P1 - Tratamentos CA

Question 1

Fatores que influenciam a escolha do tratamento das neoplasias

Answer 1

> PACIENTE
- Biologia da doença (localização, estadiamento, carga tumoral, tto mais efetivo e características moleculares - EX: amplif Her/mutação EGFR)
- Estado clinico do paciente (idade, comorbidades, ttos prévios, performance status)
- Escolha do pct e família
MEDICO
- Conhecimento medico, limitações éticas, limitações de recursos

Question 2

O que são escalas de Performance Status

Answer 2

Escala de Zubroad (ECOG) e Escala de Karnofsky (%)
- refletem o estado clínico do paciente e a capacidade do paciente de realizar as atividades de vida diária
- PS 0 - 2 ou Karnofsky de acima de 70% = pcts com maior beneficio da terapia oncologica
- PS >2 ou Karnofsky abaixo de 70% = pcts muito debilitados cuidados paliativos

Question 3

Diferença entre tto Adjuvante e Neoadjuvante

Answer 3

*Adjuvante
Tto após o procedimento (cir ou radio) com intuito curativo
Paciente não pode apresentar qualquer evidência de neoplasia maligna detectável pelo exame físico e exames complementares
O objetivo é a redução de risco de recidiva e aumento da cura

*Neoadjuvante
Tto antes do procedimento com objetivo reduzir a carga tumoral para facilitar a cirurgia e/ou preservação do órgão
Tem como vantagem a Avaliação in vivo da resposta do tumor a QT. É usada em tumores com boas respostas a QT
Neoadjuvância clássica = Paciente já possui condições de operar: a QT não é feita para reduzir o tumor e sim para avaliar resposta e melhorar prognostico
Neoadjuvância conversão = É necessária a QT antes da cirurgia para permitir que a cirurgia seja possível
Prognóstico pior

Question 4

Paliativo X Terminal

Answer 4

• Paliativo =Tratamento realizado com intuito de prolongar a vida e reduzir o sofrimento (ou caso não tenha condições de pagar o tto convencional) = Best Supportive Care: o melhor tto de suporte clínico em qualquer performance status
• Terminal = se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. Visa suporte frente ao momento final da vida

Question 5

Modalidades do tratamento

Answer 5

Locais
Cirurgia
Radioterapia
Radioablação
Quimioembolização

Sistêmicos
Quimioterapia
Hormonioterapia
Inibidores de tirosina quinase
Anticorpos monoclonais
Imunoterapia
Radioisótopos

Question 6

Quimioterapia

Answer 6

Substancias químicas que interferem no processo de crescimento de divisão celular: citotóxicos ou citostáticas
- Inibem a síntese do DNA
- Interferem com a progressão da outra fase do ciclo celular
Os fatores limitantes para o efeito das drogas quimioterápicas são
* Toxicidade dos tecidos normais = Células do TGI, medula, pele e couro cabeludo possuem taxa de divisão celular alta e por isso sofrem maiores efeitos da toxicidade
*Resistência das células = adquirida por mutações espontâneas ou adquirida por alterações induzidas por genes
* Populações de células diferentes apresentam diferentes sensibilidades a drogas → heterogeneidade tumoral

Question 7

Tto cirúrgico

Answer 7

Tumores epiteliais são os principais tto cirúrgicos
Carcinomas de mama, melanoma, gastrointestinais, geniturinários, ginecológicos, pulmão, cabeça e pescoço
Sarcomas 2º cirúrgicos
Tumores do tecido conjuntivo/ conectivo (ossos, músculos e cartilagens)

Question 8

Epidemiologia da incidência e mortalidade das neoplasias

Answer 8

Incidência (tumores mais comuns) - de maior para menor
Pulmão
Mama
Colorretal
Próstata
Estômago

Mortalidade - de maior para menor
Pulmão (número absoluto 3x do que o de mama)
Colorretal
Estômago
Fígado
Mama

Question 9

Classificação geral do AJCC - pct nunca tratou

Answer 9

Estádio I - câncer superficial ou precoce
Estádio II - localmente avançado mas sem acometimento dos linfonodos regionais
Estádio III - localmente avançados e com acometimento dos linfonodos regionais
Estádio IV - metástases à distância além dos linfonodos regionais

Question 10

Termos da cirurgia oncológica

Answer 10

R0
Ressecção completa com margens negativas
R1
Ressecção macroscópica completa, mas margens microscopicamente positivas
Há suspeita de ter permanecido doença microscópica
R2
Doença macroscópica residual
Há suspeita de ter permanecido doença residual macroscópica

Question 11

Recidiva tumoral

Answer 11

O ambiente tumoral jamais se cura
Cerca de 75% das recidivas ocorrem nos 2 primeiros anos após a operação
O marco de 5 anos de sobrevida para a cura é arbitrário
1/3 dos pacientes apresenta recidiva local
1/3 apresenta recidiva apenas à distância
1/3 apresenta recidiva local e distante simultaneamente (melhor resultado)

Question 12

Objetivo fundamental da cirurgia oncológica

Answer 12

O controle local é o grande objetivo da cirurgia oncológica -> primeira operação que promove maior chance de cura
- conceitos fundamentais da cirurgia oncológica nesse primeiro instante são
Margens
Linfonodos
Cirurgia paliativa
Radioterapia

Question 13

Exemplos de margens

Answer 13

*Cólon - 5 cm
*Reto - 1 cm após radio ou quimioterapia (limitante: ânus)
*Estômago
Tumores precoces têm 1 a 2 cm de margem
Em tumores avançados (ultrapassam a camada muscular) há 5 a 6 cm de margem
*Fígado
Depende de cada caso, margens livres são aceitáveis
É importante na decisão verificar quanto do órgão vai ser poupado
*Pâncreas
Margens mínimas livres aceitáveis
Invasão de estruturas adjacentes
*Melanoma
Se menos de 1 mm, 1 cm é suficiente
Se mais de 1 mm, é necessário 2 cm
Se em face e mãos, a conduta é diferente
*Sarcomas
1-2 cm de margem macroscópica - Preservar estruturas neuromusculares em princípio, em geral não há necessidade de ressecção de linfonodos
Margens exíguas + radioterapia - pode ser uma opção para sarcomas
*Tumores neuroendócrinos (carcinóides)

Question 14

Linfonodos

Answer 14

São indicadores de sobrevida (acometimento de linfonodos, é indicador de sobrevida)
Dissecção dos linfonodos permite
Caracterizar o estadiamento do tumor
Permitir o controle local da neoplasia
Interrupção da corrente metastática

Question 15

Radioterapia X Cirurgia oncológica

Answer 15

Pode diminuir a recidiva local
Pode preservar órgãos (mama, laringe, esfíncter anal e membros)
Pode ajudar na paliação (retira a dor)
A radioterapia é normalmente usada em neoadjuvancia
Mama
Próstata
Reto

Cabeça e pescoço -> tto único as vezes

Question 16

Radioterapia em oncologia

Answer 16

Administrar uma dose efetiva (medida em Gray) respeitando os limites de tolerância de tecidos normais
As células são mais sensíveis à radiação quanto maior sua atividade mitótica
* Corpusculares -> Possuem massa -> Elétrons (isótopo-estrôncio, aceleradores lineares), prótons, partículas alfa, pósitrons -> usado em lesões mais superficiais
*Eletromagnéticas -> Não possuem massa e atingem a velocidade da luz -> Raio X (fótons) ou raio gamas

Question 17

Dano da radioterapia

Answer 17

Dano: DNA e citoplasmático
Mecanismo direto: radiação sobre o DNA
Mecanismo indireto: radiólise da água → produção de radicais livres (hidroxila, hidrogênio e elétron aquoso) → lesão dos cromossomos (DNA)
Principalmente em células na fase de mitose e G2
Exceções: óvulo e células do cristalino, apesar de maduras, são sensíveis a radiação

Question 18

Efeito na vasculatura - radioterapia

Answer 18

Aumento da permeabilidade endotelial → extravasamento de conteúdo para o interstício → processo inflamatório local → migração de fibroblastos para a região
Quanto mais fino é o vaso, mais sensível ele é

Efeito no tecido conectivo: inflamação → fibrose → esclerose (efeitos dose dependentes)
Fase inflamatória → sítios de atividade fibroblástica → fase esclerótica tardia (dose dependente)
Objetivo: substituir célula tumoral por cicatriz, mas não o tecido normal, pois leva à perda de função

Question 19

RT 3D conformada (teleterapia)

Answer 19

1º passo: TC (SNC: cortes de 1 a 3mm; ABD: cortes de 3 a 5mm do pescoço para baixo)
Reprodutibilidade da RT 3D conformada: imobilizadores, laser, portal imagem → reprodução da mesma posição do dia anterior
Avaliação pelo histograma/ dose → permite ver o quanto de radiação cada estrutura está recebendo

Question 20

RT com intensidade modulada de feixe (IMRT) (teleterapia)

Answer 20

Técnica na qual o próprio sistema de planejamento (inverso) busca uma otimização do tratamento proposto através da introdução de vários campos de tratamento
Menos efeitos colaterais
Planejamento inverso: define dose máxima no alvo e depois define as entradas

Question 21

IGRT: RT guiada por imagem (image guided radiotherapy) (teleterapia)

Answer 21

Adaptação ao movimento
Radiação só é lançada quando o alvo estiver em determinada posição ou a mesa compensa movimentos corporais

Question 22

Quimioterapia - Terapia Citotóxica

Answer 22

*Antimetabólitos
1) 5 fluoracil = colón, estomago, cabeça e pescoço
2) Gencitabina) = pâncreas
*Alquilantes
1) Ciclofosfamida = mama, sarcoma, infantis
*Platinas
1)Cisplatina/Carboplatina = CEC, pulmão, ovário, cabeça e pescoço, colo do útero
2) Oxaliplatina = Cólon, Pâncreas
*Inibidores de topoisomerase
1) Antraciclinas (doxorrubicina) = Mama, Sarcoma,
2) Etoposide, Pulmão, Sarcomas
3) Irinotecana, Cólons, Pâncreas
* Inibidores de microtúbulos
1)Vinorelbina = Mama, Pulmão
2) Taxanos (paclitaxel, docetaxel) = Mama, Pulmão, Sarcoma, Ovário

Question 23

Hormonioterapia

Answer 23

É uma terapia alvo tão eficaz quanto a quimioterapia com menor toxicidade, mas pode ter resposta mais lenta que a QT. Usada em tumores que dependem de hormônio para seu crescimento Próstata, Mama, Endométrio
- Análogos de LHRH Inibe o eixo hipotálamo-hipófise, diminuindo estrógenos e andrógenos
- Antiandrogênicos
- Agonista receptor de estrógeno - inibe ação hormonal do estrógeno = TAMOXIFENO = inibe proliferação celular Ca de mama
- Inibidores de aromatase = Inibe conversão periférica de andrógenos em estrógenos
- Fulvestranto - antagonista do receptor de estrógeno
Diminui a proliferação tumoral do ca de mama → degrada o receptor de estrógeno além de bloquear esse receptor

Question 24

Terapia alvo

Answer 24

droga que atua especificamente em um mecanismo celular
- Mabs - Anticorpos monoclonais = Impedem dimerização dos receptores transmembrana inativando a via de replicação celular -> inibem a cascata de sinalização
- Nibs (TKI) - inibidores de tirosina quinase = impede a fosforilação da tirosina quinase = não há divisão celular

Question 25

Imunoterapia - A ideia geral da imunoterapia é fazer o próprio organismo atacar o tumor, revertendo os mecanismos de escapes imunológicos que o tumor adquiriu durante seu desenvolvimento

Answer 25

*Ipilimumabe = Anticorpo monoclonal que bloqueia receptor CTLA-4 dos linfócitos T quando interage com células apresentadoras de antígenos -> os linfócitos T tem a sua atividade aumentada, sendo capaz de promover a morte celular programada das células neoplásicas
*Anti-PD-1 = aumento da atividade dos linfócitos T e haja a ocorrência da morte celular programada das células neoplásicas
Nivolumabe e pembrolizumabe
bloqueiam os receptores PD-1 dos linfócitos T quando interagem com células neoplásicas
*Anti-PD-L1 = aumento da atividade dos linfócitos T e haja a ocorrência da morte celular programada das células neoplásicas
Atezolizumabe
bloqueiam os ligantes PD-L1 das células neoplásicas quando interagem com células T

Question 26

Imunoterapia modernas

Answer 26

As indicações da imunoterapia são:
Melanoma, pulmão, bexiga, estômago, linfoma, cabeça e pescoço, rim e mama

• ativar sistema imune para que ele combata o tumor
• O primeiro anticorpo monoclonal foi o rituximab e foi aprovado para o tratamento de linfomas de Hodgkin
• ativação dos linfócitos T de modo que os próprios linfócitos combatam os tumores
• AntiCTLA-4 -> quando há interação entre os receptores CD80/86 e CTLA-4 -> Diminuição da atividade do linfócito T
  Desta forma ipilimumabe é uma forma de aumentar a atividade do sistema imunológico
• Anti-PD1/ PD-L1 -> Quando há ligação do PD-L1 da célula neoplásica com o PD-1 do linfócito T, há diminuição da atividade do linfócito T
• Contra-indicações Imunoterapia Moderna
  Doenças auto-imunes → pois já são organismos em que o sistema imunológico está desenfreado
  Transplantes de órgãos → risco de rejeição
  Uso de corticóide
• Doenças colaterais: Doenças auto-imunes

Question 27

Toxicidade imediata da Terapia Antineoplásica

Answer 27

Precoces (0 a 3 dias)
Náuseas
Vômitos
Mal estar
Adinamia
Artralgias
Agitação
Exantemas
Flebites

Imediatos (7 a 21 dias) - * mais importantes
Mielossupressão * - leucopenia, neutropenia
Granulocitopenia *
Plaquetopenia *
Anemia *
Mucosites * - em qualquer mucosa
Cistite hemorrágica devido a ciclofosfamida
Imunossupressão
Potencialização dos efeitos das radiações devido a actinomicina D, adriamicina e ao 5-fluorouracil

Question 28

Toxicidade tardia da Terapia Antineoplásica

Answer 28

Tardios (meses)
Miocardiopatia devido aos antracíclicos
Hiperpigmentação e esclerodermia causada pela bleomicina
Alopécia
Pneumonite devido a bleomicina
Imunossupressão
Neurotoxicidade causada pela vincristina, vimblastina e cisplatina
Nefrotoxicidade pela cisplatina

Ultra-tardio (meses ou anos, sendo mais comuns em pacientes com neoplasias pediátricas)
Infertilidade
Carcinogênese
Mutagênese - novas neoplasias secundárias
Distúrbios do crescimento em crianças
Sequelas no sistema nervoso central
Fibrose e cirrose hepática devido ao metotrexato

Question 29

Principais sintomas da toxicidade da terapia Antineoplásica

Answer 29

• Toxicidade hematológica - diminuição de serie branca e plaquetas
• Vomito (QT pode ser classifica em grau de potencial emetogênico) tto com Anti-5-HT3 ondansetrona
• Mucosite (oral) - Crioterapia, Bochecho com dexametasona ou água bicarbonatada, Laser
• Anorexia, desidratação e diarreia (imosec)
• Alopécia
• Reação cutânea: síndrome mãos-pés (Anti-histamínico, Corticoide tópico, Antibioticoterapia)
• Fadiga Tto = exercícios físico
• Toxicidades cardíacas - ICC por causa de insuficiência do ventrículo esquerdo (Redução da dose ou suspensão da dose / Tratamento padrão para ICC / Uso de medicação profilática (dexrazoxane)
• Toxicidade hepática e toxicidade renal
• Neuropatia sensorial e/ou motora
• Queda na performa mental

Question 30

Radiocirurgia

Answer 30

Neoplasias intracranianas < 4 cm - dose única e elevada
Dose única e elevada já causa o efeito biológico desejado
Localização estereotáxica - garante proteção de estruturas nobres
Alta precisão
Múltiplas entradas (múltiplos feixes) ou fazendo arcos ao redor do alvo

Question 31

Braquiterapia

Answer 31

Entrega radiação no alvo - em contato local a ser tratado
Robotizada
Indicada para pacientes que não serão operados
Modalidade de tto em que uma fonte radioativa é colocada em contato direto com o tumor ou seu leito
Objetivo: administrar uma dose de radiação efetiva a um volume tecidual restrito poupando estruturas adjacentes
Pode ou não ser associada a RT externa

Question 32

Braquiterapia 3D

Answer 32

Tumores > 5 cm
Menos complicações
Resultados
Houve impacto na sobrevida global principalmente em tumores > 5 cm - por isso a importância de associar os ttos (aumenta chance de controle e diminui toxicidade)