Parathyroide Flashcards
1
Q
3 compartiments de calcium
A
- Os
1) 99 % du calcium total
2) Réservoir de calcium - Milieu intracellulaire
- Milieu extracellulaire
3) Rôles physiologiques importants
4) Régulation hormonale via PTH et 1,25 (OH)2 vitamine D
2
Q
Période de la vie qui nécessite un apport en calcium important
A
- puberté
- personnes âgées
- femmes ménopausées
3
Q
% de calcium lié vs ionisé (libre)
A
50%-50%
4
Q
EMBRYOLOGIE DES PARATHYROÏDES
A
Origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
5
Q
structure et synthèse PTH
A
*Pré-pro-PTH: 115 a.a.
*Pro-PTH : 90 a.a.
*PTH: 84 a.a.
*Portion aminoterminale (1-34): Portion biologiquement active
6
Q
RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION DE LA PTH
A
- Calcium ionisé
- Phosphore
- Magnésium
- 1,25 (OH)2 vitamine D
7
Q
À un calcium minimal, on s’attend à un plateau ____ de PTH?
A
maximal
8
Q
À un calcium maximal, on s’attend à un plateau ______ de PTH?
A
minimal
9
Q
calcium-sensing receptor
A
- Récepteur couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires
- Senseur continu du calcium ionisé au niveau des parathyroïdes
- Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé
- Suppression de la sécrétion de PTH si calcium augmenté
- Augmentation de la sécrétion de PTH si calcium diminué
- Calcium-sensing receptor également présent au niveau du rein
10
Q
effet du phosphore haut sur sécrétion PTH
A
stimule sécrétion PTH pour augmenter sécrétion urinaire de Pi
11
Q
effet du magnésium bas sur la sécrétion PTH
A
supprime sécrétion PTH
12
Q
effet Vit D activé augmenter sur sécrétion PTH
A
supprimer (rétro-contrôle négatif)
13
Q
réabsorption rénale calcium
A
- Tubule proximal
- Réabsorption de 70 % du calcium
- Passif
- Anse de Henlé ascendante
- Réabsorption de 20 % du calcium
- Effet du CaSR
- Tubule distal
- Réabsorption de 5 à 10 % du calcium
- Effet de la PTH
14
Q
effets rénaux PTH
A
- Augmentation de la réabsorption distale rénale de calcium –> Diminution de la calciurie
- Diminution de la réabsorption proximale rénale de phosphore –> Augmentation de la phosphaturie
- Stimulation de la 1- hydroxylase
- Augmentation de la 1,25 (OH)2 vitamine D
- Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
15
Q
effets osseux PTH
A
réabsorption osseuse
16
Q
origine vitamine D
A
Diète:
* Absorption au niveau du petit intestin (vitamine liposoluble)
Photosynthèse:
* Exposition efficace de 2 hres par semaine du visage et des mains
* Pas de synthèse hivernale (octobre à avril)
17
Q
quelle population a besoin d’un apport en vitamine D le plus important
A
personnes âgées
18
Q
sources nutritionnelles vitamine D
A
- lait enrichi
- saumon atlantique
- sardines en conserve
19
Q
quelle vitamine D est synthétisé a/n cutané
A
D3 (jamais D2)
20
Q
étapes activation vitamine D
A
- 25-hydroxylation
* Expression a/n foie (surtout), rein, ostéoblastes
* Constitutive: pas de régulation hormonale - 1-alpha hydroxylation
* Expression a/n rein (surtout), intestin, os, placenta, macrophages
21
Q
régulation 1-alpha hydroxylation
A
- PTH (+)
- 1,25 (OH)2 vitamine D (-)
- Calcium (-)
- Phosphore (-)
22
Q
25-OH vitamine D = ?
A
reflet des réserves en vitamine D de l’organisme
23
Q
vitamine D transport
A
- Vitamin D binding protein
- Protéine de la famille de l’albumine
- Affinité élevée pour la 25(OH)vitamineD
- Transport plasmatique
- Réservoir pour prévenir les déficits
24
Q
effets intestinaux vitamine D
A
- Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
- Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
25
effets osseux vitamine D
réabsorption osseuse (effet moindre que PTH)
26
calcitonine
- rôle: inihiber réabsorption osseuse Ca
- peu effet physiologique (plus en pharmaco)
27
conséquences calcémie basse
1. augmentation PTH
2. ce qui va augmenter réabsorption a/n tubule distal du Ca (baisse sécrétion Ca urinaire) et va augmenter sécrétion urinaire Pi
3. ce qui va augmenter réabsorption osseuse du Ca et Pi
4. augmentation PTH --> augmenter vit D active --> augmentation réabsorption Ca et Pi intestinal
résultat: augmentation Ca et Pi stable
28
conséquences calcémie élevée
1. supprimer sécrétion PTH
2. ce qui va augmenter sécrétion urinaire Ca a/n tubule distal et diminuer sécrétion urinaire Pi
3. diminution réabsorption osseuse Ca et Pi
4. baisse vit D active --> baisse réabsorption intestinale Ca et Pi
résultat: Ca baisse et Pi stable
29
actions principales PTH
* augmentation résorption de calcium et phosphore de l’os
* augmentation réabsorption de calcium (et magnésium) au tubule rénal
* augmentation excrétion rénale de phosphore
* augmentation conversion rénal de 25(OH)D à la forme active 1,25(OH)2D
Résultat net : augmentation calcium et baisse phosphore plasmique
30
causes hypocalcémie
* Hypoparathyroïdie primaire
* Hypomagnésémie
* Pseudohypoparathyroïdie
* Déficit en vitamine D
* Anomalie du métabolisme de la vitamine D
* Hyperphosphatémie
31
types Hypoparathyroïdie primaire
- congénitale (délétion 22q11)
- post-op (thyroidectomie)
- auto-immune
* isolée
* syndromme polyglandualire auto-immun type 1
- irradiation
- infiltrative
- fonctionnelle (hypoMg = diminution sécrétion PTH)
32
hypoparathyroidie: bilans labo
* Calcium ionisé et total : diminué
* Phosphore : augmenter
* PTH : normale ou diminué
* Ratio calcium/créatinine urinaire : N ou diminué
- Anormale pour niveau de calcium sérique
- La PTH réabsorbe le calcium au niveau du tubule distal
* 25(OH) vit. D : N
* 1.25(OH)2vit.D: N ou diminué
- Anormal pour niveau de calcium sérique
- La PTH transforme la 25 (OH) vit. D en 1.25 (OH)2 vit. D
33
PSEUDOHYPOPARATHYROÏDIE
- Résistance périphérique à la PTH (pas un manque de PTH)
* Osseuse
* Rénale
- Bilans
* Hypocalcémie
* Hyperphosphatémie
* Augmentation des niveaux de PTH
* Calcium sur créatinine urinaire détectable (normal ou diminué)
34
hypocalcémie: anomalies vitamine D
Déficit en vitamine D
- diminution des apports ou de la production de vitamine D
* Apport alimentaire insuffisant
* Exposition solaire insuffisante
* Malabsorption intestinale
Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- baisse du catabolisme hépatique de la vitamine D
- baisse de la 25-hydroxylation par le foie --> insuffisance hépatique
- baisse de la 1-"hydroxylation par le rein
* Rachitisme pseudodéficient
* IR
- Résistance périphérique à 1,25 (OH)2 vitamine D
* Rachitisme vitamine-D-résistant (rare)
35
anomalies vitamine D: bilans
* Calcium total et ionisé diminué
* PTH augmentée (Hyperparathyroïdie secondaire)
* Phosphore normal ou abaissé (La PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximale de phosphore.)
* Calcium sur créatinine urinaire indétectable (Tout le calcium est réabsorbé au niveau urinaire)
36
manifestations neuromusculaires hypocalcémie
- Tétanie
* Paresthésies péribucales, mains, pieds
* Spasmes carpopédales
* Laryngospasmes
- Convulsions
- Signe de Trousseau
- Signe de Chvostek
* 10 à 25 % de la population normale ont signe +
37
manifestations cardiaques hypocalcémie
Allongement du QTc
38
quoi demander au bilan d'une hypocalcémie
* Calcium total
* Calcium ionisé mesuré
* Albumines
* Créatinine
* Magnésium
* Amylase
* Phosphore
* PTH
* 25 (OH) vit. D
* 1.25 (OH)2 vit. D
* Calcium/créatinine urinaire
39
Causes hypocalcémie: PTH N ou diminué
- Hypoparathyroïdie
- Hypomagnésémie
40
Causes hypocalcémie: PTH diminué
- Pseudohypoparathyroïdie
- Déficit en vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Toutes les autres causes
41
Causes hypocalcémie: hypoPi
Déficit en vitamine D ou anomalie de son métabolisme (hyperparathyroidie secondaire)
42
Causes hypocalcémie: hyperPi
* Insufisance rénale
* Hypoparathyroïdie / Pseudohypoparathyroïdie
43
La PTH doit être dosée en même temps que?
le calcium sérique
44
Tx hypocalcémie: aigue
* Si tétanie, convulsions
* Calcium intraveineux
45
Tx hypocalcémie: chronique
* Suppléments de calcium
* Suppléments de vitamine D
* Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D)
46
rachitisme définition
- Défaut de minéralisation de la matrice osseuse au niveau du cartilage de croissance. (Chez l’enfant en croissance)
- Causé par un déficit en calcium ou en phosphore
- Os longs dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés
* Poignets
* Genoux
* Jonctions costochondrales
47
classification rachitisme: hypocalcémie
- Apport nutritionnel insuffisant en vitamine D ou malabsorption
* Allaitement maternel non supplémenté
* Malabsorption intestinale
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
* Déficit en 1-alpha hydroxylase
* IRC
- Anomalie des récepteurs à la vitamine D (rare)
48
classification rachitisme: hypoPi
1) Apport insuffisant
* Grande prématurité
* Diarrhée chronique
2) Diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore
49
Rachitisme sx
* Retard de fermeture des fontanelles
* Craniotabes
* Chapelet costal
* Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux)
* Incurvation des extrémités
* Retard statural
* Retard développemental
* Retard de l’éruption des dents
* Symptômes d’hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique
50
Rachitisme paraclinique
* Phosphatases alcalines augmenter (enzyme de formation osseuse)
* Calcium sanguin
* Phosphore sérique
* PTH (élevé si hypocalcémie)
* 25 (OH) vit. D
* 1.25 (OH)2 vit. D
51
Rachitisme Radiologie
- Incurvation des membres inférieurs
- Augmentation de l’épaisseur des plaques de croissance
52
Rachitisme Tx
- Apport nutritionnel insuffisant de vitamine D ou malabsorption des vitamines liposolubles
* Tx: Vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
* Tx: Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D)
- Hypophosphatémiques
* Tx: Suppléments de phosphore par la bouche
53
ostéomalacie définition
- Défaut de minéralisation entraînant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé
* Lorsque les plaques de croissance sont fusionnées
- Manifestations cliniques
* Peut être asymptomatique
- Douleurs osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches
- Fractures os longs, vertébrales, côtes
- Déformations osseuses progressives
54
ostéomalcie vs ostéoporose
- Ostéomalacie : défaut dans la formation de l’os par accumulation d’ostéoïde non minéralisé.
- Ostéoporose : diminution de la masse osseuse par résorption excessive.
55
Hypercalcémie causes
* Hyperparathyroïdie primaire
* Hypercalcémie hypocalciurie familiale
* Hyperparathyroïdie tertiaire
* Hypercalcémie paranéoplasique
* augmentation de l’absorption intestinale de
calcium
56
hypercalcémie sx/signes
- Système nerveux central
* Léthargie / Coma
- Manifestations neuro- musculaire
* Faiblesse
- Manifestations cardiovasculaire
* Hypertension artérielle
* Bradycardie
* QT raccourci
- Manifestations rénales
* Lithiases / Néphrocalcinose
* Diabète insipide néphrogénique
- Manifestations digestives
* Anorexie
* Nausées / Vomissements
* Constipation
- Calcifications métastatiques systémiques
57
hypercalcémie: bilan PTH N ou augmenter
* Hyperparathyroïdie
* Hypercalcémie hypocalciurie familiale
58
hypercalcémie: bilan PTH diminué
* Toutes les autres causes d’hypercalcémie
59
hypercalcémie: bilan 25(OH)vit. D ↑
Intoxication à la vitamine D
60
hypercalcémie: bilan 1,25 (OH)2 vitamine D ↑
* Hyperparathyroïdie
* Prise de calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D ↑)
* Maladies granulomateuses
* Lymphome
61
hypercalcémie: bilan Phosphore ↓
* Hyperparathyroïdie
* Sécrétion de PTHRP
62
hypercalcémie: bilan Phosphore ↑
* Maladies granulomateuses
* Intoxication à la vitamine D
63
hypercalcémie: bilan Excrétion urinaire de calcium ↑
hyperparathyroïdie primaire
64
hypercalcémie: bilan Excrétion urinaire de calcium N ou ↓
hypercalcémie hypocalciurie familiale
65
hypercalcémie: Tx
- Évaluer le niveau d’hydratation
- Réhydratation avec normal salin (NaCl 0.9) IV au besoin
* Rétablir la fonction rénale
- Diurétiques de l’anse
* Furosémide
- Biphosphonates
* Inhibition de l’activité ostéoclastique
- Glucocorticoïdes
* Diminution de l’absorption intestinale de calcium
* Diminution de la réabsorption rénale de calcium
66
Hyperparathyroïdie primaire (hypercalcémie)
* Sécrétion excessive de PTH
* Patients peu symptomatiques
- 85 % des patients sont peu ou pas symptomatiques
- 15 % des patients sont symptomatiques
67
Hyperparathyroïdie primaire: étiologie
* Adénome parathyroïdien (80%)
* Hyperplasie primaire des parathyroïdes (15 %)
- MEN2A/MEN1
* Carcinome des parathyroïdes (1 à 5 %)
68
Hyperparathyroïdie primaire: bilan
* Hypercalcémie
* PTH ↑ ou N (N dans 10 à 20 % des patients)
* Phosphore N ou diminué
* 1,25 (OH)2 vitamine D ↑
* Hypercalciurie (Excrétion urinaire de calcium augmentée)
69
Hyperparathyroïdie primaire: imagerie
- Ostéodensitométrie
* Ostéoporose
- Radiographie des os longs
* Osteitis fibrosa cystica
70
Traitement de l’hyperparathyroïdie primaire
- Observation
* Si hyperparathyroïdie primaire asymptomatique
* Si absence de critères chirurgicaux
71
hyperparathyroïdie primaire: indications chx (tti)
* Augmentation du calcium total ≥ 0.25 mmol / L au-dessus de la limite
normale
* Densité minérale osseuse diminuée (score T < 2.5)
* Fractures vertébrales
* Diminution de la clairance de la créatinine < 60 ml / min
* Calcium urinaire > 400 mg / jour
* Néphrolithiases ou néphrocalcinose
* Âge<50ans
* Suivi difficile
72
Hypercalcémie Hypocalciurie familiale (FHH) (hypercalcémie)
* Autosomal dominant (rare)
* Mutation inactivatrice du calcium sensing receptor (CaSR)
* CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la calcémie est élevée
* Peu de symptômes associés à l’hypercalcémie
* PTH normal à légèrement élevé
* Hypercalcémie légère
* augmentation de la réabsorption du calcium a/n rénal (anse de Henle) = Hypocalciurie
* Pas de traitement habituellement nécessaire
73
Hyperparathyroïdie tertiaire (hypercalcémie)
* Chez patients avec IRC sévère ou hyperparathyroïdie secondaire
* Progression d’une hyperplasie des parathyroïdes appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
74
Hypercalcémie paranéoplasique
* Sécrétion de PTHrP
* Tumeurs osseuses (Résorption osseuse via sécrétion locale de cytokines (TNF et IL-1))
* Lymphome (Sécrétion de 1,25 (OH)2 vit. D)
* Évidence clinique d’un processus tumoral souvent présente
* Hypercalcémie d’apparition récente
* Maladie souvent avancée
* Pronostic pauvre
75
Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
* Structure similaire à la PTH
* Liaison au récepteur de la PTH
* Effets similaires à ceux de la PTH
* Cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques
* Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
* Diagnostic
- PTHrP augmenté
- PTH sérique diminuée
76
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium (hypercalcémie)
* Intoxication à la vitamine D
* Lymphome
* Maladies granulomateuses
