Opacités et masses médiastinales (item207)

Question 1

Limites anatomiques du médiastin

Answer 1

Limites anatomiques du médiastin:
- en haut le défilé cervico-thoracique,
- en bas le diaphragme,
- en avant la paroi thoracique (sternum)
- en arrière les vertèbres,
- latéralement les plèvres médiastines droite et gauche.

Question 2

Anatomie du médiastin - étages

Answer 2

étage supérieur, au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique

étage moyen, entre l’aorte et la carène

étage inférieur, en dessous de la carène

Question 3

Anatomie du médiastin - compartiments

Answer 3

Compartiment antérieur: en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde

Compartiment moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique.

Compartiment postérieur ; en arrière de l’axe trachéobronchique.

Question 4

Masse médiastinale à l’imagerie

Answer 4

Opacités :
- de limite externe nette convexe vers le poumon
- se raccordant en pente douce avec le médiastin
- à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
- de tonalité hydrique comme le reste du médiastin
- peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale (valeur
localisatrice majeure = signe de la silhouette : si la masse est en avant du médiastin elle en
efface les bords et vice versa))

Question 5

TDM du médiastin

Answer 5

Examen essentiel au diagnostic
-> injection de PdC pour identifier les structures vasculaires normales du
médiastin, les différencier d’une structure tissulaire, apprécier la perméabilité d’un gros
tronc vasculaire et les distinguer une pathologie vasculaire (anévrysme)

Question 6

Anomalies du médiastin postérieur

Answer 6

Tumeurs neurogènes :
- schwannomes
- neuroblastomes
- neurofibromes
- paragangliomes

1/3 des tumeurs du médiastin
Bénin chez l’adulte
Malin chez l’enfant
IRM essentielle pour reconnaître des lésions infiltrantes

Question 7

Anomalies du médiastin postérieur - orientation diagnostique

Answer 7

• Ponction transpariétale à l’aiguille fine
• Ponction transoesophagienne à l’aiguille perendoscopique échoguidée
• Chirurgie à visée diagnostique en même temps que exérèse (que si complète et non mutilante)

Question 8

Anomalies du médiastin moyen

Answer 8

Etage supérieur : ADP

Etage moyen : ADP, kystes bronchogéniques, paragangliomes

Etage inférieurs: kystes bronchogénique

Question 9

Kystes bronchogéniques

Answer 9

Masses régulières, arrondies, de contenu liquidien au contact de l’arbre bronchique

Question 10

ADP tumorales

Answer 10

CBP
Lymphome
Méta ggR

Question 11

ADP non tumorales

Answer 11

• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Silicose
• Infections parenchymateuses chroniques
• Histoplasmose (Amérique
  du nord)

Question 12

ADP diffuses non spécifiques

Answer 12

IC gauche

Question 13

Anomalies du médiastin moyen - orientation diagnostique

Answer 13

Médiastinoscopie = examen de référence pour le diag des ADP médiastinales
Se et Sp = 100%
MAIS uniquement performante pour les ADP axiales (péri trachée) et de haute (pas plus bas que la région
précarinaire).
-> remplacée par la ponction transbronchique à l’aiguille per endoscopique échoguidée.

ATTENTION : si suspi lymphome : médiastinoscopie ++ car ponction ne
permet pas d’obtenir une quantité de tissu suffisante

Question 14

Anomalies du médiastin antérieur

Answer 14

Etage supérieur : goitre thyroïdien et lésions parathyroïdiennes

Etage moyen : Lésions thymiques (thymomes, carcinomes, lymphomes), tératomes, tumeurs germinales

Etage inférieur : kystes pleuropéricardiques

Question 15

Goitre thyroïdien

Answer 15

Tumeur en général bénigne Développée à partir d’un des lobes thyroïdiens et plongeant au travers du défilé cervico thoracique.

Peut entraîner un refoulement et plus rarement une compression trachéale

Diagnostic est affirmé par TDM : lésion est en continuité avec la glande thyroïde et souvent calcifiée

Question 16

Tumeurs thymique

Answer 16

↑ taille du thymus > 40 ans = pathologique

• TET = tumeurs épithéliales du thymus
• Lymphome thymique
• Kystes et tumeurs bénignes thymiques

Question 17

TET

Answer 17

Potentiel d’invasion et métastatique variable :
- Faible = thymome de type A
- Maximal pour les carcinomes thymique

Grande majorité des tumeurs du médiastin antérieur

(Myasthénie : production
par la tumeur d’Ac anti-Rach)

Question 18

Lymphomes thymiques

Answer 18

Adulte jeune
Prédominance féminine
Histologie :
- Maladie de Hodgkin
- Lymphome B à grandes cellules
- lymphome T lymphoblastique

Question 19

Tumeurs germinales

Answer 19

Tératomes = tumeurs germinales bénignes (60 à 70 % des tumeurs des cellules germinales médiastinales).

Séminome : tumeur maligne survenant chez l’homme jeune.

Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS) : carcinomes embryonnaires, tumeurs vitellines, choriocarcinomes (diag rapidement car rapidement évolutif). –> αFP et HCG avant biopsie

Question 20

Anomalies du médiastin antérieur - orientation diagnostique

Answer 20

Dosage αFP et HCG
Ponction transpariétale à l’aiguille
Courte médiastinotomie antérieure, dans le 2ème EIC antérieur
Chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse (si complète et non mutilante)

Question 21

Anomalies médiastinales - les cas simples

Answer 21

Aspect TDM typique d’une lésion bénigne
- Goitre plongeant
- Kystes bronchogéniques ou pleuro-péricardiques
- Tumeur thymique bien limitée apparaissant résécable d’emblée au scanner
- Tumeurs neurogènes de l’adulte

–> preuve histologique non nécessaire pour la prise de décision thérapeutique

Question 22

Anomalies médiastinales - cas moins simples

Answer 22

Aspect TDM oriente vers une tumeur potentiellement maligne
- Lésions thymiques mal limitées
- Tératomes
- Tumeurs germinales
- Adénopathies
- Tumeurs neurogènes de l’enfant
- Tumeurs mal limitées en général

–> preuve histologique nécessaire à visée diagnostique : ponction transpariétale ou médiastinoscopie (tomie)

Question 23

Anomalies médiastinales - cas difficiles

Answer 23

Urgence vitale (compression médiastinale aigue par une masse volumineuse) chez un
homme jeune suspect de TGNS
-> diagnostic de TGNS peut être porté sur la seule élévation franche de l’αFP et ’HCG
-> si négatif, ponction transpariétale ou médiastinoscopie (tomie)

Question 24

Anomalies médiastinales - DD

Answer 24

Opacités intraparenchymateuses bordant le médiastin
Opacités pariétales : opacités denses, rattachées à la paroi par un angle obtus (si intraparenchymateuse : angle aigu pour raccorder la plèvre)

–> Doute à la RX, confirmation TDM