Parto Prematuro

Question 1

Definición PP y clasificación

Answer 1

Embarazo que finaliza (espontánea o por indiciación médica) antes de las 37 semanas de gestación
Incidencia de 7%
-PP iatrogénico: por indicación médica, debida a enfermedad de la madre o del feto (1/3)
-PP espontáneo o idiopático (2/3)
a) Con indemnidad de membranas (1/3)
b) Por rotura prematura de membranas (1/3)

Question 2

Trabajo de PP

Answer 2

Edad gestacional entre 24 y 37 semanas, con contracciones uterina persistentes (≥2 en 10 min por 30min) y modificaciones cervicales: borramiento >80% y dilatación de >2cm. (Guía GES 2010)

Question 3

Amenaza de PP

Answer 3

Dinámica uterina 1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos + borramiento de 50% o más y/o dilatación de 1 cm (reconociendo que no existe consenso universal en estos criterios) (guía GES 2010)

Question 4

Clasificación según edad gestacional

Answer 4

• Prematuro Tardío: 34-37 semanas de gest (60-70%)
• Prematuro Moderado: 32-33 semanas de gest (20%)
• Prematuro Severo: 28-31 semanas de gest (15%)
• Prematuro Extremo:< 28 semanas de gestación (5%)

Question 5

Mecanismos fisiopatológicos PP

Answer 5

• Infección/ Inflamación: el único probado que induce el parto por si solo
• Isquemia: presente en un 20 a 30% de los partos prematuros idiopáticos
• Incompetencia cervical: dilatación pasiva del cuello (historia clásica de abortos espontáneos en el 2° trimestre, sin contracciones, pero puede ser causal de PP si ocurre después de las 24 semanas.)
• Sobre distensión uterina: contractilidad miometrial
• Autoinmune
• Tóxicos
• Disfunción miometrial (termino prematuro de la quiescencia uterina).

Question 6

Factores de riesgo MATERNOS de PP

Answer 6

• Menor de 20 o mayor de 40 años
• NSE bajo
• Antecedente de parto pretérmino previo
• TBQ, Cocaína, Heroína
• Mal control prenatal
• Metrorragia posterior a las 20 semanas
• Infección sistémica o genital
• Estrés psicosocial

Question 7

FR Fetales de PP

Answer 7

o Macrosomía

o Embarazo múltiple

Question 8

FR Placentarios PP

Answer 8

• DPPNI
• Placenta previa oclusiva
• Polihidroamnios

Question 9

FR uterinosde PP (maternos?)

Answer 9

• Cuerpo extraño y DIU
• Incompetencia cervical
• Cuello corto
• Malformaciones uterinas
• Colonización cervical

Question 10

Cervicometría

Answer 10

Ecográfica vía transvaginal permite medir la distancia entre el OCE y el OCI (de rutina en la eco de 22-24 sem)

• Cuello normal: entre 35 y 40mm
• Cuello “seguro”: > de 30mm (1% de riesgo de tener un parto prematuro en próximos 7 días. Medidas generales y reevaluación a las 2 horas.)
• Cuello corto: 25mm (aumenta el riesgo en pacientes con FR previos), 20mm (mejora con tratamiento) y 15mm (aumenta el riesgo en población general). Bajo 15mm es indiscutiblemente cuello corto ( 50% de riesgo de tener un parto prematuro en los próximos 7 días. Se realiza tocolisis + corticomaduración)

Presencia de barro amniótico: mayor riesgo de invasión por MO de la cavidad amniótica.

Question 11

Prevención primario PP

Answer 11

Cese del hábito tabáquico

• Progesterona micronizada 200mg c/24 horas vía vaginal, en mujeres con cuello <25mm en la ecografía de las 20 -24 semanas
• Pesquisa de infección (principalmente bacteriuiria asintomática, ITU)
• Otras: disminución de la carga laboral y actividad física, tratamiento de enfermedad periodontal

Question 12

Prevención secundaria PP

Answer 12

Principal target las mujeres con PP previo

• Medida generales
• Tratamiento de infecciones
• Cerclaje cervical
• Progesterona
• Pesario vaginal

Question 13

Indicaciones cerclaje cervical

Answer 13

-Desde las 12-14 semanas de gestación y luego se retira a las 36 semanas para permitir el parto
Indicaciones
Cerclaje electivo: en mujeres con historia clásica de incompetencia cervical.
Cerclaje terapéutico: en mujeres con riesgo epidemiológico (antecedente) y acortamiento cervical progresivo (<15mm).
Cerclaje de salvataje: mujer que consulta de urgencias, con un embarazo entre 14 y 24 semanas, por flujo vaginal y con dilatación pasiva del cuello que permite visualizar las membranas. En este caso se debe descartar presencia de contracciones y invasión microbiana de la cavidad (mediante amniocentesis) previo al procedimiento

Question 14

Contraindicación de cerclaje

Answer 14

• Hay contracciones uterinas
• Es embarazada de bajo riesgo con cuello corto
• Embarazo gemelar
• Signos de infección (?)

Question 15

Indicaciones progesterona

Answer 15

200mg c/24 hr vía vaginal

• desde las 14 semanas hasta la rotura de membranas o parto
• pacientes con antecedentes de parto prematuro previo o cuello corto menor de 15mm
• sin beneficio mostrado para gemelar

Question 16

Manejo conservador (pacientes con cervicometría >30 mm)

Answer 16

-Hospitalización por 2 horas y observación
-Hidratación: 500mL ringer lactato o fisiológico EV
-Sedación: 10mg diazepam
-Antiespasmódicos
-Estudio bienestar maternofetal
o Madre: hemograma, sedimento orina, cultivos cervicovaginales (descartar infección como causa)
o Feto: fetometria (RCIU), perfil biofísico, doppler arterias uterinas.

Si las contracciones persisten a las 2 horas, la paciente va a tocolisis.

Question 17

Indicación de tocolíticos

Answer 17

Crear una ventana de 48 horas para que los corticoides tengan efecto en la maduración del feto. Luego reposo por una semana, si es que no se reanuda el trabajo de parto.

Si no cede dp de 1 hr: amniocentésis-> infección-> interrupción inmediata
-> sin infección-> Tocólisis de 2da línea

Question 18

Tipos de tocolíticos

Answer 18

1. β-miméticos: Fenoterol (ram sobre madre)
2. Bloqueador de canales de calcio: Nifedipino
3. Bloqueador del receptor de oxitocina: Atosiban (caro)
4. Inhibidores de la COX: Indometacina (antes de los 32semanas)

Nifedipino disminuye riesgo de SDR

Question 19

Nifedipino indicación

Answer 19

• Dosis de Carga: 20mg VO cada 20m x 3 veces (1hora) -Dosis de Mantención: 20mg cada 6 horas VO hasta las 48hrs
• Amniocentesis si la dinámica uterina persiste luego de la dosis de carga

Question 20

Contraindicación tocolíticos ABSOLUTA

Answer 20

• Corioamnionitis clínica
• Metrorragia severa
• Malformación fetal incompatible con la vida
• Óbito fetal
• Patología materna grave
• Deterioro grave del bienestar fetal
• Trabajo de parto avanzado (≥ 6 cm.)

Question 21

Contraindicación tocolíticos RELATIVAS

Answer 21

• Dilatación mayor de 3 y menor de 6 cm.
• Edad gestacional > 34 semanas
• Madurez pulmonar fetal
• Metrorragia moderada
• Restricción de crecimiento fetal
• Rotura prematura de membranas
• Síndrome hipertensivo del embarazo

Question 22

Maduración pulmonar

Answer 22

Medida más efectiva en mejorar el pronóstico perinatal en fetos entre 24+0 y 33+6 semanas
reduciendo la mortalidad perinatal (69%), y la incidencia de SDR (66%), HIV (54%) y ECN (46%).

Betametasona: 12mg IM cada 24h x 2 dosis. (puede recibir dosis de rescate a los 7 días)

Question 23

Neuroprotección en PP

Answer 23

Gestaciones de <34 semanas
-Sulfato de magnesio, en dosis de 4gr/carga y luego 2gr/hora (mantención) por lo menos por 24 hr (idealmente hasta completar 48hr)
(reduce en un 68% el riesgo de parálisis cerebral)

Question 24

ATB en PP

Answer 24

Parto se realice vía vaginal y este colonizada por S. agalactiae
( 35-37 semanas, en embarazos de menor edad, se le dan antibióticos por si acaso)

Question 25

Complicaciones PP en bebé

Answer 25

Respiratorias:
a)EMH
b)Displasia broncopulmonar (o2 dep)
Hemorragícas:
a)Hemorragia intraventricular
b)Parálisis cerebral
Digestivas
a) Enterocolitis necrotizante
Otras: Teoría de Baker