Parathyroide Flashcards
3 compartiments de calcium
- Os
1) 99 % du calcium total
2) Réservoir de calcium - Milieu intracellulaire
- Milieu extracellulaire
3) Rôles physiologiques importants
4) Régulation hormonale via PTH et 1,25 (OH)2 vitamine D
Période de la vie qui nécessite un apport en calcium important
- puberté
- personnes âgées
- femmes ménopausées
% de calcium lié vs ionisé (libre)
50%-50%
EMBRYOLOGIE DES PARATHYROÏDES
Origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
structure et synthèse PTH
*Pré-pro-PTH: 115 a.a.
*Pro-PTH : 90 a.a.
*PTH: 84 a.a.
*Portion aminoterminale (1-34): Portion biologiquement active
RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION DE LA PTH
- Calcium ionisé
- Phosphore
- Magnésium
- 1,25 (OH)2 vitamine D
À un calcium minimal, on s’attend à un plateau ____ de PTH?
maximal
À un calcium maximal, on s’attend à un plateau ______ de PTH?
minimal
calcium-sensing receptor
- Récepteur couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires
- Senseur continu du calcium ionisé au niveau des parathyroïdes
- Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé
- Suppression de la sécrétion de PTH si calcium augmenté
- Augmentation de la sécrétion de PTH si calcium diminué
- Calcium-sensing receptor également présent au niveau du rein
effet du phosphore haut sur sécrétion PTH
stimule sécrétion PTH pour augmenter sécrétion urinaire de Pi
effet du magnésium bas sur la sécrétion PTH
supprime sécrétion PTH
effet Vit D activé augmenter sur sécrétion PTH
supprimer (rétro-contrôle négatif)
réabsorption rénale calcium
- Tubule proximal
- Réabsorption de 70 % du calcium
- Passif
- Anse de Henlé ascendante
- Réabsorption de 20 % du calcium
- Effet du CaSR
- Tubule distal
- Réabsorption de 5 à 10 % du calcium
- Effet de la PTH
effets rénaux PTH
- Augmentation de la réabsorption distale rénale de calcium –> Diminution de la calciurie
- Diminution de la réabsorption proximale rénale de phosphore –> Augmentation de la phosphaturie
- Stimulation de la 1- hydroxylase
- Augmentation de la 1,25 (OH)2 vitamine D
- Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
effets osseux PTH
réabsorption osseuse
origine vitamine D
Diète:
* Absorption au niveau du petit intestin (vitamine liposoluble)
Photosynthèse:
* Exposition efficace de 2 hres par semaine du visage et des mains
* Pas de synthèse hivernale (octobre à avril)
quelle population a besoin d’un apport en vitamine D le plus important
personnes âgées
sources nutritionnelles vitamine D
- lait enrichi
- saumon atlantique
- sardines en conserve
quelle vitamine D est synthétisé a/n cutané
D3 (jamais D2)
étapes activation vitamine D
- 25-hydroxylation
* Expression a/n foie (surtout), rein, ostéoblastes
* Constitutive: pas de régulation hormonale - 1-alpha hydroxylation
* Expression a/n rein (surtout), intestin, os, placenta, macrophages
régulation 1-alpha hydroxylation
- PTH (+)
- 1,25 (OH)2 vitamine D (-)
- Calcium (-)
- Phosphore (-)
25-OH vitamine D = ?
reflet des réserves en vitamine D de l’organisme
vitamine D transport
- Vitamin D binding protein
- Protéine de la famille de l’albumine
- Affinité élevée pour la 25(OH)vitamineD
- Transport plasmatique
- Réservoir pour prévenir les déficits
effets intestinaux vitamine D
- Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
- Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
effets osseux vitamine D
réabsorption osseuse (effet moindre que PTH)
calcitonine
- rôle: inihiber réabsorption osseuse Ca
- peu effet physiologique (plus en pharmaco)
conséquences calcémie basse
- augmentation PTH
- ce qui va augmenter réabsorption a/n tubule distal du Ca (baisse sécrétion Ca urinaire) et va augmenter sécrétion urinaire Pi
- ce qui va augmenter réabsorption osseuse du Ca et Pi
- augmentation PTH –> augmenter vit D active –> augmentation réabsorption Ca et Pi intestinal
résultat: augmentation Ca et Pi stable
conséquences calcémie élevée
- supprimer sécrétion PTH
- ce qui va augmenter sécrétion urinaire Ca a/n tubule distal et diminuer sécrétion urinaire Pi
- diminution réabsorption osseuse Ca et Pi
- baisse vit D active –> baisse réabsorption intestinale Ca et Pi
résultat: Ca baisse et Pi stable
actions principales PTH
- augmentation résorption de calcium et phosphore de l’os
- augmentation réabsorption de calcium (et magnésium) au tubule rénal
- augmentation excrétion rénale de phosphore
- augmentation conversion rénal de 25(OH)D à la forme active 1,25(OH)2D
Résultat net : augmentation calcium et baisse phosphore plasmique
causes hypocalcémie
- Hypoparathyroïdie primaire
- Hypomagnésémie
- Pseudohypoparathyroïdie
- Déficit en vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Hyperphosphatémie
types Hypoparathyroïdie primaire
- congénitale (délétion 22q11)
- post-op (thyroidectomie)
- auto-immune
- isolée
- syndromme polyglandualire auto-immun type 1
- irradiation
- infiltrative
- fonctionnelle (hypoMg = diminution sécrétion PTH)
hypoparathyroidie: bilans labo
- Calcium ionisé et total : diminué
- Phosphore : augmenter
- PTH : normale ou diminué
- Ratio calcium/créatinine urinaire : N ou diminué
- Anormale pour niveau de calcium sérique
- La PTH réabsorbe le calcium au niveau du tubule distal
- 25(OH) vit. D : N
- 1.25(OH)2vit.D: N ou diminué
- Anormal pour niveau de calcium sérique
- La PTH transforme la 25 (OH) vit. D en 1.25 (OH)2 vit. D
PSEUDOHYPOPARATHYROÏDIE
- Résistance périphérique à la PTH (pas un manque de PTH)
- Osseuse
- Rénale
- Bilans
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- Augmentation des niveaux de PTH
- Calcium sur créatinine urinaire détectable (normal ou diminué)
hypocalcémie: anomalies vitamine D
Déficit en vitamine D
- diminution des apports ou de la production de vitamine D
* Apport alimentaire insuffisant
* Exposition solaire insuffisante
* Malabsorption intestinale
Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- baisse du catabolisme hépatique de la vitamine D
- baisse de la 25-hydroxylation par le foie –> insuffisance hépatique
- baisse de la 1-“hydroxylation par le rein
* Rachitisme pseudodéficient
* IR
- Résistance périphérique à 1,25 (OH)2 vitamine D
* Rachitisme vitamine-D-résistant (rare)
anomalies vitamine D: bilans
- Calcium total et ionisé diminué
- PTH augmentée (Hyperparathyroïdie secondaire)
- Phosphore normal ou abaissé (La PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximale de phosphore.)
- Calcium sur créatinine urinaire indétectable (Tout le calcium est réabsorbé au niveau urinaire)
manifestations neuromusculaires hypocalcémie
- Tétanie
- Paresthésies péribucales, mains, pieds
- Spasmes carpopédales
- Laryngospasmes
- Convulsions
- Signe de Trousseau
- Signe de Chvostek
- 10 à 25 % de la population normale ont signe +
manifestations cardiaques hypocalcémie
Allongement du QTc
quoi demander au bilan d’une hypocalcémie
- Calcium total
- Calcium ionisé mesuré
- Albumines
- Créatinine
- Magnésium
- Amylase
- Phosphore
- PTH
- 25 (OH) vit. D
- 1.25 (OH)2 vit. D
- Calcium/créatinine urinaire
Causes hypocalcémie: PTH N ou diminué
- Hypoparathyroïdie
- Hypomagnésémie
Causes hypocalcémie: PTH diminué
- Pseudohypoparathyroïdie
- Déficit en vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Toutes les autres causes
Causes hypocalcémie: hypoPi
Déficit en vitamine D ou anomalie de son métabolisme (hyperparathyroidie secondaire)
Causes hypocalcémie: hyperPi
- Insufisance rénale
- Hypoparathyroïdie / Pseudohypoparathyroïdie
La PTH doit être dosée en même temps que?
le calcium sérique
Tx hypocalcémie: aigue
- Si tétanie, convulsions
- Calcium intraveineux
Tx hypocalcémie: chronique
- Suppléments de calcium
- Suppléments de vitamine D
- Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D)
rachitisme définition
- Défaut de minéralisation de la matrice osseuse au niveau du cartilage de croissance. (Chez l’enfant en croissance)
- Causé par un déficit en calcium ou en phosphore
- Os longs dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés
- Poignets
- Genoux
- Jonctions costochondrales
classification rachitisme: hypocalcémie
- Apport nutritionnel insuffisant en vitamine D ou malabsorption
- Allaitement maternel non supplémenté
- Malabsorption intestinale
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Déficit en 1-alpha hydroxylase
- IRC
- Anomalie des récepteurs à la vitamine D (rare)
classification rachitisme: hypoPi
1) Apport insuffisant
* Grande prématurité
* Diarrhée chronique
2) Diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore
Rachitisme sx
- Retard de fermeture des fontanelles
- Craniotabes
- Chapelet costal
- Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux)
- Incurvation des extrémités
- Retard statural
- Retard développemental
- Retard de l’éruption des dents
- Symptômes d’hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique
Rachitisme paraclinique
- Phosphatases alcalines augmenter (enzyme de formation osseuse)
- Calcium sanguin
- Phosphore sérique
- PTH (élevé si hypocalcémie)
- 25 (OH) vit. D
- 1.25 (OH)2 vit. D
Rachitisme Radiologie
- Incurvation des membres inférieurs
- Augmentation de l’épaisseur des plaques de croissance
Rachitisme Tx
- Apport nutritionnel insuffisant de vitamine D ou malabsorption des vitamines liposolubles
- Tx: Vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Tx: Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D)
- Hypophosphatémiques
- Tx: Suppléments de phosphore par la bouche
ostéomalacie définition
- Défaut de minéralisation entraînant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé
- Lorsque les plaques de croissance sont fusionnées
- Manifestations cliniques
- Peut être asymptomatique
- Douleurs osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches
- Fractures os longs, vertébrales, côtes
- Déformations osseuses progressives
ostéomalcie vs ostéoporose
- Ostéomalacie : défaut dans la formation de l’os par accumulation d’ostéoïde non minéralisé.
- Ostéoporose : diminution de la masse osseuse par résorption excessive.
Hypercalcémie causes
- Hyperparathyroïdie primaire
- Hypercalcémie hypocalciurie familiale
- Hyperparathyroïdie tertiaire
- Hypercalcémie paranéoplasique
- augmentation de l’absorption intestinale de
calcium
hypercalcémie sx/signes
- Système nerveux central
- Léthargie / Coma
- Manifestations neuro- musculaire
- Faiblesse
- Manifestations cardiovasculaire
- Hypertension artérielle
- Bradycardie
- QT raccourci
- Manifestations rénales
- Lithiases / Néphrocalcinose
- Diabète insipide néphrogénique
- Manifestations digestives
- Anorexie
- Nausées / Vomissements
- Constipation
- Calcifications métastatiques systémiques
hypercalcémie: bilan PTH N ou augmenter
- Hyperparathyroïdie
- Hypercalcémie hypocalciurie familiale
hypercalcémie: bilan PTH diminué
- Toutes les autres causes d’hypercalcémie
hypercalcémie: bilan 25(OH)vit. D ↑
Intoxication à la vitamine D
hypercalcémie: bilan 1,25 (OH)2 vitamine D ↑
- Hyperparathyroïdie
- Prise de calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D ↑)
- Maladies granulomateuses
- Lymphome
hypercalcémie: bilan Phosphore ↓
- Hyperparathyroïdie
- Sécrétion de PTHRP
hypercalcémie: bilan Phosphore ↑
- Maladies granulomateuses
- Intoxication à la vitamine D
hypercalcémie: bilan Excrétion urinaire de calcium ↑
hyperparathyroïdie primaire
hypercalcémie: bilan Excrétion urinaire de calcium N ou ↓
hypercalcémie hypocalciurie familiale
hypercalcémie: Tx
- Évaluer le niveau d’hydratation
- Réhydratation avec normal salin (NaCl 0.9) IV au besoin
- Rétablir la fonction rénale
- Diurétiques de l’anse
- Furosémide
- Biphosphonates
- Inhibition de l’activité ostéoclastique
- Glucocorticoïdes
- Diminution de l’absorption intestinale de calcium
- Diminution de la réabsorption rénale de calcium
Hyperparathyroïdie primaire (hypercalcémie)
- Sécrétion excessive de PTH
- Patients peu symptomatiques
- 85 % des patients sont peu ou pas symptomatiques
- 15 % des patients sont symptomatiques
Hyperparathyroïdie primaire: étiologie
- Adénome parathyroïdien (80%)
- Hyperplasie primaire des parathyroïdes (15 %)
- MEN2A/MEN1
- Carcinome des parathyroïdes (1 à 5 %)
Hyperparathyroïdie primaire: bilan
- Hypercalcémie
- PTH ↑ ou N (N dans 10 à 20 % des patients)
- Phosphore N ou diminué
- 1,25 (OH)2 vitamine D ↑
- Hypercalciurie (Excrétion urinaire de calcium augmentée)
Hyperparathyroïdie primaire: imagerie
- Ostéodensitométrie
- Ostéoporose
- Radiographie des os longs
- Osteitis fibrosa cystica
Traitement de l’hyperparathyroïdie primaire
- Observation
- Si hyperparathyroïdie primaire asymptomatique
- Si absence de critères chirurgicaux
hyperparathyroïdie primaire: indications chx (tti)
- Augmentation du calcium total ≥ 0.25 mmol / L au-dessus de la limite
normale - Densité minérale osseuse diminuée (score T < 2.5)
- Fractures vertébrales
- Diminution de la clairance de la créatinine < 60 ml / min
- Calcium urinaire > 400 mg / jour
- Néphrolithiases ou néphrocalcinose
- Âge<50ans
- Suivi difficile
Hypercalcémie Hypocalciurie familiale (FHH) (hypercalcémie)
- Autosomal dominant (rare)
- Mutation inactivatrice du calcium sensing receptor (CaSR)
- CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la calcémie est élevée
- Peu de symptômes associés à l’hypercalcémie
- PTH normal à légèrement élevé
- Hypercalcémie légère
- augmentation de la réabsorption du calcium a/n rénal (anse de Henle) = Hypocalciurie
- Pas de traitement habituellement nécessaire
Hyperparathyroïdie tertiaire (hypercalcémie)
- Chez patients avec IRC sévère ou hyperparathyroïdie secondaire
- Progression d’une hyperplasie des parathyroïdes appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
Hypercalcémie paranéoplasique
- Sécrétion de PTHrP
- Tumeurs osseuses (Résorption osseuse via sécrétion locale de cytokines (TNF et IL-1))
- Lymphome (Sécrétion de 1,25 (OH)2 vit. D)
- Évidence clinique d’un processus tumoral souvent présente
- Hypercalcémie d’apparition récente
- Maladie souvent avancée
- Pronostic pauvre
Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
- Structure similaire à la PTH
- Liaison au récepteur de la PTH
- Effets similaires à ceux de la PTH
- Cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques
- Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
- Diagnostic
- PTHrP augmenté
- PTH sérique diminuée
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium (hypercalcémie)
- Intoxication à la vitamine D
- Lymphome
- Maladies granulomateuses
