PANCREATITE AGUDA

Question 1

Qual o mais comum: pancreatite aguda leve ou grave?

Answer 1

PA leve é mais comum, 80%, o restante é grave, podendo evoluir com abscesso, necrose infectada, pseudocistos.

Question 2

Explicação para ocorrência da PA:

Answer 2

Ativação intrapancreática de enzimas digestivas, sequestro de neutrófilos no pâncreas e pode levar a disfunções em outros órgãos como a SDRA. A colocalização é o processo que leva a aproximação de vacúolos citoplasmáticos ricos em catepsina B se colocando lado a lado.

Question 3

A mortalidade da PA é bimodal:

Answer 3

A primeira em até duas semanas no processo inflamatório e a segunda nas complicações.

Question 4

Causa mais comum de Pancreatite aguda?

Answer 4

Litíase biliar, causando hipertensão ductal devido a cálculo de colédoco.

Question 5

Segunda causa mais comum de PA?

Answer 5

Álcool,

Question 6

Principal gene envolvido na PA:

Answer 6

Mcp-1.

Question 7

Drogas que causam PA:

Answer 7

Pentamidina, didanosina, azatioprina, tiazidicos, ácido valproico, metronidazol, tetraciclina, sulfametoxazol-trimetropim, estrogênios, arabinosideo , aminossalicilatos. No HIV a pentamidina, Didanosina, sulfametaxozol-trimetropim e inibidores de protease e infecções oportunistas são os responsáveis.

Question 8

Como a pós-CPRE pode causar pancreatite aguda?

Answer 8

Por papilotomia de papila menor, disfunção primaria do esfinceter de oddi, história previa, menor que 60 anos, mais do que duas injeções de contraste no ducto de Wirsung e CPRE realizada por aprendiz.

Question 9

Causas metabólicas de PA:

Answer 9

Hipercalcemia e hipertrigliceridemia das hiperlipidemias, sendo que da depressão, hipertireoidismo não causa PA.

Question 10

Causas de obstrução não litíasica da PA:

Answer 10

Disfunção do esfíncter de oddi, lesões duodenais, pos-traumaticas , e pâncreas divisum podem causar pancreatite.

Question 11

O que é o pâncreas divisium?

Answer 11

Alteração congênita que funde parte ventral e dorsal, o ducto de Santorini não aguenta a pressão, gera PA.

Question 12

Câncer bem associado com PA:

Answer 12

Neoplasia intraductal mucinosa.

Question 13

Outras causas de PA:

Answer 13

Hipotermia, infecções (caxumba, CMV, coxsackievírus, mycoplasma pneumoniae,), infestação por áscaris lumbricoides e clonorchis sp, azotemia, vasculite, síndrome de Sjogren, veneno de escorpião, algumas aranhas, répteis, intoxicação por organosfoforados, cirurgias que causam como abdominais, antrectomia seguida de gastrojejunostomia, biopsia de pâncreas, exploração do ducto biliar comum, cirurgia cardíaca que usa by-pass cardiopulmonar.

Question 14

Tríade na pancreatite autoimune linfoplasmática:

Answer 14

IGG alto circulante, tumoração inexplicada em cabeça de pâncreas e estenoses do ducto principal.

Question 15

Clínica do paciente com suspeita de PA:

Answer 15

Dor abdominal intensa que cursa com irradiação para dorso, vômitos, náuseas, sendo que vômitos quando persistem mesmo após esvaziamento gástrico, pode ocorrer síndrome de Mallory-Weiss(laceração gastroesofágica) e hemorragia digestiva alta. Observação: quando mesmo após sonda nasogástrica paciente continua vomitando, sempre lembrar de pancreatite e obstrução intestinal; a dor é em barra ou epigástrica no abdome superior irradiando para dorso, podendo ser descrito como facada, geralmente súbito e piora lentamente, de forma continua, alguns relatam melhorar quando inclinam para frente ou decúbito lateral, a prece maometana também pode aliviar a dor, o relato de libação alimentar nas últimas horas é frequente, além da libação alcoólica. A única forma de pancreatite sem dor é na pós-operatória.

Question 16

Nome da equimose periumbilical em PA necrosante:

Answer 16

Cullen.

Question 17

Nome da equimose presente em flancos:

Answer 17

Grey-Turner.

Question 18

Nome da equimose presente na base do pênis:

Answer 18

Sinal de fox.

Question 19

Outras alterações no exame físico da PA:

Answer 19

Agitado, movimentando-se, a febre inicial se deve a resposta sistêmica inflamatória e não a infecção, que aparece mais tarde; o rebaixamento de consciência só ocorre em casos graves, a icterícia é notada em alguns pacientes: devido compressão da cabeça do pâncreas, ou cálculo do colédoco. Pacientes com doença sistêmica grave pode apresentar colestase não obstrutiva; pode ocorrer atelectasia, com redução de murmúrio; exame compatível com derrame pleural (mais comum a esquerda) mas pode ocorrer em ambos. Pode aparecer paniculite, necrose gordurosa subcutânea. A equimose periumbilical em casos raros de pancreatite necrosante se chama ( Cullen), em flancos (Grey-Turmer) e em base de pênis ( sinal de Fox).; diminuição de peristaltimos devido íleo paralítico, hipertimpanismo devido a distensão, a palpação pode ter massa inflamatória, mas não costuma ocorrer.Descopressão dolorsa e defesa voluntária ou involuntária podem ser encontradas. Aneurisma da aorta abdominal roto pode ter equimose, logo não é um sinal patognomonico e demora aparecer.

Question 20

Nome da retinopatia decorrente da PA:

Answer 20

A retinopatia de Purtscher. Uma complicação incomum da pancreatite, com perda súbite de visão, com exsudatos algodonosos e hemorragias.

Question 21

Laboratório da PA:

Answer 21

Leucocitose com desvio a esquerda, elevação do hematócrito, aumento da ureia e creatinina, trombocitopenia, alargamento do TAP e PTT, os vômitos podem levar a alcalose metabólica hipocloremica e hipocalemica, a glicemia pode estar elevada, hipoalbuminemia pode existir, hipocalemia pode ocorrer, hiperbillirubinemia pode ocorrer, elevações de 3-4 vezes da ALT sugere etiologia biliar, a AST também pode elevar, sendo critério de Ranson de gravidade.

Question 22

Quando a amilase costuma cair?

Answer 22

3 vezes sugerem PA, elevando no início e começando a declinar após 12 horas, normalizando de 3 a 6 dias, suspeitar de complicações como psudocistos, abscessos e ascite quando permanece alta após 7 dias, lembrando que amilase tem baixa especificidade e sem correlação com gravidade de doença.

Question 23

Causas de hiperamilasemia:

Answer 23

Pancreatite, trauma pancreático, carcinoma pancreático, doenças do trato biliar(colecistite, coledocolitiase), isquemia mesentérica , obstrução intestinal, perfuração de víscera oca, prenhez ectópica rota, peritonite, aneurisma de aorta, doença hepática crônica , pós –operatório, IR, neoplasias, queimaduras, cetoacidose diabética , gravide, transplante renal, trauma encefálico , morfina, macroamilasemia, lesão de glândulas salivares.

Question 24

Causas de pancreatite com amilase normal:

Answer 24

Hipertrigliceridemia, pancreatite grave com necrose intensa, pancreatite em estágio avançado de fibrose podem cursar.

Question 25

Qual possui maior especificidade: amilase ou lipase?

Answer 25

Lipase,permanecendo alta por mais tempo. Amilase tende a ser maior na litíase biliar e a lipase na doença associada ao álcool. Condições que aumentam lipase: IR grave, colecistite aguda, obstrução e perfuração intestinal. Não apresenta relação com prognóstico, da mesma forma que a amilase.

Question 26

Na prática , a Tripsinogenio , fosfolipase, elastase e quimotripsinogenio são utilizadas?

Answer 26

Estão elevadas, mas não fornecem nenhuma novidade.

Question 27

Qual a utilidade do RX no diagnóstico de PA?

Answer 27

Radiografia: costuma estar normal, usada para excluir outras causas, a RX de tórax pode mostrar atelectasias nos lobos inferiores, elevação de diafragma, derrame pleural a esquerda, nos casos mais graves: pode ver alça sentinela, sinal de amputação de cólon (ausência de gás no colon distal), contornos indistintos de órgãos retro peritoneais.

Question 28

Qual o exame deve ser solicitado em todo paciente com suspeita de pancreatite aguda?

Answer 28

USG, maior sensibilidade na litíase biliar e dilatação das vias biliares, logo deve ser solicitado para todo paciente, já que é a maior causa.

Question 29

Exame de imagem padrão ouro:

Answer 29

TC com contraste venoso é o melhor para avaliar gravidade de pancreatite, extensão da necrose, sendo que a melhor avaliação é após 48-72 horas. Padrão ouro. Clássico da TC: aumento de volume, hipodensidade difusa, limites imprecisos e infiltração da gordura perivisceral.

Question 30

Vantagem da RNM em relação a TC no diagnóstico de PA:

Answer 30

Ressonância magnética: sensibilidade e especificidade semelhante a TC, com vantagem de não usar contrastes e pode identificar ruptura ductal precoce não visualizada na TC.

Question 31

O que faz a colangiografia por ressonância magnética ?

Answer 31

Reconstrução tridimensional do colédoco.

Question 32

Utilidade da USG endoscópica:

Answer 32

Mais adequada para PA por litíase biliar.

Question 33

Quais as indicações de TC na pancreatite aguda?

Answer 33

Ranson> 3 ou APACHE II maior ou igual a 8.
Diagnóstico duvidoso.
Presença de sinais de gravidade.
Não apresenta melhora clínica com tratamento.

Question 34

Quais os critérios avaliados por Ranson?

Answer 34

Importante( idade maior que 55 anos)
lembrar( leucometria maior que 16000)
totalmente( TGO maior que 250)
da grande(glicemia maior que 200)
lista(LDH maior que 350)
para( PO2<60)
evitar( excesso de bases negativas mais negativo que -4)
sequestro( sequestro de liquidos maior que 6litros)
de homens na ( hematócrito reduzindo a mais que 10%) Ur( ureia elevando em mais de 10)
ca (cálcio menor que 8).
Os 5 primeiros são na admissão, os demais em até 48 horas.

Question 35

Vantagem do APACHE II em relação aos critérios de Ranson?

Answer 35

Podem ser calculados já na admissão.

Question 36

Quais os critérios do APACHE II?

Answer 36

Temperatura, PAM, FC, FR, gradiente 02, PH, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos, escala de Glasgow, idade, doenças crônicas.

Question 37

Quais os critérios utilizados pelo glasgow modificado?

Answer 37

primeiras 48 horas, hospitalizado: 55 anos, leucócitos 15000, glicose maior que 180, ureia maior que 45, PpaO2 menor que 60, cálcio menor que 8, albumina menor que 3,2, LDH maior que 600

Question 38

Quais os critérios de BISAP?

Answer 38

(B) Blood urea (ureia sérica) > 44 mg/ml; (I) Impaired Mental Status ou “alteração do estado mental”; (S) SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica); (A) Age ou “idade” > 60 anos; (P) Derrame Pleural.
Acima de 3 é grave.

Question 39

O que é o escore de Atlanta?

Answer 39

Um dos escores mais usados. Divide-se em pancreatite leve: ausência de falências e complicações. Moderada: falência orgânica transitória ou complicações locais. Grave: falência persistente maior que 48 horas.

Question 40

Como funciona a classificação de Baltazar?

Answer 40

Maior que 6 é grave: grau A ( normal), grau B( aumento focal ou difuso 1ponto), grau C( anormalidades, alterações inflamatórias peripancreáticas 2 pontos), coleção fluida em uma única localização nos limites do espaço ( 3 pontos, grau D), duas ou mais coleções fluidas próxima ao pâncreas ou presença de gas, ou no pâncreas ou em área de inflamação (4pontos, grau E); necrose um terço( 2 pontos) , necrose metade( 4 pontos) necrose mais da metade ( 6 pontos).

Question 41

Além das classificações típicas, quais outros marcadores podem ser observados?

Answer 41

Sangramento digestivo, IMC maior que 30, idade maior que 70, pós-operatório, proteína c reativa, fosfolipase A2, elastase, tripsina, interleucina 6, peptidio ativador de tripsinogênio, procarboxipeptidase, profosfolipase.

Question 42

Qual o tratamento da pancreatite leve?

Answer 42

Repouso, analgesia, antieméticos, dieta zero(inicialmente), infusão de líquidos e eletrólitos para corrigir desidratação, distúrbios eletrolíticos e acidobásicos gerados pelos vômitos ; passagem de cateter nasogástrico em para distensão e vômitos , opioides como o fentanil, o retorno da alimentação deve ocorrer após melhora clínica e desejo de alimentação.

Question 43

Qual o tratamento da pancreatite grave?

Answer 43

Além das medidas anteriores, reposição volêmica , providenciar vaga na UTI: monitorização hemodinâmica invasiva, diurese, função renal e respiratória, espera-se encontrar síndrome de resposta sistêmica inflamatória: índice cardíaco mais resistência vascular sistêmica , antibiotecoterapia profilática: não é recomendado antibiótico para casos leves, para os graves a sociedade brasileira fala em necrose acima de 30 por cento, enquanto a americana não defende profilática , devido surgimento de fungos com uso de imipenem, de uma forma geral o imipenem-cilastatina é o de escolha e nos casos infectados associar com cirurgia; suporte nutricional: nutrição enteral sempre que possível associado a menor sepse, a nutrição parenteral é mais indicada na necessidade de grande aporte e após passagem de fase aguda da doença; considerar abordagem de vias biliares: pancreatites graves abordadas por CPRE e papilotomia nas primeiras 48-72 horas, colangite ou obstrução de vias em TC, sendo a colecistectomia realizada posteriormente. Na pancreatite leve a colecistectomia está indicada, podendo ser na internação ou mais tardiamente, na pancreatite grave não fazer precocemente, manter tratamento conservador por 6 semanas.Para pacientes que não podem fazer colecistectomia, realizar papilotomia ampla por via endoscópica. 10-30 por cento com a forma grave morre. Lembrar que meperidina(dolantina) é melhor que morfina, devido esfíncter de oddi.

Question 44

Complicações da pancreatite?

Answer 44

Coleção fluida líquida, necrose pancreática , pseudocisto pancreático, ascite pancreática, abscesso, fístulas.

Question 45

Tratamento da coleção flúida líquida?

Answer 45

A maior parte é reabsorvida, quando não podem formar pseudocistos, e embora não comum pode gerar infecção, maioria não requer tratamento, se suspeita de infecção realizar punção percutânea guiada por método de imagem e antibiótico se confirmada.

Question 46

Tratamento para a necrose pancreática?

Answer 46

Não capta o contraste, logo hipodenso, a infecção de tecido necrótico é a complicação mais temida e ocorre em 20-35% dos pacientes, lembrando que a necrose pode ser estéril e depois evoluir para infecção, geralmente a necrose infectada ocorre 3-4 semanas após, mas pode ocorrer a qualquer momento, pode gerar sepse grave. A suspeita ocorre por febre e leucocitose persistentes, fazer punção guiada por TC no final da primeira semana em quem não melhora. Para a necrose estéril, tratamento conservador, para a infectada realizar laparotomia com necrosectomia com antibióticos sistêmicos, podendo ser repetidos debridamento até não houver mais, o imipenem é o melhor

Question 47

Tratamento do pseudocisto pancreático?

Answer 47

Coleção fluida, rica em suco pancreático, com fibrose e granulação, é pseudo porque não tem revestimento epitelial, palpado como uma massa, persistência de amilase, sendo USG bom método, alguns focos de necrose de pâncreas podem liquefazer ao longo de 6 semanas, gerando pseudocistos no interior do parênquima. Os pseudocistos são , na maioria extrapancreaticos , e localizados na Bursa omental, quando intrapancreático, a maior parte é no corpo e cauda. Os sem sintomas podem ser observados clinicamente com USG seriada, com aumento progressivo( geralmente maior que 6cm, ou complicações devem ser abordados na primeira escolha por métodos endoscópicos: pode ser por colocação de stents no ducto de wirsung na CPRE ou por drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia através de stents; a drenagem cirúrgica é realizada em caso de falha endoscópica ou indisponibilidade, drenagem interna evita fistulas, drenagem externa pode ser útil.

Question 48

O que é o abscesso pancreático?

Answer 48

O abscesso pancreático é um pseudocisto infectado, complicação tardia, febre, leucocitose, íleo adinamico, massa palpável.

Question 49

Informações importantes dignas de nota:

Answer 49

Quando pseudocisto se rompe pode gerar: ascite pancreática(ascite sem hipertensão porta ou cirrose); comunicação com ducto pancreático secundário : trata-se da maioria das fistulas , tratamento é geralmente resolutivo , paracentese completa é terapêutica. Comunicação com ducto pancreático principal: stents, dilatação das estenoses proximais para facilitar. Comunicação com ducto distal desconectado do ducto principal: pancreactomia distal e fechamento do ducto pancreático. Nas centrais, uma pancreatojejunostomia em Y de Roux pode ser tentada. Fístula pancreaticopleural: drenagem pleural. Fístulas pancreaticoentéricas: fistulas colonicas cirúrgicas e demais conservadora. Pseudoaneurismas e hemorragias digestivas: pode ser tratada cirurgicamente (pancreactomia distal) ou embolização angiográfica. Obstrução gástrica e duodenal: vômitos recorrentes, pode levar a icterícia na obstrução do colédoco. O uso de somatostatina e octreotide na ascite pancreática e fistulas são controversos. Necrosectomia: laparotomia xifopubiana ou incisão bissubcostal; o acesso ocorre pelo transmesocólico ou pela Bursa omental ( pâncreas é o principal órgão da Bursa omental), para encerrar a cirurgia pode ser por três maneiras: fechamento da parede com drenagem simples, fechamento da parede com irrigação continua da Bursa omental,necrosectomia seguida de manutenção da cavidade em peritoneostomia ou confecção de uma bolsa Bogotá. O melhor momento para realizar seria maior que 4 semanas, não precocemente. A colecistectomia videolaparoscópica é recomendada antes da alta em pancreatite leve, biliar, devido risco de recorrência (30%), aqueles com risco cirúrgico devem ser submetidos apenas a papilotomia endoscópica. A alta ocorre com controle de dor e se alimenta normalmente.