Oraux 1/4

Question 1

G1 Mme E IIp de 29 ans J3 PP
G marquée par PE à 34 SA
Dernier FCU pendant G : nl
Quelles contracept°s lui proposez-vous ?

Answer 1

Proposit°s selon le bilan :
* Si normalisat° des résultats biologiques :
o ⌀ cytolyse hépatique/thrombophilie
o Progestatifs (Optimizette/implant) :
 À introduire dès 21 j si ⌀ de contre-indicat°s
 Contre-indicat°s :
 ATCD évolutifs/saignements génitaux, du sein/de l’utérus
o DIU (hormonal/cuivre) :
 À poser dès 4 sem
 Compatible avec allaitement maternel
o Oestroprogestatif :
 Interdit pendant les 6 mois d’allaitement maternel
 Possible dès 6 sem si allaitement artificiel
 Attent° aux FDR :
 Obésité
 Âge >35 ans
 ATCD personnels/familiaux de HTA, dyslipidémie, diabète, migraines
o La pré-éclampsie ne permet ⌀ réduire le délai d’attente à 21 j
* Si non normalisat° du bilan :
o Contracept° hormonale contre-indiquée
o Opt°s :
 Préservatifs
 DIU au cuivre dès 4 sem
 Stérilisat° contraceptive

Question 2

G2 Mme D nulligeste
de 21 ans, venue
consulter pour une
primo prescript°
d’une contracept°
Elle a un
diabète insulino-
dépendant de
type 1 depuis l’âge
de 10 ans, équilibré,
suivi chez un diabétologue
et bien
traité
Taille 1,63m et 5Okg
⌀ ATCD notables
à l’interrogatoire
Elle est en couple
depuis 2 ans
et souhaite démarrer
sa vie sexuelle
Elle souhaiterai une
pilule comme ses
amies
1) Qu’en pensez
vous ? Quelle
contracept° proposez-
vous ?
2) Décrivez votre PEC (entretien, informat°,
conseil,
Exam clinique,
prescript°)

Answer 2

Choix de contracept°
Contracept° orale combinée (COP : pilule/patch)
* Contre-indicat°s (CI) relatives (pas + de 1 FDR) :
o Âge >35 ans
o IMC >35
o Tabac >10 cig/j
o Dyslipidémie contrôlée/survenue sous COP
o Diabète de type 2
* Contre-indicat°s (CI) absolues :
o ATCD familiaux (1er degré) d’IDM/AVC avant :
 55 ans pour un homme
 65 ans pour une ♀
o ATCD familiaux de MTEV avant 50 ans
o HTA
o Dyslipidémie non contrôlée
o Migraine avec aura
o Diabète >20 ans
o Thrombophilie biologique connue
Contracept° progestative (CP : pilule/implant)
* Contre-indicat°s absolues :
o Tumeurs hormonosensibles (sein, endomètre, ovaire)
o Pathologies hépatiques actives
o MTEV évolutive
Dispositif intra-utérin (DIU)/système intra-utérin (SIU)
* Contre-indicat°s :
o Hypersensibilité à un composant
o Infect° génitale haute (IGH) en cours
o Immunosuppress°
o Tumeur/malformat° du col/de l’utérus
o Pathologies à risque d’endocardite
Autres opt°s
* Contracept° définitive (stérilisat°)
* Méthodes barrières
Entretien et Exams nécessaires
Interrogatoire
* ATCD personnels
* Ttts en cours
* Mode de vie :
o Tabac, alcool
o Profess°
o Activité sportive
o Allaitement en cours
* ATCD familiaux
* ATCD gynécologiques :
o Âge des premières règles
o Durée du cycle
o Abondance et douleur des règles
o Vaccinat° HPV
Exam clinique
* Poids, taille, IMC
* Tens° artérielle (TA, obligatoire si COP)
* Palpat° mammaire (à partir de 25 ans)
* Exam pelvien (non obligatoire)
* Frottis cervico-utérin (FCU)
Prescript°s
* Bilan IST :
o À chaque changement de partenaire
o Avant la pose d’un SIU/DIU
* Contracept° d’urgence :
o Norlevo (<3 j) : à privilégier en cas de contracept° hormonale
o EllaOne (<5 j) : à privilégier si IMC >25
o DIU au cuivre (<5 j) : à privilégier si IMC >35
* Consultat° chez un addictologue en cas de besoin

Question 3

O1 CAT devant une ♀ présentant des vésicules de type herpétique à 33SA et ayant des ATCD d’herpès
génital connus

Answer 3

Définit°
* IST provoquée par Herpès simplex virus type 1 et 2
* Provoque des primo-infect°s suivies d’épisodes récurrents de réplicat° virale
* Transmiss° par :
o Salive
o Sécrét°s vaginales
o Contact avec lés°s
Complicat°s
* Maternelles :
o FDR de transmiss° du VIH
* Néonatales :
o Herpès néonatal symptomatique (J5-J12, plus fréquent en cas de primo-infect°)
Diagnostic
* Clinique :
o Vulvite/vulvovaginite aiguë avec :
 Douleur intense vulvaire survenant brutalement (prodromes)
 Lés°s typiques : vésicules à contenu clair
* Biologique :
o En cas de récurrence :
 Interrogatoire + Exam clinique suffisent pour poser le diagnostic
o En cas de doute sur une primo-infect°/lés° atypique :
 Rechercher :
 Anticorps totaux anti-HSV
 Anticorps spécifiques anti-HSV1 et HSV2
 En cas de récurrence :
 Sérologie Ac + PCR
PEC (PEC)
* Mesures générales :
o ⭥ relat°s sexuelles
o Recherche de Sg chez le partenaire
o Sérologie VIH
* Antiviraux :
o ARV d’emblée si sympt invalidants >24h :
 Acyclovir (1 g/j PO)
 Valacyclovir (1 g/j PO)
o ⌀ prophylaxie antivirale si ⌀ d’épisodes pendant la G, sauf si :
 + de 6 épisodes/an
 Ttt reco : Acyclovir/Valacyclovir (1 g/j PO)
* À la mise en W :
o Rechercher des Sg de récurrence chez la ♀ et le partenaire
o AVB possible si ⌀ de sympt :
 ⌀ Plvmts
 ⌀ électrodes au scalp
 RAM uniquement si indicat°s validées
 ⌀ contre-indicat° pour extract°s instrumentales
o Césarienne prophylactique si lés°s excrétant le virus :
 À réaliser dans les 4 h après rupture des mb
 Bénéfice incertain après 12 h
 Indiquée si FDR associés (VIH, prématurité)
* PP :
o Isolement mère-nné en chambre seule
o ⌀ contre-indicat° à l’allaitement maternel sauf en cas de lés°s mamelonnaires
o Plvmts périphériques à la recherche de HSV si positifs :
 PL

Question 4

O2 CAT devant une ♀ présentant des vésicules de type herpétique à 33SA sans ATCD d’herpès génital
connu

Answer 4

Définit°
* IST provoquée par Herpès simplex virus type 1 et 2
* Provoque des primo-infect°s suivies d’épisodes récurrents de réplicat° virale
* Transmiss° par :
o Salive
o Sécrét°s vaginales
o Contact avec lés°s
Complicat°s
* Maternelles :
o FDR de transmiss° du VIH
* Néonatales :
o Herpès néonatal symptomatique (J5-J12, plus fréquent en cas de primo-infect°)
Diagnostic
* Clinique :
o Vulvite/vulvovaginite aiguë avec :
 Douleur intense vulvaire précédant les lés°s (prodromes)
 Lés°s typiques : vésicules à contenu clair
* Biologique :
o En cas de doute sur une primo-infect°/lés° atypique :
 Rechercher :
 Anticorps totaux anti-HSV
 Anticorps spécifiques anti-HSV1 et HSV2
o En cas de récurrence :
 Sérologie Ac + PCR
PEC
* Mesures générales :
o ⭥ relat°s sexuelles
o Recherche de Sg chez le partenaire
o Sérologie VIH
* Antiviraux :
o ARV d’emblée si sympt invalidants >24h :
 Acyclovir (1 g/j PO)/Valacyclovir (1 g/j PO)
 Ttt à poursuivre jusqu’à l’Acct
* À la mise en W :
o Rechercher des Sg de récurrence chez la ♀ et le partenaire
o AVB possible si ⌀ de sympt :
 ⌀ Plvmts ou d’électrodes au scalp
 RAM uniquement si indicat°s validées
 ⌀ contre-indicat° pour extract°s instrumentales
o Césarienne prophylactique si lés°s excrétantes :
 À réaliser dans les 4 h après rupture des mb
 Bénéfice incertain après 12 h
 Indiquée si FDR associés (VIH, prématurité)
* PP :
o Isolement mère-nné en chambre seule
o ⌀ contre-indicat° à l’allaitement maternel sauf en cas de lés°s mamelonnaires
o Plvmts périphériques à la recherche de HSV si positifs :
 PL

Question 5

O3 CAT devant des métrorragies au 3è trimestre de la G

Answer 5

Définit°
* Saignements extériorisés par le tractus génital
** Causes**
* Utérines
* Annexielles/placentaires
* Cervicales
* Étiologies bénignes (ectrop°s, etc)
** Urgence**
* Évaluée en fonct° du retentissement maternel et fœtal
** Interrogatoire**
* Depuis quand ?
* Quantité, couleur
* CU associées
* Mouvements actifs fœtaux (MAF)
* Contexte de la G (HTA, utérus cicatriciel, posit° placentaire, etc)
** Exam général**
* Recherche d’un mauvais état hémodynamique :
o Tachycardie
o Hypotens° artérielle
o Colorat° (pâleur, cyanose)
** Exam clinique**
* Utilisat° du spéculum
* Palpat° utérine
* Toucher vaginal (+/- si nécessaire)
Exams paracliniques
* ERCF (enregistrement du rythme cardiaque fœtal)
* Tocographie
* Échographie (non réalisée en cas d’urgence vitale) :
o Évaluat° de la vitalité fœtale, poids estimé du fœtus (EPF)
o Recherche de saignements intra-abdominaux
Exams biologiques
* Hémocue
* NFS (numérat° formule sanguine)
* Bilan Rhésus sanguin (BVRH)
* +/- Bilan d’anémie
** Hospitalisat°**
* Extract° fœtale en cas de mauvais retentissement maternel/fœtal (ex : HRP, rupture utérine, vaisseaux de Benkiser)
* Tocolyse en cas de MAP (<34 SA)
*Retour à domicile (RAD)
* Après 48 h sans récidives de MTR

Question 6

O4 CAT devant un RCIU<10e p découvert à 28 SA

Answer 6

Définit° : RCIU (retard de croissance intra-utérin) : Associat° de :
* PAG = EPF < 10ᵉ percentile (sévère si < 3ᵉ percentile)
* Arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique :
o Altérat° du rythme de croissance fœtale (ARCF)
o Infléchissement/⭥la croissance confirmé par au moins deux mesures à trois sem d’intervalle
PEC initiale
* Confirmer le diagnostic :
o Vérificat° des données gestat°nelles (DDG), courbes de croissance (OMS)
o Confirmat° par biométries, QLA, Ano placentaires, et Doppler
* Rechercher les FDRs prédisposants :
o Âge maternel > 35 ans
o Nulliparité/grande multiparité
o Diabète avec atteinte vasculaire
o Troubles vasculaires/HTA
o Tabac, toxiques, obésité/insuffisance pondérale
o Bas niveau socio-éco
o ATCD de PAG
* Rechercher l’étiologie :
o Au 2ᵉ trimestre :
 Ano fœtale (chromosomique)
 Infect°
 PAG constitut°nel
o Au 3ᵉ trimestre :
 Causes vasculaires placentaires
 Pathologies maternelles chroniques
* Anamnèse :
o Conduites addictives et Ttts
o ATCD
o Déroulement de la G (sérologies, HTA, dépistage trisomie 21, profil hormonal, précis° du T)
o Exam clinique :
 SFHTA
 Constantes (dynamap, BU)
* Exams complémentaires :
o Paracliniques :
 ERCF
 Échographie avec courbes tenant compte :
 Taille et poids des parents
 Parité
 Sexe fœtal
 Étude morphologique et annexes (placenta, posit°, QLA)
 Doppler cérébral et ombilical
o Biologiques :
 Bilan vasculorénal et hépatique
 Protéinurie des 24 h
 Sérologies (CMV, rubéole, Toxo, syphilis, varicelle, EBV)
 +/- Plvmt invasif pour étude génétique/recherche d’infect°
Surveillance
* Doppler ombilical (DO) avec diastole normale :
o Répéter tous les 2-3 sem
* DO avec diastole présente mais réduite :
o Doppler cérébral (DC) + RCF + vitesse de croissance toutes les sem (VCT/sem)
* DC = vasodilatat° cérébrale :
o DO + DC + RCF + VCT/sem
* DO avec diastole nulle/reverse flow (RF) :
o Hospitalisat° avec RCF quotidien
o Surveillance intensive (DO + DC + vitesse de croissance plusieurs fois par sem)
Naissance
* Entre 24-32 SA :
o ARCF sévère, vct < 3 mm/s,/onde A nulle/négative sur Doppler veineux (DV)
* Acct :
o Magnésium sulfate (MgSO4) avant 34 SA pour neuroprotect°
o Césarienne si :
 ARCF sévère
 Extract° urgente (DO = 0, RF)
 Condit°s obstétricales défavorables
o Délai d’intervent° rapide si besoin

Question 7

O5 CAT devant une suspic° de macrosomie fœtale à 36 SA

Answer 7

Définit°
* PN > 4000 g
* EPF > 90ᵉ percentile (sévère si > 97ᵉ percentile)
Etiologies
* Hyperinsulinisme (diabète de type 1, type 2/gestat°nel)
* Constitut°nel
* Pathologie fœtale
Complicat°s
* Maternelles :
o Augmentat° du taux d’intervent°s
o Lés°s périnéales
o HPPi
* Néonatales :
o Détresse respiratoire (DDE)
o Lés°s traumatiques
o Troubles métaboliques (hypoglycémies, hypocalcémie, ictère, polyglobulie)
Diagnostic
* Exam clinique :
o Hauteur utérine (HU) > 30 cm
o Palpat° abdominale
o TV
* Exams paracliniques :
o Échographie de croissance (36 SA) : EPF selon la formule de Haddock ( dépend de LF, PC et PA)
* Contexte de la G :
o Taille des parents
o Vérificat° de l’⌀ de DG :
 GAJ, HGPO/Cycle glycémique faisable après 30 SA
PEC selon la présence de DG
* Si DG :
o ASG : 6 fois/j
o Mesures hygiéno-diététiques (MsR) : 7-10 j
o Insulinothérapie si objectifs non atteints
o Si DG déséquilibré/insulino-dépendant :
 Suivi échographique fœtal (EF) dès 32 SA (carnet + RCF/sem)
 Déclenchement à 38 SA
 Césarienne si EPF > 4000 g
* Si ⌀ de DG :
o Macrosomie constitut°nelle
o ⌀ indicat° de déclenchement
o Césarienne si EPF > 4500 g
o Discuss° si EPF intermédiaire/ATCD (ATCD) de :
 Lés° obstétricale sévère associée (LOSA)
 Détresse respiratoire néonatale (DDE)
 Utérus cicatriciel
PP
* Maternelle :
o Si DG/i : ⭥ l’insuline et ASG pendant 24-48 h
o HGPO de contrôle à 3 mois
* Néonatale :
o Si PN > 90ᵉ percentile/Diabète s/i/déséquilibré :
 Surveillance glycémique pendant 48 h
 +/- NFS, calcémie

Question 8

O6 PEC d’une ♀ présentant un écoulement de liquide à 26 SA

Answer 8

Définit°
* RPM avant la mise en W et avant 37 SA
Complicat°s
* Infectieuses :
o À des T précoces : Ano du développement
o À des T plus avancés : procidence du cordon
FDR (FDR)
* Âge maternel avancé
* Bas niveau socio-économique
* Multiparité
* Distens° de l’utérus (hydramnios, G multiples)
* Vaginose bactérienne
* Consommat° de substances toxiques
PEC à l’arrivée aux urgences
* Éliminer les étiologies bénignes :
o Urines
o Pertes vaginales physiologiques
o Sperme
* Interrogatoire :
o Qualifier les pertes (nature, quantité, durée)
o Rechercher une infection (fièvre à domicile)
* Exam clinique :
o Spéculum :
 Test de liquide amniotique (Prot LA)
 Mesure du pH
o Éliminer les situat°s urgentes :
 MAP :
 ERCF
 Tocolyse éventuelle
 Échographie pour évaluer le col +/-TV
 IIU :
 Sg : constantes anormales, résultats de la BU, ERCF, tocolyse
 Exams biologiques : bilan infectieux (NFS, CRP), Plvmts vaginaux (PV), ECBU
Hospitalisat°
* Premières étapes :
o Faire un point sur le dossier médical
o Échographie d’entrée pour évaluer :
 Vitalité fœtale
 Quantité de liquide amniotique (QLA)
 EPF
 Présentat° du fœtus
* Ttts :
o Antibiothérapie :
 Amoxicilline 1 g, 3 fois par j pendant 7 j
 Ajouter un aminoside en cas d’infect° intra-utérine (IIU)
 Arrêter si bilan infectieux négatif
o CTC +/- tocolyse si ⌀ d’IIU
o En cas d’IIU/d’Acct imminent :
 MgSO4 pour neuroprotect° fœtale
* Surveillance :
o Température quotidienne
o Bilan infectieux 2 fois par sem
o Monitoring RCF quotidien
* Sortie (RAD) :
o Si état stable après 48 h :
 Mise en place d’une HAD
Suivi
* Attitude expectative :
o Jusqu’à 37 SA en l’⌀ de complicat°s
* Déclenchement du W :
o À 37 SA, par ocytocine/prostaglandines (PGE)
PP
* Mère :
o Une dose supplémentaire d’antibiotique si ♀ stable
* Nné :
o PEC adaptée en cas d’Acct prématuré

Question 9

O7 Surveillance en post partum d’une ♀ ayant eu une césarienne pour pré éclampsie au T de 33 SA

Answer 9

A REFAIRE
Définit° : Prééclampsie (PE)
* Défaut d’invas° trophoblastique entraînant une Ano de perfus° placentaire
* HTA > 140/90 mmHg + Protéinurie ≥ 0,3 g/24 h/rapport P/C ≥ 30
Critères de sévérité
* HTA > 160/110 mmHg
* Atteinte biologique :
o HELLP syndrome (hémolyse, thrombopénie < 100 000/mm³, enzymes hépatiques A/A > 2N)
* Sg cliniques :
o Douleurs thoraciques, dyspnées, œdème aigu pulmonaire (OAP)
o Hématome rétroplacentaire (HRP)
o Sg neurologiques (convuls°s, céphalées, troubles visuels)
* Retentissement fœtal
* Atteinte rénale :
o Oligurie < 500 ml/24 h
o Créatinine > 90 µmol/L
o Protéinurie ≥ 3 g/L
Complicat°s
* Crise convulsive sévère non stabilisée
* OAP
* HRP avec état maternel/fœtal instable
* Retentissement fœtal inquiétant :
o RCIU
o ARCF répétés
o Vct < 3 mm/s
o Doppler Ductus Venosus avec onde A négative/nulle
PEC d’une crise d’éclampsie
* PLS, surveillance scope, administrat° de MgSO₄ ⮕ Naissance rapide
* Appel de l’équipe anesthésiste, obstétricale et pédiatrique
* En cas de ♀ instable/HRP : extract° en urgence
* Si ♀ stable : temporisat° possible
PP
* Phase immédiate :
o Surveillance en unité de soins adaptés/réanimat°
o Analyse anatomopathologique du placenta
o Surveillance tens°nelle (TA), réflexes ostéotendineux
o Adaptat° du Ttt anti-hypertenseur avec passage IV si nécessaire
* Première sem :
o Surveillance :
 TA, réflexes, conscience
 Bilan biologique + B e/s
o Adaptat° des Ttts
o Bilan vasculaire rénal (BVR) : J1 et J3
o Ttt thromboprophylactique
o Imagerie cérébrale en cas de crise d’éclampsie
* Sortie :
o Surveillance tens°nelle : 2 fois/sem
o Consultat° :
 MT et GO à 2-3 sem pour adapter le Ttt
 BVR à 2 mois avec le GO pour vérificat° de la normalisat° tens°nelle (VPN)
o Si persistance d’une HTA > 6 sem :
 Bilan étiologique de l’HTA (SAPL, thrombophilie)
 Avis cardiologique avec MAPA (monitorage ambulatoire de la press° artérielle)
 Avis néphrologique en cas de protéinurie
o Surveillance annuelle de la TA
o Contracept° : contre-indicat° des contraceptifs oraux combinés (COP) si ⌀ de normalisat° de la TA
Prochaine G
* Administrat° d’aspirine (Aspégic) 160 mg/j dès le premier trimestre (12-18 SA)

Question 10

O8 Diagnostic et CAT devant des CU douloureuses et régulières à 31 SA

Answer 10

Définit° :
* MAP : CU régulières et douloureuses associées à des modificat°s cervicales entre 22 et 36+6 sem d’aménorrhée (SA)
FDR (FDR)
* Maternels :
o Âge > 35 ans
o Bas niveau socio-économique
o Grande multiparité
o ATCD de MAP/AP
* Mécaniques :
o Incompétence cervicale
o Hydramnios
o G multiple
Diagnostic
* Éliminer d’autres étiologies :
o Douleurs ligamentaires, contract°s de Braxton Hicks, constipat°, nécrobiose de fibromes
* Interrogatoire :
o Caractéristiques des douleurs : localisat°, durée, fréquence
o Présence de Sg infectieux
o Mouvements actifs fœtaux (MAF)
* Exam clinique et paraclinique :
o Palpat° abdominale
o Tests pour éliminer RPM :
 Protéine du LA / pH
o ERCF et tocométrie
o Échographie :
 Longueur cervicale (seuil : 25 mm)
 Vitalité fœtale (présentat°, activités fœtales, quantité de liquide amniotique)
o TV non systématique
o Biologie :
 NFS, PV, ECBU +/- CRP
PEC (PEC)
* En cas d’Acct imminent (dilatat° > 4 cm)/ Sg d’infect° intra-utérine (IIU) :
o Aviser le pédiatre et le GO
o Monitoring continu
o Contre-indicat° à l’utilisat° de ventouse avant 34 SA
o Administrat° de MgSO₄
* En cas de MAP :
o ATB jusqu’à récept° des résultats de cultures
o Antibioprophylaxie du streptocoque B (ATG)
o Tocolyse :
 Adalate 1 e intention
 Tractocile 2e intention (Max 48 h et jusqu’à 34 SA)
o Corticothérapie anténatale (CTC) :
 Bétaméthasone 12 mg IM, à répéter après 24 h
 Max 2 cures
o Transfert in utero (TIU) :
 Indiqué si < 32 SA et estimat° du poids fœtal (EPF) < 1500 g (type III)
* Hospitalisat° :
o Non reco de répéter les ERCF/l’échographie cervicale en l’⌀ de point d’appel clinique
o Repos non strict + surveillance, mais ⌀ hospitalisat° prolongée
o Sortie possible après 48 h de stabilité
o HAD envisageable en cas de FDR/de vulnérabilité psychologique
o ERCF systématique non reco