n’y a pas de mouvement du pied
