bloedingsziekten bij volwassenen en kinderen

Question 1

wat is hemofilie A en wat is hemofilie B?

Answer 1

Hemofilie A = tekort aan FVIII
Hemofilie B = tekort aan FIX

Question 2

hoe gaat de overerving van hemofilie?

Answer 2

recessief X gebonden ziekte
(vrouwen zijn draagster en mannen zijn aangedaan)

• als een vrouw draagster is -> alle zonen aangedaan
• als een man hemofilie heeft -> alle dochters draagster en zonen gezond

Question 3

hoe komt het dat er een groot verschil in de ernst van hemofilie is in de vrouwen in een familie, maar de mannen allemaal even veel zijn aangedaan?

Answer 3

lyonisatie
- in iedere cel is maar 1 van de 2 X chromosomen actief en dit is random bepaald. bij sommige vrouwen is het aangedane chromosoom vaker actief en deze vrouwen hebben dus ergere symptomen dan de vrouwen waarbij het gezonde X chromosoom vaker aanstaat

Question 4

wat voor bloedingen treden er vaak op bij hemofilie en waarom?

Answer 4

spier- en gewrichtsbloedingen
omdat er daar relatief weinig FVIIa zit, wat nodig is voor de stollingscascade
stolling werkt dus wel, maar de amplificatie niet

Question 5

hoe diagnosticeer je hemofilie?

Answer 5

aPTT en FVIII en FIX meten
aPTT: verlengd
FVIII of FIX: verlaagd

Question 6

welke typen hemofilie heb je en hoeveel % factor heb je dan?

Answer 6

• mild: 5-40%
• matig ernstig: 1-5%
• ernstig: <1%

Question 7

wat zijn de symptomen van een spier- en gewrichtsbloeding?

Answer 7

• functiebeperking (belangrijkste, want treedt als eerste op)
• pijn
• zwelling

Question 8

welke type bloedingen zijn er ?

Answer 8

• licht: beginnende spier- en gewrichtsbloedingen of slijmvliesbloedingen
• ernstig: doorgezette spier- of gewrichtsbloedingen
• levensbedreigend: schedeltrauma, ongeval of gastro-intestinale bloeding

Question 9

wat zijn de momenten waarbij het vaakst bloedingen optreden?

Answer 9

bij de geboorte -> hersenbloeding

later
- iatrogeen: vaccinaties, chirurgische ingreep
- rond eerste levensjaar (eerste stapjes!)
- spier- en gewrichtsbloedingen

Question 10

wat gebeurd er als je te vaak spier- en/of gewrichtsbloedingen hebt?

Answer 10

hemofiele arthropathie
- dit zijn chronische bloedingen in je gewrichten

Question 11

wat is de behandeling van hemofilie?

Answer 11

• hangt af van de ernst \
• recombinante factor concentraten
• recombinant langwerkende factorconcentraten
• alternatieve producten (emicizumab!!, anti-antitrombine monoclonaal)
• gentherapie !!!

Question 12

welke 2 behandelmogelijkheden met stollingsfactor zijn er?

Answer 12

• on demand (alleen bij bloedingen)
• profylaxe (2 á 3 x per week) -> bij mensen met ernstige hemofilie (<1%)

Question 13

hoe werkt emicizumab?

Answer 13

• het vormt een brug tussen FIXa en FX
• normaal doet FVIIIa dit, maar bij hemofilie A ontbreekt FVIII en zo kan de stolling toch op gang komen
• werkt goed bij remmer patiënten

Question 14

welke andere behandelopties heb je voor hemofilie?

Answer 14

lokaal
- mechanische hemostase: hechtig, drukverband
- fibrin glue
- vasoconstrictie: xylometazoline, anders
- snuiten, verbandmiddelen niet te snel verwijderen

• vasopressine (DDAVP) -> stimuleert het vrijkomen van FVIII en VWF (mn bij milde hemofilie A en VWD)
• antifibrinolytica (tranexaminezuur, cyklokapron)

Question 15

welke complicaties kunnen er ontstaan op de behandeling van hemofilie?

Answer 15

• remmer ontwikkeling
• virale infecties (HIV, hepatitis C)
• allergische reacties
• prionen (ziekte van Creutzfeld-Jacob)

Question 16

wat kun je doen als er een remmer ontwikkeld?

Answer 16

• geen FVIII of FIX meer geven dan blijf je antistoffen maken
• immuun tolerantie inductie met FVIII
• emicizumab geven werkt
• bij bloeding/ingreep suppletie met Novo Seven, FEIBA

Question 17

wat betekend kwartierstaat?

Answer 17

al je directe voorouders (ouders, grootouders, overgrootouders etc)

Question 18

wanneer heb je veilige/funtionele bloedstolling?

Answer 18

> 50% functionele stollingsfactor

Question 19

wat zijn de 2 doelen van de behandeling van hemofilie?

Answer 19

• stoppen van een bloeding door infusie van stollingsfactor concentraat: FVIII of FIX (on demand)
• voorkomen van bloedingen door regelmatige infusie van stollingsfactor concentraat (profylaxe)

Question 20

waarom is hemofilie geschikt voor gentherapie?

Answer 20

• er is een gen defect (FVIII of FIX gen)
• een kleine verhoging van FVIII of FIX is voldoende voor een sterke afname van aantal bloedingen en de ernst van de ziekte
• makkelijk te meten of therapie werkt (FVIII of FIX meten in bloed)
• hoge expressie van FVIII of FIX niet schadelijk

Question 21

welke 2 methoden voor gentherapie zijn er?

Answer 21

• direct delivery: therapeutisch transgen wordt in een virus ingebouwd en dan ingespoten bij de patiënt -> virus gaat naar de lever en daar wordt het gen aangemaakt door hepatocyt (oa bij hemofilie)
• cell-based delivery: stamcellen uit de patiënt worden gekweekt met therapeutische transgen, genetische cellen worden in het lab gemultiplieerd en dan teruggegeven aan de patiënt (aan het beenmerg)

Question 22

wat doet von Willebrand factor?

Answer 22

vormt een lange plakkerige streng waar trombocyten aan kunnen binden in de primaire hemostase
en het kan FVIII binden, waardoor de halfwaardetijd verlengd wordt

Question 23

hoe wordt VWF geactiveerd?

Answer 23

• door de stress van het verliezen van bloed door schade aan het endotheel en de flow van bloed ontvouwt de VWF en komen er bindingslocaties beschikbaar
• daarna kan VWF binden aan het collageen in het endotheel op de plek van de bloeding
• als dit is gebeurd kunnen de bloedplaatjes binden aan de VWF en worden deze geactiveerd

Question 24

welke soorten VWD zijn er?

Answer 24

• type 1: relatief VWF tekort door verminderde aanmaak of verhoogde klaring
• type 2: kwalitatief defect
• type 3: absoluut VWF tekort (helemaal geen)

Question 25

welke soorten type 2 VWD zijn er?

Answer 25

• 2A: kortere multimeren (verlies van high moleculair weight multimeres)
• 2B: kortere multimeren en verhoogde binding van bloedplaatjes (leidt tot tekort aan bloedplaatjes)
• 2M: verminderde binding aan bloedplaatjes, maar normale multimeren
• 2N: verminderde binding aan FVIII (hierdoor ook lage FVIII -> hemofilie achtige klachten)

Question 26

hoe erft VWD over?

Answer 26

type 1 en 2: autosomaal dominant
type 3: autosomaal recessief

Question 27

hoe gaat de diagnostiek van VWD?

Answer 27

• eerst anamnese
• dan bloedingsanamnese -> ISTH-BAT score: som van alle bloedingen gedurende het leven (vrouwen > 6, mannen > 4 en kinderen > 3 abnormaal)
• als laatste labonderzoek

Question 28

welke testen doe je voor labonderzoek en welke test is voor welk type?

Answer 28

• eerst VWF antigeen voor aanwezigheid VWF (<5% = type 3)
• VWF RCo (activiteit)
• ratio VWF RCo/VWFag (> 0,7 = kwantitatief (type 1) en < 0,7 kwalitatief (type 2))
• VWF multimeren patroon (normaal = 2M, kort is 2A of 2B)
• RIPA (bloedplaatjesbinding, normaal = 2A, verhoogd = 2B)
• laag FVIII en laag VWF = 2N

Question 29

hoe kun je VWD behandelen?

Answer 29

• desmopressine (DDAVP): zorgt voor uitstoot opgeslagen VWD (wel veel bijwerkingen -> niet plassen)
• stollingsfactor concentraat (cryorecipitaat, Haemate-P): exogeen VWF en FVIII
• antifibrinolytica (tranexaminezuur, cyklokapron): remt afbraak stolsels
• regulatie menstruatie: pil, spiraal, hysterectomie
• profylaxe (type 3)

Question 30

welke behandeling doe je bij welk type VWD? (belangrijk!!)

Answer 30

1: DDAVP
2A: Haemate-P/DDAVP
2B: Haemate-P
2M: Haemate-P/DDAVP
2N: Haemate-P/DDAVP
3: Haemate-P
remmer: recombinant VIIa

bij alle typen kan je tranexaminezuur geven als adjuvante therapie

Question 31

welke symptomen horen bij HMB?

Answer 31

• menstruatie langer dan 7 dagen
• elke 2 uur wisselen van maandverband of tampon
• bloedklonten even groot als een 1 euro munt
• vaak doorlekken
• last van duizeligheid, futloosheid en/of bleekheid
• niet naar school, sport en/of vrienden gaan

verder
- >80 mL bloed per cyclus
- PBAC score >150

Question 32

wat zijn de consequenties van HMB?

Answer 32

• pijn
• ijzergebrek met of zonder anemie
• beperkingen dagelijks leven
• negatieve psychosociale effecten
• absentie school/werk/sport
• verminderde QoL

Question 33

wat zijn de oorzaken van HMB?

Answer 33

structurele oorzaken (PALM)
- polyp
- Adenomyosis
- Leiomyoma
- Malignancy and hyperplasia

niet-structurele oorzaken (COEIN)
- Coagulopathy (2)
- Ovulatory dysfunction (1)
- Endometrial
- Iatrogenic
- Not otherwise classified

Question 34

hoe kun je erachter komen of een stollingsstoornis de oorzaak is van HMB?

Answer 34

bloedingsanamnese
- geboorte: bijv. cephaalhematoom
- hielprik: niet stoppen met bloeden
- navelstreng valt af: als dit bloed dan FXIII deficiëntie
- 2 maanden vaccinatie: spierbloedingen
- operaties navragen (nabloedingen)
- hematomen
- wondjes
- menstruatie
- neusbloedingen
- familieanamnese
- medicatie

testen
- aPTT
- PT
- FXIII (vormt fibrinedraden, zit niet in aPTT en PT)

Question 35

wat is er bijzonder aan ijzergebrek bij HMB?

Answer 35

• ijzer van vrouwen is lager door menstruatie, maar zou wss eigenlijk hetzelfde moeten zijn, dus >30
• je kunt ijzergebrek hebben zonder anemie, dus naast Hb ook even ijzer los testen
• niet meerdere keren per dag ijzer geven, want hepcidine stijgt dan

Question 36

hoe kun je HMB behandelen?

Answer 36

stap 1: tranexaminezuur, NSAID’s/celecoxib
stap 2: de pil + tranexaminezuur (kijk wel uit met tromboserisico -> familieanamnese uitvragen)
stap 3: spiraaltje

bij stollingsstoornis evt VWF concentraat of DDAVP