Pathogénie des thromboses et histoire naturelle & diagnostic des thromboembolies veineuses

Question 1

Définir ce qu’est un thrombus

Answer 1

Masse sanguine solide obstruant la lumière d’un vaisseau et qui résulte de réactions d’hémostase inappropriées

Question 2

Définir ce qu’est une embolie

Answer 2

Survient lorsqu’un thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation jusqu’à ce qu’il soit arrêté en aval par un vaisseau de calibre réduit.

Question 3

Quels sont les types de thrombus ?

Answer 3

1)Thrombus oblitérant

S’il cause une occlusion totale de la lumière du vaisseau.

2) Thrombus non oblitérant

Appelé thrombus mural (par exemple, dans une artère coronaire) ou thrombus flottant (dans une veine profonde proximale).

*** Les thromboses peuvent affecter les veines, les artères, les cavités cardiaques ou la microcirculation. ***

Question 4

Qu’est-ce que la thrombogenèse?

Answer 4

Tout comme le bouchon hémostatique, les thromboses résultent des réactions des plaquettes et de la coagulation.

Pour qu’une thrombose se forme, il doit se produire un déséquilibre biochimique entre les facteurs de protection contre la thrombose et les mécanismes d’activation des plaquettes et de la coagulation.

Un déséquilibre circulatoire s’associe très souvent au déséquilibre biochimique et accroît l’intensité du processus thrombogène. Les principales perturbations circulatoires thrombogènes sont la stase sanguine (du côté veineux) et les forces de cisaillement très élevées et la turbulence autour des sténoses vasculaires (du côté artériel).

Souvent la thrombose est une complication d’une maladie ou d’une condition sous-jacente qui a causé un ou des déséquilibres thrombogènes.

Question 5

Quels sont les 4 mécanismes favorisant les thromboses?

Answer 5

1) la stase sanguine
2) l’hypercoagulabilité
3) un déficit des mécanismes de protection contre la thrombose
4) une lésion de la paroi veineuse.

Question 6

Quelles sont les principales causes de stases veineuses?

Answer 6

• *1) Incapacité de la pompe musculaire (la plus importante) :**
• Le plus souvent, les valvules veineuses sont intactes mais c’est la pompe qui ne fonctionne pas.*
• Alitement et immobilisation prolongés (la plus importante). Il s’agira le plus souvent de malades hospitalisés et retenus au lit en raison d’une maladie médicale grave (infarctus myocardique en phase aiguë, accident cérébrovasculaire), d’une intervention chirurgicale majeure, ou de traumatismes sérieux.
• Anesthésie
• Paralysie ou atrophie des muscles du membre inférieur
• Lésion du système nerveux, personne âgée inactive
• Destruction valvulaire ou veineuse
• Syndrome postphlébitique, insuffisance veineuse chronique

2) Compression veineuse

• Utérus gravide
• tumeur pelvienne
• plâtre trop serré

3) Insuffisance cardiaque droite

Question 7

Quelle est la physiopathologie des thromboses veineuses ?

Answer 7

Le scénario habituel s’observe dans la plupart des thromboses des veines profondes des membres inférieurs. Dans ce scénario :

1. la stase sanguine constitue un élément thrombogène de première importance;
2. l’hypercoagulabilité sanguine se combine aux effets de la stase sanguine;
3. un déficit de mécanismes(s) de protection contre la thrombose se surajoute parfois;
4. il n’y a pas de lésion décelable de la paroi veineuse.

Beaucoup plus rarement on observe un deuxième scénario impliquant une lésion vasculaire endoveineuse causée par un traumatisme, un cathéter central ou un cardiostimulateur endocavitaires.

Ces thromboses s’observent plus souvent aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs. L’hypercoagulabilité sanguine peut exercer un effet thrombogène complémentaire par contre, la stase sanguine et le déficit de mécanismes de protection ne jouent habituellement pas un rôle pathogène significatif

Question 8

Quelle est la physiopathologie des thromboses artérielles?

Answer 8

L‘interaction de la paroi vasculaire altérée et des plaquettes sanguines constitue le principal fondement de la pathogénie de la thrombose artérielle.

Dans ce cas, l’intima artérielle est presque toujours anormale et c’est l’athérosclérose qui est en cause dans la très grande majorité des cas. La plaque d’athérome évolue, souvent silencieusement, pendant plusieurs années.

Le début de la période symptomatique survient lorsque la plaque athéroscléreuse se rupture démasquant le sous-endothélium et les couches plus profondes de la plaque qui sont riche en collagène.

L’exposition du collagène active les plaquettes qui formeront forment le thrombus artériel initial. Le facteur tissulaire exposé provoque la génération de thrombine qui, même en petite quantité devient le principal médiateur du recrutement plaquettaire. Les anomalies circulatoires autour de la plaque sténosante (perte du flux laminaire normal et des forces de cisaillement très élevées) amplifient les réactions d’activations plaquettaires.

Question 9

Comparer les facteurs de risque de la thrombose veineuse et de la thrombose artérielle

Answer 9

Thrombose artérielle :

• L’hypertension artérielle
• L’hypercholestérolémie
• Le tabagisme
• Le diabète

Thrombose veineuse :

• les chirurgies
• le cancer
• l’immobilisation
• les thrombophilies héréditaires

Thrombose veineuse et artérielle :

• syndrome antiphospholipide
• les syndromes myéloprolifératifs
• l’âge

Question 10

Comparer les traitements de la thrombose veineuse et de la thrombose artérielle

Answer 10

Traitement des thromboses veineuses :

En grande partie basé sur l’utilisation d’anticoagulants.

Traitement des thromboses artérielles :

L’aspirine et les antiplaquettaires sont la pierre angulaire du traitement des thromboses artérielles.

Traitements locaux comme l’angioplastie sont très efficace en thrombose artérielle qui implique presque toujours une lésion vasculaire

Question 11

Décrire les mécanismes liés aux facteurs de risque de thromboembolie veineuse

Answer 11

Les facteurs de risque des thromboembolies veineuses, aussi appelés thrombophilies, augmentent la probabilité de faire une thrombose veineuses par le biais de l’un ou de plusieurs des mécanismes décrits précédemment soit la stase sanguine, l’hypercoagulabilité, un déficit des mécanismes de protection contre la thrombose ou plus rarement une lésion de la paroi veineuse.

Il n’est pas rare qu’un facteur de risque implique plus d’un mécanisme. Par exemple, la grossesse augmente le risque de thrombose veineuse en favorisant à la fois la stase veineuse, l’hypercoagulabilité et le déficit des mécanismes protecteurs.

Pour cette raison, il est plus facile de classer les thrombophilies selon qu’elles sont acquises ou héréditaires plutôt que par leurs mécanismes d’action.

Question 12

Pourquoi est-il important d’identifier les facteurs de risque des thromboembolies veineuses?

Answer 12

Cela permet, en autre, d’estimer le risque thrombotique d’un patient donné. On peut utiliser cette information pour :

• Prévenir une éventuelle thromboembolie veineuse chez un patient considéré à risque
• Déterminer la durée d’une anticoagulothérapie chez un patient ayant présenté une thromboembolie veineuse

Question 13

Comparer le risque relatif vs absolu de la thromboembolie

Answer 13

Le même facteur de risque n’a pas le même impact chez tout le monde. C’est la différence entre le risque relatif et absolu.

Prenons deux individus de 20 et 60 ans soumis à un facteur de risque ayant un risque relatif de 3.

Leur risque de thromboembolie veineuse de base inhérent à leur âge est de 1/10,000 et 1/1000 respectivement.

En conséquence même si le risque relatif est le même, leur risque absolu est différent soit 3/10,000 pour le premier et 3/1000 pour le second.

Cette information a son importance quand vient le temps d’estimer le risque thrombotique d’un individu en particulier.

Question 14

Nommer 10 facteurs de risque / causes de thrombophilie acquise

Answer 14

1) Âge
2) Néoplasie
3) Chirurgie
4) Antécédents de thromboembolies veineuses
5) Immobilisation
6) Hormonothérapie
7) Grossesse
8) Grossesse
9) Syndrome myéloprolifératif (SMP)
10) Syndrome antiphospholipide

*** Autres : la majorité des études démontrent que l’obésité est un facteur de risque tandis que la présence de varices est un facteur de risque minime ou inexistant. La thrombopénie à l’héparine comporte un risque significatif de complications thrombotiques. ***

Question 15

Décrire le risque de thrombophilie lié à l’âge

Answer 15

Les thromboses veineuses surviennent rarement avant l’adolescence.

Par la suite le risque augmente de façon continue. Le risque de thromboembolies veineuses est de 1/10,000 par année à 20 ans et augmente jusqu’à 1/100 à 80 ans.

Question 16

Décrire le risque de thrombophilie lié aux néoplasies

Answer 16

Les patients atteints de cancer ont un risque de thromboembolies veineuses 7 fois plus élevé que ceux qui n’ont pas de cancer.

Plusieurs facteurs expliquent ce risque :

• la tumeur peut sécréter des substances procoagulantes et perturber la physiologie normale des vaisseaux.
• Les traitements du cancer (par exemple, chirurgie et chimiothérapie) augmentent également ce risque.

À l’inverse environ 10% des patients avec thromboembolies veineuses auront un cancer au moment de leur thrombose ou dans les mois qui suivent.

Question 17

Décrire le risque de thrombophilie lié à la chirurgie

Answer 17

La chirurgie est un facteur de risque de thromboembolies veineuses clairement établi.

Il varie de 15 à 70% selon le type de chirurgie. Il est d’environ 25% en chirurgie générale et est plus élevé pour les chirurgies orthopédiques majeures, la neurochirurgie et les traumatismes majeurs.

Il peut persister pendant quelques semaines après la chirurgie.

Question 18

Décrire le risque de thrombophilie lié aux atcd de thromboembolies veineuses

Answer 18

Un individu ayant présenté une thromboembolies veineuses demeure plus à risque de présenter une récidive.

Le risque est plus élevé si l’épisode initial est idiopathique plutôt que secondaire à un facteur de risque transitoire.

Question 19

Décrire le risque de thrombophilie lié à une immobilisation

Answer 19

L’immobilisation favorise la stase sanguine. Beaucoup de patients hospitalisés sont alités et donc plus à risque de thromboembolies veineuses.

Question 20

Quels sont les 2 hormonothérapies pouvant augmenter le risque de thromboembolie ?

Answer 20

• Contraceptifs oraux
• Hormonothérapie de remplacement (HRT)

Question 21

Décrire le risque de thrombophilie lié aux contraceptifs oraux

Answer 21

Les contraceptifs sont classés en différentes générations selon le type de progestatifs qu’ils contiennent.

1) Les contraceptifs de 2e génération

Largement utilisés

Contiennent du norgestrel et levonorgestrel.

Leur risque relatif de thromboembolies veineuses est d’environ 3.

2) Les contraceptifs de 3e génération

Contiennent du désogrestrel et norgestimate.

Bien que le sujet ait fait l’objet de beaucoup de controverse, leur risque relatif de thromboembolies veineuses semble être le double de ceux de 2e soit 6 à 7.

Pour une patiente jeune, sans autre facteur de risque, le risque absolu demeure faible peu importe le type de contraceptifs (3/10,000 vs 6/10,000) et la décision de prescrire un type de contraceptifs devrait être basé sur d’autres considérations.

3) Progestatifs

Certains progestatifs sont utilisés comme contraceptifs. Ils s’administrent soit par voie orale soit par voie parentérale.

Le risque de thromboembolies veineuses des progestatifs oraux est considéré moindre que celui des contraceptifs combinés.

Question 22

Décrire le risque de thrombophilie lié à l’hormonothérapie de remplacement

Answer 22

L’hormonothérapie de remplacement comporte un risque relatif de thromboembolies veineuses comparable à celui des contraceptifs oraux de 2e génération soit d’environ 2.

Toutefois comme cette thérapie s’adresse à des patientes en ménopause donc plus âgées, le risque absolu est plus élevé qu’avec les contraceptifs oraux.

Le risque est moins élevé lorsqu’ils sont administrés par voie transdermique plutôt que par voie orale.

Question 23

Décrire le risque de thrombophilie lié à la grossesse

Answer 23

L’incidence réelle de thromboembolies veineuses pendant la grossesse est inconnue. On estime que le risque relatif est d’environ 5 à 10.

Ce risque perdure pour environ 6 semaines en postpartum.

Question 24

Décrire le risque de thrombophilie lié au syndrome myéloprolifératif (SMP)

Answer 24

Chez les patients porteurs d’un syndrome myéloprolifératifs, les thromboses sont l’une des complications les plus importantes et le risque est généralement fonction du nombre de plaquettes et/ou de l’hématocrite.

Il n’est pas rare qu’une thrombose veineuse (ou artérielle) soit la première manifestation de la maladie.

Il y a généralement indication de normaliser la formule sanguine par une chimiothérapie orale et/ou des saignées lorsqu’une telle complication survient.

Question 25

Décrire le risque de thrombophilie lié au syndrome antiphospholipide

Answer 25

Ces auto-anticorps ont la propriété d’allonger les tests de coagulation (anti- coagulant circulant).

La présence d’un anticorps ne suffit pas pour parler d’un syndrome antiphospholipide. Le diagnostic nécessite d’avoir aussi une des manifestations cliniques.

De façon paradoxale, bien que les tests de coagulation soient allongés, les manifestations cliniques ne sont pas des saignements mais plutôt des thromboses veineuses, artérielles et des avortements.

Ce syndrome est considéré à haut risque de thromboembolies.

Question 26

Quels sont les 3 mesures des anticorps antiphospholipides faites en laboratoires?

Answer 26

1) L’anticoagulant de type lupique ou circulant, qui est la propriété de l’anticorps d’allonger les tests qui contiennent des phospholipides. Ces anticorps allongent fréquemment le temps de céphaline activé et rarement le temps de Quick. (chapitre 8).

2) Les anticorps anticardiolipines détectés par la méthode ELISA

3) Les anticorps anti β2-glycoprotéine I mesurés par la méthode ELISA

*** Il arrive que certains patients n’aient qu’un anticoagulant circulant ou que des anticardiolipines, par exemple. C’est pourquoi il est important de demander les 3 types de tests si la clinique suggère un syndrome antiphospholipide et qu’on veuille le confirmer en laboratoire.

Question 27

Nommer 3 causes de thrombophilies hériditaires

Answer 27

1) Déficience en anticoagulants naturels (AT-PS-PC)
2) Mutation du facteur V Leiden
3) Mutation de la prothrombine (II)

Question 28

Quelle est la physiopathologie d’une déficience en anticoagulants naturels ?

Answer 28

Si l’antithrombine est déficiente, les facteurs Xa et IIa augmentent, ce qui amène la formation de plus de fibrine.

Si les protéines C ou S sont déficientes, l’inhibition des cofacteurs Va et VIIIa est moindre. Le fait d’avoir plus de ces cofacteurs amène une plus grande génération de thrombine et de fibrine.

La plupart des déficits sont quantitatifs c’est-à-dire qu’il y a synthèse d’un nombre diminué de molécules qualitativement normales. Dans ce cas, l’antigène et l’activité biologiques sont diminués.

Dans de rares cas, il y a déficit qualitatif, soit une synthèse normale de protéines anormales. Dans ce cas, l’antigène est normal mais son activité biologique est diminuée.

Question 29

Quelle est la prévalence de la déficience en anticoagulants naturels?

Answer 29

Il s’agit de déficits rares (< 1% population) qui sont transmis de façon autosome dominante.

De nombreuses mutations ont été identifiées pour chacun des déficits.

Question 30

Quel est le risque thromboembolique associé au déficit en anticoagulants naturels?

Answer 30

L’état homozygote est très rare et est, soit non viable ou, associé à une clinique très sévère dès la naissance.

Les hétérozygotes ont un risque relatif de thromboembolies veineuses de 10 à 20.

Question 31

Comment se fait le diagnostic de déficit en anticoagulants naturels?

Answer 31

Le diagnostic se fait par le dosage. On peut mesurer l‘antigène et l’activité biologique pour l’AT, la PS et la PC :

• Dans les déficits quantitatifs, les 2 sont abaissés à environ 0.50.
• Dans de rares cas où le déficit est qualitatif, l’antigène est normal à 1.0 et l’activité abaissée (environ 0.5).

Comme il existe plusieurs mutations pour chaque type de déficit, il n’est pas possible en dehors d’un cadre de recherche d’avoir recours à l’identification des mutations comme outil diagnostique.

Question 32

Par quoi le dosage des protéines de l’AT, la PC et PS peut-il être influencé? (5)

Answer 32

• L’héparine peut diminuer l’AT.
• Les PC et PS étant des protéines vitamine K dépendantes, elles seront abaissées sous AVK. Il est donc impossible de confirmer un diagnostic de déficit en protéine C ou S chez un patient traité avec AVK.
• Les stress, les maladies hépatiques ou une CIVD peuvent influencer les dosages.
• La PS baisse de façon physiologique en grossesse.
• Les 3 protéines peuvent être abaissées en thrombose aiguë.

*** Lorsqu’un premier dosage d’AT, PC ou PS donne un résultat abaissé ou douteux, il est important de répéter le test le plus loin possible de toute interférence.

Question 33

Qu’est-ce que le facteur V Leiden?

Answer 33

Il y a quelques années on a remarqué que lorsqu’on ajoutait de la PC activée au plasma de certains patients, l’inhibition attendue du facteur Va et VIIIa ne s’effectuait pas. On a donc appelé ces individus «résistants à la protéine C activée».

Peu après on a identifié que le problème n’était pas au niveau de la PC mais bien du facteur V qui ne se laissait pas inactiver par la protéine C activée en raison d’une mutation appelée facteur V Leiden.

Question 34

Quelle est la prévalence de la mutation du facteur V Leiden?

Answer 34

On sait maintenant que 3-5% des caucasiens sont porteurs de cette mutation et qu’elle se transmet par voie autosome dominante.

Question 35

Comment pose-t-on le diagnostic d’une mutation du facteur V Leiden?

Answer 35

PCR

Comme il n’y a qu’une seule mutation identifiée, la façon la plus simple et la plus précise de porter le diagnostic est de demander la mutation du facteur V Leiden par PCR.

Question 36

Qu’est-ce que la mutation de la prothrombine ?

Answer 36

Certains individus ont une mutation dans leur gène de la prothrombine (facteur II) qui a comme conséquence la production de trop de facteur II.

La prothrombine est le substrat pour la formation de la thrombine ce qui explique l’état hypercoagulable.

Question 37

Quelle est la prévalence de la mutation de la prothrombine?

Answer 37

1 à 2% des caucasiens sont porteurs de cette mutation

Elle se transmet par voie autosome dominante.

Une seule mutation a été identifiée.

Question 38

Comment pose-t-on le diagnostic de la mutation de la prothrombine?

Answer 38

PCR

Les individus porteurs de cette mutation ont un niveau de prothrombine élevé > 115%.

Il est beaucoup plus facile et précis de faire le diagnostic en demandant la mutation de la prothrombine (G20210A) par PCR.

Question 39

Quelles sont les manifestations cliniques du facteur V Leiden et de la mutation de la prothrombine?

Answer 39

L’état hétérozygote est très fréquent et est associé à un risque relatif de thromboembolies veineuses de 5 à 10.

Les thromboses ont tendance à survenir plus tardivement au cours de la vie que pour les déficits en anticoagulants naturels.

Comme l’état hétérozygote est fréquent, il n’est pas rare de voir des homozygotes ou hétérozygotes combinés. Ils ont un risque relatif de thrombose de 50 à 100.

Question 40

Comparer les risques thromboemboliques des thrombophilies héréditaires

Answer 40

Les thrombophilies à haut risque sont rares et regroupent le déficit en antithrombine, les homozygotes pour soit le facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine (ou hétérozygote combiné).

Le déficit en protéine C et S est généralement inclus dans les thrombophilies à risque bien que leur risque de thrombose soit moindre que pour le déficit en antithrombine.

Les thrombophilies à faible risque sont le facteur V Leiden et la mutation de la prothrombine à l’état hétérozygote.

Question 41

Quel est le risque de thromboembolie lié à l’hormonothérapie chez les patientes avec thrombophilie?

Answer 41

La question du risque de thromboembolies veineuses sous hormonothérapie se pose souvent chez les femmes avec thrombophilies. Il existe des données sur les risques pour les femmes ayant un facteur V Leiden ou une mutation de la prothrombine hétérozygote étant donné la prévalence élevée de ces deux mutations.

On évite généralement l’hormonothérapie chez les patientes avec thrombophilie à haut risque et chez celles avec facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine hétérozygote et antécédent thromboembolique.

Pour celles porteuses d’un facteur V Leiden ou d’une mutation de la prothrombine hétérozygote sans antécédent thromboembolique, il s’agit d’évaluer les risques et bénéfices de même que les alternatives. Il ne s’agit pas d’une contrindication absolue à leur utilisation.

Question 42

Doit-on anticoaguler les porteurs de thrombophilie?

Answer 42

Il n’y a aucune indication d’anticoaguler à long terme les patients qui ont une thrombophilie héréditaire et qui n’ont jamais présenté de thromboembolies veineuses.

Lorsque ces individus sont exposés à des facteurs qui augmentent le risque de thromboembolies veineuses comme les chirurgies par exemple, il faut se questionner sur la pertinence d’une prophylaxie. Elle sera généralement indiquée pour les thrombophilies à haut risque et à considérer pour celles à faible risque.

Chez les patients déficients en protéine C (et plus rarement en protéine S), le début des AVK doit toujours être associé avec une héparinothérapie concomitante pour éviter la nécrose au coumadin. Cette complication rare mais grave, est causée par un état hypercoagulable transitoire au début de l’anticoagulation avec AVK lorsque la baisse la protéine C n’est pas contrebalancée par une diminution du facteur VII.

Après une thromboembolie veineuse, le fait d’avoir une thrombophilie influence rarement la durée de l’anticoagulation.

Question 43

Dans quelles situations doit-on rechercher une thrombophilie?

Answer 43

Il s’agit d’une question controversée. Une des façons d’aborder la question est de se demander « si le résultat va changer la conduite ». Si la réponse est non, il est probablement préférable de s’abstenir.

On s’est aperçu que l’information n’est pas toujours utile et qu’elle peut même être nuisible. Le diagnostic d’une thrombophilie peut générer du stress et amener des problèmes à s’assurer par exemple. Pour ces raisons, le dépistage est rarement demandé. Les avantages et les inconvénients doivent être discutés avec le patient avant de le demander.

1) Antécédents personnels de thromboembolies veineuses

• Le dépistage pourrait permettre de déterminer la durée de l’anticoagulation. Dans les faits, il est très rare que la durée de l’anticoagulation dépende de la présence ou non d’une thrombophilie.
• On peut envisager le dépistage lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient jeune, est dans un site inhabituel, est récidivante ou lorsqu’il y a une histoire familiale.
  2) Antécédents familiaux de thromboembolies veineuses:

Dans cette situation le dépistage peut permettre :

• D’envisager une prophylaxie en période à risque (ex : chirurgie)
• D’omettre un facteur de risque (ex : CO)

S’il y a dépistage, il doit être réservé aux individus du premier degré.

Lorsque l’histoire familiale est très forte, le dépistage devient moins pertinent étant donné que même s’il est négatif, il faudra conclure qu’il y a probablement une thrombophilie inconnue à ce jour dans cette famille.

Question 44

Quels sont les test utilisés pour dépister les thrombophilies ?

Answer 44

Si on opte pour les tests, les examens demandés ne sont pas tout à fait les mêmes selon la situation.

1) Antécédents personnels de thromboembolies veineuses :

• FSC
• AT
• PC
• PS
• facteur V Leiden
• mutation de la prothrombine
• recherche d’antiphospholipides
  
  • anticoagulant de type lupique ou circulant
  • anticorps anticardiolipines,
  • anticorps anti β2-glycoprotéine I

2) Antécédents familiaux de thromboembolies veineuses:

• AT
• PC
• PS
• facteur V Leiden
• mutation de la prothrombine

*** Les anticorps antiphospholipides sont acquis et non héréditaires. Il n’y a donc aucune indication de les demander dans le cadre d’un diagnostic familial.

Question 45

Où se localisent principalement les thromboses veineuses?

Answer 45

Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.

Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs. Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.

Question 46

Décrire l’histoire naturelle de la thromboembolie veineuse

Answer 46

1) Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire. Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
2) Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
3) La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
4) La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours. Elle ne se produit pas dans tous les cas.

Question 47

Quelles sont les thromboembolies veineuses à risque de causer une embolie pulmonaire?

Answer 47

Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»). Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.

Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire.

Question 48

Quelle est la symptomatologie des thromboembolie selon leur localisation?

Answer 48

Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques.

Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques. Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.

Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant. Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique.

Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.

Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique. Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.

Question 49

Quels sont les conséquences, complications et séquelles possibles des thromboses veineuses? (4)

Answer 49

1) Embolies pulmonaires

2) Insuffisance veineuse aiguë

3) Insuffisance artérielle aiguë, gangrène : phlegmasia cærulea et alba dolens (rare)

4) Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique

Question 50

Décrire le spectre clinique des thromboemboies veineuses

Answer 50

On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».

Ceci est démontré par le fait que :

• 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique
• 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie

Pour cette raison, on ne fait pas de distinction entre la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire en ce qui a trait à la prévention et au traitement. Le diagnostic, bien que similaire, doit être abordé séparément étant donné que les symptômes sont différents.

Question 51

Quels sont les risques liés au sous-diagnostic et sur-diagnostic de la thromboembolie veineuse?

Answer 51

En cas de « sous-diagnostic, le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire

En cas de « sur-diagnostic », on expose le patient aux risques de l’anticoagulation.

Question 52

Quelles sont les 3 étapes du diagnostiques de la thrombose veineuse?

Answer 52

Le diagnostic de la thrombose veineuse se fait généralement en combinant plusieurs éléments :

1) l’évaluation clinique
2) Des tests sanguins
3) es examens radiologiques.

Question 53

Diagnostic de la thrombose veineuse

Sur quoi se base l’évaluation clinique? (3)

Answer 53

1) les signes et symptômes

Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe. Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.

Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre. Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.

2) La présence ou non de facteurs de risque

3) la présence ou non d’un diagnostic alternatif

Les principaux diagnostics différentiels incluent l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite, la rupture d’un kyste de Baker, les varices et une pathologie au niveau du genou.

On peut en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells (Tableau 11-2).

Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable. C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul. En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).

Question 54

Quels sont les tests sanguins utilisés dans le diagnostic de la thrombose veineuse?

Answer 54

Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères. Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.

Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine. C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie…

Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.

Il existe plusieurs types de tests pour les D-Dimères qui ont des sensibilités variables. Ceux qui sont utilisés pour exclure la maladie thromboembolique sont généralement plus sensibles et plus couteux que ceux utilisés le diagnostic de la CIVD. Certains hôpitaux ont deux types de D-Dimères : celui de base pour la CIVD et un test plus sensible réservé au diagnostic des thromboembolies veineuses. Il est important de connaître le(s) test(s) utilisé(s) dans son milieu de même que sa (leur) sensibilité et spécificité.

Question 55

Quels sont les tests radiologiques utilisés dans le diagnostic de la thrombose veineuse?

Answer 55

L’échographie est le test diagnostic de choix.

Une sonde comprime les veines de la jambe. Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.

L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).

La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie. Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.

Question 56

Résumer la stratégie diagnostiques lorsqu’une thrombose veineuse est suspectée

Answer 56

il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.

Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.

Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.

En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.

Question 57

Quelles sont les 3 étapes du diagnostiques de l’embolie pulmonaire?

Answer 57

1) Évaluation clinique
2) Tests sanguins
3) Tests radiologiques

Question 58

Diagnostic de l’embolie pulmonaire

Quelles sont les 3 étapes de l’évaluation clinique?

Answer 58

1) les signes et symptômes

Les principaux symptômes sont la douleur pleurétique, la dyspnée, la toux et dans 30% des cas des manifestations de thrombose veineuse. Dans de rare cas, l’embolie pulmonaire se manifeste par une syncope ou des hémoptysies.

Les principaux signes sont la tachypnée et la tachycardie.

2) la présence ou non de facteurs de risque

3) la présence ou non d’un diagnostic alternatif

Les principaux diagnostics différentiels incluent la pneumonie, le pneumothorax, l’infarctus du myocarde et la pleurésie.

En intégrant ces critères, on obtient un score de probabilité clinique. Les plus utilisés sont ceux de Wells et de Genève. Comme pour la thrombose veineuse, la probabilité d’avoir une embolie pulmonaire varie entre 2% et 78% selon le score de probabilité clinique, ce qui est utile, mais insuffisant pour être utilisé seul.

Question 59

Quels sont les tests sanguins utilisés pour poser un diagnostic d’embolie pulmonaire?

Answer 59

Les considérations sont les mêmes que pour la thrombose veineuse i.e. que le D- Dimère est utile pour exclure l’embolie pulmonaire seulement lorsqu’il est négatif

Question 60

Quels sont les tests radiologiques utilisés pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire?

Answer 60

Le diagnostic d’embolie pulmonaire peut se faire par la scintigraphie ventilation perfusion ou par l’angiographie par tomodensitométrie.

1) La scintigraphie

Compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.

Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.

L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire. Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).

Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.

2) L’angiographie par tomodensitométrie axiale

Permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.

L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale. Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs.

La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.

3) L’échographie des membres inférieurs

Peut être utile dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire puisque la présence d’une thrombose veineuse est une justification suffisante pour initier un traitement qui, sera le même qu’il y ait une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire.

*** La scintigraphie ventilation perfusion et l’angiographie par tomodensitométrie ne sont pas disponibles dans tous les milieux et lorsqu’ils le sont, c’est généralement pendant les heures ouvrables seulement.

Question 60

Résumer la stratégie diagnostique lorsqu’une embolie pulmonaire est suspectée

Answer 60

En combinant la probabilité clinique, les D-Dimères et les tests radiologiques on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire. Ceci est d’autant plus intéressant lorsque les tests ne sont pas disponibles sur place et qu’il est nécessaire pour les obtenir de transférer le patient.

Plusieurs stratégies ont été validées en utilisant soit la scintigraphie ventilation perfusion soit l’angiographie par tomodensitométrie.