overige hematologische problematiek

Question 1

wat zijn de functies van de onderdelen van bloed?

Answer 1

• erytrocyten: zuurstoftransport
• leukocyten: afweer
• trombocyten: stolling
• plasma: transport, water- en zouthuishouding, stolling, afweer

Question 2

hoe gaat de ontwikkeling van een erytrocyt?

Answer 2

• wordt gemaakt in het beenmerg uit stamcellen
• hiervoor is ijzer, vit B12 en foliumzuur (vit B11) nodig
• en het groeihormoon erytropoeitine (EPO)
• de levensduur is ongeveer 120 dagen

Question 3

hoe is hemoglobine opgebouwd?

Answer 3

• bestaat uit 4 eiwitketens: 2 alpha ketens en 2 bèta ketens
• in elke heemgroep bevindt zich een bindplaats voor zuurstof

Question 4

welke soorten hemoglobineketens zijn er?

Answer 4

foetus/neonaat
- HbF: 2 alpha en 2 gamma ketens

volwassene
- HbA1: 2 alpha en 2 bèta ketens (>95%)
- HbA2: 2 alpha en 2 delta ketens (2-3,5%)
- HbF: (<1,5%)

Question 5

welke afwijkingen aan het hemoglobine bestaan er?

Answer 5

kwantitatief: thalassemie
- a-thalassemie: tekort aan alpha ketens
- b-thalassemie: tekort aan bèta ketens

kwalitatief: sikkelcelziekte (HbSS)
- 2 alpha en twee gemuteerde bèta-ketens tgv puntmutatie in b-globine gen (HBB gen) op chromosoom 11

Question 6

hoe erft sikkelcelziekte over?

Answer 6

autosomaal recessieve overerving
- geen mutatie = gezond
- heterozytgoot = 1 afwijkend allel = drager: HbAS
- homozygoot = 2 afwijkende allelen = ziekte: HbSS
- compound heterozygoot = HbSC, HbS B0, HbS B+

Question 7

wat kun je allemaal uit de hielprikscreening halen?

Answer 7

• normaal patroon = 70% HbF en 30% HbA

afwijkend patroon -> kinderhematoloog
- sikkelcelziekte (HbSS, HbSB, HbSC)
- B thalassemie major (geen HbA)
- a thalassemie (4B of gamma ketens)

dragerschap sikkelcelziekte (HbAS) -> naar huisarts

Question 8

wat zijn de kenmerken van sikkelcelziekte?

Answer 8

chronische hemolytische anemie
- Hb 4-6 mmol/L
- afbraak erytrocyten -> verhoogd bilirubine en LDH
- compensatoir veel aanmaak nieuwe bloedcellen, dus toename beenmergactiviteit en in het bloed meetbaar toename van reticulocyten

hierdoor vermoeidheid, bleek zien, geel zien en verminderd uithoudingsvermogen

Question 9

hoe ontstaan de sikkelcelziekte?

Answer 9

• lage oxygenatie leidt tot vorming van polymeren, waardoor de ronde vorm van de erytrocyt veranderd in een sikkelvorm
• tevens: endotheel activatie, vrijkomen cytokines, versterkte intercellulaire adhesie, vasoconstrictie en stollingsactivatie
  -> inflammatie en hypercoagulabiliteit

Question 10

wat zijn de meest voorkomende klachten bij sikkelcelziekte?

Answer 10

vaso-occlusieve crisen
- botcrisen
- abdominale crisen
- hand-voet syndroom
- acute chest syndroom (longontsteking)
- herseninfarct

aplastische crise
- bijv. tgv Parvo B19 infectie

functionele asplenie tgv chronische miltinfarcering
- hierdoor verhoogde kans op infecties mn door gekapselde bacteriën

acute miltsequestratie (alleen bij kinderen)
- acute anemie tgv pooling van bloed in de milt, splenomegalie

Question 11

wat zijn de uitlokkers van de symptomen van sikkelcelziekte?

Answer 11

• koorts
• pijn
• infectie
• inspanning
• vermoeidheid
• stress
• kou
• uitdroging
• hoogte

Question 12

hoe behandel je de klachten van sikkelcelziekte?

Answer 12

vaso-occlusieve crisen
- hyperhydratatie
- pijnstilling: paracetemol, NSAID, morfine
- op indicatie antibiotica, zuurstoftoediening
- soms zelfs erytrocytentransfusie of wisseltransfusie

aplastische crise
- erytrocytentransfusie

infecties door functionele asplenie
- preventie door aanvullende vaccinaties
- tot 5 jaar antibiotica profylaxe
- levenslange indicatie tot laagdrempelig starten antibiotica in geval van koorts of dierenbeten

acute miltsequestratie
- erytrocytentransfusie

Question 13

hoe gaat de diagnostiek van complicaties van sikkelcelziekte?

Answer 13

op indicatie van symptomatologie
- CVA/hoofdpijn, insult -> CT, MRI/MRA
- galstenen -> echo abdomen
- avasculaire botnecrose heupkop -> rontgenfoto
- osteomyelitis -> beeldvorming

Question 14

hoe gaat de screening op orgaanschade bij sikkelcelziekte?

Answer 14

• retinopathie -> screening bij oogarts middels fundoscopie
• pulmonale hypertensie/hartfalen -> echo hart
• nefropathie -> urinescreening op proteinurie / microalbuminuria

Question 15

wat gebeurd er met de stolling bij patienten met sikkelcelziekte?

Answer 15

• verhoogde stollingsneiging tgv endotheelactivatie, hemolyse, oxidatieve stress en veranderingen in stollingsfactoren
• afname anti-coagulante eiwitten (proteine C, S, antitrombine)
• toename trombine generatie/fibrine vorming

Question 16

wat zijn de behandelopties voor sikkelcelziekte?

Answer 16

symptomatisch/preventie
- algemene leefregels: goed eten/drinken, vermijden van triggers
- bij pijn: adequate pijnstilling, hyperhydratatie
- preventie van infecties door vaccinaties
- antibiotica on demand bij koorts
- op indicatie: acute of periodieke (wissel)transfusies
- bij heupkopnecrose: pijnstilling, revalidatie, kunstkop

medicamenteus
- hydrea: remt de aanmaak van DNA-synthese, zorgt voor beenmergsuppressie, hierdoor verhoging HbF, hierdoor gezondere bloedcellen
- crizanlizumab: bindt p-selectine, minder adhesie vaatwand, minder vaso-occlusieve crisen
- L-glutamine: verminderen oxidatieve stress, dus minder vaso-occlusieve crise
- voxelotor: verhogen Hb, verminderen hemolyse door verhoogde affiniteit voor O2

Question 17

wat is de enige mogelijkheid op curatie voor sikkelcelziekte?

Answer 17

allogene stamceltransplantatie
- bij kinderen met voorafgaande chemo, bij volwassenen zonder
- bij volwassenen alleen nog maar door HLA identieke donor
- bij kinderen ook opties met MUD of haplo-identieke donor

Question 18

welke definities heeft massaal bloedverlies?

Answer 18

• transfusie van > 10 eenheden bloed/24 uur
• verlies van meer dan 1x circulerend bloedvolume in 24 uur
• verlies van meer dan 50% van het circulerend bloedvolume in 3 uur
• bloedverlies > 150 ml/min

Question 19

welke factoren zijn van belang bij massaal bloedverlies?

Answer 19

• chirurgische controle (wond dichten)
• voldoende stollingsfactoren (co-factor of plasma geven)
• voldoende trombocyten (trombocyten geven)
• pH (bij lage pH laat O2 makkelijker los van Hb)
• temperatuur (voor goede stolling moet lichaam warm zijn)
• calcium (citraat kan calcium binden en dan blijft het bloed vloeibaar)
• hematocriet

Question 20

wat zijn de stappen van het protocol massaal bloedverlies?

Answer 20

stap 1
- antistolling couperen
- afname lab (Hb, Ht, blg, stolling etc)
- voorkom/behandel hypothermie

stap 2
- start ery transfusie (na 5 EC: 2 FFP)
- overweeg DDAVP

stap 3
- evt pre-emptief transfusiebeleid (3 EC: 3FFP: 1 trombo concentraat)
- calcium correctie
- suppleer stolfactoren
- corrigeer acidose
- overweeg starten van fibrinolyse remmers

Question 21

waarvan zijn de opname en afgifte van O2 afhankelijk?

Answer 21

• O2 spanning
• pH
• temperatuur
• 2,3DPG concentratie

Question 22

wat moet je onderzoeken voor je een erytrocytentransfusie kunt geven?

Answer 22

serologisch onderzoek
- ABO(rhesus D) bloedgroep
- screening op irregulaire antistoffen
- evt kruisproef

Question 23

wat moet je weten voor je trombocyten transfusie geeft?

Answer 23

• ABO-bloedgroep
• rhesus(D) bloedgroep

Question 24

wat moet je weten voor je een plasma transfusie geeft?

Answer 24

• ABO- bloedgroep

Question 25

wat is ITP?

Answer 25

immuuntrombopenie
- auto-antistoffen zorgen voor verhoogde afbraak van trombocyten (milt filter alle trombocyten met anti-stoffen erop uit het bloed)
- sub-optimale aanmaak van trombocyten

Question 26

hoe gebeurd de diagnostiek van ITP?

Answer 26

geisoleerde trombopenie ( T< 100x10^9/L)

geen duidelijke onderliggende oorzaak
- lab: bloedbeeld met leuko/diff
- virologie: HIV, HCV, evt EBV, CMV
- lupus anticoagulans
- medicatie
- afmeting milt
- uitsluiten pseudotrombopenie
- TSH
- helicobacter pylorie diagnostiek

onderzoek naar auto-antistoffen

Question 27

wat is en wanneer geef je de eerstelijns behandeling voor ITP?

Answer 27

• indien trombo’s <30x10^9/L of eerder indien bloedingsneiging

behandeling
- dexamethason 4 dagen 1dd 40 mg
- evt prednison 1 mg/kg max 3 weken
- gammaglobulines (1g/kg.dag, 2 dagen)

Question 28

wat is en wanneer geef je de tweedelijns behandeling voor ITP?

Answer 28

• indien trombo’s <20x10^9/L of indien eerder bloedingsneiging

behandeling
- anti-CD20 behandeling
- TPO-receptor agonist
- (splenectomie, niet in de 1-1,5 na diagnosestelling)

Question 29

wat zijn de symptomen van ITP in de kliniek?

Answer 29

• verhoogde bloedingsneiging
• blauwe plekken die spontaan ontstaan
• petechiën
• bloedblaren in mond (slijmvliesbloedingen)

Question 30

wat is TTP?

Answer 30

trombotische trombocytopenie purpura
- enerzijds een verhoogde stollingsneiging en anderzijds een verhoogde bloedingsneiging mn in de kleine bloedvaatjes
- er worden antistoffen gemaakt tegen von Willebrand protease, waardoor deze niet in stukken geknipt kan worden en actief wordt in de kleine vaatjes, waardoor deze verstoppen
- hierdoor hemolyse, anemie en orgaanschade

Question 31

wat is het klinische beeld van TTP?

Answer 31

• micro-angiopathische hemolyse
• trombopenie
• koorts
• microtrombi waardoor klinische verschijnselen kunnen ontstaan (nierfunctie problemen, CVA, myocardinfarct)

Question 32

hoe is de behandeling van TTP?

Answer 32

hoeksteen van de behandeling = prednison
- plasmawisseltransfusie ook belangrijk (auto-antistoffen kwijr en extra protease terug), dit doe je tot prednison werkt
- caplasizumab starten -> antistof wat op bindingsplaats gaat zitten waar normaal trombocyten aan binden, dus geen grote stolling meer

Question 33

wat voor behandeling als de 1e lijn niet werkt?

Answer 33

indien onvoldoende respons na 7e dag plasmawissel en prednison
- start met rituximab
- doorgaan met plasmawissel
- overige opties: immuunsuppressie of splenectomie