Ortopedi Og Fysikalsk Medisin

Question 1

Hva er typiske symptomer ved AC-leddsartrose?

Answer 1

• Smerter på oversiden av skulderen,
• Smerter ved horisontal bevegelse av skulderen
• nattesvette og typiske smerter ved push ups
• Utstråling og ømhet i m. Trapezius

Question 2

En pasient kommer med et akutt traume/drag i skulderen, har betydelig nedsatt kraft i skulderen (særlig utadrotasjon), pseudoparalyse. Hvilken tilstand bør du tenke på og hva gjør du?

Answer 2

Akutt rotatorcuffruptur - konfereres med ortoped. Henvises til vurdering hos ortoped som ø-hjelp. Skal opereres innen 3 uker for å

Question 3

Hvilke utfall vil man kunne finne ved skade på n. Axillaris?

Answer 3

• Redusert sensorisk batch området
• Muskelsvakhet i deltoid

Question 4

Hvilke utfall vil man kunne finne ved skade på n. Musculocutaneus?

Answer 4

• Sensorikk: lateral side av overarm
• Motorikk: Biceps, brachioradialis, Brachialis (albuefleksjon) - redusert kraft

Question 5

Hva er de fem viktigste nervene som innerverer underarmen?

Answer 5

• N. Axillaris
• N. Musculocutaneus
• N. Medianus
• N. Ulnaris
• N. Radialis

Question 6

Hva er funksjonen til nervus medianus - sensorisk og motorisk?

Answer 6

Går i carpaltunnelen

Sensorikk: Palmart - 1. til halvparten av 4. finger + øverst 2 ledd på håndryggsiden
Motorikk:
- Underarm: m. Pronator Teres, flexor capri radikalis, flexor digitorum superficialis,
- Hånd: Flexor pollicis longus,
- Tommel - abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis.

Test - OK + palmar abduksjon, men obs- kommer Ann på hvor skaden sitter

Question 7

Hva vil man ha av funn hos en pasient som har skadet n. Ulnaris?

Answer 7

Sensorikk: dig4 + 5 palmart og dorsalt.
Motoriske utfall testes ved tommel mot lillefinger, fleksjon i PIP og DIP 4 og 5 finger

• Lav ulnaris skade (hånd)- redusert sensibilitet på ulnar side (lillefinger + halve ringfinger), redusert abduksjon og dårlig finmotorikk, lammelse av interossei + lumbricalis
• Høy ulnaris skade (under arm)- manglende fleksjon DIP i to mest ulnare fingre + svekket fleksjon av håndledd (flexor capri ulnaris)

Question 8

Hvilke funn vil man kunne ha hos en pasient med skade på n. Radialis?

Answer 8

Kommer ann på hvor skaden sitter. OBS ved humerus fraktur - da er nerven utsatt.

Tar alle ekstensorene i armen (minus PIP/DIP)
Pasienten kommer typisk med hengende håndledd, særlig på radial siden.
Pasienten kan ikke løfte tommel fra bord og redusert evne til ekstensjon i grunnledd (MCP)

Question 9

Hva er mulig risikofaktorer for karpaltunnelsyndrom?

Answer 9

Kvinner 50+, DM2, hypotyreose, revmatikere, sekvele etter distal radiusfraktur og graviditet (ofte spontan revisjon etter fødsel)

Question 10

Hva har pasienten med karpaltunnelsyndrom av plager og hvordan kan du teste for dette?

Answer 10

Symptomer - parestesier, smerte, først ofte i 3. finger. Natteplager, må riste/gni for at det skal gå over. Forverring ved statisk arbeid. Svakhet (mister ting) og nedsatt Sensorikk (knappe knapper)

Funn: provokasjonstest (phalens test og tinels tegn), nedsatt Sensorikk

Question 11

Hvordan behandles karpaltunnelsyndrom?

Answer 11

• Informasjon og aktivitetsmodifikasjon
• Ortose (skinne) med utstrakt håndledd (symptomatisk)
• Ved konstante smerter = operasjonsindikasjon pga. risiko for permanent nerveskader.
• Operasjon i lokal anestesi - lager infusjon, fjerne sutrer etter 3 uker, umiddelbar fingerøvelse og unngå tung belastning i 6 uker

Question 12

Hvordan er prognosen etter gjennomgått operasjon for karpaltunnelsyndrom?

Answer 12

• Ikke parestesier eller smerter etter få dager, ømhet ved operasjonsfeltet over flere måneder.
• Hvis tidlig operasjon - de fleste blir fornøyd på sikt.
• Noen har dessverre permanent nerveskader som ikke bedre
• Noen får også økte smerter.

Question 13

Du får in en pasient med parestesier/smerter på ulnar side (nedsatt sensibilitet 4+5 finger og tørr hud) og svak håndmuskulatur, som har kommet over lengre tid og gradvis/konstante symptomer Hva vil du forvente at pasienten feiler og hvordan kan du teste det?

Answer 13

Kubutaltunnelsyndrom - inneklemming av n. Ulnaris i canadiske ulnaris bak mediale humerus epikondyl

Positiv albufleksjonstest (1 min) vil forverre symptomer
Nedsatt nerveledningshastighet i kanalen (skal utredes med nevrofysio)

Question 14

Pasienter med kubitaltunnelsyndrom skal behandles ved konstante smerter med enkel dekompresjon eller nervetransposisjon. Hva er prognosen etter operasjon?

Answer 14

Ved milde/moderate tilfeller - smertefri, god sensibilitet og får tilbake muskelstyrke
Ved alv. Tilfeller - redusert progresjon og mulig noe bedring av symptomer, men noen ganger gjør man det bare for å kunne hindre ytterligere plager.

Question 15

Du får inn en mann på 60 år som har hatt gradvis manglende evne til å strekke ut i 5. og 4. finger. Det har ikke vært noe skade og ingen smerter. Hva vil du spørre om og hva tror du feiler pasienten?

Answer 15

Spør om arvelighet - noen (menn) i familien som har hatt det samme.

Dupuytrens kontraktur (krokfinger) - som skyldes fibrose i palmar fascien som gir kontraktur. Oftest kommer det bilateralt

Question 16

Når vil man velge å behandle/operere en pasient med Dupuytrens kontraktur? Og hvem rammer det typisk?

Answer 16

• Menn:kvinner (4:1), arvelighet, økt alder, Skandinavia (viking disease)
• Operasjonsindikasjon når det skader plager i hverdagen - Nåletomi (perkutan nålefasciotomi), ved større kontraktur - fjerning av fibrose

Question 17

Hva er triggerfinger og hva er mulige risikofaktorer for denne tilstanden?

Answer 17

Fingerlåsning - der fingeren låser seg i en bøyd stillingen må «brekke den på plass». Smertefullt særlig over grunnleddet i affisert ledd med utstråling distalt.
Skyldes fortykkelse i seneskjeden

Risikofaktorer: kvinner, revmatoid artritt, DM, hypertyreose

Question 18

Hva er anbefalt behandling av triggerfinger?

Answer 18

Injeksjon med steroider (men ved hyppig residiv/injeksjon kan det gi svakhet i senen)
Operasjon (ved >2 mislykkede injeksjon) - spalting av senekjeden (A1) for å gi senen bedre plass

Question 19

Du får inn pasienten er bekymret for en sjenerende hevelse på proksimale del av håndryggen. Det har bare vært tidvise smerter og redusert bevegelse. Hva tror du dette kan være og hva har man av behandlingsalternativer?

Answer 19

Det vil antageligvis være en ganglioncyste.

Avventende holdning - kan rupturere spontant. Ikke effekt av steroid injeksjon
Kan aspirere, men ved persisterende symptomer - vurdere kirurgi

Question 20

En pasient, dame 60 år, kommer inn med gradvis økende smerter over prosessutstyr styloideus radio som forverres ved bevegelse av tommelen og håndleddet. Hva kalles denne tilstanden og hvordan tester man for det?

Answer 20

De Quervain tendinopati - fortykket/tranghet i senekanalen til abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis

Undersøkelse:
- Kan ha hevelse i bløtvevet omkring.
- Palpasjonsømhet og evt. krepitasjoner.
- Luggende bevegelse.
- Provokasjonstester - Eichhoffsmanøver og finkelsteins test som forverrer smerter

Eichhoff: Pasienten legger tommelen inn i håndflata og griper rundt tommelen med de andre fingrene. Man gjør så en rask ulnardeviasjon av hånden. Testen er positiv når smertene økes, evt. som smertestøt radialt i håndleddet rundt processus styloideus radii.

Finkelsteins test: Pasienten legger tommelen inn i håndflata og griper rundt tommelen med de andre fingrene. Man gjør så en rask ulnardeviasjon av hånden. Testen er positiv når smertene økes, evt. som smertestøt radialt i håndleddet rundt processus styloideus radii.

Question 21

Hva er ulike behandlingsalternativer ved de Quervain tendinopati?

Answer 21

Ortose + NSAIDs og belastningsendring
Steroidinjeksjon (i kombi med ortose) - Max 3 ganger

Operativt (ved manglende effekt av konservativ) - spalting av senekulissen.
+ mobiliseringsøvelser og ikke mer enn 2 kg belastning 4 uker etter.

Question 22

52 år gammel dame, gift, 2 barn. Jobber på kontor. Er fysisk aktiv og normalt vektig. Kommer til fastlege grunnet økende smerter i hø. Skulder siste måned. Gjennom anamnese kommer det smertene sitter i skulder med noe stråling i overarm. VAS 4 i hvile og 8 i aktivitet. Følelse av knivstikk ved brå bevegelse og nattlige smerter. Lite effekt av medikamenter. Nevn 4 relevante DD og hvordan vil du komme diagnosen nærmere?

Answer 22

4 mulighet:
1. Subakromiale smerter - rotatorcuff relatert eller subakromiale smerter
2. Glenohumoral-rel - kaspulitt eller artrose
3. Myalgi
4. AC-leddsartrose

Undersøkelse

Question 23

52 år gammel dame, gift, 2 barn. Jobber på kontor. Er fysisk aktiv og normalt vektig. Kommer til fastlege grunnet økende smerter i hø. Skulder siste måned. Gjennom anamnese kommer det smertene sitter i skulder med noe stråling i overarm. VAS 4 i hvile og 8 i aktivitet. Følelse av knivstikk ved brå bevegelse og nattlige smerter. Lite effekt av medikamenter. Ved undersøkelse finner du både redusert aktiv og passiv bevegelse og god kraft i 0-stilling. Hva er mest sannsynlig diagnose?

Answer 23

Kapsulitt/frozen shoulder. Pga bevart kraft, samt redusert bevegelse i både aktiv og passiv bevegelse.

Question 24

En 23 år gammel mann oppsøker deg på fastlegekontoret fordi han har smerter i skulderen når han løfter armen over hodet. Smerten forverres ved aktivitet og om natten.

Hva er mest relevant å spørre om i anamnesen?

Answer 24

• Tidligere skader er viktig fordi artrose i skulder forekommer sjeldent uten at det har foreligget en skade. Evt ses det bare hos eldre.

Question 25

En 23 år gammel mann oppsøker deg på fastlegekontoret fordi han har smerter i skulderen når han løfter armen over hodet. Smerten forverres ved aktivitet og om natten.
Han hadde et fall for et år siden og fikk skulderen ut av ledd. Ved den videre undersøkelsen finner du at pasienten har særlige smerter når armen abduseres og utadroteres. Du hører også en klikkelyd i skulderen ved undersøkelsen.

Hva mistenker du at kan feile pasienten?

Answer 25

Her kan det foreligge en skulderinstabilitet.

Ikke rotatorcuff patologi - ville hatt positiv apprehension/relocation test + svekket kraft ved abdikasjon og utadrotasjon
Inneklemmingssyndrom ville gitt positive impingementtester + smerter ved innadrotasjon
Artrose er lite sannsynlig hos en så ung pasient

Question 26

Hvilke to spesifikke tester kan du gjøre for å teste for skulderinstabilitet?

Answer 26

1. Løshet - sulcus/skuffetest
2. Reprod. Av symptomer - apprehension/relocation test - ved løs kapsel vil en subluksasjon fremprovoseres + symptomer når man presser humerus tilbake i leddskålen.

Question 27

Hvordan er prognosen etter engangstilfelle av skulderluksasjon?

Answer 27

Ganske god så fremt man bruker nok tid på å styrke opp muskulaturen omkring skulderen. Men det er økt risiko for luksasjoner jo yngre man er.

Question 28

Hva er de vanligste årsakene til kroniske skuldersmerter?

Answer 28

Subakromiale smertesyndrom og uspesifikke skulder og nakkesmerter

Question 29

Hva er vanlige årsaker til skuldersmerter hos middelaldrende og eldre?

Answer 29

Inneklemming av rotatorcuff under acromion
Rotatorcuff atrofi eller ruptur
Sekveler etter tidligere skader (artrose)

Question 30

Ved undersøkelse av en skulder finner du
1. Redusert evne til utadrotasjon
2. Redusert evne til innadrotasjon

Hva er typiske tilstander som kan gi dette?

Answer 30

1. Kapsulært mønster - som ved kaspulitt eller artritt. Evt luksasjon
2. Impingement - pga smerter.

Question 31

Når tester man typisk kraft ved skuldersmerter?

Answer 31

Mistanke om rotatorcuff skade eller nerveskade.

Question 32

En pasient kommer med akutt skade/traume mot skulder. Hva skal gjøres først?

Answer 32

1. Sjekke distal status
2. Rtg - utelukke fraktur, luksajon, kar/nerveskade.
   — hvis utelukket = som oftest stabilisering og avlastning + kontroll time etter 6 uker.

Question 33

En pasient kommer med skulder smerter med utstråling til yttersiden av overarmen. Det forverres/fremprovoseres ved abduksjon (særlig mellom 60-120 grader). Hvilken tilstand bør du tenke på og hvilke spesifikke tester kan du utføre?

Answer 33

Bør gi mistanke om impingement

Neers test:
Hawkinstest: fleksjon i skulder og albue + passiv innadrotasjon (positiv hvis smerter)

Question 34

Hva er typiske symptomer ved en adhesiv kapsulitt?

Answer 34

1. Smerter
2. Svært redusert bevegelighet
3. Nesten all bevegelse skjer scapulothorakalt.

Question 35

Hvilken form for skulder luksasjon er vanligst og hvordan er typisk skademekanismen ved disse?

Answer 35

1. 95% av skulderluksasjoner er fremre
2. Typisk etter fall på strak arm og utadrotasjon med stor kraft

Bakre - typisk kramper/epilepsi hvor man ikke får tatt seg for.

Question 36

En pasient kommer med fall på strakk arm og sier at han ikke klarer å bevege noe særlig i skulderen, særlig opphevet utadrotasjon. Ved inspeksjon ser du et søkk lateral for acromion. Hvilken nerve vil du særlig undersøke og hvordan gjør du det?

Answer 36

Nervøs axillaris
- Sensibilitet lateral på skulderen
- Deltoideus funksjon

Bør undersøkes både før og etter reponering.

Question 37

Hvordan reponerer du best en luksert skulder (fremre)?

Answer 37

Beste metoden er FARES - pasient på rygg med arm addusert med ekstendert albue og nøytral rotasjon. Aksialt drag uten motdrag

IKKE hippocrates - kan gi plexus skade.

Question 38

Hva er anbefalt etter en fremre skulderluksasjon?

Answer 38

1. Fatle i 3-4 dager og smertelindring
2. Aktiv rehab med skulder stabiliserende
3. Ikke tyngre arbeid på 2-3 måneder
4. Ikke idrett i 3-6 mnd.

Question 39

Hva er en SLAP-lesjon i skulder og når kommer den typisk?

Answer 39

Øvre labrumruptur og løst bicepssenefeste fra glenoid som gir smerte fortil/i dypet og i kastelignende bevegelser, og instabilitetsfølelse. Kan være degenerative, etter akutt skade (akutt skade) eller repetitiv belastning (håndball).

Question 40

Du har en pasient som kommer etter en skade mot skulderen. Han har betydelig nedsatt kraft. Hva gjør du videre og hvorfor?

Answer 40

Mistanke om akutt rotatorcuffruptur, skal konferer med ortoped - henvis til vurdering, bør opereres inne 3 uker.

Question 41

En pasient kommer inn med smerter i skulderen etter et fall og redusert kraft. Hvilken del av rotatorcuffen vil typisk være skade ved
1. Svekket utadrotasjon
2. Svekket innadrotasjon
3. Svekket abduksjon

Answer 41

1. Infraspinatusruptur
2. Subscapularisruptur
3. Supraspinatusruptur

Question 42

Hva er vanligste/viktigste agens ved infeksjon i bløtvev og/eller ortopediske infeksjoner?

Answer 42

Staf. Aureus (gule staf.), men også streptokokker Gr.A (alltid sensiv for penicillin

Question 43

Ved en mistanke om en proteseinfeksjon eller annet fremmedlegeme, hvilke agens må man alltid dekke for, valg av AB og hvorfor?

Answer 43

• Man må alltid dekke for hvite stafylokker (stafy. epidermidis) fordi de danner biofilm og ha nedslag i proteser/andre fremmedlegemer.
• Der med kloksacillin + vankomycin til dyrkning + resistensbestemmelse foreligger.

Question 44

Du har en inneliggende pasient på 73 år gammel som nylig er operert med hofteprotese. Det er 5. dag post-operativt og CRP har steget til 125 fra 75 (dag 3). Ved inspeksjon av opr.såret ser du vevssiving fra året, litt rubor omkring noen sting og lett palpasjonsømhet. Utover kvelden ringes du av sykepleieren som forteller at pasienten har fått feber (38.1). Hva gjør du?

Answer 44

Kontakter bakvakt for å planlegge Ø-helpsoperasjon og sårrevisjon.
Ved mistanke om sepsis (det er det ikke her) skal man ta blodkultur + startet AB.

Question 45

Hvilken AB kombi skal gis ved mistanke om nekrotiserende fascitt og hva er selve behandlingen ved mistanke om dette?

Answer 45

Kloksacillin (for Gr. A + klindamycin (proteinsyntese hemmer - hemmer toksinprod. som er med på å gi vevsdestruksjon

Må til rask radikal kirurgisk revisjon for å fjerne vevet som har gått i nekreose.

Question 46

Du får inn en pasient på legevakten som har hatt akutt debut av varme, rødme og hevelse i et ledd. Hun har sykdomsfølese og feber. Hva gjør du?

Answer 46

Skal inn til orto/kirurgen for vurdering - kan ha rask destruksjon av omkringliggende vev (særlig brusk)

Question 47

Hvorfor er det mindre relevant å ta prøve fra sår/fistelåpning ved mistanke om en ortopedisk infeksjon?

Answer 47

Sier lite om hva som ligger i dypet.

Question 48

Hva er vanligste skademekanismen ved ankeldistorsjon og hvilke ligamenter blir skadet?

Answer 48

Idrett/aktivitetstraume hvor ankel kommer ut i supinasjon.

Oftest Isolert ateriotibiofibulær ligament skade.

Question 49

Hvilke differensial diagnose må man utelukke ved ankelovertråkk? og hvordan gjøres det?

Answer 49

Frakturer: Rtg
5 metatars fraktur: avulasjonsfraktur
Talus fraktur
- Disse har ofte mye mer hevelse, blødning, ikke typisk skademekanisme.

Syndysmoseskade: squeeze test, ekstern rotasjonstest

Question 50

Hvordan skal man palpere ved en antatt ankeltorsjon for å avgjøre om det er behov for rtg eller ei?

Answer 50

Etter Ottawa-reglene
1. Startet proksimalt langs fibula og tibia
2. Lateralt:

Det røde på bildene viser hvor det er palpasjonsømhet

Question 51

Du har undersøkt en pasient og utelukket relevant differansial diagnose til en ankeltorsjon. Hva anbefaler du pasienten å gjøre de neste 3 ukene?

Answer 51

Fase 1 (0-48t): minimere blødning og hevelse (PRICE-prinsippene)
Fase 2 (dager): få smertefri ROM (bevegeliget) og redusere hevelse
Fase 3: Få tilbake normal styrke og propriosepsjon via trening (fysio)

Question 52

Hvordan klassifiseres ankelfrakturer?

Answer 52

Weber:
Type A: under leddnivå - avusjonfaktur
Type B: i leddnivå, er ofte spiralfrakturer
Type C: over leddnivå, involverer oftest en syndesmoseskade. Typisk ved rotasjonsskade

Question 53

Hvordan avgjør man en ankelfraktur er stabil eller ustabil?

Answer 53

Laterale malleol fakturer (Weber A/B)
- Stabil kan operers, men ofte ikke nødvendig. Talus står på riktig plass. (bildet)

Ustabile frakturer må operers.

Question 54

Hva gjør det helt initelt med en pasient der det åpenbart foreligger en ankelfraktur?

Answer 54

1. Grovreponering
2. Stabilisering med gips, evt. ekstern fiksasjon.
   Deretter rtg!
3. elevasjon
4. Smertelindring