Overige hematologische problematiek

Question 1

Welke soorten hemoglobine in welke hoeveelheden heeft de volwassen mens?

Answer 1

-HbA1 (2 alpha en 2 beta ketens) = >95%
-HbA2 (2 alpha en 2 delta ketens) = 2-3.5%
-HbF (2 alpha en 2 gamma ketens ) = <1.5%

Question 2

Wat is thallassemie?

Answer 2

Kwantitatief probleem: tekort aan alpha of beta ketens. Homozygoot alpha keten is niet met leven verenigbaar. Homozygoot beta ketens wel, maar HbF transfusie nodig.

Question 3

Wat is sikkelcelziekte?

Answer 3

Kwalitatief probleem: 2 alpha ketens en 2 gemuteerde beta-ketens tgv puntmutatie in beta-globuline gen (HBB gen) op chromosoom 11 (11p15.5)

Question 4

Welke vormen van sikkelcelziekte zijn er?

Answer 4

-Heterozygoot = 1 afwijkend allel = drager: HbAS
-Homozygoot = 2 afwijkende allelen = ziekte: HbSS
-Compound heterozygoot = HBSC, HBS beta-0, HbS beta-plus

Question 5

Waar komt sikkelcelziekte vooral voor?

Answer 5

In het gebied met malaria, het is evolutionair gunstig om drager te zijn van sikkelcelziekte in dat gebied.

Question 6

Wanneer moet je na de hielprikscreening naar de kinderhematoloog en wanneer naar de huisarts voor sikkelcelziekte?

Answer 6

Kinderhematoloog:
-Sikkelcelziekte
-Beta-thallasemie
-Alpha-thallasemie

Huisarts:
-Dragerschap sikkelcelziekte (HbAS)

Question 7

Wat zijn kenmerken van sikkelcelziekte?

Answer 7

Chronische hemolytische anemie:
-Hb 4-6 mmol/L
-Afbraak van ery’s: verhoogd bili en LDH
-Compensatoir veel aanmaak van nieuwe bloedcellen, dus toename beenmergactiviteit en in het bloed meetbaar toename van reti’s

Vermoeidheid, bleek zien (conjunctivae en handpalmen), geel zien, verminderd uithoudingsvermogen

Question 8

Wat is de pathogenese van sikkelcelziekte?

Answer 8

-Lage oxygenatie leidt tot vorming van polymeren, waardoor de ronde vorm van de ery verandert in een sikkelcelvorm
-Tevens: endotheelactivatie, vrijkomen van cytokines, versterkte intercellulaire adhesie, vasoconstrictie en stollingsactivatie
- -> inflammatie en hypercoagubiliteit

Question 9

Waardoor kan je een crise uitlokken?

Answer 9

Door ziek zijn, stress, kou en uitdroging kan je een lage zuurstofspanning krijgen waardoor de erys vervormen

Question 10

Wat zijn klachten/complicaties van sikkelcelziekte?

Answer 10

Vaso-occlusieve crisen:
-Botcrisen (het meest)
-Abdominale crisen
-Hand-voet syndroom
-Acute chest syndroom
-Herseninfarct
Behandelen et hyperhydratie en pijnstilling: paracetemol, NSAID, morfine. Op indicatie antibiotica, zuurstof toediening. Soms erys en/of wisseltransfusie

-Aplastische crise tgv Parvo B19 infectie: beenmerg geen mogelijkheid om nieuwe erys te maken. Behandelen met erys transfusie
-Functionele asplenie tgv chronische miltinfracering met hierdoor verhoogde kans op infectes m.n. van gekapselde bacterien -> preventie (vaccinaties, AB profylaxe t/m 5 jaar en laagdrempelig starten AB)
-Acute miltsequestratie (bij kinderen van wie milt nog niet volledig is geinfarceerd) (acute anemie tgv pooling van bloed in de milt)

Question 11

Wat is de diagnostiek van de complicaties van sikkelcelziekte?

Answer 11

Op indicatie ivm symptomatologie:
-CVA/ hoofdpijn, insult -> CT, MRI/MRA
-Galstenen -> echo abdomen
-Avasculaire botnecrose heupkop -> rontgenfoto
-Osteomyelititis -> beeldvorming

Question 12

Wat is de screening van orgaanschade bij sikkelcelziekte?

Answer 12

-Retinopathie -> oogarts
-Pulmonale hypertensie/hartfalen -> echo hart
-Nefropathie -> urinescreening op proteinurie/microalbuminurie
-Herseninfarct -> transcranieel doppler onderzoek voor sceening snelheden in grote vaten z.n. MRI/MRA
-Indien stenose -> (wissel)transfusie schema -? verlaging HbS%

Question 13

Wat is de relatie van trombose en sikkelcelziekte?

Answer 13

Verhoogde stollingsneiging tgv endotheelactivatie, hemolyse, oxidatieve stress en veranderingen in stollingsfactoren:
=Verhoging procoagulante factoren en verlaging anti-coagulante factoren (prot C, S, antitrombine)

Question 14

Wat zijn de behandelopties voor sikkelcelziekte?

Answer 14

-Algemene leefregels: goed drinken, vermijden van triggers voor zover mogelijk
-Bij klachten handelen

Medicamenteus:
-Hydrea: remt DNA synthese waardoor er meer HbF komt.
-Crizanlizumab: minder adhesie vaatwand -> minder vaso-occlusieve crise
-L-glutamine: verminderen oxidatieve stress
-Voxelotor: verhogen Hb, verminderen hemolyse

Question 15

Wat is allogene stamceltransplantatie bij sikkelcelziekte?

Answer 15

Stamcellen van iemand anders bij de patient inbrengen.
-Bij kinderen eerste myeloablatieve chemo.
-Ideale donor = HLA identieke broer/zus
-Indicaties: CVA, complicaties ondanks Hydrea therapie, etc.

Question 16

Wat is de definitie van massaal bloedverlies?

Answer 16

-Transfusie van >10 E bloed/24 uur
-Verlies van meer dan 1x circulerend bloedvolume in 24 uur
-Verlies van meer dan 50% van het circulerende bloedvolume in 3 uur
-Bloed verlies >150ml/min

Dus niet heel duidelijk

Question 17

Welke factoren zijn ban belang bij massaal bloedverlies?

Answer 17

-Chirurgische controle
-Voldoende stollingsfactoren
-Voldoende trombocyten
-pH
-Temperatuur (lage lichaamstemperatuur niet goed voor stolling)
-Calcium (nodig voor stollingsfactoren)
-Hematocriet (liefst iets hoger want dan is het iets dikker)

Question 18

Wat is het protocol van massaal bloedverlies?

Answer 18

Stap 1
-Anti-stolling couperen
-Afname lab (Hb, Ht, blg, stolling etc)
-Voorkom/behandel hypothermie

Stap 2:
-Overweeg ery transfusie (na 5 EC: 2 FFP)
-Overweeg DDAVP

Stap 3:
-Evt pre-emptief transfusie beleid (3 EC:3FFP:1 trombo concentraat)
-Calcium correctie
-suppleer stolfactoren
-Corrigeer acidose (pH >7.2)
-Overweeg starten van fibrinolyse remmers

Question 19

Waarom is een beetje acidose goed in het geval van bloedverlies?

Answer 19

Bij een lagere pH is er iets meer O2 afgifte door de ery.

Question 20

Wat is type en screen strategie?

Answer 20

Strategie waarbij bloedgroep en screening op irregulaire antistoffen bepaald worden EN zonder kruisproef bloedproducten uitgegeven worden.

Kan worden toegepast voor alle pt TENZIJ:
-Ontvanger bekend is met irregulaire antistoffen
-Neonaten t/m 3 maanden
-Na intra-uteriene transfusie
-3 maanden na orgaantransplantatie
-Na allogene stamceltransplantatie

Question 21

Wat is de oorzaak van irregulaire antistoffen?

Answer 21

-Eerdere transfusie of zwangerschap

Question 22

Wat is ITP?

Answer 22

Auto-immuunziekte waarbij het lichaam auto-antilichamen maakt tegen trombocyten die vervolgens afgebroken worden in de milt.

Geeft vooral slijmvlies en huidbloedingen

Question 23

Wat is het mechanisme van ITP?

Answer 23

Macrofaag facocyteert de trombocyten en presenteren dit aan T-cellen. Deze zorgen weer dat de B-cel antilichamen gaat maken. Dit creeert een visceuze cirkel.

Niet alleen de afbraak is verhoogd, ook de aanmaak is niet optimaal.

Question 24

Wat is de hoeveelheid van TPO en ITP?

Answer 24

De lever maakt een constante hoeveelheid TPO dat zorgt da ter plaatjes gemaakt worden. De trombos binden aan het TPO, waardoor je een feedback systeem hebt. Toch is het TPO niet hoog, zoals je wel verwacht. Dit komt omdat jonge trombos het TPO wegvangen, en deze worden afgebroken, waardoor het TPO alsnog daalt.

Question 25

Wat is de 1e-lijns behandeling van ITP en wanneer doe je het?

Answer 25

Indien trombos <30 x10^9/L, of eerder indien bloedingsneiging:
Dexamethason/prednison indien effectief respons meestal <3 wkn
-Respons bij 50-70%
-Aanhoudende remissie 30%

Gammaglobulines:
-Snelle repsons (dagen)
-Respons bij 80%
-Over het algemeen geen aanhoudende respons

Question 26

Wat is de 2/3/4e-lijns behandeling van ITP en wanneer doe je het?

Answer 26

Indien trombos <20 x10^9/L of eerder indien bloedingsneiging:
Splenectomie (gebeurt niet zoveel meer, zeker niet binnen 1,5 jaar na diagnose)
-Remissie: 70-80% (langdurig effect)
-Vaccinatie
-Sepsis risico

Anti-CD20 (rituximab)
-Niet geregistreerd voor deze indicatie
-Effectief zowel voor als na splenectomie
-Respons 50-60%
-Meestal respons binnen 3 weken

TPO-receptor agonist

Question 27

Wat is de directe antiglobuline test (DAT)?

Answer 27

Een test die kijkt of er antilichamen aan rode bloedcellen zijn gebonden. Als de DAT negatief is is er geen immunologische oorzaak van de hemolyse.

Question 28

Wat is het beeld van TTP?

Answer 28

-Micro-angiopatische hemolyse
-Trombopenie
-Koorts
-Microtrombie waardoor klinische verschijnselen kunnen ontstaan (nierfunctie problemen, beeld CVA, MI)
-Fragmentocyten (kapot geslagen ery’s)

Question 29

Wat is de pathofysiologie van TTP?

Answer 29

Het ADAMTS13 complex knipt niet meer (<10% activiteit) door auto-antistoffen. Hierdoor binden trombos aan het VWF en krijg je stolsels.

Question 30

Wat zijn de 3 pijlers van de behandeling van TTP?

Answer 30

Bij verdenking TTP is spoed gebonden
-Plasma wisseling
-Start prednison (duurt lang voordat werkt, moet sneller iets gebeuren)
-(start foliumzuur)
-Start caplacizumab (bindt aan VWF zodat trombos daar niet kunnen binden)

Question 31

Wat is het beloop van TTP?

Answer 31

Na 7e dag plasmaferese:
-Herstel trombos aantal en herstel kreat
-Blijvend in remissie na uitsluipen plasmaferese
-Herstel ADAMTS13 waarde.

Question 32

Bij welke trombocyten waarde krijg je spontaan bloedingen?

Answer 32

Bij een waarde onder de 10.