Otitis Flashcards
Un paciente de 19 anos se presenta a la guardia con otodinia e hipoacusia de 1 sem y media de evolucion, sin antecedente de fiebre y que refiere haber nadado en una cascada con amigos en las ultimas semanas. Al examen otoscopico se refiere una membrana timpanica abombada con presencia de exudado y eritema. Cual dx sospechas ? Que otros sintomas podrias estar presentes ? Como lo tratas ?
DX: OMA
Clinica: Otodinia, hipoacusia, fiebre moderada y otorrea
TTO:
ATB:
Amoxicilina 50-100mg 1xdia durante 7 a 10 dias
Si es alergico a los Beta lactamicos: Macrolidos (Claritromicina o Azitromicina)
Si el px no responde:
- AMC 40mg/kg/dia por 7 a 10 dias !
- Cefixima (8mg/kg) o Ceftriaxona (40mg/kg) en px con malformaciones o implantes cocleares ! 1 IM dia por 3 dias !!
GC: Betametazona o Mepredinisona 1mg/dia por 6 a 9 dias o Ibupo 600mg cada 6 o 8h.
En que circunstancias se indica Miringotomía (drenje quirurgico de la MT) ?
Indicaciones Absolutas (SI O SI) !! :
- Px Inmunosuprimidos o ID
- OMA complicada !!
- RN septico con foco otico
Indicaciones Relativas (se evalua):
- Otalgia persistente que no cede con la medicación
Además siempre se toma muestra para CULTIVO !!!!!
En cuales ocasiones podemos proponer una terapeutica alternativa a un px con dx de OMA ?
Si el TTO anterior falla en las primeras 48h (no cede la fiebre)
Si el la infeccion persiste en 10 a 14 dias
Si el cultivo es positivo con germen resistente !!
Como se clasifica la OMC ?
La OMC (> 3 sem) se clasifica entre:
Con MT Integra (efusion):
- Serosa
- Mucosa
- Hemosiderínica
Con MT Perforada:
- Secuelar:
- Simples o exudativa
- Epidermizante
- Colesteatoma
- Primaria
- Secundaria
- Secuela de OMN
Como es la clinica de una OMC ?
La clinica de la OMC es:
> 3 sem de evolucion con:
- Hipoacusia: uni o bilateral, conductiva, fluctuante y empeorando con los cuadros agudos de las vías aéreas superiores.
- Acúfenos: en general de tono grave.
- Sensación de plenitud o presión en el oído.
- Normalmente INDOLORA salvo en periodos de agudización–> Otodinia: generalmente transitoria, cede con analgésicos
La OMC se diagnostica por:
Diagnostio:
Otoscopia, Otomicroscopia **, Rinolaringoscopia, Rx, TC y Audiología
La Otomicroscopía es el estudio fundamental para el diagnostico, la membrana timpanica puede presentar:
1) Aspecto: seroso (trasparente con burbujas y color pajizo), mucoso (edema, eritematosa y sin transparencia) o hemoriderica (azulada con extravazacion de sangre).
2) Posición: atelectasias (retraccion) o convexa (abombada).
3) Contenido: imagenes hidroarereas o totalmente ocupadas por mocos.
Examenes complementarios:
- Audiología: audiometria tonal y timpanometria
- Rx: lateral de cavum y de senos PN
- TC: peñascos cuando la otomicroscopia y la timpanometria no son concluyentes
- Rinofribroscopía: para OMC Unilateral para descartar tumor en cavum en adultos
Que tipos de OMC con MT integra hay ? Como se diferencian ?
1) OME serosa: contiene un trasudado de color amarillento pálido y escasa viscosidad. En la otomicroscopía se observan burbujas o nivel liquido, es probable que el líquido sea seroso. El transudado es esteril (el liquido es lo que da hipoacusia, burbujas de aire), puede drenar solo espontaneamente.
2) OME mucoide: es un exudado opalescente y viscoso, generalmente se trata de una forma clínica más duradera que la OME serosa. Este xudado viscoso con mayor cantidad de med inflam. ( cuando el liquido persiste), es mas dificil de drenar espontaneamente.
3) Otomastoiditis hemosiderínica: es la forma más prolongada, con extravasación de sangre, decomposición en hemosiderida y formación de granulomas de colesterol, responsables de la secreción del líquido hemosiderínico.
Que secuelas puede dejar una OMC con MT integra ?
- Erosion de osículos:
- Atelectasia*: retraccion de la MT por adelgazamiento de la misma y disminución de Presion en la caja timpanica
- OM adhesiva: fibrosis que engloba la cadena de los huesecillos
- Timpanoesclerosis*: esclerosis con fibrosis de la MT por una reaccion cicatrizal a una OMC de origen traumatica por ejemplo
- Calcificaciones en la MT *: no afectan la audición.
Que diferencia en TTO hay entre una OMA y una OMC con MT integra ?
La OMA es frecuentemente producida debido a una infeccion por gernemes gram + como S.aureus, Streptococus y Haemophilus (Gram -), con lo cual en este caso cabe el TTO con ATB Beta lactamicos como Amoxicilina 50-100mg/kg/dia x 7 dias. En otros casos se puede dar Claritromicina o Ceftriaxona.
En el caso de la OMC esta se trata principalmente de una inflamación persistente en el OM de otras causas que NO son infecciosas, por lo tanto el principal TTO es quirurjico con drenaje del contenido por Miringotomía + aspiración y ventilación local, asociado a GC para controlar la inflamación como Betametasona 0,1mg/kg/dia o Mepredinisona 1mg/kg/dia x 15 dias.
Que tipos de OMC con MT perforada hay ? Cuales son sus diferencias ?
Según su origen:
1.Primitiva: con perforación en la membrana de Schrapnell y colesteatoma (otitis media crónica
colesteatomatosa primitiva).
2.Secuelas de la otitis media crónica con efusión:
a. OMC simple o exudativa sin epidermis en oído medio.
b. OMC epidermizada.
c. OMC colesteatomatosa.
3.Secundarias o secuelas de:
a.Traumatismos
b. OMA necrosante: poco frecuente y solo esa forma de OMA pasa a la cronicidad.
c. Iatrogénicas
Que ubicacion anatomica comparte la OMC con el Colesteatoma ?
La Pars flaccida de la MT !!!
Que tiene de distinto la clinica de una OMC con perforacion de MT de la no perforada ?
Comparte la otodinia (cuado se sobreinfecta), hipoacusia conductiva y acufenos graves con la OMC con MT integra, pero se diferencia principalmente por la:
Otorrea:
a) mucosa o mucopurulenta en las otitis medias crónicas exudativas;
b) purulenta y fétida en las otitis medias crónicas epidermizantes;
c) hemorrágica: por la presencia de granulaciones o pólipos inflamatorios, y también debe hacer pensar en una malignización concomitante.
Cuales son las principales complicaciones de la OMC con MT perforada ?
Es la progresión de una otitis (aguda o crónica) por fuera de los límites de la mucosa del oído
medio y mastoides. Si se mantiene por dentro de los límites del hueso temporal, la complicación
es intratemporal (CIT), si sale yendo al endocráneo la complicación es endocraneal (CEC).
Clasificación
• Complicación intratemporal (CIT): mastoiditis 31% y parálisis facial 28% principalmente
• Complicación endocraneal (CEC): alto riesgo de vida –> meningitis, empiema extradural o abscesos intraparenquimatosos.
Que particularidades tiene la Mastoiditis ?
Clinica:
Otalgia continua
Otorrea mucopurulenta, fiebre y decaimiento general.
Dolor retro mastoideo a la presión.
Pabellón rechazado hacia adelante.
Caída de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
Tímpano ajamonado con o sin perforación.
Anatomía patológica: hiperemia-exudado-supuración, osteotromboflebitis. La inflamación consiguiente
de la mucosa da lugar al bloqueo de la ventilación, lo cual aumenta la presión dentro de las celdillas mastoideas; este aumento de presión incrementa la actividad de los osteoclastos, estos destruyen los tabiques intercelulares produciendo una confluencia de celdillas que se llama coalescencia, que determina la aparición de una cavidad única supurada. Este pus a presión puede salir a través de las cisuras, si la anatomía lo permite; o bien puede dar lugar a la formación de un absceso subperióstico.
Origen: puede ser mas frecuentemente una ocmplicacion de la OMA o en menor frecuencia una complicacion de la OMC. Es mas prevalente en niños.
TTO: Drenaje de oído medio con paracentesis amplia de los cuadrantes inferiores. Se debe tomar
muestra para cultivo y antibiograma.
• Tratamiento antibiótico: ceftriaxona endovenosa 1 g/12 horas hasta la mejoría clínica completa (promedio una semana) + GC a altas dosis !!!
• Drenaje quirúrgico del absceso retroauricular.
• Miringotomía.
En casos graves se hace mastoidectomía radical !
Que particularidades tiene la Paralisis del Facial como complicacion de una OMC ?
El VII par tiene tres porciones: laberíntica, timpánica y mastoidea. Es en la porción timpánica
donde se ve más frecuentemente afectado por la otitis. Es mas comun en adultos.
Presentación clinica:
- PF + ageusia : proximal a la salida de la cuerda del timpano
- PF + ageusia + algiacusia: proximo a la salida del N.estapdio
- PF + ageusia + algiacusia + disminucion de la secrecion del lagrimeo: proximal al gg geniculado
Tipos:
Periferica: musc. facial ipisilateral sup e inf (TODA HEMICARA) –> la lesion es en la 2º N motora del facial, portanto INFRANUCLEAR, y afecta todas las ramas motoras del facial IPSILATERAL a la lesión.
Central: afecta HEMICARA INFERIOR y puede arrugar la frente y ocluir el ojo. –> origen SUPRANUCLEAR que afecta la 1º N cortical a nivel CONTRALATERAL a la paralisis (la lesion es contralateral).
La 2MN que inerva la hemicara superior hace sinapsis con N.centrales de los dos hemisferios (ipsi y contralateral), por eso si una de ellas se lesiona la otra todavia le da el comando a la 2MN y no hay perdida de movimiento de la hemicara superior.
La 2MN que inerva la hemicara inferior hace sinapsis solamente con 1 N.central del hemisferio contralateral (si se lesiona a nivel central no puede activar los mm de la hemicara inferior).
TTO: se trata con GC a altas dosis !!! Hay que desinflamar el Nervio !!!
