Paludisme

Question 1

Critère du paludisme grave

Answer 1

1. Toute défaillance neurologique incluant :
   - obnubilation, confusion, somnolence, prostration, convulsion
   - coma avec score de Glasgow < 11
2. Toute défaillance respiratoire incluant :
   - Si VM ou VNI : PaO2 / FiO2 < 300 mmG
   - Si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg ou SPO2 < 92% en AA ou FR > 30/min
   - signes radio : images interstitielles ou alvéolaires
3. Toute défaillance cardio-circulatoire incluant :
   - PAS < 80 mmHg et/ou signes pérphériques
   - Nécessite de drogues vasopressive et lactates > 2 mmol/L
4. Hémorragie
5. Ictère : clinique ou bile totale > 50 umol/L
6. Hémoglobinurie macroscopique
7. Anémie profonde : Hb < 7 g/dL, Ht < 20%
8. HypoG : glycémie < 2,2 mmol/L
9. Acidose :
   - bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L
   - pH < 7,35
10. Hyperlactatémie > 2 mmol/L
11. Hyperparasitémie > 4%
12. IR : création > 265 et urée 20 mmol/L

Question 2

Principales molécules anti-paludiques

Answer 2

1. QUININE : PO ou IV jamais SC +++
   - Vertiges, acouphènes
   - HypoG, veinite
   - Toxicité CV si surdosage : hypoTA, tb conduction
2. ARTESUNATE : IV, anémie hémolytique retardée
3. CHLOROQUINE : rétinopathie si fortes doses cumulées
4. MEFLOQUINE : PO, à prendre 10J avant départ pour vérifier tolérance
   CI : allaitement, enfant < 15kg, ATCD psychiatrique, convulsions, valproate de sodium, plongée
   EI : digestifs et neuro-psychiatrique +++
5. ATOVAQUONE-PROGUANIL
6. DOXYCYCLINE : CI enfant < 8 ans et grossesse
   - Phototoxicité
   - Ulcération oesophagienne
7. ARTEMETHER-LUMEFANTRINE : CI T1 grossesse et si allongement du QT
8. DIHYDRO-ARTEMISININE-PIPERAQUINE : CI T1 grossesse et si allongement du QT

Question 3

Critères d’hospitalisation d’un paludisme

Answer 3

CLINIQUE / PARACLINIQUE

• Tout signe de gravité
• Plaquettes < 150 000, Hb < 10 g/dL, Créat > 150, parasitée > 2%
• Décompensation comorbidité, enfants, grossesse, splénectomisés

DIAGNOSTIC : impossibilité d’avoir un résultat fiable / rapide

THERAPEUTIQUE :

• Vomissements empêchants la prise de traitement PO
• Impossibilité de traitement ambulatoire : faible catégorie SE, isolement, éloignement de l’hôpital, pas de traitement disponible en pharmacie
• Echec d’un 1er traitement

Question 4

Traitement d’un paludisme simple et sans vomissement

Answer 4

1ère intention : Arthémether-Luméfantrine PO ou Arténimiol-Pipéraquine PO

2ème intention : Atovaquone-proguanil

3ème intention : Quinine

Question 5

Traitement d’un paludisme simple avec vomissements

Answer 5

Quinine IV en perfusion lente (> 4 heures) dans du sérum glucosé 5% à vitesse de 8mg/kg de quinine toutes les 8 heures ou en continu à la seringue électrique à raison de 24 mg/kg/j

Relais PO dès l’arrêt des vomissements

Question 6

Traitement d’un paludisme grave

Answer 6

Artésunate IV à H0, H12, H24 puis tous les jours pendant 3 jours puis relais par un traitement PO de 1ère ligne à pleine dose

Si Artésunate n’est pas disponible immédiatement : Quinine avec relais par Artésunate le + tôt possible dans les 24 heures

Surveillance ECG et glycémie jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie

Pas de dose de charge :

• chez l’enfant
• si traitement par quinine dans les 2 jours précédents ou halofantrine ou méfloquine
• si allongement du QTc

Si forte suspicion de résistance : Quinine + Doxycycline

Question 7

Traitement du paludisme chez la femme enceinte

Answer 7

Paludisme non compliqué : hospitalisation et Quinine ou Atovaquone-proguanil au T1
Privilégier Arthemther luméfantrine à partir T2

Paludisme grave : Artésunate IV

Question 8

Surveillance évolution paludisme

Answer 8

• Clinique
• Hématologique, biochimique, parasitologie : frottis de la
  goutte épaisse à J3, J7, J28
• Surveillance hématologique pendant un mois après traitement par Artésunate IV

+ DO des cas de paludisme autochtone en métropole, Réunion, Antille

Question 9

Traitement des accès de palustre à P. vivat, P.ovale, P. malariae

Answer 9

Sans vomissements : chloroquine ou dérivés de l’artémisine (à préférer si infection mixte ou à P. vivat dans une zone de résistances)

Vomissements : Quinine IV

Dès le 1er accès de paludisme à P.vivax ou P.ovale : traitement par Primaquine par ATU si pas de déficit en G6PG pour éradiquer les hypnozoites hépatiques prévenant les récidives

Question 10

Traitement utilisables pour la prophylaxie palustre

Answer 10

1. Chloroquine :
   - prise quotidienne
   - à prendre pendant le séjour et 4 semaines après
2. Atovaquone-Proguanil
   - prise quotidienne
   - à prendre le séjour et 1 semaine après
3. Doxycycline
   - quotidienne
   - à prendre pendant le séjour et 4 semaines après
4. Méfloquine
   - prise hebdomadaire
   - à prendre 10j avant + séjour + 4 semaines après