Pancreatite Aguda Flashcards
Definição
Inflamação aguda do pâncreas, secundária a autodigestão enzimática, que pode envolver tecidos peri pancreáticos ou órgãos à distância.
Os dois tipos de pancreatites agudas
1) Edematosas/Intersticiais (80-90%)
- edema pâncreas; sem áreas de extensa fibrose; sem SIRS; autolimitada; letalidade 1%.
2) Necrosante (10-20%): Estéril X Infectada
- extensa necrose parenquimatosa; hemorragia retroperitoneal; SIRS; letalidade de 30-60%
Epidemiologia. Padrão bimodal de mortalidade
- Primeiras 2 semanas > SIRS
- Depois > Complicações infecciosas da doença
Principal teoria da fisiopatologia
- Teoria da colocalização lisossomal:
> Estímulo lesivo à celula acinar > fusão de grânulos de zimogênio com vesículas lisossomais > catepsna B dos lisossomos ativa enzimas do zimogênio > fusão da vesícula na borda intersticial > liberação das enzimas no parênquima. - Segue-se inflamação/ complicações vasculares/ translocação bacteriana em alguns casos
Anatomia pâncreas
- retroperitoneal / 10-20cm
- acima bolsa omental
- anteriormente mesocólon
- cabeça/ cólon/ corpo/ cauda
- regulação secreção > cefálica/ gástrica/ intestinal
Etiologias gerais
> 75% > Litíase biliar/ álcool > 20% > Idiopáticas > Outros: - hipertrigliceridemia - hipercalcemia - pós-op - induzida por fármacos - autoimune - CPER - obstrução anatômica - doença metabólica - neoplasia - trauma
Etiologia : Litíase Biliar
- 40 a 70%
- FR > Cálculos menores que 5mm/ Masculino
- Obstrução transitória pelo cálculo ou pelo edema resultante de sua passagem
Etiologia: Álcool
- 30%
- Álcool induz espasmos no esfíncter de Oddi/ induz liberação de enzimas/ lesão tóxica de célula acinar/ diminui perfusão pancreática
- pode gerar pancreatite crônica
Hipertrigliceridemia
- Ác graxos livres lesionam diretamente células acinares pancreáticas e do endotélio
- 3 perfis de pctes:
> DM mal controlado
> alcoolistas com hiperTG
> magros, não DM, não alcolistas, hiperTG induzido por drogas
Idiopática
- 20%
- Microlitíase biliar ou disfunção esfíncter de Oddi
Dor na pancreatite aguda
- Andar superior / em barra (irradia para dorso)/ Epigástrica
- Melhora em posição genupeitoral/ Piora em posição supina ou com esforço
- 90% acompanhada de náuseas e vômitos
Achados sistêmicos no exame físico.
- febre/ taquicardia/ desidratação/ choque (hemorragia ou vasodilatação sist)/ coma
- Necrosante > MEG/ Toxêmico/ pálido/ hipotenso/ taquicárdico e taquipneico/ febril/ sensório deprimido
- Comum > derrame pleural à esq
- Icterícia (10%) > coledocolitíase ou edema de cabeça de pâncreas
- Graves > insuf renal comum
- Retinopatia de Purtscher > rara complicação
Achados no exame físico do abdome
- Dor leve à palpação até Peritonite (Blumberg +)
- Distensão abdominal (devido ao íleo paralítico)
Achados cutâneos
- Grey-Turner (equimose em flancos) 1%
- cullen (equimose perumbilical) 1%
- fox (equimose base do pênis)
- Paniculite (necrose gordurosa subcutânea)
Laboratório em pancreatite aguda
- Leucocitose/ PCR > Inflamação
- Hiperglicemia (inicialmente devido a SIRS, depois destruição das ilhotas)
- Hipocalcemia (saponificação na necrose)
- Aumento TP/ TTPA (provas de coagulação)
- Aumento AST e ALT (ALT>150, bem específico para pancreatite biliar; porém sensib baixa)
- Aumento yGT, FA, BT (Colestase)
Diagnósticos Diferenciais (manifestam-se com dor abdominal aguda)
- doença péptica/ úlcera perfurada
- colelitíase, coledocolitíase, colecistite aguda
- isquemia mesentérica
- obstrução intestinal aguda
- IAM inferior, dissecção aórtica abdominal
- gravidez ectópica
Diagnóstico
- mais de 2 critérios:
> quadro clínico típico
> amilase/lipase > 3x normal
> imagem (existem indicações)
Complementares
- Amilase/Lipase
- TC com contraste
- USG
- Radiografia
- RNM
Amilase/Lipase
- > 3x normal fala a favor do diagnóstico
1) Amilase > eleva 2-12h após sintomas/ mantém 3-5d
- 60% é amilase salivar/ diversas doenças podem aumenta-la
2) Lipase > mantém 7-10d/ Mais específica que amilase, sensib igual
TC com contraste
- Melhor método p avaliar pâncreas
- Não necessária em pancreatite leve
- fazer após 3 dia do quadro
- indicado em graves (RANSON >=3)
(Importante lembrar totalmente da grande lista/ para evitar sequestro de homens na UR CA)
USG
- Baixa sensibilidade p/ diagnóstico
- diagnóstico p/ coledocolitíase (logo, sempre indicada)
RX
- Rotina radiológica do abdome agudo
- importante diferenciar cirúrgica x N cirúrgica
RNM
- Equivalente a TC na acurácia
- evita exposição a contrastes na TC com contraste, no caso dos nefropatas
- também identifica coledocolitíase
Maneiras de estratificar os GRAVES
- Critérios Ranson (só finaliza após 48h)
- APACHE-II
- BISAP
- Escore de atlanta
- Baltazar (escore de TC)
- Marshal
- Critérios clínicos (>55a/ IMC>30/ disfunções orgânicas à admissão se remissão)
Abordagem inicial do pcte
1- reposição volêmica/ analgesia/ dieta 0
2- estratificar
3- se grave > TC orienta conduta
4- observar complicações tardias
5- recomeçar dieta enteral em momento adequado
Abordagem terapêutica Pancreatite Aguda LEVE
- medidas da abordagem inicial (reposição volêmica/ analgesia/ dieta 0)
- não necessita de internado em unidade intermediária
- tratar fator etiológico (álcool/ coledocolitíase)
- resolução precoce/ cada vez mais evita-se cirurgia precoce
Abordagem terapêutica Pancreatite Aguda MODERADA/GRAVE
- medidas da abordagem inicial (analgesia c meperidina/ reposição volêmica/ dieta 0)
- UTI
- Se necessário > ventilação mecânica / monitorizar hemodinâmica
- Ressuscitação volêmica
- suporte nutricional (0) (preferir enteral rica em prot e pobre el lipídeos > parenteral)
- Atb (não indicado conduta profilática em necrose estéril) (amoxicilina + clavulanato/ cirpoflaxina + metronizadol)
Complicações Pancreatite Aguda
1- Pseudocisto de pâncreas
2-Podem evoluir p abscesso pancreático
