Oraux 2/4 Flashcards
G3 Mme V, 36 ans, venue consulter pour une demande de contracept° Elle mesure 1,70m pour 55kg et fume 15cig/j ⌀ ATCD familiaux notables ATCD obst : 2 FCSP ATCG gynéco :
- Suivi régulier tous les 18 mois
- kyste fonct°nel bénin du sein
- FCU normal il y a 18 mois
- RS ponctuels sans partenaire stable
- Utilise des préservatifs uniquement Mme V souhaiterai une contracept° plus fiable Elle veut savoir si elle peut reprendre la pilule Méliane qu’elle prenait il y a 10 ans et qui lui convenait très bien
Contre-indicat°s spécifiques à la ♀ pour les COP
* Âge >35 ans
* Tabagisme >10 cig/j
Alternatives possibles
Contracept° microprogestative /implant
* Condit°s :
o ⌀ de contre-indicat°s aux progestatifs
* Contre-indicat°s aux progestatifs :
o Insuffisance rénale/pathologie hépatique sévère
o ATCD de maladie thromboembolique (<6 mois)
o Cancer du sein/de l’utérus
o Hémorragie génitale non expliquée
Dispositifs intra-utérins (DIU)
* DIU hormonal
* DIU au cuivre (si ⌀ IGH)
Autres opt°s
* Méthodes barrières : préservatifs, cape cervicale
* Stérilisat° à visée contraceptive :
o Possible, mais nécessite :
Consultat° préalable
Délai obligatoire avant l’opérat°
Entretien
Éléments à explorer
* Habitudes de vie :
o Profess°
o Activité sportive
o Tabagisme
* Vie gynécologique :
o Âge des premières règles
o Abondance et douleurs des règles
o Régularité des cycles
* ATCD médicaux :
o Notamment migraines
Exam clinique
* Mesures :
o Poids et taille pour calcul de l’IMC
o Tens° artérielle (TA)
* Palpat° mammaire
* Exam des membres inférieurs
Exams complémentaires
* Bilan IST :
o Sérologie VIH
o Hépatite B et C
o PCR Chlamydia et Gonocoque sur auto-Plvmt vaginal
* Dépistage HPV :
o Prochain test à 5 ans après le dernier résultat normal
Prescript°
* Contracept° adaptée +/- contracept° d’urgence
* Consultat° chez un addictologue si nécessaire
G4 Mme B, 24 ans, vient vous voir 6 mois après le début de sa pilule Leelo-Gé pour vous montrer son bilan
lipido-glucidique prescrit à la consultat° précédente ⌀ conduite addictive Elle présente un IMC de
25 et au niveau des ATCD familiaux on retrouve une thrombose veineuse profonde chez sa grand-mère de
75ans après une fracture du col du fémur Lors de la consultat° précédente, l’Exam clinique et le FCU
étaient normaux
Bilan :
GAJ = 0,8 g/L
TG = 1,5 g/L
Cholestérol total = 2,6 g/L
Le choix de contracept° est réévalué à chaque séance (insatisfact°, intolérance, mauvaise observance, acceptat°)
Entretien
* Anamnèse effectuée
* Recueillir les Sg qui font penser que la contracept° orale (COP) ne convient pas
o Sympt TEV (phlébite, EP)
o TEA (AVC)
o Spotting, MNR 3 mois après le début de la pilule
o Effets sur la libido
o Augmentat° de l’appétit et prise de poids importante
o État psychique : troubles de l’humeur
o Observance
o Bilan biologique : GAJ < 1,26, TG > 2, CT < 2,4
Infos
* Adapter l’alimentat° (pauvre en graisses saturées), puis EAL dans 3 mois
* Ou changer de contracept°
o DIU cuivre
o DIU hormonal
o CMP
o Implant
Exam clinique
* Poids, taille, TA
* Exam gynécologique : pas nécessaire sauf si Sg d’appel
* Prochain FCU dans 1 an
Prescript°
* EAL
* Contracept°
* Bilan IST (à chaque changement de partenaire)
G5 Mme C nulligeste de 26 ans, venue consulter pour une primo-prescript° de contracept° Vous l’aviez
reçue il y a 1 an Elle est maintenant en couple depuis 6 mois Elle souhaite utiliser un autre moyen de
contracept° que le préservatif ⌀ ATCD notable, ⌀ conduite addictive IMC à 32
Choix de contracept° :
* COP (pilule/patch)
o CI relatives (pas + de 1) :
Âge > 35 ans
IMC > 35
Tabac > 10 cig/j
Dyslipidémie contrôlée/survenue avec COP
Diabète de type 2
o CI absolues :
ATCD familiaux du 1er degré : IDM/AVC avant 55 ans (homme), 65 ans (♀)
ATCD familiaux de MTEV avant 50 ans
HTA
Dyslipidémie non contrôlée
Migraine avec aura
Diabète > 20 ans
Thrombophilie biologique connue
* CP (pilule/implant)
o CI absolues :
Tumeurs hormonosensibles (sein, endomètre, ovaire)
Pathologies hépatiques actives
MTEV évolutive
* DIU/SIU
o CI :
Hypersensibilité à un composant
Infect° génitale haute (IGH) en cours
Immunosuppress°
Tumeur/malformat° du col/de l’utérus
Pathologies à risque d’endocardite
* Contracept° définitive
* Méthodes barrières
Entretien :
* Interrogatoire
o ATCD personnels
o Ttt en cours
o Mode de vie (tabac, alcool, profess°, activité sportive, allaitement en cours)
o ATCD familiaux
o ATCD gynécologiques : âge des premières règles, durée du cycle, abondance et douleur des règles, vaccin HPV
* Exam clinique
o Poids, taille, IMC + TA (si COP)
o Palpat° mammaire (dès 25 ans)
o Exam pelvien non obligatoire
o FCU
Prescript°s :
* Bilan IST (à chaque changement de partenaire/avant la pose d’un SIU/DIU)
* Contracept° d’urgence
o Norlevo (< 3 j) à préférer si contracept° hormonale
o EllaOne (< 5 j) à préférer si IMC > 25
o DIU au cuivre (< 5 j) à préférer si IMC > 35
O9 Première consultat° et PEC d’une G découverte tardivement au 3ème trimestre
Définit°s
* Déni de G : fait pour une ♀ enceinte de ne pas avoir conscience de l’être
o Risque de néonaticide, même si extrêmement rare
Plan psychosocial = mal-être ?
* Contexte familial, G acceptée (parler de l’Acct sous X et de la possibilité d’adopt°)
* Dépistage des violences et de la précarité
* Séj long en maternité reco
o PEC en unité pédopsy
o Mise en place du lien mère-nné
o Lien PMI à faire pour la sortie
o Prévent° de la dépress° du PP : entretien post-natal et EPDS reco
Plan médical
* Exam clinique
o Général : FC, TA, température / SF HTA D A / MI
o Obstétrical : MAF, CU, PLA, MTR, palpat° abdominale, Exam de la vulve
o Fœtal : MAF, Bdc
* Datat° : après 14 SA, meilleur critère = PC (à confronter aux autres biométries et à renouveler 2-3 sem plus tard)
Plan biologique
* NFS plaquettes
* Groupe sanguin Rh RAI (si Rh -, Rhophylac 300 entre 28-32 SA et 200 dès 32 SA)
* Sérologies (6)
* Dépistage diagnostique (HGPO entre 28-30 SA/CG)
Rendez-vous prochain
* Planifier la prochaine échographie (vitalité, EPF, posit° du placenta, QLA, DO)
* Planifier un Exam clinique vers 40 SA (risque d’erreur de T, donc risque de dépassement de T)
* Consultat° anesthésique
* PV dès 35 SA
O10 CAT devant une HGPO pathologique à 28 SA
Définit° HGPO (Hyperglycémie provoquée par voie orale)
* Dépiste un trouble de la tolérance glucidique pouvant exister sous trois formes pendant la G :
o Diabète de type 1 (DT1)
o Diabète de type 2 (DT2) préexistant
o Diabète gestat°nel (DG)
* Réalisée entre 24 et 28 SA lorsque l’insulinorésistance augmente, et en présence d’au moins un FDR :
o IMC > 25
o Âge maternel > 35 ans
o ATCD familiaux de diabète au 1er degré
o ATCD personnels de DG/de Nné macrosome
* Seuils glycémiques :
o À jeun (H0) : ≥ 0,92 g/L
o À 1h (H1) : ≥ 1,80 g/L
o À 2h (H2) : ≥ 1,53 g/L
* Réalisable également à 32 SA en cas de biométries fœtales > 97e percentile/d’hydramnios sans FDR identifié
Complicat°s
* Maternelles :
o Développement d’un DT2 ultérieur
o Lés°s périnéales
o Risque accru de prééclampsie (PE) et de syndrome métabolique
* Néonatales :
o Macrosomie
o Troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, polyglobulie
o Dystocie des épaules
o Lés°s traumatiques (ex fractures, paralysie du plexus brachial)
* Une PEC active réduit significativement les complicat°s
PEC (PEC) pendant la G
* Régime hygiéno-diététique (RHD)
* Auto-surveillance glycémique (ASG) : 6 fois par j, avec objectifs glycémiques :
o Préprandial : ≤ 0,95 g/L
o Postprandial : ≤ 1,20 g/L
* Insulinothérapie (MsI) : instaurée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7-10 j :
o Insuline lente : agit sur les glycémies préprandiales
o Insuline rapide : agit sur les glycémies postprandiales
* Surveillance maternelle dès 32 SA en cas de déséquilibre/FDR associés (HTA, obésité, Ano artérielles) :
o Monitoring fœtal (RCF), tens° artérielle (TA), BU une fois par sem
* Échographie de croissance fœtale : réalisée à 36 SA
Acct
* Déclenchement prévu à 39 SA si diabète gestat°nel mal équilibré
* Césarienne en cas de poids fœtal estimé (EPF) > 4000 g/selon d’autres critères obstétricaux
* Surveillance glycémique maternelle pendant le W
* Arrêt/adaptat° de l’insulinothérapie en collaborat° avec le diabétologue
PP
* Maternel :
o Surveillance glycémique (ASG) pendant 24-48h sans insuline
* Nné :
o Alimentat° précoce
o Surveillance glycémique pendant 48h
o Bilan biologique : numérat° formule sanguine (NFS) et calcémie à J3
O11 Découverte d’une anémie à 28 SA : diagnostic et PEC
Définit°
* État pathologique où la capacité de transport de l’oxygène (O₂) par les hématies est insuffisante pour répondre aux besoins de l’organisme
* Le taux d’hémoglobine (Hb) dépend de l’âge, du sexe, de l’état de G et de l’altitude
* Pendant la G :
o T1 et T3 : Hb < 11 g/dL
o T2 : Hb < 10,5 g/dL
o PP : Hb < 10 g/dL
Complicat°s maternelles
* Le taux d’Hb est indépendant chez la mère et chez le fœtus
* Risques :
o Mauvaise tolérance à l’hémorragie du PP (HPP)
o Fatigue maternelle
Diagnostic
* Hémogramme (NFS) :
o Analyse selon le volume globulaire moyen (VGM), concentrat° corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), réticulocytes, hématocrite (Ht)
o NFS obligatoire au 6ᵉ mois de G
* Sg cliniques/fonct°nels :
o Saignements pendant la G
o Sg fonct°nels d’anémie (SFA) : essoufflement, tachycardie, hypotens° artérielle (hypoTA)
o Surveillance du bien-être maternel en cas de ces Sg
* Bilan d’anémie :
o Recherche d’étiologies possibles :
Carence martiale (ferritinémie) : cause la plus fréquente
Due à un déficit d’absorpt° (maladie cœliaque, géophagie, sleeve, by-pass)/un déficit d’apport (anorexie, régime, malnutrit°)
Carence vitaminique :
Folates (vitamine B9)
Vitamine B12
Hémoglobinopathie :
Drépanocytose, thalassémie (électrophorèse de l’Hb)
Anémie non ferriprive :
Causes : infect°, hémolyse
Exams complémentaires : CRP, schizocytes, test de Coombs, élut°, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), °ogramme, créatinine, LDH, transaminases, haptoglobine
PEC (PEC)
* Dépend de la sévérité de l’anémie, de la tolérance maternelle et du contexte obstétrical (proximité de l’Acct)
* Mesures possibles :
o RHD : mesures hygiéno-diététiques
o Vitamines :
B9 si VGM > 100
B12 en cas de carence
o Fer :
Voie orale (PO)
Voie intraveineuse (IV) si Hb < 9 g/dL (dosage selon le poids)
o Transfus° :
Indiquée si Hb < 7 g/dL
Réalisat° préalable de la RAI (recherche d’agglutinines irrégulières)
O12 CAT devant une suspic° d’une infect° intra utérine à 35 SA
Définit°
* Inflammat° des mb et du chor° du placenta
FDR (FDR)
* Rupture des mb > 12 h
* Phase active > 12 h
* Multiples touchers vaginaux (TV) après rupture des mb
* Colonisat° par le streptocoque B (SGB), vaginose bactérienne
* Consommat° d’alcool, tabac
* Liquide amniotique méconial (LAM), monitoring interne, analgésie péridurale (APD)
Diagnostic
* Température maternelle > 38°C confirmée à 30 minutes d’intervalle sans cause infectieuse extra-gynécologique, associée à au moins 2 critères suivants :
o Tachycardie maternelle > 100 bpm
o Tachycardie fœtale > 150 bpm
o Mise en W spontanée/ CU (CU)
o Liquide amniotique purulent
* Exam clinique :
o Palpat° abdominale
o Limitat° des TV
* Exams paracliniques :
o Monitoring : ERCF (enregistrement du rythme cardiaque fœtal) + tocométrie
o Biologie :
NFS, CRP, Plvmt vaginal (PV), ECBU
+/- Hémocultures
PEC (PEC)
* Hospitalisat° :
o Contre-indicat° à la tocolyse en cas de contexte septique
o Antibiothérapie à large spectre : amoxicilline + aminoside (gentamicine)
o Surveillance :
Infectieuse : clinique et biologique toutes les 48 h
Fœtale : ERCF + tocométrie quotidienne
Corticothérapie anténatale (CTC) si nécessaire
* Mise en W (mise en W) :
o Voie d’Acct déterminée en fonct° du bien-être maternel et fœtal
o Risques : endométrite, stagnat° du W, atonie utérine
PP
* Maternel :
o 1 dose supplémentaire d’antibiotique (ATB)
o Si persistance d’hyperthermie : relais ATB par Augmentin
o Analyse bactériologique du placenta
o Surveillance clinique renforcée
* Néonatal :
o Les Plvmts périphériques ne sont pas recos
o Surveillance infectieuse en fonct° du risque d’infect° néonatale bactérienne précoce (INBP)
O13 Découverte d’un fœtus en présentat° du siège au 8è mois : CAT et décis° de la voie d’Acct
Définit°
* Présentat° podalique : contact entre l’extrémité pelvienne du mobile fœtal et le détroit supérieur maternel
* 3 modalités :
o Complet
o Décomplété (tailleur)
o Semi-décomplété
FDR (FDR)
* Mécaniques : malformat° utérine, myomes, oligoamnios, malformat°s congénitales fœtales
* Fœtaux (mobilité accrue) : petit âge gestat°nel (PAG), prématurité
Complicat°s
* Maternelles :
o Lés°s périnéales
o Taux accru d’intervent°s
o Acct plus long (augmentat° du taux d’HPPi)
* Néonatales :
o Morbi-mortalité
o Lés°s traumatiques (fracture de clavicule, hématome)
o Luxat° congénitale de hanche (LCH)
Diagnostic
* Précoce, au troisième trimestre (T3)
* Interrogatoire : ATCD (ATCD), mouvements actifs fœtaux (MAF)
* Clinique : palpat° abdominale, sacrum perçu au TV
* Paraclinique : échographie
PEC (PEC) pendant la G
* Informat°s à donner :
o Bénéfices/risques (B/R) de la césarienne et de l’ AVB (VB)
o Modalités de la vers° par manœuvre externe (VME)
o Traçabilité des discuss°s
* Vers° par manœuvre externe (VME) :
o Réalisable à 36-37 SA si ⌀ de contre-indicat° à l’Acct par VB et G avec un fœtus unique
o À réaliser dans un établissement avec possibilité de césarienne en urgence
o Condit°s préalables :
Monitoring fœtal (ERCF) pendant 30 minutes
Voie veineuse périphérique (VVP)
Bilan préopératoire (BPO) à j
+/- Administrat° de Rhophylac pour les ♀s RH négatif
o Procédure :
Tocolytique administré avant le geste
Réalisat° de la VME sous échographie
Contrôle échographique après le geste
Monitoring fœtal (ERCF) pendant 30 minutes post-VME
o Succès estimé : 1/2 (dépend de l’expérience de l’opérateur, de la parité, et du T)
* Voie d’Acct :
o Critères pour acceptat° de la voie basse (VB) :
Estimat° du poids fœtal (EPF) < 3800 g
Pelvimétrie normale (PRP > 10,5 ; TM > 12 ; BE > 10)
⌀ de déflex° de la tête
Type de siège favorable
Volonté de la ♀
⌀ de contre-indicat°s (utérus multicicatriciel, obstacle praevia)
o Cas particuliers : PAG, nulliparité, prématurité, utérus uni-cicatriciel, rupture prématurée des mb (RPM)
* Dossier obstétrical :
o Voie d’Acct discutée en staff et tracée dans le dossier
o Acct protocolisé avec chef de garde prévenu
o Échographie avant le passage en salle de naissance (SDN) pour vérifier :
Déflex° de la tête
EPF
Présentat°
O14 Mécanique obstétricale du siège en SIGA
Mécanique obstétricale par segments
Siège = Diamètre bitrochantérien (9,5 cm)
* Engagement dans le diamètre oblique du bassin
* Descente et rotat° :
o La hanche antérieure passe sous la symphyse pubienne
o La hanche postérieure parcourt le sacrum et le périnée postérieur
* Dégagement dans un axe vertical avec le siège pointé vers le haut
Épaules = Diamètre biacromial = 13 cm
* Engagement dans le diamètre oblique
* Descente et rotat° pendant le dégagement du siège
* Dégagement en axe antéro-postérieur/transverse
Tête
* Diamètre sous-occipitofrontal hyper fléchi = 9,5 cm
* Engagement du diamètre sous-occipitofrontal
* Descente et rotat° :
o Rotat° en occipito-pubien (OP)
* Dégagement :
o Le sous-occiput prend appui sur la symphyse pubienne
Complicat°s et conduite à tenir
Rotat° du dos en arrière
Complicat° :
o Accrochage du menton à la symphyse pubienne (SP)
* Conduite :
o Manœuvre de Lovset :
Empaumer les deux hanches et faire tourner le dos en avant
Relèvement des bras
o ⭥l’expuls° au moment où apparaissent les pointes des omoplates
* Conduite :
o Manœuvre de Lovset
o Si nécessaire, manœuvre de Demelin
o Rétent° de la tête dernière
* Conduite :
o Manœuvre de Mauriceau
o Éventuelles intervent°s complémentaires :
Épisiotomie
Dérivés nitrés pour favoriser la dilatat° du col
Extract° instrumentale par forceps
O15 CAT chez une ♀ en l’⌀ de CU à 41 SA
Définit°
* G prolongée : >41 SA
* T dépassé : >42 SA
Complicat°s
* Mortalité périnatale :
o Risque augmenté entre 37 et 43 SA, justifiant une surveillance renforcée dès 41 SA
* Maternelles :
o Lés°s périnéales
o Hémorragie de la délivrance (HPP immédiate)
o Infect°s
o Augmentat° du taux d’intervent°s
* Néonatales :
o Ano du rythme cardiaque fœtal (ARCF)
o Oligoamnios
o Liquide amniotique méconial (LAM) +/- inhalat°
o Macrosomie
o Troubles neurologiques
o Mortalité anté- et néonatale inexpliquée (MAVEU)
o Détresse respiratoire (DR)
o Dystocie des épaules (DDE)
o Traumatismes (lés°s du plexus brachial, fractures de la clavicule/de l’humérus)
PEC (PEC)
Surveillance renforcée dès 41 SA (2-3 fois par sem)
* Dossier médical :
o T précis
o Sérologies
o BPO (bilan pré-opératoire)
o Consultat° anesthésie (CA)
o Plvmts vaginaux (PV)
* Exam général :
o Tens° artérielle (TA)
o Fréquence cardiaque (Fc)
o Température (T°)
o BU
o Poids et recherche d’œdèmes
* Exam clinique :
o Mouvements actifs fœtaux (MAF)
o CU (CU)
o Palpat° abdominale
o Recherche de métrorragies (MTR)
o Si CU : TV pour évaluer le score de Bishop :
Posit°, longueur, consistance, dilatat°, présentat° fœtale
* Exam paraclinique :
o Monitoring : ERCF + tocométrie
o Échographie de vitalité :
Activité cardiaque fœtale (AC)
Mouvements actifs fœtaux (MAF)
Présentat° fœtale
Quantité de liquide amniotique (QLA)
Doppler ombilical
Déclenchement
* Indicat°s :
o Ano à l’Exam :
Pathologie maternelle intercurrente
Altérat° du bien-être fœtal (ARCF)
o Rupture prématurée des mb (RPM) >4 j
o Avant le dépassement du T (41 SA +6)
* Méthodes naturelles :
o Décollement des mb
o Stimulat° mammaire
o Activité sexuelle
* Méthodes selon le score de Bishop :
o Bishop <6 (maturat° cervicale) :
Prostaglandines :
PGE2 (Dinoprostone) :
Utiliser en salle de naissance (SDN) en cas d’hypertonie/douleur importante
PGE1 (Misoprostol, Angusta)
Sonde de Foley intra-cervicale :
Indiquée si présentat° céphalique et mb intactes
o Bishop ≥6 :
Ocytocine + RAM dès que possible
Arrêt si ARCF/bonne dynamique utérine/dilatat°
* Cas particuliers :
o Utérus cicatriciel :
Ballonnet avec utilisat° prudente de l’ocytocine
o État fœtal inquiétant :
Ballonnet/prostine sous monitoring continu (RCF)
o RPM :
Contre-indicat° au ballonnet
