Les thrombocytopénies et déficits fonctionnels des plaquettes

Question 1

Quels sont les 4 mécanismes pouvant provoquer une thrombocytopénie?

Answer 1

1) Dilution
2) Diminution de la production plaquettaire,
3) Augmentation du taux de destruction plaquettaire
4) Augmentation de la séquestration splénique.

Question 2

Décrire la thrombopénie par dilution

Answer 2

Survient dans les hémorragies graves avec transfusion massive de culots érythrocytaires. Les culots érythrocytaires ne contiennent pratiquement pas de plaquettes viables de sorte qu’après une hémorragie massive correspondant à au moins un volume plasmatique il peut y avoir une thrombopénie si les plaquettes ne sont pas remplacées.

En pratique, ce type de thrombopénie est relativement rare parce que de plus de plus de milieux ont des protocoles de transfusion massive qui incorporent dans leur algorithmes des transfusions systématiques de plaquettes après un certain nombre de culots érythrocytaires et/ou un suivi sérié de la formule sanguine.ç

L’hémorragie seule n’est pas un mécanisme de thrombopénie.

Question 3

Quelles peuvent être les 2 causes de la diminution de la production plaquettaire?

Answer 3

• Diminution du nombre de mégacaryocytes (hypoplasie mégacaryocytaire)
• Thrombocytopoïèse inefficace

Question 4

Quelles peuvent être les causes d’hypoplasie mégacaryocytaire? (3)

Answer 4

• Destruction par des radiations ionisantes, des substances chimiques ou des médicaments.
• Secondaire à une maladie propre au tissu hématopoïétique (leucémie, aplasie médullaire…).
• Remplacement de la moelle hématopoïétique par des cellules néoplasiques (métastases d’un carcinome, fibrose, myélome multiple…)

*** Dans la majorité des cas, l’atteinte n’est pas isolée à la lignée mégacaryocytaire avec comme conséquence une pancytopénie plutôt qu’une thrombopénie isolée. ***

Question 5

Quelles peuvent être les causes de thrombocytopoïèse inefficace? (2)

Answer 5

• Dans les anémies mégaloblastiques, où elle accompagne l’érythropoïèse inefficace.
• La myélodysplasie

*** Diminution marquée de la production plaquettaire par unité de masse cytoplasmique mégacaryocytaire.

Question 6

Quels sont les 2 mécanismes de destruction pathologique des plaquettes dans le sang circulant ?

Answer 6

• mécanismes immunitaires,
• consommation des plaquettes.

Question 7

Quelle est la physiopathologie de la destruction plaquettaire par mécanismes immunitaires?

Answer 7

Ces thrombopénies sont dues à l’action d’auto-anticorps, le plus souvent de type IgG, qui agissent sur les plaquettes de diverses façons :

• par activité anticorps dirigée contre un antigène de la membrane plaquettaire;
• par activité anticorps dirigée contre un haptène fixé à la plaquette (un médicament par exemple);
• par la formation de complexes immuns solubles où l’antigène peut être un médicament, une particule virale, ou autre.

Par l’un ou l’autre de ces mécanismes, les anticorps s’accolent sur les plaquettes. Lorsque qu’il y a des anticorps fixés sur des plaquettes, ces dernières sont détruites principalement dans la rate. Celle-ci est particulièrement efficace en raison des particularités de la microcirculation dans les sinusoïdes spléniques.

*** Dans de très rares cas, la thrombopénie peut être secondaire à un allo-anticorps lorsque suite à une grossesse ou à une transfusion, il y a exposition à des antigènes plaquettaires étrangers.

Question 8

Quelles sont les 3 formes de thrombocytopénies auto-immunitaires?

Answer 8

• la forme idiopathique (PTI),
• la forme secondaire à une autre pathologie
• celle causée par un médicament

Question 9

Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de la thrombocytopénie immunitaire idiopathique chronique?

Answer 9

• Le plus souvent chez les jeunes adultes
• 3F / 1H

Question 10

Quelles sont les manifestations cliniques de la PTI chronique?

Answer 10

Manifestations de thrombocytopénie isolée sans splénomégalie à l’examen physique

Question 11

Comment pose-t-on un diagnostic de PTI chronique?

Answer 11

Diagnostic d’exclusion.

Si un doute diagnostique persiste après l’évaluation clinique, la biopsie de moelle peut être envisagée. La moelle démontre un nombre de mégacaryocytes normaux ou augmentés.

La recherche d’anticorps antiplaquettaires dans le sérum ou à la surface des plaquettes est une technique peu sensible et peu spécifique, de sorte qu’elle n’est plus recommandée ni utilisée pour confirmer un diagnostic de PTI.

Question 12

Quels sont les objectifs du traitement de la PTI chronique? (2)

Answer 12

1) de diminuer le taux de destruction des plaquettes sensibilisées
2) de diminuer le taux de production des anticorps antiplaquettaires.

Question 13

Quel est le traitement de la PTI chronique?

Answer 13

1) Les corticostéroïdes, (prednisone, 1 mg/kg/jour), et/ou les immunoglobulines intraveineuses

Utilisés en première ligne car tous deux peuvent affecter directement le taux de phagocytose des plaquettes recouvertes d’anticorps et corriger rapidement la thrombopénie.

On peut espérer une augmentation des plaquettes en 3 à 7 jours.

2) Splénectomie

En deuxième ligne lorsqu’il y a échec des corticostéroïdes et immunoglobulines IV

L’ablation de la rate corrige la thrombopénie parce qu’on enlève le principal lieu de destruction des plaquettes sensibilisées, de même qu’un organe qui fabrique une quantité importante des anticorps anti-plaquettes.

3) D’autres traitements sont disponibles en cas d’échec à la splénectomie ou en deuxième ligne s’il y a contrindication à la chirurgie (patient âgé par exemple) ou selon la préférence du patient ou du médecin.

Ces traitements qui ont des efficacités variables et des profils d’effets secondaires différents incluent, entre autre, le Rituximab (RituxanRx) un anticorps monoclonal qui diminue la production d’anticorps, différents immunosuppresseurs et les agents mimant la thrombopoïétine comme l’Eltrombopag (RemoladeRx) ou le Romiplostin (NplateRx).

Question 14

Quelles sont les cibles du traitement de la PTI chronique?

Answer 14

Bien qu’idéalement, l’objectif du traitement du PTI chronique soit de normaliser les plaquettes, il est très fréquent que cette cible soit impossible à atteindre.

Ainsi, on choisira de garder les plaquettes à un nombre suffisant pour empêcher un saignement spontané (supérieur à 25-30 X 109/L) plutôt que de soumettre un patient à la toxicité à long terme d’un traitement (ex : corticothérapie prolongée).

En cas d’urgence ou de chirurgie, il sera toujours possible d’augmenter temporairement les plaquettes pour éviter un saignement.

Question 15

Quelle est la physiopathologie de la PTI aigüe?

Answer 15

Se rencontre principalement chez les enfants.

Le mécanisme de la thrombocytopénie est moins bien connu. Toutefois la maladie est précédée d’une infection dans environ 75 % des cas suggérant qu’il s’agit d’une réaction immunitaire secondaire à l’infection.

Question 16

Quel est le traitement de la PTI aiguë?

Answer 16

Souvent, la maladie guérit spontanément.

Lorsque les plaquettes sont très diminuées, on peut craindre un saignement spontané. Dans cette éventualité, un traitement de courte durée s’avère nécessaire. Les corticostéroïdes et/ou les immunoglobulines intraveineuses sont généralement utilisées tout comme dans le PTI chronique.

Question 17

À quelles pathologies les thrombocytopénies peuvent-elles être secondaires?

Answer 17

1) Maladies auto-immunes

Ex : lupus érythémateux disséminé.

2) Certains cancers hématologiques

Ex : leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes

Au moment du diagnostic ou pendant l’évolution de la maladie.

3) Les infections virales

Dans le cas des infections à VIH, il peut arriver que la thrombopénie soit la première manifestation de l’infection. Par conséquent, ce diagnostic doit être éliminé chez les individus à risque présentant une thrombopénie.

Question 18

Quel est le traitement des thrombopénies immunitaires secondaires ?

Answer 18

Traitement de la maladie sous-jacente (entre autre)

Question 19

Quelle est la présentation clinique des thrombocytopénies immunitaires provoquées par un médicament?

Answer 19

Se traduisent fréquemment par un effondrement rapide du taux des plaquettes circulantes

Question 20

Quels sont les médicaments fréquemment impliqués dans les thrombopénies immunitaires médicamenteuses?

Answer 20

• L’héparine,
• Les inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa
• La quinidine
• La quinine
• L’acide valproïque

*** Plusieurs autres ont été mis en cause.

Question 21

Quel est le traitement des thrombopénies immunitaires médicamenteuses?

Answer 21

1) Cesser l’agent causal

Dans la plupart des cas, aucun autre traitement n’est nécessaire puisque les plaquettes remontent rapidement une fois l’agent en cause cessé.

2) Transfusions plaquettaires

Parfois nécessaire dans certains cas très sévères. Traitement temporaire.

*** Ceci ne s’applique pas à la thrombopénie immunitaire induite par l’héparine qui est une entité différente.

Question 22

Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de la thrombopénie immunitaire causée par l’héparine?

Answer 22

L’héparine standard (non fractionnée) peut provoquer une thrombopénie chez 1 à 3 % des individus qui en reçoivent.

Cette complication est beaucoup plus rare avec les héparines de bas poids moléculaire.

Question 23

Combien de temps après la prise d’héparine la thrombopénie survient-elle?

Answer 23

4 à 15 jours après le début de l’exposition à l’héparine (délai dû à la réaction d’immunisation primaire) chez un individu qui n’a pas reçu d’héparine récemment

Chez un sujet exposé à l’héparine dans les derniers 3 mois, il peut y avoir persistance des anticorps et apparition de la thrombopénie dès les premiers jours d’exposition.

Question 24

Quelle est la physiopathologie de la thrombopénie immunitaire causées par l’héparine

Answer 24

la molécule d’héparine forme un complexe circulant avec le facteur plaquettaire 4 (FP4). Des anticorps sont formés contre ce complexe. Les complexes anticorps + [héparine + FP4] se constituent et s’accumulent sur la surface des plaquettes, déclenchant leur activation et leur destruction.

Question 25

Quelles sont les manifestations cliniques de la thrombopénie immunitaire causées par l’héparine

Answer 25

La destruction entraîne une thrombopénie rarement sévère, avec peu de manifestations hémorragiques.

Par contre, l’activation plaquettaire entraîne une agrégation plaquettaire qui se manifeste par des thromboses graves qui peuvent être artérielles ou veineuses et sont responsables d’un taux de mortalité et de morbidité élevé.

C’est le paradoxe de la thrombopénie à l’héparine : malgré une thrombopénie, la manifestation clinique principale est thrombotique.

Question 26

Comment pose-t-on un diagnostic de thrombopénie immunitaire causées par l’héparine?

Answer 26

1) Le diagnostic clinique

Peut être difficile puisqu’il peut y avoir plusieurs autres causes pour expliquer une thrombopénie chez un patient. Pour aider au diagnostic clinique, on a développé la règle des « 4T »

• Thrombopénie: >50% de baisse des plaquettes
• Thrombose nouvelle ou progressive
• Timing : thrombopénie 5 à 10 jours après le début de l’héparine
• Autre cause pouvant expliquer la thrombopénie.

2) Test qui recherche la présence des anticorps dirigés contre le complexe héparine et PF4 (anticorps anti-héparine)

Pour confirmer le diagnostic lorsque la présomption clinique est forte

Puisque la confirmation du diagnostic conduit généralement à bannir définitivement l’héparine, il est important de ne pas se contenter d’un diagnostic présomptif.

Question 27

Quels sont les principes de prévention et de traitement de la thrombopénie immunitaire causées par l’héparine?

Answer 27

• Numération plaquettaire à tous les deux à trois jours chez les patients recevant de l’héparine.
• Cesser l’héparine et investiguer dès que le taux de plaquettes a chuté sous les 100 X 10⁹/L ou de 50 % ou plus.
• Ne pas transfuser de plaquettes (pourrait augmenter le risque de thrombose).
• Remplacer l’héparine par un autre anticoagulant approprié. Les héparines de bas poids moléculaire ne sont pas un bon choix en raison du taux de réaction croisée trop élevé. On utilise plutôt la lépirudine (Refludantm) ou l’argatroban (Novastantm) deux anticoagulants avec une activité contre le facteur IIa. Près de la moitié des patients avec thrombopénie à l’héparine auront une thrombose dans le mois suivant l’épisode. C’est pourquoi il est recommandé d’anticoaguler ces patients avec un des anticoagulants ci-haut mentionnés même si la condition de base ne le justifie pas.
• Attendre la normalisation des plaquettes avant de débuter les anticoagulants oraux.

Question 28

Quelles sont les 2 causes d’activation des réactions plaquettaires d’agrégation dans la circulation sanguine?

Answer 28

1) une atteinte endothéliale diffuse, par infection, inflammation, réaction immunitaire ou autre;
2) la présence dans le sang de thrombine, de virus, de bactéries, ou d’une endotoxinémie: tous ces agents sont capables d’activer directement les plaquettes sanguines. Une fois agrégées, les plaquettes seront séquestrées dans les artérioles et les capillaires, ce qui provoque d’une part une thrombopénie et d’autre part des thrombi multiples dans la microcirculation.

Question 29

Quels sont les 2 types de consommation excessive des plaquettes?

Answer 29

1) Associée à une coagulation intravasculaire disséminée

2) Sélective

Dans cette situation la coagulation intravasculaire est de faible intensité ou nulle. Elle se rencontre

Question 30

Dans quelles deux situations rencontre-t-on une consommation excessive des plaquettes sélective?

Answer 30

1) chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ou de prothèses vasculaires;
2) dans les microangiopathies thrombotiques.

Question 31

Quelles sont les 2 microangiopathies thrombotiques causant une consommation excessive des plaquettes sélective?

Answer 31

• syndrome hémolytique urémique (SHU)
• purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT).

Question 32

Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques étiologiques du syndrome hémolytique urémique?

Answer 32

• Plus fréquent chez l’enfant.
• Peut être causé, entre autre, par une infection à Escherichia coli 0157 :H7.
• Peut être précédé d’une infection gastro-intestinale et atteint surtout le rein.

Question 33

Quelle est la présentation clinique du syndrome hémolytique urémique

Answer 33

Un purpura thrombocytopénique sévère, une anémie hémolytique par fragmentation des érythrocytes lors de leur passage dans les vaisseaux pathologiques de la microcirculation (schistocytes)

Atteint surtout le rein.

Question 34

Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques étiologiques du purpura thrombocytopénique thrombotique?

Answer 34

• plus fréquent chez l’adulte
• Souvent idiopathique et parfois causé par des médicaments (cyclosporine par exemple).

Question 35

Quelle est la présentation clinique du purpura thrombocytopénique thrombotique

Answer 35

Un purpura thrombocytopénique sévère, une anémie hémolytique par fragmentation des érythrocytes lors de leur passage dans les vaisseaux pathologiques de la microcirculation (schistocytes)

Donne moins d’atteinte rénale et plus de symptômes neurologiques que le SHU.

Classiquement, il y a 5 symptômes typiques du PTT (pentade) soit :

• La température
• l’insuffisance rénale
• la thrombopénie
• l’anémie hémolytique microangiopathique
• Les symptômes neurologiques fluctuants.

Question 36

Quel est le traitement des microangiopathies thrombotiques?

Answer 36

La plasmaphérèse avec remplacement par du plasma a considérablement amélioré la survie et le pronostic.

Question 37

Quelle est la physiopathologie de la thrombopénie par augmentation se la séquestration splénique

Answer 37

L’hypersplénisme est la troisième grande cause de thrombocytopénie. Lorsqu’il existe une splénomégalie importante, la proportion des plaquettes retenues dans le compartiment vasculaire intrasplénique augmente considérablement.

Elle peut atteindre 90% de l’ensemble des plaquettes présentes alors qu’elle n’est que de 30% de façon physiologique. Il en résultera une thrombopénie modérée, rarement inférieure à 40 x 109 plaquettes/L de sang.

Question 38

À quels niveaux de l’hémostase la dysfonction plaquettaire peut-elle survenir?

Answer 38

1) anomalie de l’adhésion des plaquettes au collagène de la paroi vasculaire;
2) déficit de la sécrétion plaquettaire;
3) agrégation plaquettaire anormale.

Dans bien des cas, il y a plus d’un mécanisme impliqué.

D’un point de vue académique, il peut être intéressant d’identifier à quel niveau se situe la dysfonction plaquettaire (adhésion, agrégation ou sécrétion). En pratique, en plus du temps de saignement, le seul test courant qui permet d’évaluer la fonction plaquettaire est le test d’agrégation plaquettaire. Ce test, contrairement à ce que son nom indique, évalue en plus de l’agrégation, la sécrétion plaquettaire. Pour se faire, les plaquettes sont mises en contact avec des substances agrégantes (agonistes : ADP, collagène, adrénaline). On évalue la capacité des plaquettes à s’agréger au contact de ces substances puis dans un deuxième temps à sécréter le contenu de leurs granules. Il n’y a pas de test courant qui évalue l’adhésion plaquettaire. Dans certains laboratoires spécialisés, il est également possible d’évaluer des aspects fonctionnels spécifiques de la plaquette (granules denses et alpha par exemple) mais ces tests ne sont pas couramment disponibles.

Question 39

Quelles sont les manifestations cliniques devant faire envisager la présence d’une dysfonction plaquettaire? (3)

Answer 39

• un purpura cutanéo-muqueux
• un temps de saignement allongé
• un décompte plaquettaire normal.

Question 40

Nommer 2 maladies acquises causant une dysfonction plaquettaire par diminution de l’adhésion plaquettaire

Answer 40

1) hypergammaglobulinémies, en particulier la macroglobulinémie de Waldenström.

Les gammaglobulines interfèrent avec l’adhésion des plaquettes au collagène, et inhibent la sécrétion plaquettaire qui en résulte normalement.

2) L’adhésion est également diminuée dans certains syndromes myéloprolifératifs.

Question 41

Quelle est la principale cause acquise de dysfonction plaquettaire par diminution de la sécrétion plaquettaire?

Answer 41

aspirine et médicaments apparentés

Une dose unique de 300 mg d’aspirine provoque une inhibition assez importante de la sécrétion plaquettaire. L’acide acétylsalicylique inhibe une enzyme, la cyclo- oxygénase, qui conduit à la synthèse des prostaglandines plaquettaires. Il en résulte une inhibition de la libération d’ADP lorsque les plaquettes sont stimulées par l’adrénaline ou le collagène.

Plusieurs autres médicaments inhibent la sécrétion plaquettaire, dont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens COX-1).

L’aspirine produit une inhibition irréversible de la plaquette, contrairement aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Question 42

Quelles sont les causes acquises de dysfonction plaquettaire par diminution de l’agrégation?

Answer 42

1) Insuffisance rénale

L’agrégation à l’ADP est diminuée dans l’insuffisance rénale, à cause de l’accumulation dans le sang d’acide guanidinosuccinique, et de certains acides phénoliques.

2) Hypergammaglobulinémies et certains syndromes myéloprolifératifs

Particulièrement la thrombocytémie essentielle et la polycythémie de Vaquez.

3) Médicaments

Exemplse : la Ticlopidine (TiclidRx), le clopidogrel (PlavixRx), les inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa et des antibiotiques de la famille des pénicillines

Question 43

Quelle maladie héréditaire cause une dysfonction plaquettaire secondairement à un déficit de l’adhésion?

Answer 43

Maladie de Bernard-Soulier

Condition très rare causée par un déficit du récepteur pour le facteur von Willebrand, le GP Ib, à la surface plaquettaire.

Ces patients ont par conséquent une diminution importante de l’adhésion plaquettaire et des manifestations hémorragiques significatives.

Question 44

Quelles maladies héréditaires causent une dysfonction plaquettaire secondairement à un déficit de sécrétion?

Answer 44

Plusieurs entités causant un déficit de sécrétion des différents types de granules plaquettaires ont été décrites.

Elles ont en commun une sécrétion réduite ou nulle d’ADP ou d’autres substances agrégantes. Cette anomalie fonctionnelle peut être détectée par le test de l’agrégation plaquettaire.

Ces entités sont relativement fréquentes mais le syndrome hémorragique est le plus souvent bénin.

Toutefois, les anomalies rencontrées aux tests de l’agrégation plaquettaire sont semblables aux déficits fonctionnels acquis secondaires à des médicaments comme l’aspirine.

Question 45

Quelle maladie héréditaire cause une dysfonction plaquettaire secondairement à un déficit de l’agrégation?

Answer 45

thrombasthénie de Glanzmann.

Il s’agit d’une maladie rare, mais grave.

Elle est causée par un déficit du récepteur pour le fibrinogène à la surface plaquettaire, le GP IIb/IIIa.

Question 46

Quelles sont les 2 maladies héréditaires cause une dysfonction plaquettaire secondairement à un facteur extrinsèque à la plaquette?

Answer 46

• Afibrinogénémie congénitale
• Maladie de von Willebrand

Question 47

Quel est le rôle du facteur von Willebrand (VWF)

Answer 47

Très grosse glycoprotéine plasmatique qui circule dans le sang à état de multimères de tailles très variables. Il est synthétisé par les mégacaryocytes et par les cellules endothéliales.

Il assure deux fonctions importantes dans les mécanismes de l’hémostase :

• accélérer grandement l’adhésion plaquettaire dans les très petits vaisseaux en liant le récepteur Ib de la plaquette au collagène du sous-endothélium;
• former un complexe plasmatique avec le facteur VIII coagulant : il le transporte dans le sang et le protège contre la destruction. Sans le VWF, le facteur VIII est incapable de demeurer en circulation. C’est ce qui explique que, dans la maladie de Willebrand, l’activité coagulante du facteur VIII est réduite parallèlement à celle du VWF.

Question 48

Quels sont les types de déficit présents dans la maladie de von Willebrand

Answer 48

Un double déficit soit un déficit du VWF et un déficit du facteur VIII généralement proportionnel à la diminution du VWF.

Il s’agit d’un déficit de synthèse du VWF par les cellules endothéliales. L’anomalie génétique peut donner un déficit quantitatif ou qualitatif du facteur que l’on divise en trois types. :

1. Le type I est caractérisé par un déficit quantitatif du facteur VWF.
2. Les types II comprennent 4 déficits qualitatifs du facteur VWF (II A, B, N et M).
3. Le type III se caractérise par une absence (déficit quantitatif complet) de facteur VWF

Question 49

Quelles sont les caractéristiques biologiques de la maladie de von Willebrand? (3)

Answer 49

• un déficit de l’adhésion des plaquettes, par manque d’un des cofacteurs, le VWF ce qui peut allonger le temps de saignement.
• un taux diminué de l’activité biologique du VWF mesuré généralement par le test du cofacteur de la ristocétine (VWF:RCo) et de son antigène (VWF:Ag).
• un taux diminué de l’activité biologique du facteur VIII qui peut si le taux est inférieur à 30 à 40 % allonger le temps de céphaline activé.

Question 50

Comment pose-t-on un diagnostic de maladie de von Willebrand?

Answer 50

Le diagnostic est confirmé par les 3 tests spécifiques qui varient en fonction du type de maladie de von Willebrand :

• le taux d’antigène du facteur VWF
• son activité biologique
• le taux de facteur VIII.

Le diagnostic d’une maladie de von Willebrand peut être compliqué par le fait que les taux de facteur VWF fluctuent en fonction de nombreux facteurs comme le stress, la grossesse et les groupes sanguins. Par exemple, les sujets de groupe sanguin 0 ont de façon physiologique un taux de facteur VWF qui de 25% plus bas que les aux sujets de groupe sanguin non 0.

Question 51

Quelle est la prévalence de la maladie de von Willebrand?

Answer 51

• transmise par mode autosome dominant.
• Plus fréquente que l’hémophilie classique : 1/1000 atteint
• Contrairement à l’hémophilie, il n’existe pas de critères pour la classifier en légère, modérée ou sévère.

Question 52

Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie de Willebrand?

Answer 52

Une anomalie de l’hémostase primaire et une anomalie de la voie intrinsèque de la coagulation.

TYPE I ou II

les manifestations hémorragiques sont en grande partie celles d’un déficit de l’hémostase primaire.

La sévérité des manifestations hémorragiques dépend du taux de facteur VWF.

Les saignements surviennent surtout au niveau de la peau et des muqueuses (épistaxis, ecchymoses, ménorragies…) et après des chirurgies impliquant les muqueuses (extractions dentaires, amygdalectomie…).

Les ménorragies sont particulièrement fréquentes, pouvant toucher jusqu’à 80 % des femmes atteintes. Elles débutent généralement à l’adolescence et peuvent conduire à un état ferriprive.

TYPE III,

Le taux de facteur VIII est très bas

On verra également des manifestations typiques des problèmes de coagulation (hématomes profonds et hémarthroses).

Question 53

Quel est le traitement de la maladie de von Willebrand?

Answer 53

Le traitement vise deux objectifs : augmenter le taux de l’activité coagulante du facteur VIII et augmenter le taux de l’activité du VWF.

1) Le DDAVP (desmopressine)
Il s’agit d’un analogue de la vasopressine

Libère les réserves de VWF contenues dans les cellules endothéliales. Après l’injection de DDAVP, les taux plasmatiques de VWF peuvent augmenter de deux à trois fois mais la réponse est variable d’un patient à l’autre.

Une fois libéré, le VWF des cellules endothéliales doit se régénérer de sorte que les traitements répétés de DDAVP sont souvent moins efficaces.

2) Concentrés de facteur von Willebrand.

On les réserve aux cas sévères de maladie de von Willebrand qui ne répondent pas au DDAVP ou lorsque le maintien de l’hémostase est nécessaire pendant plusieurs jours (post opératoire par exemple).

La durée de vie plasmatique du VWF injecté est de quelques heures. Conséquemment, les concentrés doivent être injectés fréquemment (généralement à toutes les 12-24 heures).

Question 54

Résumer les diagnostics possibles lors d’un déficit de la formation du clou plaquettaire

Answer 54

Question 55

Résumer les causes de déficits fonctionnels des plaquettes

Answer 55