Diabetes og HT Flashcards
Hva er kriterier for DM2 i allmennpraksis?
HbA1c >48
Fastende blodglukose >7
Glukosebelastningstest >11.0
Tilfeldigmålt blodglukose >11 + symptomer på hyperglykemi
Du får inn en pasient med overvekt og tar en HbA1c for første gang som viser 54 mmol/L. Pasienten har ingen symptomer på hyperglykemi. eGFR og u-AKR er normale. Hva gjør du?
Hvis lite klinisk mistanke og asymptomatisk pasienten kreves det to prøver av HbA1c og/eller blodglukose før diagnosen stilles.
Hos hvilke pasienter bør man vurdere risiko/teste mtp diabetes?
- Etnisitet: Asiatisk eller afrikansk opprinnelse.
- Andre i risikogrupper: fedme, 1. gradsslektning med DM, inaktiv livsstil og daglig røyking
- Pasienter som er særlig utsatt: PCOS, tidligere svangerskapsdiabetes, hypertensjon, bruk av kortikosteroider, kjent hjerte/karsykdom
Kan bruke FINDRISK - kalkulator
Hva er mulige tidligere symptomer og funn på hyperglykemi (>10 mmol/L)
Økt diurese og tørste.
Økende trøtthet
Uskarpt syn
Magesmerter
Kvalme og oppkast
Kløe
Soppinfeksjon
Sår som ikke gror
Forvirring
Diabetes ketoacidose
Du finner på bakgrunn av FINDRISK-kalkulatoren at pasienten har en høy risiko for å utvikle diabetes. Hvordan bør du følge dette videre?
Årlig måling av HbA1c hos fastlege + ny risikovurdering.
Hva er fordeler/ulemper ved å måle HbA1c?
Fordelen med HbA1c er at den er stabil over tid og påvirkes f.eks. ikke av akutt inflammasjon, kortikosteroider, røyk eller snus. Den har heller ikke typisk døgnvariasjon.
Ulempe er at den er dårlig på å fange opp raske endringer i blodglukose - dvs. f.eks. ved en raskt innsettende DM1.
Hva kan påvirke om du får en for høy eller for lav verdi HbA1c?
Hvilke blodprøver bør du derfor ta samtidig med HbA1c?
Høyere HbA1c enn forventet ifht. blodglukose kan ses ved: redusert erytrocyttsyntese (jernmangel, VitB12 mangel eller redusert nyrefunksjon), redusert hemolyse.
Lavere HbA1c enn forventet ifht. blodglukose kan ses ved: økt erytrocyttsyntese (jern eller EPO-behandling) eller ved økt hemolyse.
Vurder derfor Hb og eGFR.
Hvordan får man en optimal glukose-måling? (hva får pasienten ikke lov til)
- Fastende: Ikke spise eller drikke noe annet enn vann 8-12 timer før. Ikke røyk eller snus.
- Ikke trene hardt 2-3 døgn før prøvetaking
Hva skal gjøre i allmennpraksis dersom du får inn en pasient med HbA1c på 55mmol, med overvekt? Hva vil du kartlegge og hvilke tiltak vil du sette igang?
Da har pasient DM2 - starte med livsstil og kostholdsintervensjon.
Kartlegge kosthold, aktivitet, røyking, jobb, sosialt osv.
Ny kontroll om 2-3 måneder (så lenge Hba1c ikke er skyhøy er det ingen grunnlag for å starte rett på medisiner).
Hvis fortsatt manglende bedring - spørre om compliance + evt oppstart av metformin
Hva er behandlingsmålet (HbA1c) ved både livsstilsintervensjon og medisiner? (kan skille mellom nydiagnostiserte/yngre, ellers og evt. langvarig sykdom/eGFR<45)
Nydiagnostiserte/yngre - 48
Ellers 53 mmol/mol
Langvarig sykdom/eGFR<45 - 53-64
Hvor hyppig skal man kontrollere DM2 og hva innebærer en diabeteskontroll?
Helst hver 6 mnd, etterhvert er årlig kontroll greit.
Anamnese:
- Sympt på makrovaskulære komplikasjoner? - iskemi, perifer karsydom, AF eller hjertesvikt?
- Symptomer på mikrovaskulær - perifer nevropati, retinopati (har pasienten kontrollert?)
- Erektil dysfunksjon eller kognitiv funksjon
- Høre angående andre risikofaktorer som røyking, livstil, aktivtet,, psykososiale faktorer?
Undersøk:
- Vekt, BMI og midjemål
- BT
- LAB: lipidstatus, kreatnin, eGFR + Hba1c
- Urinunderskelse: u-albumin + AKR
- Føtter: Inspesjon, palpasjon av perifere pulser + monofilament test.
- Årlig retinafoto hos optiker/øyelege
- Undersøk: BT, vekt, midjemål,
Du har en pasient i allmennpraksis som står på kolesterolsenkend legemidler etter et hjerteinfarkt. Du har også forsøkt å senke LDL vha ezetimib, men det skjer ikke så mye. Hvilken annen blodprøve vil du bestille?
Kan teste lipoprotein a
Genetisk bestemt og varierer ikke mellom ulike målinger - har du testet den så er den enten høy eller lav og behøver ikke gjør det igjen.
Hva er LDL-målet ved primær vs. sekundær profylakse?
Primær: <1.5-2.5
Sekundær: <1.4
Når bør man starte med profylakse (statiner) uavhengig av NORRISK-beregning?
- Asymptomatisk aterosklerose - forandrgner påviste med UL eller annen radiologi
- Redusert AAi
- Øyebunnsforandringer
- Ve. ventrikkel hypertrofii (EKG eller EKKO)
- Nyreskade - redusert eGFR eller økt albuminuri eller AKR.
Hvilke tre faktorer er viktigst å endre med tanke på kardiovaskulære komplikasjoner?
- Røyking! Sterk anbefaling - gi langtids- og korttidsvirkende
- Vekt - vektreduksjon anbefales hos alle.
- Levevaner (aktivitet) - minst 150 min moderat aktivitet per uke! Men alt hjelper
Du får inn en pasienten i allmennpraksis med kjent DM2 som kommer til årskontroll. Du utfører en alminnelig årskontroll og finner monofilament 5/8, det er vanskelig å palpere pulser og det ses ingen fotsår. Hva bør du gjøre med denne pasienten videre?
Pasienten er i moderat risiko for fotsår og har mulig nevropati. Her bør du forsøke å optimalisere behandlingen av selve DM, sjekke føttene sine selv regelmessig og gå til fotterapeut jevnlig.
Du får inn en pasienten i allmennpraksis med kjent DM2 som kommer til årskontroll. Du utfører en alminnelig årskontroll og finner monofilament 3/8, det er vanskelig å palpere pulser og det ses ingen fotsår. Hva bør du gjøre med denne pasienten videre?
Pasienten har høy risiko for fotsår og har tydelig nevropati - dette er tegn på ende organskade og man må optimalisere DM-behandling, de fleste har også behov for trykkavlastende fottøy og en tilpasset behandlingsplan. Det bør også være lavterskel å konfere med spesialisthelsetjenesten.
A. Du får inn en pasienten i allmennpraksis med kjent DM2 som kommer til årskontroll. Han har vært i litt redusert form siste tiden, ved inspeksjon ser du at det har tilkommet et sår under høyre tåballe. Fra tidligere årskontroll har du notert en monofilament test på 6/8 og vanskelig palpasjon av perifere pulser. Ved inspeksjon finner du lett rødme og hevelse omkring sårkanten, pasienten benekter smerter fra såret. Hva ønsker du å behandle dette?
B. Hvis pasienten hadde vært palpasjonsøm av benete strukturer (særlig os naviculare), hva må da utelukkes?
A. Pasienten kan ha en mulig infeksjon (ved >2 tegn til infeksjon) - Rask henvisning til spesialisthelsetjenesten + en sårrevisjon hvor man skraper av debris, prøve til bactus, startet AB mot Staf.Aureus - dikloksa, anbefale trykkavlastning, Og selvfølgelig alltid anbefale optimalisering av DM2, røykestopp
Ta også AAi for å vurdere sirkulasjon! - Ved tegn til kritisk iskemi (AAi<0.6) er Ø-hjelp.,
B. MR fot for mistanke om osteomyelitt
Hvilke pasienter med diabetes fotsår bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten og hva skjer de resterende?
Rask henvisning hvis: Pas med sår med infeksjon, eller sår kombinert med iskemi eller nevropati, ELLER pas som har hatt fotsår og har fått sår på nytt.
Dvs sår + tegn til: infeksjon, iskemi (smerter, manglende puls eller doppler signal), nevropati, fotdeformiteter, residiv, stort/dypt sår, >3 uker varighet, tidligere fotsår eller amputasjon, betydelig komorbiditet.
Pasienter med diabetes uten disse risikofaktorene bør henvises til spesialist ved sår nedenfor ankelleddet som har vart i mer enn 3 uker.
Hva er det indikasjon for amputasjon ved diabetes fotsår?
Ved alvorlig infeksjon/osteomyelitt uten respons på antibiotika behandling, som gir sepsis og ved vått gangren.
En pasient kommer inn til rutinekontroll av blodprøver, du tar et blodtrykk og finner et blodtrykk 175/90. Du utfører en 24 timers blodtrykkmåling som viser økt blodtrykk. Pasienten har hypertensjon, hva er definisjonen for hypertensjon og hva er behandlingsmålet?
Vurdere behandling ved >140/90 - vurder risikoprofil og tegn til organskade/diabetes. Ved mild hypertensjon og lite annen risiko - forsøk først livsstilsintervensjon, reevaluer ila 3-12 mnd.
Ved økt risiko eller moderat HT(>160/90) - Medikamentell behandling.
Behandlingsmål: 130/80.
Når bør man startet antihypertensiv behandling hos en pasient med DM2?
Behøver ikke nødvendigvis har definiert hypertensjon. Hos pasienter med DM2 + proteinuri - bør man starte med antihypertensiva.
Hva er anbefalt behandling for hypertensjon?
Trinnn 1. ACE/ARB + CCB/tiazid diuretika (i lav dose)
Trinn 2. ACE/ARB + CCB + tiazid (i lav dose)
Trinn 3. trippel behandling som i trinn 2, men høyere dosering.
Kontroll ila 1-3 måned
OBS! ved indikasjon/tegn til f.eks. angina, hjertesvikt, postinfarkt - legg til Beta-blokker!
Hvilke pasienten bør kun få monoterapi av antihypertensive legemidler?
Pasienter >80
Pasienter med moderat til alvorlig frailty
Pasienter med symptomatisk ortostatisme.
Hva er LADA og MODY?
Det er to andre mulig presentasjonsformer av diabetes mellitus:
LADA - sen debut av DM1: Test for autoimmundestruksjon (Anti- GAD, anti-IA2, antiinsulin, C-peptid, antistoff mot langerhans celler)
MODY - tidlig debut av DM2: Vurder familiær disp (DM i flere slektsledd, debut <25 år, redusert insulinutskillelse.
Under en årskontroll av en pasient med DM2 finner du eGFR på 55 (vs. 65 ved siste kontroll). Hva gjør du?
Ved nyoppdaget eGFR <60 skal den kontrolleres på nytt ila 2 uker.
Ved fall på >20% skal pasienten henvises til nefrolog.
Du får inn pasient til DM2-årskontroll og finner en økning i u-AKR til 15 mg/mmol - hva skal du da gjør videre?
Da skal man ta 2 nye målinger ila de neste månedene og utifra disse vurdere om man skal henvise til nefrolog eller ha hyppigere kontroller
Hvilke blodprøver/urinprøver er du særlig interessert i hos en pasient som kommer til DM-kontroll?
- Glykemisk kontroll med p-glukose og HbA1c
- Lipidstatus med LDL - Primærforebyggende mål <2.5, sekundær forebyggende mål <1.8.
- eGFR
- Ustix + u-AKR:
