Oraux 4/4 Flashcards
G9 Patiente qui souhaite stérilet
Entretien
Anamnèse (réalisée lors de la première consultat°)
* Identifier ce qui ne convient pas à la ♀ :
o Sympt de thrombose veineuse (TEV) : phlébite, embolie pulmonaire (EP)
o Sympt de thrombose artérielle (TEA) : AVC
o Métrorragies, spotting, ménorragies persistants + de 3 mois après le début de la pilule
o Effets sur la libido
o Augmentat° de l’appétit et prise de poids
o Troubles psychologiques : humeur perturbée
o Observance du Ttt contraceptif
Conseils
* Prévent° des IST
* Rappels d’usage :
o Alarme pour prise régulière
o Touj avoir la pilule dans un sac à main/à disposit°
* Choix de contracept° : personnalisat° en fonct° des besoins et préférences de la ♀
Exam
* Mesures :
o Poids, taille, indice de masse corporelle (IMC)
o Tens° artérielle (TA)
* Exam gynécologique si présence de sympt évocateurs
Prescript°
* Contracept°
* Préservatifs
* Bilan IST
Proposit°s : Implant, DIU au cuivre/DIU hormonal
Critères de choix
* Profil des règles :
o Abondance
o Douleurs
* ⌀ de contre-indicat°s (CI) :
o Malformat° utérine
o Infect° génitale haute (IGH)
o Saignements inexpliqués
o Tumeurs du sein
o Pathologie hépatique
Pose et suivi
* Vérificat° de l’⌀ d’IGH et d’IST avant la pose
* Surveillance après la pose :
o Contrôle échographique/clinique
* Risques associés :
o Expuls°
o Perforat°
o Migrat° du dispositif
G10 Mme M, 16 ans, consulte pour une demande d’IVG à 6 SA (écho de datat° effectuée) Elle est
lycéenne et vit chez ses parents qui ne sont pas au courant de sa G Elle a débuté les relat°s
sexuelles il y a 2 ans Elle a un nouveau partenaire de 17 ans qui est en apprentissage Ils utilisent le
préservatif Il n’est pas au courant de la G
Elle ne présente ⌀ ATCD médicaux, chirurgicaux et obstétricaux
Entretien pré-IVG
* Le rendez-vous peut se dérouler en présentiel/à distance
Informat°s sur l’IVG
Méthodes, lieux, délais, déroulement, risques et effets secondaires
IVG médicamenteuse
* Possible jusqu’à 9 SA (en établissement de santé/à domicile)
* Médicat°s :
1. Mifépristone (200 mg) :
Arrête la G
Peut provoquer quelques saignements
2. Misoprostol (400 microgrammes, 24-48h après la mifépristone) :
Provoque l’expuls°
CU de 4h à 3 j
Effets secondaires possibles :
Diarrhées, nausées, vomissements
Fièvre (température ≥38°C)
* Condit°s :
o Être accompagnée le j de la prise du misoprostol
o Avoir accès à des toilettes
o Être à proximité d’un hôpital
* Motifs de consultat° en urgence :
o Saignements importants
o Fièvre/douleurs persistantes
IVG chirurgicale
* Réalisée en établissement de santé sous :
o Anesthésie générale (AG)
o Anesthésie locale (AL)
Consultat° psychosociale
* Proposée :
o Aux personnes majeures
* Obligatoire :
o Pour les ♀s mineures
o La mineure doit être accompagnée par une personne majeure de son choix
Contracept° post-IVG
* La prise du misoprostol correspond au 1er j des règles
Bilans à réaliser
* Déterminat° du groupe sanguin
* Administrat° de Rhophylac si nécessaire
Rendez-vous post-IVG (14 à 21 j après)
* Vérificat° de l’⭥la G : dosage de BHcg
* Recherche de complicat°s éventuelles
G11 ♀ de 50 ans vient vous voir en consultat° avec ses 2 filles de 13 et 16 ans avant le début de leurs
vies sexuelles
Elles n’ont ⌀ ATCD familiaux ni médicaux particuliers
1) Quels sont les éléments de votre consultat° pour chacune des deux jeunes filles (entretien,
informat°s, Exam clinique et prescript°)
2) Quel suivi gynécologique de prévent° préconisez-vous pour chacune des 3 ?
PEC d’une adolescente
Consultat° initiale
* Recevoir l’adolescente de préférence sans ses parents
* Informer sur :
o La confidentialité de la consultat°
o La gratuité de la contracept°
Entretien
* Mode de vie :
o Tabac, partenaire, éventuelles violences, vie sexuelle (RS)
* Menstruat°s :
o Âge d’apparit°, douleurs, régularité, abondance
* Besoins et souhaits :
o Sympt éventuels
o Quest°s/préoccupat°s
* Informat°s selon l’âge :
o À partir de 13 ans :
Informat°s sur le rapport au corps, à l’autre et au consentement
o À partir de 16 ans :
Contracept° adaptée (si vie sexuelle/changements hormonaux)
Informat°s sur la G non désirée et les IST :
Comment se faire dépister
Exam clinique (si contracept° nécessaire)
* Poids, taille, indice de masse corporelle (IMC)
* Tens° artérielle (TA)
Prescript°s
* Contracept° adaptée et bilan biologique si nécessaire
* Vaccinat° Gardasil
* Préservatifs
Suivi de prévent° pour les adolescentes
* Reco :
o Revenir en consultat° pour :
Poser des quest°s
Vaccinat°
Adaptat°/renouvellement de la contracept°
o Organiser un suivi régulier annuel dès les premiers rapports sexuels (RS)
o Réévaluer périodiquement la contracept°
Suivi de prévent° pour la mère
* Test HPV :
o Tous les 5 ans si résultat normal jusqu’à 65 ans
* Mammographie :
o Tous les 2 ans
* Évaluat° périodique :
o Contracept°
o Gest° de la ménopause
O23 CAT devant une stagnat° à 8 cm chez une ♀ sous APD
Définit°
* Stagnat° de la dilatat° : vitesse de dilatat° inférieure à 1 cm/2h en phase active après 7 cm
* Le TV reste identique (posit°, longueur, consistance, dilatat°, hauteur de la présentat°) pendant + de 2h
* Il est reco de proposer une intervent°
Étiologies
* Dynamique : Ano de l’activité utérine
* Mécanique : disproport° fœto-pelvienne, résistance du col
* Ano des parties molles : obstacle praevia
Méthodes non intervent°nistes
* À utiliser quand le TV est identique à 1h d’intervalle
* Posturat° de la ♀ : pour une meilleure ouverture du bassin et aider le fœtus à descendre
* Administrat° de Spasfon IV :
o 0 AMM, mais la Cochrane a démontré son intérêt quand le col est tonique
Méthodes intervent°nistes
* Rechercher un obstacle :
o Mécanique : globe vésical, présentat° dystocique (> rotat°)
o Psychologique : douleur, peur
* RAM : si mb intactes
* Administrat° d’ocytocine :
o 5 UI dans 49 cc G5%
o Début à 2 mUI/min, augmenter toutes les 30 min
o L’Acct n’est plus considéré comme physiologique
o W dirigé
Indicat° de césarienne
* Sous ocytocine et à mb rompues :
o Après 4h avec dynamique utérine satisfaisante
o Après 6h sans dynamique utérine satisfaisante
* Utérus cicatriciel : après 3h de stagnat°
* Siège : après 2h à DC sans engagement
O24 Mécanique obstétricale de la présentat° du sommet en OIDP
Définit°
* Présentat° du sommet : le fœtus aborde le détroit supérieur par sa flex° complète en présentat° céphalique
* Repère : lambda (fontanelle postérieure)
Accommodat°s (ensemble des phénomènes préparatoires à l’Acct)
* Orientat° du fœtus dans le bassin
* Amoindrissement :
o Flex° de la tête
o Déformat° plastique du crâne
o Asynclitisme
* Plus marqué que pour une variété antérieure
Engagement : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentat°
* Alignement du diamètre sous-occipitofrontal = 11 cm dans un des deux diamètres obliques = 12,5 cm
* Flex° plus difficile
o Voie A : occiput bute contre l’arc antérieur du bassin, diamètre sous-occipitobregmatique = 9,5 cm
o Axe antéro-postérieur bloqué par la saillie du promontoire
o Voie P : occiput en regard des sinus sacro-iliaques
* Axe ombilico-coccygien (axe du détroit supérieur)
Descente et rotat°
* Rotat° : alignement du plus grand diamètre de la présentat° avec la fente périnéo-vulvaire
o OS : petite rotat° de 45°
o OP : grande rotat° de 135°
* Difficulté :
o ⌀ prise de contact avec le muscle releveur de l’anus (⌀ résistance)
o Complément de flex° nécessaire pour que le front bute contre la SP
* Axe : horizontalisat° progressive
Dégagement = expuls° : franchissement du détroit inférieur et de l’infundibulum vulvaire
* Changement de direct° : axe vertical pour franchir l’infundibulum vulvaire
* Changement d’attitude : sous-occiput sur cale sous la symphyse pubienne
o Point de pivot autour duquel se fera la déflex° de la tête permettant le dégagement
* Ampliat° du périnée
* Épaules :
o S’engagent dans l’axe oblique du détroit supérieur
o Mouvement de restitut° de la tête
o Rotat° de 45° de l’épaule postérieure qui passe en antérieur pour son dégagement
o Puis idem pour l’autre épaule
O25 Mécanique obstétricale de la présentat° de la face
Définit°
* Présentat° de l’extrémité céphalique défléchie à l’extrême
* Les dystocies dynamiques sont fréquentes
Diagnostic
* Repère : menton
* 4 variétés d’engagement possibles : MIGA / MIDA / MIGP / MIDP
* Diamètre présenté : sous-mento-bregmatique = 9,5 cm
* Diagnostics différentiels :
o Siège (tête à l’autre pôle utérin)
o Front (bregma senti)
Engagement : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentat°
* Orientat° : la tête se défléchit modérément
o Alignement du diamètre syncipitomentonier = 11 cm dans un des deux diamètres obliques/le diamètre transverse
* Amoindrissement :
o Déflex° de la tête
Contre-press° de l’occiput contre la margelle du bassin
Diamètre sous-mento-bregmatique = 9,5 cm
* Engagement : aisé mais limité
o L’occiput s’incruste dans le dos
o Diamètre présternosyncipital = 14 cm
Descente et rotat° : temps capital pour l’Acct
* Rotat° en avant (seule eutocique) :
o VA : petite rotat° de 45°
o VP : grande rotat° de 135°
o Le menton glisse sous la symphyse pubienne pour effacer le diamètre présternosyncipital
* Rotat° en arrière (incompatible avec AVB) :
o Distance à parcourir supérieure à la capacité d’élongat° de la tête
Dégagement :
* Seulement en mentopubien
* Tête se fléchit autour d’un pivot = le bord inférieur de la symphyse pubienne
* L’occiput prend appui sur la fourchette
* Suite : restitut° puis Acct des épaules et du siège identiques au sommet
O26 CAT devant une ♀ en W avec une présentat° podalique (siège décomplété en SIGA) pour qui la voie basse a été acceptée
Définit°
* Présentat° podalique : contact entre l’extrémité pelvienne du mobile fœtal et le détroit supérieur maternel
* Trois types de présentat° podalique :
o Complète : jambes fléchies, pieds proches des fesses
o Décomplétée (tailleur) : jambes tendues, pieds proches de la tête
o Semi-décomplétée : une jambe fléchie, l’autre tendue
FDR (Fdr)
* Mécaniques :
o Malformat°s utérines
o Fibromes utérins
o Oligoamnios
o Malformat°s congénitales fœtales
* Fœtaux :
o Mobilité excessive
o Petit âge gestat°nel (PAG)
o Prématurité
Complicat°s
* Maternelles :
o Lés°s périnéales
o Augmentat° du taux d’intervent°s médicalisées
o Durée d’Acct plus longue avec risque accru d’hémorragie PP (HPP)
* Néonatales :
o Morbidité et mortalité périnatales augmentées
o Lés°s traumatiques : fractures claviculaires, hématomes
o Luxat° congénitale de la hanche (LCH)
Diagnostic
* Précocement au T3 : repérage possible de la présentat° podalique
* Interrogatoire :
o ATCD (ATCD) obstétricaux et gynécologiques
o Mouvements actifs fœtaux (MAF)
* Exam clinique :
o Palpat° abdominale
o Sacrum perçu au TV
* Paraclinique :
o Confirmat° par échographie
Accueil de la ♀ pour Acct
* Vérificat° des critères d’acceptat° pour voie basse (VB) :
o Poids fœtal estimé (EPF) < 3800 g
o Pelvimétrie normale :
PRP > 10,5 cm
TM > 12 cm
BE > 10 cm
o ⌀ de déflex° de la tête
o Type de siège compatible
o Consentement éclairé de la ♀
o ⌀ de contre-indicat°s (utérus multicicatriciel, obstacle praevia)
* Prévenir l’équipe médicale : GO, anesthésiste, pédiatre
Pendant le W
* Monitoring fœtal continu (ERCF continu)
* Anesthésie péridurale (APD) recoe
* Utilisat° possible :
o Ocytocine
o Prostaglandines
* Restrict°s :
o Ventouse et surveillance des deux lignes impossibles
o ⌀ reco pour épisiotomie systématique
* Complicat°s potentielles :
o Procidence du cordon
o Rotat° du dos en arrière
o Rétent°/relèvement des bras
* Manœuvres obstétricales possibles :
o Vermelin (rotat° du dos)
o Lovset/Suzor (dégagement des épaules)
o Mauriceau-Bracht (aide au dégagement de la tête)
O27 Hémorragie de la délivrance : diagnostic et CAT dans le PP immédiat
Définit°
* Hémorragie du PP immédiate (HPPi) : pertes sanguines >500 ml jusqu’à 2 h après l’Acct (voie basse/césarienne)
* HPP sévère : pertes >1 litre
Étiologies
1. Atonie utérine
2. Rétent° placentaire
3. Lés°s de la filière génitale
4. Troubles de l’hémostase
FDR (FDR)
Maternels
* ATCD d’HPP
* Pré-éclampsie (PE)
* Hypertens° artérielle (HTA)
* Âge maternel avancé
Obstétricaux
* Surdistens° utérine :
o G multiple
o Macrosomie
* Sur-stimulat° utérine :
o Déclenchement du W
o Utilisat° d’ocytocine
o W long/rapide
o Infect°
* Intervent°s obstétricales :
o Épisiotomie
o Acct instrumental
o Césarienne
Prévent°
* Délivrance dirigée :
o 5-10 UI d’ocytocine au dégagement de l’épaule antérieure (voie basse)
o Carbétocine en cas de césarienne
* Évaluat° des FDR pour une meilleure anticipat°
PEC initiale (si pertes ≥500 ml/subnormales)
* Appel immédiat :
o Équipe obstétricale
o Équipe anesthésique
Act°s de l’équipe obstétricale
* Diagnostic et Ttts immédiats :
o Révis° utérine (RU)
o Suture des lés°s de la filière génitale
o Massage utérin
* Médicat°s :
o Ocytocine 5-10 UI
o ATB
* Exams complémentaires :
o Exam clinique
o Carte de groupe et RAI
* Remplissage vasculaire :
o Mise en place d’une 2e voie veineuse périphérique (VVP)
o Plvmts : hémocue, NFS, bilan de coagulat°
o Administrat° de cristalloïdes
Act°s de l’équipe anesthésique
* Monitorage
* Prévent° de l’hypothermie
* Administrat° d’oxygène
Si échec de la PEC initiale après 30 minutes
* Médicat°s :
o Sulprostone :
1 ampoule diluée dans 49 ml de NaCl/1 h
2e ampoule sur 5 h si nécessaire
* Préparat° transfus°nelle :
o Mise en réserve des concentrés globulaires (CGR)
Si échec de la Sulprostone
Opt°s selon la stabilité du patient
* Patient instable :
o Ligature artérielle
o Plicature utérine
* Patient stable :
o Ballon de tamponnement intra-utérin
o Embolisat°
Mesures complémentaires
* Transfus° sanguine
* Médicaments :
o Acide tranexamique (Exacyl)
o Plasma frais congelé (PFC)
o Fibrinogène
Si échec des précédentes mesures
* Hystérectomie inter-annexielle
O28 Prévent° et dépistage des complicat°s thromboemboliques après une césarienne
Définit° :
* Maladie Thrombo-embolique (MTE) : Occlus°/rétrécissement d’un vaisseau par un caillot
FDR (FDR) :
* G et PP : Triade de Virchow
o Hypercoagulabilité (FDRs pro-coagulants)
o Stase veineuse (compress°, peu de déambulat°, hormones vasodilatatrices)
o Lés° de la paroi vasculaire
* Autres FDRs :
o Âge > 35 ans, obésité, tabac, multiparité
o Pathologies : prééclampsie (PE), infect°s
o Troubles de la coagulat° : ATCD personnels et familiaux de MTEV, Ano acquises de la coagulat°
Prévent° :
* Lever précoce avant 24h
* Thromboprophylaxie mécanique : Bas anti-thromboses
o Systématique pour toute césarienne pendant au moins 7 j
Dépistage :
* Exam jnalier bilatéral comparatif des membres inférieurs :
o Recherche :
Phlébite : Rougeur, chaleur, douleur, indurat°, Sg de Homans
TVP (Thrombose veineuse profonde)
EP (Embolie pulmonaire) : Dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie, tachycardie
Thrombophlébite des veines ovariennes : Douleur pelvienne +/− fièvre résistante aux antibiotiques (ATB)
* Exams complémentaires :
o Écho-doppler pour suspic° de phlébite
o D-Dimères : Peu utiles
o Angiographie des artères pulmonaires si suspic° d’EP
o Scanner abdo/IRM si suspic° de thrombophlébite des veines ovariennes
Thromboprophylaxie :
* Calcul du risque : Somme des FDR (FDR) de la ♀
o FDR mineurs : Âge > 35, obésité, parité > 3, tabac, PE, HPP (Hémorragie PP), infect°
o FDR majeurs : ATCD de thrombose veineuse, thrombophilie, syndrome des antiphospholipides (SAPL), immobilité prolongée, HPP nécessitant un acte chirurgical, drépanocytose majeure
* Risque faible (césarienne programmée ≤ 1 FDR mineur/césarienne en urgence sans FDR) :
o BAT (Bas anti-thromboses) pendant 10 j
* Risque modéré (césarienne programmée + 2 FDR mineurs/césarienne en urgence + 1 FDR mineur) :
o HBPM (Héparine de bas poids moléculaire) pendant au moins 10 j
* Risque élevé (1 FDR majeur/3 FDR mineurs) :
o HBPM pendant au moins 6 sem
O29 PEC d’un syndrome fébrile en suites de couches
Définit° :
* SDC : 2h après l’Acct > retour de couches (4-6 sem)
* Syndrome fébrile : Température > 38°C persistante (recontrôlée à 30 min)
Surveillance :
* Interrogatoire + Exam clinique :
o Constantes, douleurs, points de ponct°
o SFU (Selles, fréquence urinaire), SFG (Fréquence cardiaque)
o SF HTA (Hypertens° artérielle), SFA (Fréquence cardiaque fœtale)
o MI (Membres inférieurs), Aspect des lochies
o Exam mammaire
CAT en fonct° de la cause :
* Utérine : Endométrite (début J2-3 > pic J5)
o Utérus mou mal involué, sensible à la mobilisat°
o Douleurs utérines basses, température modérée, lochies nauséabondes
o Paraclinique : BI (Bilan inflammatoire), Plvmts bactériologiques, écho de vacuité
o CAT :
ATB IV large spectre (Augmentin, Clinda, Genta)
+/- chirurgie, +/- aspirat°, +/- ATC (antibiotiques à large spectre), utérotonique
* TE : Thrombophlébite des membres inférieurs/pelvienne
o Œdème, chaleur, rougeur, Homans positif, fièvre modérée (37,5-38°C)
o Paraclinique :
Echodoppler des membres inférieurs
Phlébographie
o Ttt : AINS locaux, +/- HBPM (Heparine de bas poids moléculaire) > relais AVK
* Mammaire :
o ML/Engorgement :
Fébricule, douleurs passagères, seins tendus
CAT : Poursuite de l’allaitement maternel (AM), froid, chaud, douche, TL (Tétée libre), +/- AINS
o Lymphangite/Mastite :
Fièvre modérée, douleurs localisées, placard inflammatoire
CAT :
Poursuite AM en fonct° du contexte
AINS +/- ATB
o Galactophorite :
Sg de Budin, abcès
CAT :
⭥l’AM
ATB +/- drainage de l’abcès
* Urinaire :
o Cystite :
⌀ fièvre, SFU (Sympt fonct°nels urinaires)
Paraclinique : BU (bandelette urinaire) – leucocytes, nitrites +, ECBU (Exam cytobactériologique des urines) +
Ttt : ATB
o PNA (Pyélonéphrite aiguë) :
Fièvre, SFU, douleurs lombaires
Paraclinique : BU, ECBU, BI, créatinine, écho rénale +/- TDM (tomodensitométrie, pour rechercher un obstacle)
Hospitalisat° et mise sous ATB IV C3G (céphalosporine de 3ème générat°) +/- Aminoside
