OSCE Innere Flashcards
Hypothyreose Screening Neugeborene
TSH-Screening am 3 Tag (vorher durch mütterliche SD-Hormone verfälscht)
Gefahr: Kretinismus = geistige Retardierung; Hirnschäden, Kleinwuchs,
KU Schilddrüse
Inspektions Palpation Auskultation Haut Myxödem? Vitalparameter Fingerperimetrie, Lidschluss, Exophthalmometer: - Werte >18mm oder Seitenunterschied >2mm = pathologisch
Struma
- Grad 0: Vergrößerung der Schilddrüse weder sicht- noch tastbar; Feststellung nur sonographisch möglich
- Grad 1: Vergrößerung tastbar
- Grad 1a: Tastbar und auch bei Reklination des Kopfes nicht sichtbar
- Grad 1b: Tastbar und nur bei Reklination des Kopfes sichtbar
- Grad 2: Sichtbar auch ohne Reklination des Kopfes
- Grad 3: Bereits lokale Komplikationen (Behinderung von Atmung oder Blutzirkulation)
Diabetes Aufklärung
- Warum haben wir die Tests gemacht?
- Was wissen Sie über die Erkrankung?
- Folgen von Diabetes
- Ich will ihnen keine Angst machen und glücklicherweise können wir dem entgegenwirken. Daher ist es wichtig, dass wir sofort mit einer Behandlung anfangen und ich möchte Sie auch unbedingt zu Ihrer Mitarbeit animieren. Sind Sie dazu grundsätzlich bereit?
- Dann stelle ich Ihnen mal die Punkte vor, an denen wir ansetzen können: Bewegung, Gewicht, Reduktion, Lifestyle
- Was davon würden Sie denn für möglich halten?
- Ich bin mir sicher, dass Sie das schaffen können!
- Ich würde Sie dabei gerne unterstützen und kann Ihnen folgende Angebote vermitteln: Diabetes-Schulung, Ernährungsberatung, Neue Sportart, Beratungsstellen wegen Rauchen, Nikotinpflaster…
- Wenn diese Therapiemaßnahmen nicht ausreichen, müssen wir auf Medikamente zurückgreigen. Sie können durch Ihre Mitarbeit selbst beeinflussen, ob das notwendig werden wird. Aber keine Sorge, Diabetes heißt nicht Insulin….”
- „Was sind Ihre Ziele? Was erhoffen Sie sich von einer Therapie und mir als Ihr Arzt?“
- „Ich würde gerne einen Termin in 1 Monat vereinbaren, wo Sie mir erzählen, wie Sie mit den Plänen zurechtgekommen sind und sagen können, was an der Therapie noch geändert werden muss. Gerne auch in Begleitung Ihrer Frau/Kinder. (Nach 3(-6) Monaten würden wir dann erstmals schauen, ob wir die Therapie medikamentös erweitern müssen.“
Ist das in Ordnung für Sie? Kann ich sie so entlassen/gehen lassen?“
SPIKES-Schema
Setting: eine behagliche Atmosphäre schaffen und eine Massenvisite vermeiden
Perception: Was weiß der Patient schon über seine Krankheit?
Invitation: einschätzen, ob der Patient bereit ist, eine schlechte Nachricht aufzunehmen
Knowledge: Wissen bzw. Informationen laienverständlich übermitteln
Emotions: die Gefühlsebene ansprechen
Strategy und Summary: das Gespräch zusammenfassen und das weitere Vorgehen planen
Anorexia nervosa Erstgespräch
„Hallo Frau …/Hallo …(Vorname), wissen Sie, warum sie heute hier sind?“
„Und zwar habe ich eine Überweisung von Ihrem Hausarzt bekommen, mit der Dringlichkeit Ihr aktuelles Gewicht und auch den Gewichtsverlauf mit Ihnen abzuklären und über eine weiter ärztliche Behandlung zu sprechen. Ist das auch in Ihrem Interesse? / Sind Sie dazu bereit?“
„Vorab hätte ich selbst noch ein paar Fragen, um mir ein eigenes Bild von der Lage zu machen?“
Anamnese
● Gewicht: aktuelles Gewicht, Verlauf (s.o.), Schwankungen, Traumgewicht
● Essverhalten: Diät, selbsterteiltes „Verbot“ bestimmter Nahrungsmittel, Heißhungerattacken
● Gewichtszunahme entgegenzuwirken: selbst-induziertes Erbrechen, Abführmittel, harntreibende Mittel, extrem viel Sport
● Körperwahrnehmung: Angst vor Gewichtszunahme, „Was denken Sie, wenn Sie sich selbst im Spiegel sehen?“
● Periode: wann das letzte Mal?
● Weitere: niedergeschlagen, bedrückt, Unzufrieden mit ihrem Leben
„Sie sehen, dass ihr aktueller Zustand schon lange nicht mehr allein Ihr Gewicht betrifft, sondern sich auch anderweitig auf Ihren Körper auswirkt und zusätzlich zu einer psychischen Belastung geführt hat.
Anhand dessen, was sie mir gerade erzählt haben und anhand Ihres aktuellen Gewichts, muss ich bei Ihnen leider eine Anorexia nervosa – oder auch „Magersucht“ diagnostizieren. Dabei handelt es sich um…“
Definition
● = Magersucht
● Problem mit dem Verzehr von Essen, Störung der Selbstwahrnehmung
🡪 unzureichenden Nahrungsaufnahme 🡪 kritisches bis lebensbedrohliches Untergewicht
● Verschiedenste Ursachen: unverarbeitete Konflikte der Vergangenheit oder auch gesellschaftliche Schönheitsideale
● Restriktiv, Binge, Purging
“Bei der Magersucht handelt es sich um eine sehr gefährliche Erkrankung:
● Assoziiert mit: Depressionen, Angst, Substanzmissbrauch
● höhere Anfälligkeit für: Infekte (41 %), Herzkreislaufversagen (25%), Suizidgefährdung (17%)
● generelles Risiko, zu sterben ist um 10 % erhöht
“Es besteht also dringender Handlungsbedarf!”
„Frau …, um ehrlich zu sein, möchte ich Sie heute gerne von der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme überzeugen.“
● Hinweise, dass stationäre Aufnahme nötig:
Gewicht/BMI <15 kg/m2 die Elektrolytentgleisung (Kalium)
🡪 Hypokaliämie 🡪 Herzrhythmusstörungen
(Vitalparameter: HF < 40/min, RR < 80/50, Synkope)
“Was sagen Sie dazu?”
“Außerdem gibt Ihnen ein stationärer Aufenthalt die bestmögliche Umgebung für eine Therapie Ihrer Erkrankung:”
● Positive Aspekte
o Emotionale Sicherheit
o Kontrolle (über Ihr Leben)
o Attraktiv & selbstbewusst fühlen
„Dann würde ich Ihnen gerne ein paar Informationen zu dem weiteren Ablauf und den Therapieprinzipien auf der Station geben.“
Diagnostik
● KU: Gewicht, Größe, RR, Puls
● Labor: Blutbild, Elektrolyte (Kalium! s.o. 🡪 Monitoring nötig!!!), Phosphat (Verlauf), Kreatinin, Amylase, Leberenzyme, Urinstatus = Leber-, Nierenfunktion
● Apparativ: EKG, Knochendichtemessung bei Amenorrhoe > 2 Jahren 🡪 Osteoporose!
Therapie 🡪 1. Ernährungstherapie + 2. Psychotherapie
● 1. Symptomorientiert 🡪 neue Struktur im Leben geben
o zusammen mit Ihnen: Essvertrag! Aktuelles Gewicht
o Vereinbarung eines Gesamt-Zielgewichts + Wochenziel (z.B. Gewichtszunahme von 0,7-1 kg) + regelmäßiger Gewichtskontrolle
o Vergünstigungen + Sanktionen (Erreichen, Nicht-Erreichen, Gewichtsabnahme)
▪ Besuch von Freunden/Familie
▪ Telefonieren am Abend
▪ Zusätzlich Trinknahrung, um Kalorien aufzustocken
o unterstützende Maßnahmen: feste Anzahl + Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essbegleitung, Esstagebuch, Ausgangsbeschränkung
● 2. Problemorientiert
o Frühere Konflikte aufarbeiten & nach Möglichkeit lösen
o Miteinbeziehen der Familie & Eltern
o Zuhause integrieren
o Helfen, das Essverhalten selbst zu steuern
🡪 so einem Rückfall vorbeugen 🡪 nur noch ambulant behandeln
“Sie sehen also: Unser Therapieziel ist es, sie guten Gewissens nach Hause zu entlassen! Der stationäre Aufenthalt soll keine Endstation darstellen, sondern eine Zwischenstation auf Ihrem Heilungsprozess – und ich bin mir ganz sicher, dass Sie dem gewachsen sind und das schaffen werden.”
“Haben Sie noch Fragen?”
Reizdarm-Syndrom
● psychosoziale Anamnese
● Befundbesprechung
● Erfragen der subjektiven Krankheitstheorie
● Biopsychosoziale Wechselwirkungen: Körper – Geist – Alltagsleben 🡪 „sowohl als auch“
● bio‐psycho‐soziale Erweiterung des Krankheitsmodells des Patienten
🡪 Ebenenwechsel organisch 🡪 biopsychosozial
● Diagnosemitteilung: Reizdarm‐Syndrom
● Behandlungsplanung
Magensonde Indikation
Künstliche Ernährung
o bei kieferchirurgischen Eingriffen mit Verdrahtung von Ober- und Unterkiefer
o bei Passagehindernissen oder Motilitätsstörungen des oberen Verdauungstrakts
o bei intensivmedizinischen Patienten
o bei Schluck- und Kaustörungen (z.B. nach Schlaganfall)
Zwangsernährung (z.B. bei Anorexie)
Ableitung von Magensaft o während oder nach Operationen o bei Intoxikationen o bei unklarem Erbrechen o Magen-Darm-Atonie o Pankreatitis o Ileus
Ableitung von Luft bei Meteorismus
Magensonde Anlage
- Schutzhandschuhe anziehen
- Zahnprothesen oder lockere Zahnteile werden entfernt
- Nasensonde mit anästhetisierendem Gleitgel präparieren
- Magensondenlänge wird abgemessen
- Magensonde über Nasengang in Pharyn vorschieben
- Patient schluckt
- Magensonde wird bis 40c m vorgeschoben
- Fixierung
- Entfernung der Führugnsdrahtes
- Luft wird über Blasenspritze in Sonde geblasen, gleichzeitig auskultiert
- Anschluss Auffangbeutel
GI-Blutung
Anamnese
Vitalparameter
Körperliche Untersuchung mit DRU
Notfall-Labor: BGA, Hb, Gerinnung, Hämoccult-Test
EKs bestellen
Kristalloide
Bei unzureichender Stabilisierung: Albumin, Gelatine
Bei unzureichender Stabiliserung: Katecholamine
Transfusion von EKs wenn Hb < 7 mg/dl
Massenblutung: EK:FFP:TK 4:1:1
Bei hohem Aspirationsrisiko (Schwere Hämatemesis, Enzephalopathie): Schutzintubation
Hochdosiert PPI 80 mg i.v. als Bolus, dann 8mg pro Stunde
Forrest I und IIa: Endoskopische Hämostase
Injektionstherapie: Suprarenin, Fibrin
Anschließend mechanische oder thermische Verfahren: Hämoclip, Argon-Plasma-Laser, thermische Koagulation
Radiologische Intervention bei frustraner endoskopischer Blutstillung oder nicht lokalisierbarer Blutungsquelle
Forrest IIb: Entfernung des Koagels und endoskopische Hämostase
Forrest IIc und III: Keine endoskopische Therapie notwendig
Biopsie, Urease-Schnelltest
HP-Eradikation
● Französische Triple-Therapie 🡪 7 Tage 🡪 HP-Eradikationsquote > 90 %
2x SD PPI + 2x 1000 mg Amoxicillin + 2x 500 mg Clarithromycin (z.B. 20 g Omeprazol/Esomeprazol)
● Italienische Triple-Therapie
2x SD PPI + 2x 500 mg Clarithromycin + 2x 400 Metronidazol 🡪 aber 30-50 % resistent
● Bismuth-Quadrupeltherapie
Magenulcus
o Helicobacter pylori 🡪 99 % Ulcus duodeni, 75 % Ulcus ventriculi;
bei 50 % der gesunden > 50-Jährigen
o NSAR: Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Naproxen, Celecoxib
🡪 hemmen protektive Prostaglandin-Synthese
🡪 4-fach erhöhtes Risiko
o + ASS, Steroide (Clopidogrel, Marcumar) 🡪 weitere Risikoerhöhung
o Rauchen
o Stress
o Zollinger-Ellison, Hyperparathyreodismus
Ikterus Differentialdiagnosen
Prähepatisch: hämolytisch
o Hämolytische Anämie: Sphärozytose, Enzymdefekt, Sichelzellanämie
o Ineffektive Erythropoese
Hepatisch: hepatozellulär/Parenchymikterus
o Familiäre Hyperbilirubinämiesyndrom
o Infektiöse Hepatitis: Viren, Bakterien, Malaria
o Chronisch Hepatitis + Leberzirrhose
o Medikamentös, toxisch: Phenprocoumon, Paracetamol, Ajmalin, Amiodaron
Alkohol, Knollenblätterpilz
o Stauungsleber 🡨 Rechtsherzversagen
Verschluss: cholestatisch 🡪 von Leberparenchm bis Papilla vateri
Intrahepatische Cholestase 🡪 gestörte Gallensekretion in der Leber
o Hepatitis, Leberzirrhose:
Virushepatitis (A-E), CMV/EBV, Bakterien, Protozoen, Autoimmunhepatitis,
- Hämochromatose, M. Wilson, medikamentös/toxisch
▪ Primär biliäre Zirrhose (PBC)
▪ Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
o Medikamentös/toxisch bedingte Hepatitis,
- Alkohol
o Vaskuläre Erkrankung
▪ Ischämisch, Budd-Chiari-Syndrom
o Idiopathisch funktionelle Cholestase
▪ Schwangerschaft
o Gallensäure-Synthese-Störung bei angeborenem Enzymdefekt
▪ Zellweger-Syndrom
Abflussstörung der Galle o Intrakanalikulärer Verschluss ▪ Choledochusstein ▪ Papillenstenose ▪ Cholangitis o Extrakanalikuläre Gangkompression ▪ Pericholezystitis ▪ Pankreatitis ▪ Pankreas(kopf)-Ca ▪ Pankreaspseudocysten
Anamnese Ikterus
Anämiesymptome Pruritus Reisen, Infektionen, Bluttransfusionen, Nadelstichverletzung, Drogenabusus Alkohol Brauner Urin Entfärbte Stühle
Chronische Pankreatitis
Diabetes
Rauchen
Rückenschmerzen
Leber-Labor
● Cholestaseparameter:
o gammaGt, 🡪 = empfindlichster Indikator für Störungen von Leber& Gallengangssystem 🡪 erhöht bei Cholestase & alkoholtoxische Hepatitis
o alkalische Phosphatase (AP)
o Bilirubin 🡪Skleren ab Gesamtbilirubin >2 mg/dl 🡪 Exkretionsleistung
● Leberzellschädigung:
o GPT (Zytoplasma)
o GOT (Mitochondrien)
o Glutamat-Dehydrogenase (GLDH)
● De-Ritis-Quotient: GOT/GPT 🡪 Umfang der Leberzellschädigung
o Leicht: < 1 🡨 v.a. Anstieg von gammaGT & GPT
o Schwer: > 1 🡨 v.a. Anstieg von GLDH & GOT
● Syntheseleistung
o Cholinesterase (CHE) 🡪 vermindert bei Hepatitis, Leberzirrhose
o Vitamin K-abhängige Gerinnungsfaktoren 🡪 Quick/INR
o Albumin
● Gesamt-Bilirubin, indirekt (unkonjugiert), direkt (konjugiert 🡪 wasserlöslich), Urobilinogen im Urin (Darmbakterien: Bilirubin 🡪 Urobilinogen 🡪 enterohepatische Kreislauf 🡪 zum Teil renal ausgeschieden)
● Virusserologie: Hbs-Ag, Anti-HBs-Ak, anti-HBc-IgM, Anti-HCV, Transaminasen (Anstieg!)
● Hämolyse: Hb, MCV, Retikulozyten, LDH
● Tumormarker: alpha-1-Fetoprotein (AFP) 🡪 HCC, Pankreas-Ca: CA 19-9 CEA
Doppelflintenphänomen
Anatomisch verlaufen Pfortaderäste und intrahepatische Gallenwegeparallel zueinander, wobei sich bei der gesunden Leber in der Sonographie nur die Pfortaderäste darstellen lassen. Durch intra- oder posthepatische Cholestase kommt es zur Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege, was sonographisch durch einen Gallengangswandreflex gekennzeichnet ist. Nun erkennt man das sog. Doppelflintenphänomen - parallel zueinander verlaufende intrahepatische Gallenwege und Pfortaderäste.
ST-Senkung
Subendokardiale Minderversorgung o Horizontal, deszendierend = schwere KHK, NSTEMI, Ventrikuläre Hypertrophie, Aortenstenose, Hypertonie o Aszendierend (CAVE: Hebung) = meist Normvariante: Tachykardie, Belastungs-EKG o Muldenförmig = unter Digitalis-Einwirkung
T-Negativierung
o Präterminal = (KHK, Ventrikelhypertrophie, Perimyokarditis)
o Terminal = STEMI, NSTEMI
MI Symptome
● Akut einsetzender, retrosternaler Schmerz
🡪 aber auch: linksthorakal, linker Arm, linke Schulter, Hals/Unterkiefer, Epigastrium
● Schweißausbrüche
● Übelkeit, Erbrechen
● Ansprechen auf Nitrate 🡪 = Hinweis auf Myokardischämie
● Evtl. Schocksymptome: Dyspnoe, Todesangst, Schwitzen, Unruhe
● (Bradykardie: Schwindel, Synkopen Tachykardie: Palpitationen, Schwitzen, Übelkeit)
Intensivstation MI
Warum: Maligne Herzrhyhthmusstörungen
