Oraux 3/4

Question 1

G6 Nous sommes lundi 10h et Mm B, IP IG de 29 ans, sans ATCD se présente en consultat° car elle vient de s’apercevoir qu’elle a oublié de prendre sa pilule il y a 2 j (soit samedi matin) VPN dans 2 sem FCU y a 18 mois

Answer 1

Entretien
* Quelle pilule (microprogestative), prise de contracept° d’urgence ?
* Mode de vie (profess°, tabac, allaitement maternel)
* ATCD familiaux (dyslipidémies, diabète, thrombophilie) et médicaux (migraine avec aura) gynécologiques, obstétricaux
Infos
* Retour de la fertilité à 21 j
* Contracept° d’urgence nécessaire
o CI DIU au cuivre (dès 4 sem PP)
o Norlevo si délai d’oubli < 3 j, ⌀ interact° avec la pilule, allaitement maternel possible
o EllaOne si délai > 3 j/en cas d’obésité
o Prise de contracept° d’urgence le plus rapidement possible, puis utiliser un préservatif
* Réaliser un test de G si retard de règles, saignements anormaux,/ Sg de G
Conseils
* Si oubli < 12h / < 3h avec Microval : prendre le comprimé au plus vite et le suivant à l’ h prévue
* Si oubli > 12h / > 3h avec Microval : prendre le comprimé et se protéger jusqu’à la plaquette suivante
* Si vomissements/diarrhées dans les 3h : reprendre un comprimé
* Instaurer un rituel quotidien (brossage de dents) et mettre une plaquette dans son sac
Exam clinique : Pas nécessaire si ⌀ Sg d’appel, seule la prise de TA est nécessaire
Prescript°
* Norlevo/EllaOne possibles (disponibles en pharmacie, CSS, CEGIDD)
* Préservatifs

Question 2

G7 Mme A, IIIp est à J3 de son PP
Elle avait Mercilon qu’elle supportait très bien et la souhaiterait à nouveau
Elle a mal supporté Optimizette qui lui donnait des spottings

Answer 2

Mercilon : Pilule oestroprogestative
Contre-indicat°s (CI)
* PP :
o Risque accru de thrombose (TE)
* Allaitement maternel (AM) :
o Interdit jusqu’à 6 sem après l’Acct (reco HAS)
o Jusqu’à 6 mois dans certains cas
* Allaitement artificiel (AA) :
o Contre-indiqué jusqu’à 6 sem dans le PP sauf en l’⌀ de FDR (FDR)
o FDR à considérer :
 Thrombose veineuse (TE)
 Diabète gestat°nel (DG)
 Hémorragie de la délivrance (HPP)
 Césarienne
 Pré-éclampsie (PE)
 Âge >35 ans
 Migraines
 Dyslipidémie
 Tabagisme
o Délai réduit à 3 sem selon l’OMS en l’⌀ de ces FDR

Alternatives contraceptives possibles
Contracept° microprogestative
* Pilule microprogestative (Optimizette)
* Implant (Nexplanon) : attent° au risque de spotting
Dispositifs intra-utérins (DIU)
* DIU hormonal : pose possible dès 6 sem PP
* DIU cuivre : pose possible dès 4 sem PP
Méthodes barrières
* Préservatifs
* Capes cervicales
Stérilisat°
* Stérilisat° à visée contraceptive si souhaitée

Question 3

G8

Question 4

O16 PEC d’une ♀ allaitante présentant des crevasses à J2 du post partum

Answer 4

Définit°
* Lés°s plus/moins profondes du mamelon, sans Sg inflammatoire
* Hypersensibilité et douleurs physiologiques au début de l’allaitement maternel (AM)
Conséquences
* Physiques et psychiques :
o Infect°s
o Fatigue
o Impact sur le lien mère-nné
* Retentissements :
o Sur l’allaitement (douleurs, découragement)
o Sur la product° de lait
FDRs favorisants
* Posit° inadaptée du bébé : tract° asymétrique sur le mamelon
* Frein de langue trop important
* Mauvaise hygiène/excès de lavages
* Retrait du bébé sans annuler l’effet ventouse
* Mauvais usage du tire-lait (TL)
Prévent°
* Veiller à une posit° correcte du bébé :
o Observat° par un profess°nel de santé recoe
* Règles d’hygiène de vie :
o Une douche par j
o Changement fréquent des coussinets d’allaitement
o Mise à l’air des mamelons
* Applicat° de colostrum/de pommades adaptées (ex : lanoline)
Conduite à tenir (CAT)
* Soutien psychologique à la mère :
o Réassurance sur les capacités à allaiter
* Évaluat° clinique :
o Mamelon : caractériser la douleur, observer déformat°s, lés°s, infect°s éventuelles
o Nné : vérifier tonus, bouche, frein de langue, Sg d’infect° (ex : candidose)
o Mise au sein :
 Nné éveillé et calme, philtrum face au mamelon
 Alignement oreille/épaule/hanche, tête légèrement défléchie
 Prise large du sein, lèvre supérieure retroussée et lèvre inférieure relâchée
 Joues non creusées et bruits de déglutit° présents
* Proposit°s :
o Analgésiques topiques (ATG)
o Variantes de posit°s pour allaiter
o Utilisat° d’onguents (lanoline)
o Bouts de sein en cas de besoin
o Ttt médical si infect° avérée

Question 5

O17 Confirmat° d’un placenta prævia à l’échographie à 32 SA : CAT pendant la G et l’Acct

Answer 5

** Définit° **
* Placenta présentant une Ano d’insert° : inséré sur le segment inférieur (SI) de l’utérus
* 4 types :
1. Latéral (2-5cm)
2. Marginal (<2cm)
3. Partiel
4. Total
FDR (FDR)
* Étalement secondaire du placenta sur le SI pour augmenter les échanges :
o Âge maternel >35 ans
o Consommat° de substances toxiques
o G multiples
* Nidat° primitive basse de l’œuf due à une fragilité de l’endomètre :
o Malformat° utérine
o Fibrome
o Procréat° médicalement assistée (PMA)
o ATCD de placenta prævia
o Cicatrice utérine
Complicat°s
* Maternelles :
o Saignements (décollement placentaire, AIFM, HPP)
o Placenta accreta
o Endométrite
o Thrombose
* Néonatales :
o Saignements
o Prématurité induite
** Diagnostic **
* Échographie endovaginale
Conduite à tenir (CAT) pendant la G
* Informat° de la ♀ :
o Motifs de consultat° aux urgences
o Contre-indicat°s aux relat°s sexuelles
o Complicat°s liées au placenta prævia
* Déroulé de la G :
o Repos (pas strict) arret W
o Contre-indicat° au TV
o Naissance dans un centre spécialisé
o En cas de métrorragies (MTR) sans urgence :
 Hospitalisat° avec sortie possible en HAD après 48h sans MTR
 Bilan : groupe sanguin, Rhésus, NFS, plaquettes, coagulat° +/- Kleihauer
 Monitoring ERCF quotidien
 Avant 34 SA : corticothérapie (CTC) et tocolytique
 Administrat° de Rhophylac et supplémentat° en fer si nécessaire
Conduite à tenir (CAT) pour l’Acct
* Échographies :
o T3 : vérifier la posit° du placenta
o 36-37 SA : rechercher une éventuelle migrat° du placenta (le SI peut s’agrandir)
* Décis° sur la voie d’Acct :
o Planifiée et tracée en réun° de concertat° (staff)
* Indicat°s de césarienne :
o Placenta recouvrant/non recouvrant hémorragique malgré rupture artificielle des mb (RAM)
o Présentat° non céphalique
o Vaisseaux prævia
o Placenta bas inséré : à discuter au cas par cas en fonct° des saignements
o Césarienne programmée à 38-38+6 SA
* Précaut°s :
o Prévent° de l’HPP immédiate (HPPi)
o Commande de concentrés globulaires (CGR)
o Surveillance rapprochée en PP

Question 6

O18 CAT devant une ♀ qui consulte à T pour des CU et dont la fille de 2 ans présente une érupt° varicelleuse

Answer 6

Définit°
* Virus de la varicelle-zona (VZV), appartenant à la famille des herpès viridae
* Très contagieux :
o Transmiss° aérienne et cutanée
o Contage de la varicelle :
 Contact >5 min en face à face
 Présence >1h dans la même pièce
o Forte probabilité de transmiss° mère-fille si contact direct

Complicat°s
Maternelles
* Pneumopathie varicelleuse (rare)
Néonatales
* Varicelle néonatale :
o Survient si érupt° maternelle entre -5 j avant et +2 j après l’Acct
o Manifestat°s :
 Érupt° cutanée intense et généralisée
 Lés°s ulcéronécrotiques
 Atteintes pulmonaires et viscérales

PEC (PEC)
Admiss°
* Sérologie VZV :
o Si positive : ♀ protégée à 95%
o Si négative : Ttt post-exposit° à initier
* Ttts post-exposit° :
o Immunoglobulines spécifiques anti-VZV (administrées par voie intraveineuse) :
 À administrer dans les 96 h suivant le contage
o Antiviraux :
 Aciclovir 800 mg, 5 fois/j
 Valacyclovir 1 g, 3 fois/j
* Retarder l’Acct d’au moins une sem si possible
En cas de W
* Avertir les pédiatres et infectiologues (notamment en cas de pneumopathie)
* Ttt préventif pour le Nné :
o Immunoglobulines spécifiques anti-VZV
PP
* Isolement mère-nné ensemble
* Reco concernant le lait maternel (LM) :
o Jeter le lait maternel si érupt° active chez la mère
* Vaccinat° contre la varicelle recoe en dehors de la G

Question 7

O19 Utérus cicatriciel : PEC de la G et surveillance pendant le W

Answer 7

Définit°
* Utérus présentant une/plusieurs cicatrices myométriales situées sur l’isthme/le corps utérin

Étiologies
Obstétricales
* Césarienne segmentaire/corporéale (contre-indique l’ AVB [VB])
* Perforat° utérine
Gynécologiques
* Myomectomie
* Réimplantat° tubaire
* Hystéroplastie (contre-indique l’Acct par VB)

Complicat°s
* Insert° placentaire anormale, avec un risque accru de :
o Placenta accreta : limité à la partie superficielle du myomètre
o Placenta increta : envahissement des villosités choriales dans le myomètre
o Placenta percreta : extens° dans la séreuse utérine voire les organes adjacents
* Hémorragie de la délivrance immédiate (HPPi) majeure
* Rupture utérine

PEC (PEC)
Préconcept°nelle
* Attendre un minimum d’un an avant de concevoir
Pendant la G
* Surveillance similaire à une G physiologique
* Vigilance accrue pour :
o Localisat° placentaire
o Sg évocateurs de rupture utérine
Voie d’Acct
* Validat° par un GO au 8e mois
* Décis° tracée dans le dossier médical avec compte rendu opératoire (CRO)
* FDRs pris en compte :
o Présentat°
o Estimat° du poids fœtal (EPF)
o G gémellaire (GG)
o Expérience obstétricale
o Utérus cicatriciel éprouvé
o Poids maternel
* Indicat° de césarienne systématique à 39 SA :
o Cicatrice corporéale
o ATCD de rupture utérine
o Présentat° transverse
o IMC >50
* Critères d’acceptat° pour une VB sur utérus bicicatriciel :
o Volonté de la ♀
o Compte rendu opératoire disponible
o W spontané
o Fœtus <4000 g
o G gémellaire (GG)
o Présentat° céphalique

Déclenchement
* Augmente le risque de rupture utérine, donc précaut°s à prendre :
o Éviter les prostaglandines PGE1 et PGE2
o Préférer le ballonnet
o Utilisat° prudente de l’ocytocine avec rupture artificielle des mb (RAM) en 1ère intent°

Pendant le W
* ⌀ indicat° à utiliser une tocométrie interne
* Monitoring continu du rythme cardiaque fœtal (ERCF)
* Surveillance des Sg de rupture utérine :
o Utérus :
 Forme en sablier
 Mauvais relâchement utérin
o Fœtus :
 Palpable sous la peau
 Ano du rythme cardiaque fœtal (LAT/LAS)
o Douleurs pelviennes intenses
* Conduite à tenir (CAT) en cas de rupture utérine :
o Naissance en urgence

Question 8

O20 Diagnostic et CAT devant des métrorragies en cours de W Diagnostic, Sg, et conduite à tenir (CAT)

Answer 8

Placenta praevia hémorragique
* Définit° :
o Insert° placentaire au sein de l’utérus sur le segment inférieur (SI)
* Sg :
o Métrorragies (MTR) +/- CU (CU)
* CAT :
o Si mauvaise tolérance materno-fœtale/MTR importantes :
1. Rupture artificielle des mb (RAM)
2. Césarienne en urgence

Hémorragie de Benkiser
* Définit° :
o Rupture de vaisseaux prævia
* Sg :
o Liquide amniotique (LA) sanglant, surtout après rupture des mb
o Ano brutales du rythme cardiaque fœtal (ARCF)
* CAT :
o Contre-indicat° au toucher intra-utérin (TIU)
o Naissance immédiate, sans délai
o Appel urgent de l’équipe pédiatrique

Hématome rétroplacentaire (HRP)
* Définit° :
o Décollement prématuré du placenta
* Sg :
o Ano de la dynamique utérine
o Ano du rythme cardiaque fœtal (ARCF)
o Métrorragies (MTR)
o Contexte vasculaire associé (retard de croissance intra-utérin [RCIU], pré-éclampsie [PE], hypertens° artérielle [HTA])
* CAT :
o Extract° par césarienne en urgence
o Sauf si AVB rapide possible avec état maternel et fœtal stable

Rupture utérine
* Définit° :
o Rupture de la muqueuse/de la musculeuse de la paroi utérine, spontanée/provoquée
* Sg :
o Utérus :
 Hypercinésie, hypertonie, mauvais relâchement
 Aspect en “sablier”
o Fœtus :
 Ano du rythme cardiaque fœtal (ARCF)
 Remontée de la présentat°
 Palpat° fœtale en sous-cutané
* CAT :
o Naissance immédiate
o Si décès in utero (DC) et présentat° engagée :
 Tentative d’extract° instrumentale
 Révis° utérine systématique (RU)
o Si présentat° non engagée :
 Césarienne en urgence
 Suture utérine au bloc opératoire

Étiologies bénignes
* Causes fréquentes :
o Ectrop° cervical
o Polypes cervicaux
o Modificat°s cervicales physiologiques

Question 9

O21 CAT devant une hypertonie utérine associée à une bradycardie fœtale à 90 bpm chez une ♀ à 9 cm

Answer 9

Hypertonie
* Définit° : Mauvais relâchement entre 2 CU
o Douleur abdominale persistante (peut être masquée par APD)
o Utérus restant contracté (palpat°, toco)
* Étiologies
o Dilatat° rapide
o Hyperstimulat° (hypercinésie de fréquence/de durée, excès d’ocytocine, hyperactivité utérine, dystocie dynamique, mécanique)
o HRP (décollement prématuré du placenta)
o Rupture utérine
Bradycardie
* Définit° : Rythme cardiaque fœtal < 110 bpm pendant une durée > 10 min
* Étiologies
o Compress° funiculaire/procidence
o Hypovolémie maternelle brutale
o HRP, Benkiser, rupture utérine
* Pronostic : Dépend de la PEC (PEC) et du risque d’acidose fœtale
CAT (Conduite à tenir)
* Éliminer les causes
o Hypotens° : mise en décubitus latéral gauche (DLG), débit de remplissage (RL), glycémie capillaire
o Palper l’utérus et arrêter le syntocinon
o TV pour éliminer un diagnostic de dilatat° rapide/de procidence
* Situat°s d’urgence absolue : HRP, Benkiser, rupture utérine
* Agir si ⌀ récupérat° du RCF : Naissance rapide
o Appel équipe SF 2, GO, anesthésiste
o Soulager l’hypertonie
 Dérivés nitrés : Nitronal, Natispray (non recos systématiquement en raison du risque d’hypotens°)
o Tentative de poussée si contexte obstétrical favorable (DC, présentat° fœtale favorable, multiparité)
o Préparat° à la césarienne
 SAD
 Vérifier KT VVP et APD
 Discuss° avec le couple
 Avancer le brancard
* Rôle de la sage-♀ : Anticiper la PEC et coordonner au mieux les différents acteurs

Question 10

O22 CAT devant une difficulté de dégagement des épaules

Answer 10

Définit°
* Dystocie des épaules (DDE) pendant un AVB en présentat° céphalique :
o ⌀ de dégagement des épaules après expuls° de la tête
o Nécessite des manœuvres autres que la tract° douce et la restitut°

FDR (FDR)
* ATCD de dystocie des épaules (DDE)
* Poids de naissance élevé / macrosomie / âge gestat°nel avancé
* Diabète gestat°nel
* Obésité maternelle
* Symphyse pubienne basse
* Extract° fœtale instrumentale

Complicat°s
* Maternelles :
o Lés°s périnéales
o Hémorragie de la délivrance (HPP immédiate)
* Néonatales :
o Traumatismes (lés° du plexus brachial, fractures de l’humérus/de la clavicule, asphyxie)

Diagnostic
* Sg cliniques :
o Tête dégagée, aspirée à la vulve
o Excavat° pelvienne vide
o Difficulté à « moucher » le fœtus

PEC (PEC) : ⌀ Panique, Press°, Tract°
* Appel :
o Équipe obstétricale, anesthésique et pédiatrique
* Manœuvres :
1. Mac Roberts :
 Hyperflex° des cuisses + press° sus-pubienne
2. Manœuvre selon l’épaule postérieure :
 Si engagée : Wood inversé
 Main opposée passe en arrière de l’épaule postérieure pour faire une rotat° de 180° du diamètre biacromial
 Si non engagée : Jacquemier
 Main du côté du dos passe le long de la face ventrale pour attraper la main postérieure
 Rotat° de l’épaule postérieure en antérieure
3. Derniers recours :
 Zavanelli (réintroduct° de la tête)
 Symphyséotomie
 Cléidotomie
 Laparotomie
* Traçabilité :
o Documentat° rigoureuse des événements et des manœuvres réalisées

Prévent°
* En cas de suspic° clinique de macrosomie :
o Échographie à 36 SA
o Dépistage de diabète gestat°nel (DG)
o Déclenchement à 39 SA si nécessaire
* ATCD de DDE :
o Décis° de l’AVB au cas par cas
* Reco :
o ⌀ reco systématique pour l’épisiotomie/la manœuvre de Mc Roberts