Pâncreas Endócrino e Patologias Flashcards
[Pâncreas Endócrino] O que é o pâncreas? Como pode ser dividido?
O pâncreas é uma glândula exócrina e endócrina. A porção exócrina compreende a maior parte do pâncreas e secreta enzimas para o processo de digestão no duodeno.
O pâncreas é dividido histologicamente em ácinos pancreáticos (exócrinos, produzem suco digestivo
do duodeno) e ilhotas de langerhans. Essas ilhotas formam a parte endócrina e são compostas por
diferentes células.
[Pâncreas Endócrino] Quais são as células que compõem a ilhota de langerhans e quais suas funções?
Tipo de célula Porcentagem Secreção
B ou β 70% Insulina
A ou α 20% Glucagon
D ou delta 5 a 10% Somatostatina
PP 1 a 2% Polipeptídeo pancreático
[Pâncreas Endócrino] Qual a função da insulina?
A insulina permite a internalização da glicose circulante no sangue para dentro das células e estimula o armazenamento de glicose como gordura no tecido adiposo (síntese de triglicerídeos).
[Pâncreas Endócrino] Qual a função do glucagon? E da somatostatina?
O glucagon interfere com a produção de insulina e induz a liberação de glicose para a circulação sanguínea pelo fígado [gliconeogênese]. A somatostatina suprime a liberação da insulina e do glucagon, faz um controle nas ilhotas.
[Pâncreas Endócrino] O que é a Diabetes Mellitus? Quais são os seus tipos?
É uma perturbação metabólica complexa, caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina. Outras definições também são válidas como “síndrome devido a um distúrbio no metabolismo de carboidrato oriundo de várias causas, na qual aparece açúcar na urina associado a sede, poliúria, emagrecimento e oxidação imperfeita de gorduras.
É uma doença inflamatória de base e, por isso, causa muita disfunção endotelial (aumenta os fatores
associados à trombose, por exemplo).
A classificação atual da diabetes é feita conforme a etiologia da doença, em Diabeter Mellitus tipo 1, tipo 2. e gestacional.
[Pâncreas Endócrino] Como se caracteriza a DM tipo 1?
É um distúrbio metabólico da homeostase da glicose que resulta da destruição auto-imune das células beta das ilhotas de Langerhans. Com isso, há uma redução ou ausência completa de insulina.
Geralmente se inicia em pacientes mais novos, crianças e adolescentes (<20 anos), mas não necessariamente. Corresponde a 5-10% dos casos de diabetes, bem pouco. É imunomediada, mas não se conhece o que causa a resposta autoimune. Em geral, são casos isolados na família.
Há associação com antígenos de histocompatibilidade HLA-DR3 e HLA-DR-4, os quais predispõem certos indivíduos ao desenvolvimento de autoimunidade aos antígenos das células β das ilhotas de Langerhans.
Há insulinite precoce, que é uma inflamação das ilhotas com um infiltrado mononuclear. Este infiltrado é constituído de Linfócitos T CD8 e CD4, além de linfócitos B, com produção de anticorpos ICA (Anticorpos contra células das ilhotas).
Outros marcadores autoimunes além do ICA são os anticorpos anti-insulina (IAA), anticorpos
anti-descarboxilase de ác. Glutâmico (GAD), anticorpos anti-zinco. Assim, para fazer o diagnóstico
de DM1 tem que, necessariamente, ter anticorpos positivos no sangue
PATOLOGIA: Inicialmente há inflamação (insulinite), principalmente às custas de linfócito T, no início
da doença. Posteriormente, com o avançar da mesma, há redução do número e tamanho das ilhotas de Langerhans.
Existe uma fase de Pré-Diabetes no DM1. Nesse caso, o indivíduo tem alterações genéticas mas um estímulo ambiental desencadeou o ataque autoimune sobre as células beta pancreáticas.
Causa destruição progressiva das células beta durante meses ou anos, gerando uma deficiência quase absoluta de insulina. Na DM1, caso o indivíduo não seja insulinizado ele morre. Com a insulina exógena podemos ter uma retomada das células beta por um curto tempo, mas depois ela volta a decrescer. O controle da DM1 com a insulina reduz muito as consequências como retinopatia, nefropatia e neuropatia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Muitos pacientes são descobertos já com cetoacidose metabólica. Às
vezes, a doença se instala na vigência de uma infeção aguda. Por outro lado, muitos pacientes
apresentam os sinais e sintomas clássicos de: aumento do débito urinário (poliúria), sede excessiva (polidipsia) e apetite excessivo (polifagia).
Como a insulina é um hormônio anabólico, a sua deficiência leva a um estado catabólico, que
afeta não só o metabolismo de carboidratos, mas de gordura e proteínas. A gordura corporal é metabolizada no fígado como fonte de energia através da oxidação a corpos cetônicos. Por outro lado, o catabolismo aumentado de proteínas leva a um aumento de aminoácidos. Além disso, os hormônios opositores como o glucagon, GH e epinefrina entram em ação para disponibilizar glicose por gliconeogênese e glicogenólise
[Pâncreas Endócrino] Como se caracteriza a DM tipo 2?
É um distúrbio heterogêneo caracterizado por menor secreção de insulina (deficiência relativa) e por redução da sensibilidade tecidual periférica à insulina, ou seja, resistência periférica à insulina. Assim, o indivíduo produz uma quantidade insuficiente de insulina e este pouco que chega na periferia sofre resistência pelos receptores.
Compreende 90-95% dos casos de diabetes, MUITO comum. No geral, surge após a vida adulta, em indivíduos obesos, com muita gordura abdominal, sedentários, com dieta rica em gorduras.
Com os maus hábitos da vida atual, a DM2 passa a ser vista até mesmo em crianças e adolescentes.
Normalmente, a insulina tem que se ligar a um
receptor e desencadeia uma cascata de reações
no citoplasma, fazendo com que os receptores
transportadores de glicose (GLUT4) sejam expostos na membrana plasmática e a glicose internalizada. Contudo, no DM2 há uma falha nesse receptor de insulina ou na cascata que impede a exposição do GLUT4 na membrana. A isso chamamos de resistência à insulina.
PATOLOGIA
No diabetes tipo 2 pode haver também redução da massa de células das ilhotas, deposição de amilóide e fibrose em casos de doença de longa duração. A amiloidose consiste de proteínas anômalas que se depositaram no interstício da ilhota de forma permanente, com destruição do tecido.
Uma manifestação clínica importante da DM2 (mas
que também está associada a síndromes paraneoplásicas) é a Acantose Nigricans. Tratase de uma hiperpigmentação melânica em áreas
de dobras, como pescoço e fossa cubital. O
aspecto lembra sujeira. Quando identificarmos
acantose nigricans temos que investigar
imediatamente DM2.
No geral, os sintomas da DM2 são mais leves, a cetoacidose é mais rara. Isso ocorre porque eles
tem um pouco de insulina que vai decaindo aos poucos e causando aparecimento de polis. Muitas
vezes o paciente não sabe que está com diabetes e só é diagnosticado em complicações da diabetes (pé diabético, feridas que não cicatrizam, visão turva, AVC, infarto, perda da sensibilidade)
[Pâncreas Endócrino] Quais as consequências da resistência à insulina?
A resistência à insulina leva a diminuição da captação da glicose pelas células musculares esqueléticas, adipócitas e pelo fígado, bem como à redução da gliconeogênese, portanto aumentando a glicemia. Assim, a resistência à insulina no fígado faz com que a glicemia em jejum aumente; enquanto que
no músculo esquelético a glicemia pós-prandial aumenta.
Há glicotoxicidade e aumento dos ácidos graxos (lipotoxicidade) que causam aumento da resistência à insulina. Assim, ocorre queda da função das células beta por glicotoxicidade e lipotoxicidade.
Sabe-se que a resistência à insulina está presente em obesidade simples, não acompanhada de hiperglicemia, portanto indicando uma anormalidade fundamental da sinalização da insulina em estados de excesso de gordura.
[Pâncreas Endócrino] Quais podem ser as complicações agudas da diabetes?
Cetoacidose: Mais comum na DM1. É provocada por severa deficiência de insulina, aliado a aumento absoluto ou relativo de glucagon.
A deficiência de insulina causa quebra de gordura por ativação da lipase lipoprotéica, comconseqüente aumento de ácidos graxos livres. Os ácidos graxos são esterificados em acyl Coenzima A e oxidados no fígado, produzindo corpos cetônicos e levando à cetonemia ecetonúria. Devido à desidratação decorrente de diurese osmótica, há retenção de radicais ácidos (íons hidrogênio) e isto resulta em acidose metabólica.
Coma hiperosmolar: O coma não cetônico hiperosmolar é mais comum no DM2. A
ausência de cetoacidose e a apresentação mais amena do diabetes tipo 2 se deve ao estado
hiperinsulinêmico ao nível da circulação portal, que previne a oxidação irrestrita de ácidos
graxos e exagerada formação de corpos cetônicos.
Portanto, quando há descompensação do diabetes devido à hiperglicemia e glicosúria
excessivas, ocorre uma desidratação severa resultante de uma diurese hiperglicêmica em
pacientes que não tomam muita água para compensar as perdas urinárias, frente à hiperglicemia
crônica.
A glicosúria excessiva induz uma diurese osmótica causando perda de água e eletrólitos (Na+,
K+, Mg++, P) e desidratação grave, podendo levar ao coma e morte.
Outra complicação aguda é a hipoglicemia, que causa coma e morte. A hipoglicemia é muito mais
perigosa que a hiperglicemia, pois evolui rapidamente para coma, enquanto a hiperglicemia tem
mais problemas crônicos. Devemos nos atentar para hipoglicemia principalmente em idosos que
estão usando medicamentos antiglicemiantes.
[Pâncreas Endócrino] Quais podem ser as complicações crônicas da diabetes?
Hoje é consenso que o desenvolvimento de lesões secundárias está amplamente relacionado com
a gravidade e cronicidade da hiperglicemia e os distúrbios metabólicos conseqüentes.
As complicações crônicas do diabetes envolvem principalmente artérias de grande e médio calibre
(doença macrovascular) e capilares (doença microvascular).
A) ALTERAÇÕES MACROVASCULARES
A característica da doença macrovascular é a aterosclerose acelerada que envolve a aorta e
vasos de grande e médio calibre. Nos diabéticos, aterosclerose é mais precoce e severa que em
indivíduos não diabéticos, com alto risco de infarto do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e gangrena de extremidades.
Além disso, geralmente os diabéticos possuem outras comorbidades, como dislipidemias (muito
LDL e pouco HDL). Isso acelera ainda mais a aterosclerose e risco para IAM.
A hiperglicemia, hiperinsulinemia e a resistência periférica à insulina causam disfunção endoterial,
acelerando as fases de aterogênese (placas de ateroma). O estado pró-trombótico também
acelera o ateroma, que é a predisposição a formação de trombos. Os diabéticos também tem alterações trombóticas e fibrinolíticas, ou seja, deixam os coágulos mais resistentes à degradação.
O infarto do miocárdio é a causa mais freqüente de morte em diabéticos.
Quanto à gangrena de extremidades por aterosclerose, esta é muito mais comum em diabéticos
do que na população geral. É causada pela isquemia dos pés e tem que amputar. A gangrena é uma porta de entrada para infecções que podem causa septicemia
b) ALTERAÇÕES MICROVASCULARES
São causadas por hiperglicemia persistente com hemoglobina glicada >6,5%. As alterações microvasculares compreendem as neuropatias, nefropatias e retinopatias.
- Arteriolosclerose Hialina: Trata-se de espessamento amorfo, hialino arteriolar que diminuem o lumen das arteríolas e causa isquemia dos órgãos relacionados. Ocorre também na hipertensão arterial crônica. Entretanto é muito mais severo em diabéticos e, no rim, ambas as arteríolas aferente e eferente são acometidas.
- Espessamento da membrana basal (microangiopatia): A microangiopatia consiste em espessamento difuso das membranas basais de capilares dos vários órgãos: pele, músculo esquelético, retina (retinopatia), glomérulo e medula renal.
- Nefropatia Diabética
As lesões ao nível de capilares glomerulares (glomerulosclerose), cápsula de Bowman, túbulos,
vasculares (arteriolosclerose) constituem a chamada nefropatia diabética. É a deposição de colágeno IV na membrana basal e matriz mesangial.
A nefropatia diabética pode se associar a pielonefrite e papilite necrotizante, devido à propensão dos indivíduos diabéticos à infecções decorrente de baixa imunidade.
Os danos vasculares causam isquemia dos glomérulos, atrofia tubular, fibrose intersticial e, com o tempo, insuficiência renal. Nesse último estágio o paciente necessita de hemodiálises.
As lesões glomerulares decorrem de aumento difuso de matriz mesangial e espessamento das membranas basais glomerulares, que podem se apresentar como glomerulosclerose difusa ou glomerulosclerose nodular, também chamada de Kimmelstiel-Wilson. - Retinopatia Diabética
Uma das principais complicações da diabetes são as oculares. Dentre elas, a opacificação do cristalino (catarata), aumento da pressão intraocular (glaucoma) e retinopatias (cegueira).
A retinopatia diabética é a causa mais importante de cegueira nos EUA. Possui a fase pré- proliferativa, com alterações microvasculares; e a fase proliferativa, com neovascularização. A retinopatia inclui hemorragias, exsudatos, edema, dilatações venosas, espessamento dos capilares e microaneurismas. O desenvolvimento destas lesões é progressivo e está relacionado com a duração e controle do diabetes, tendo importante papel a neovascularização induzida por VEGF (molécula proangiogênica como fator de crescimento do endotélio vascular. - NEUROPATIA DIABÉTICA
Há redução da sensibilidade periférica e disfunção de nervos autonômicos. Ocorre lesões de
axônios na bainha de mielina e células de Schwan. A vasculopatia dos pequenos vasos
sanguíneos dos nervos contribui para o distúrbio.
A neuropatia diabética pode causar dor e sensações anormais nas extremidades como perda
progressiva do tato fino, detecção de dor e propriocepção. Há também alteração da inervação
dos órgão pélvicos com impotência, disfunção intestinal e vesical. A hiperglicemia causa aumento
da percepção de dor
[Pâncreas Endócrino] Como se caracterizam as neoplasias endócrinas pancreáticas? Quais são os principais?
Os tumores de células das ilhotas pancreáticas são raros (2% das neoplasias pancreáticas). Podem
ser funcionantes ou não funcionantes, únicos ou múltiplos, benignos ou malignos. São chamados de Pan NET’s (tumores neuroendócrinos pancreáticos). Não tem predileção por sexo e ocorrem em uma faixa etária ampla (>30 anos).
Os Panets podem surgir em qualquer região do pâncreas (cabeça, corpo ou cauda) ou mesmo em
regiões do duodeno.
Os tumores funcionantes são mais frequentes e o hormônio secretado depende do tipo de
célula acometida. Eles causam sintomas relacionados ao hormônio em excesso. Já os tumores não funcionantes são silenciosos e causam sintomas derivados do crescimento tumoral ou metástases.
A maioria dos não funcionantes são malignos.
A síndrome caracterizada por tumor endócrino pancreático múltiplo é a Síndrome de Wermer ou
NEM-1. Esta síndrome é de herança autossômica dominante com penetrância incompleta e caracteriza-se por:
-Tumor ou hiperplasia de paratireóide;
- Adenoma hipofisário;
- Neoplasia endócrina pancreática múltipla;
[Pâncreas Endócrino] O que são insulinomas?
Tumores de células beta são os tumores mais comuns e produzem insulina (hiperinsulinismo), que causa hipoglicemia. A clínica destes pacientes é: crises de hipoglicemia com níveis abaixo de 50 mg/dl, confusão mental, torpor, perda da consciência relacionadas ao jejum e exercícios físicos. Pacientes que tem crises frequentes de hipoglicemia sem causa aparente devem ser investigados quanto a insulinomas.
[Pâncreas Endócrino] O que são gastrinomas?
Hiperssecreção de gastrina. São tumores
associados à síndrome de Zollinger-Ellison. Esta
é caracterizada por: úlcera péptica de repetição e
hipersecreção gástrica associada a hipergastrinemia. Essas úlceras péptidas são difíceis de tratar e estão em lugares incomuns, como no jejuno. 60% dos gastrinomas são malignos e 40% são benignos.Podem surgir no pâncreas, no duodeno ou nos tecidos moles peripancreáticos. Chamamos isso de
“triângulo do gastrinoma”. Mais da metade dos gastrinomas são localmente invasivos e já metastizaram no momento do diagnóstico
[Pâncreas Endócrino] Caracteriza:
a) Glucagonomas
b) Somatostatinomas
c) Vipomas
a) Glucagonomas: São associados à hipersecreção de glucagon causando a síndrome caracterizada por: diabetes melito, eritema migratório necrotizante e anemia. Apresentam as mesmas características histológicas descritas acima e positividade para glucagon e marcadores neuroendócrinos.
b) Somatotastinomas: Os pacientes geralmente apresentam diabete melito, colelitíase, esteatorréia
e hipocloridria.
c) Vipomas: O aumento da secreção de VIP (Polipeptídeo vasoativo intestinal) causa diarréia
aquosa, hipopotassemia e acloridria.
d) Polipeptídeo Pancreático: Os tumores secretores de polipeptídeo pancreático são endocrinologicamente assintomáticos, apesar dos altos níveis plasmáticos de polipeptídeo pancreático.
