Opacités et masses médiastinales (item207) Flashcards
Limites anatomiques du médiastin
Limites anatomiques du médiastin:
- en haut le défilé cervico-thoracique,
- en bas le diaphragme,
- en avant la paroi thoracique (sternum)
- en arrière les vertèbres,
- latéralement les plèvres médiastines droite et gauche.
Anatomie du médiastin - étages
étage supérieur, au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
étage moyen, entre l’aorte et la carène
étage inférieur, en dessous de la carène
Anatomie du médiastin - compartiments
Compartiment antérieur: en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
Compartiment moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique.
Compartiment postérieur ; en arrière de l’axe trachéobronchique.
Masse médiastinale à l’imagerie
Opacités :
- de limite externe nette convexe vers le poumon
- se raccordant en pente douce avec le médiastin
- à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
- de tonalité hydrique comme le reste du médiastin
- peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale (valeur
localisatrice majeure = signe de la silhouette : si la masse est en avant du médiastin elle en
efface les bords et vice versa))
TDM du médiastin
Examen essentiel au diagnostic
-> injection de PdC pour identifier les structures vasculaires normales du
médiastin, les différencier d’une structure tissulaire, apprécier la perméabilité d’un gros
tronc vasculaire et les distinguer une pathologie vasculaire (anévrysme)
Anomalies du médiastin postérieur
Tumeurs neurogènes :
- schwannomes
- neuroblastomes
- neurofibromes
- paragangliomes
1/3 des tumeurs du médiastin
Bénin chez l’adulte
Malin chez l’enfant
IRM essentielle pour reconnaître des lésions infiltrantes
Anomalies du médiastin postérieur - orientation diagnostique
- Ponction transpariétale à l’aiguille fine
- Ponction transoesophagienne à l’aiguille perendoscopique échoguidée
- Chirurgie à visée diagnostique en même temps que exérèse (que si complète et non mutilante)
Anomalies du médiastin moyen
Etage supérieur : ADP
Etage moyen : ADP, kystes bronchogéniques, paragangliomes
Etage inférieurs: kystes bronchogénique
Kystes bronchogéniques
Masses régulières, arrondies, de contenu liquidien au contact de l’arbre bronchique
ADP tumorales
CBP
Lymphome
Méta ggR
ADP non tumorales
- Sarcoïdose
- Tuberculose
- Silicose
- Infections parenchymateuses chroniques
- Histoplasmose (Amérique
du nord)
ADP diffuses non spécifiques
IC gauche
Anomalies du médiastin moyen - orientation diagnostique
Médiastinoscopie = examen de référence pour le diag des ADP médiastinales
Se et Sp = 100%
MAIS uniquement performante pour les ADP axiales (péri trachée) et de haute (pas plus bas que la région
précarinaire).
-> remplacée par la ponction transbronchique à l’aiguille per endoscopique échoguidée.
ATTENTION : si suspi lymphome : médiastinoscopie ++ car ponction ne
permet pas d’obtenir une quantité de tissu suffisante
Anomalies du médiastin antérieur
Etage supérieur : goitre thyroïdien et lésions parathyroïdiennes
Etage moyen : Lésions thymiques (thymomes, carcinomes, lymphomes), tératomes, tumeurs germinales
Etage inférieur : kystes pleuropéricardiques
Goitre thyroïdien
Tumeur en général bénigne Développée à partir d’un des lobes thyroïdiens et plongeant au travers du défilé cervico thoracique.
Peut entraîner un refoulement et plus rarement une compression trachéale
Diagnostic est affirmé par TDM : lésion est en continuité avec la glande thyroïde et souvent calcifiée
Tumeurs thymique
↑ taille du thymus > 40 ans = pathologique
- TET = tumeurs épithéliales du thymus
- Lymphome thymique
- Kystes et tumeurs bénignes thymiques
TET
Potentiel d’invasion et métastatique variable :
- Faible = thymome de type A
- Maximal pour les carcinomes thymique
Grande majorité des tumeurs du médiastin antérieur
(Myasthénie : production
par la tumeur d’Ac anti-Rach)
Lymphomes thymiques
Adulte jeune
Prédominance féminine
Histologie :
- Maladie de Hodgkin
- Lymphome B à grandes cellules
- lymphome T lymphoblastique
Tumeurs germinales
Tératomes = tumeurs germinales bénignes (60 à 70 % des tumeurs des cellules germinales médiastinales).
Séminome : tumeur maligne survenant chez l’homme jeune.
Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS) : carcinomes embryonnaires, tumeurs vitellines, choriocarcinomes (diag rapidement car rapidement évolutif). –> αFP et HCG avant biopsie
Anomalies du médiastin antérieur - orientation diagnostique
Dosage αFP et HCG
Ponction transpariétale à l’aiguille
Courte médiastinotomie antérieure, dans le 2ème EIC antérieur
Chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse (si complète et non mutilante)
Anomalies médiastinales - les cas simples
Aspect TDM typique d’une lésion bénigne
- Goitre plongeant
- Kystes bronchogéniques ou pleuro-péricardiques
- Tumeur thymique bien limitée apparaissant résécable d’emblée au scanner
- Tumeurs neurogènes de l’adulte
–> preuve histologique non nécessaire pour la prise de décision thérapeutique
Anomalies médiastinales - cas moins simples
Aspect TDM oriente vers une tumeur potentiellement maligne
- Lésions thymiques mal limitées
- Tératomes
- Tumeurs germinales
- Adénopathies
- Tumeurs neurogènes de l’enfant
- Tumeurs mal limitées en général
–> preuve histologique nécessaire à visée diagnostique : ponction transpariétale ou médiastinoscopie (tomie)
Anomalies médiastinales - cas difficiles
Urgence vitale (compression médiastinale aigue par une masse volumineuse) chez un
homme jeune suspect de TGNS
-> diagnostic de TGNS peut être porté sur la seule élévation franche de l’αFP et ’HCG
-> si négatif, ponction transpariétale ou médiastinoscopie (tomie)
Anomalies médiastinales - DD
Opacités intraparenchymateuses bordant le médiastin
Opacités pariétales : opacités denses, rattachées à la paroi par un angle obtus (si intraparenchymateuse : angle aigu pour raccorder la plèvre)
–> Doute à la RX, confirmation TDM
