Onco - pâncreas e trato biliar

Question 1

Adenocarcinoma ductal de pâncreas é mais comum em ……. (homem/mulher), …… (branco(a)/negro(a)) e …… (etilista/tabagista).

Answer 1

• Homem- Negro- Tabagista!!e idoso!!Obs: Lynch II aumenta o risco!

Question 2

A maioria das neoplasias pancreáticas se originam ……. e se localizam ……

Answer 2

• do epitélio ductal- cabeçaadenocarcinomaprincipais localizações:- cabeça = 60%- corpo = 15%

Question 3

O surgimento súbito de diabetes mellitus pode nos levar a pensar em adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 3

SIM!!Clínica de Adenocarcinoma Pancreático:- Dor abdominal + Emagrecimento- Surgimento súbito de DM- Síndrome Colestática- Tromboflebite migratória (Síndrome de Trosseau)Ausente na cabeça do pâncreas

Question 4

Dois fatores de risco modificáveis para adenocarcinoma pancreático:a) Etilismo e dieta rica em gordurasb) Tabagismo e obesidadec) Obesidade e dieta rica em carboidratosd) Etilismo e tabagismo

Answer 4

BTabagismoObesidadeDieta rica em gorduras

Question 5

O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas apresenta pior prognóstico do que o de corpo e cauda.Isso é V ou F?

Answer 5

Falso!!Corpo e cauda –> maior risco de metástases –> menor sobrevidaObs: apenas 10% dos tumores de corpo e cauda são ressecáveis no momento do diagnóstico

Question 6

Marcador CA 19.9 pode estar aumentado em quais cânceres?

Answer 6

• Ca de pâncreas- Ca colorretal- Ca de vesícula biliar- Ca de pulmãoCirrose e litíase biliar podem aumentar seu valorDeve ser usado para acompanhamento –> recidiva do tumor? metástases?NÃO SERVE PARA O DIAGNÓSTICO. Mas deve ser solicitado para realização de acompanhamento.

Question 7

Formas pré-malignas mais comuns de cistos pancreáticos

Answer 7

• Neoplasia mucinosa papilar intraductal- Neoplasia cística mucinosa

Question 8

Considere V ou F para os cânceres de pâncreas:( ) Os tumores de cabeça e processo uncinado são os menos comuns( ) Os tumores de corpo e cauda são os que apresentam melhor prognóstico( ) O hábito de fumar é o principal fator de risco modificável( ) A síndrome Lynch tipo 2 é fator de risco

Answer 8

F / F / V / V- Os tumores de cabeça e processo uncinado são os MAIS comuns- Os tumores de corpo e cauda são os que apresentam PIOR prognóstico –> geralmente, já são metastáticos e, portanto, irressecáveis

Question 9

Homem, afrodescendente, de 58 anos, tabagista (25 maços-ano), apresenta icterícia progressiva e sensação de estar mais emagrecido do que de costume. Queixa-se com frequência de dores abdominais nas últimas semanas.Por que podemos pensar em adenocarcinoma pancreático? Se fosse confirmado esse diagnóstico, qual seria a provável localização

Answer 9

Fatores de risco no caso acima:- sexo masculino, raça negra, tabagista, icterícia progressiva, emagrecimento e dor abdominalCabeça de pâncreas! –> ICTERÍCIA PROGRESSIVAObs: síndrome colestática é menos comum quando o tumor se origina no corpo e muito menos na cauda

Question 10

Homem, afrodescendente, de 58 anos, tabagista (25 maços-ano), apresenta sintomas recentes de poliúria e polidipsia. Apresenta hiperglicemia em exame laboratorial. Refere sensação de estar mais emagrecido do que de costume e queixa-se com frequência de dores abdominais nas últimas semanas.Por que podemos pensar em adenocarcinoma pancreático? Se fosse confirmado esse diagnóstico, qual seria a provável localização

Answer 10

Fatores de risco no caso acima:- sexo masculino, raça negra, tabagismo, idade >50a com DM súbito, emagrecimento e dor abdominalA provável localização desse tumor seria em CORPO OU CAUDA:- principal clínica é dor abdominal e emagrecimento- DM súbito- Sem sinais de síndrome colestáticaObs: entretanto, o tumor mais comum é o de cabeça de pâncreas, que cursa com icterícia progressiva por compressão do ducto colédoco

Question 11

Sobre a cirurgia de Whipple, considere V ou F:( ) Consiste em uma pancreatectomia distal associada à esplenectomia( ) Pode ser realizada por videolaparoscopia( ) Ressecam-se o antro pilórico e o duodeno, preservando o jejuno( ) O jejuno é anastomosado com a cabeça do pâncreas e o fígado( ) A vesícula biliar também é ressecada

Answer 11

F / F / F / F / V- Pancreatectomia distal associada à esplenectomia é para corpo ou cauda (entretanto, essa cirurgia é rara! esses cânceres mais distais cursam com metástases geralmente, o que os torna irressecáveis)- Whipple é uma laparotomia- Resseca-se a partir do antro gástrico (gastrectomia parcial), preservando o piloro, até os primeiros 10-15cm do jejuno. Logo, resseca-se todo o duodeno, que está em contato com o ducto do pâncreas- Com parte do jejuno, realizamos sua anastomose com o corpo do pâncreas, o estômago (sem o antro-piloro) e o fígado- Na duodenopancreatectomia, realiza-se também a colecistectomia{{10 1 0.png}}

Question 12

Realizamos na duodenopancreatectomia, também conhecida como cirurgia de Whipple, a ressecção de:1. Cabeça e corpo do pâncreas2. 10-15cm do jejuno proximal3. Colecistectomia4. Esplenectomia

Answer 12

2 e 3Não retiramos o corpo do pâncreasNão realizamos esplenectomia{{11 1 0.png}}

Question 13

Quais dos critérios abaixo contraindicam a cirurgia de Whipple?1. Invasão de um dos ramos principais do tronco celíaco, como artéria mesentérica superior ou artéria hepática2. Invasão da veia portal ou da veia mesentérica superior3. Dois linfonodos regionais acometidos4. Metástase hepática

Answer 13

1 e 4- Irressecável se invadir artérias com >180 graus- Irressecável se houver pelo menos QUATRO linfonodos regionais acometidos (=N2)- Irressecável se houver metástase à distância

Question 14

Quando o adenocarcinoma de vesícula é ressecável, geralmente o padrão-ouro de cirurgia é …..

Answer 14

Colecistectomia radical com hepatectomia e linfadenectomia hilarMais extensamente, podemos inclusive realizar duodenopancreatectomia

Question 15

Metástase linfonodal contraindica a colecistectomia radical nos pacientes com carcinoma de vesícula biliar.Isso é V ou F?

Answer 15

Verdadeiro

Question 16

Melhor exame para avaliar o estádio T no paciente com carcinoma de vesícula biliara) USG abdominalb) USG endoscópicac) Tomografia helicoidald) Colangioressonânciae) Nenhum dos anteriores

Answer 16

BA TC helicoidal avalia bem a extensão do tumor, estabelecendo invasão de tecidos adjacentes e define com maior precisão os limites da lesão. A colangioressonância também avalia da mesma forma, de maneira similiar. Entretanto, avalia melhor os ductos.- A invasão das camadas (muscular, serosa…) é melhor definida pela USG endoscópica.

Question 17

Para qual dos tumores abaixo, não realizamos a cirurgia de Whipple?a) Adenocarcinoma da cabeça de pâncreasb) Carcinoma da ampola de Vaterc) Colangiocarcinoma distald) Colangiocarcinoma hilar

Answer 17

DKlatskin (Colangiocarcinoma hilar) –> cirurgia de BISMUTH- é um tumor que atinge a bifurcação do ducto hepático comum (principal)- é o colangiocarcinoma de pior prognóstico

Question 18

Sobre o carcinoma de vesícula biliar, considere V ou F:( ) Ocorre principalmente em homens( ) Obesidade e história de colelitíase aumentam o risco( ) Irressecável quando invade a camada muscular( ) Em menos de 30% dos casos, o carcinoma é ressecável( ) Também é chamado de colangiocarcinoma

Answer 18

F / V / F / V / F- Ocorre principalmente em mulheres (2-6x mais), principalmente se houver história de colelitíase, que está presente em >70% dos casos de carcinomas vesiculares- Se invade até a camada muscular, podemos realizar hepatectomia em alguns segmentos com linfadenectomia; se invade a serosa ou o fígado e ductos, realizamos uma hepatectomia maior, em uma colecistectomia radical, ou até mesmo duodenopancreatectomia- Ressecável em 10-30% dos casosCUIDADO:- COLANGIOCARCINOMA –> VIAS BILIARES

Question 19

No tumor de Klatskin, nós não temos vesícula palpável indolor.Isso é V ou F?

Answer 19

Verdadeiro!A lesão está acima do ducto cístico, não causando obstrução do conteúdo que se direciona para o colédoco{{18 0 0.png}}

Question 20

Paciente com icterícia progressiva e vesícula palpável indolor.Qual a principal hipótese diagnóstica?a) Adenocarcinoma de cabeça de pâncreasb) Adenocarcinoma de corpo ou cauda de pâncreasc) Adenocarcinoma de vesícula biliard) Colangiocarcinoma hilar

Answer 20

AO tumor periampular mais é o adenocarcinoma de cabeça de pâncreasVesícula palpável indolor = sinal de Courvoisier-Terrier**Presente no Adeno de cabeça de pâncreas e no colangiocarcinoma de colédoco, mas não no tumor de Klatskin

Question 21

Paciente com icterícia intermitente, vesícula palpável indolor e história de melena.Qual a principal hipótese diagnóstica?a) Adenocarcinoma de cabeça de pâncreasb) Adenocarcinoma de corpo ou cauda de pâncreasc) Adenocarcinoma de vesícula biliard) Colangiocarcinoma hilare) Carcinoma da ampola de Vater

Answer 21

EDica:Icterícia intermitente + vesícula palpável indolor + melenaCUIDADO:- Icterícia progressiva + vesícula palpável indolor = Adeno de Ca de pâncreas ou Colangiocarcinoma de Colédoco (Distal)Obs: tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar não causa vesícula palpável indolor, uma vez que a lesão está acima do ducto cístico)

Question 22

Como fica a vesícula no tumor de Klatskin?

Answer 22

“murcha”NÃO OCORRE O SINAL DE COURVOISIER-TERRIER

Question 23

No tumor de Klatskin, a hepatectomia deve ser realizada se o tumor for do tipo …..

Answer 23

III ou IVIIIa: ducto hepático direitoIIIb: ducto hepático esquerdoIV: invade os dois ductos hepáticos{{22 1 0.png}}Para III e IV: mesma conduta de I e II (colecistectomia + ressecção de ductos extra-hepáticos + linfadenectomia) com lobectomia hepática (hepatectomia)Para IV, podemos considerar lesão irressecável, a depender da situação

Question 24

Qual a cirurgia indicada no paciente com colangiocarcinoma de colédoco?a) Hepaticojejunostomia em Y de Rouxb) Hepaticojejunostomia em Y de Roux com colecistectomiac) Hepaticojejunostomia em Y de Roux com colecistectomia e linfadenectomia regionald) Cirurgia de Whipple

Answer 24

DColangiocarcinoma de colédoco causa icterícia progressiva e sinal de Courvousier-Terrier, assim como o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Entretanto, ele é mais raro. O colangiocarcinoma mais comum é o de Klatskin, que cursa com vesícula biliar “murcha”, uma vez que a lesão ocorre acima do ducto cístico

Question 25

Considere V ou F para os tratamentos cirúrgicos abaixo:( ) Podemos indicar cirurgia de Whipple no carcinoma de ampola de Vater e no colangiocarcinoma de Klatskin( ) Podemos indicar hepaticojejunostomia no paciente com colangiocarcinoma de colédoco

Answer 25

F / FIndicamos cirurgia de Whipple no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, no carcinoma de ampola de Vater e no colangiocarcinoma de colédocoPodemos indicar hepaticojejunostomia no paciente com colangiocarcinoma de Klatskin, a depender do tipo. Isso faz parte da cirurgia de Bismuth

Question 26

Sobre o pólipo biliar, considere V ou F:( ) Acompanhamento se faz com ultrassonografia a cada três anos, podendo ser complementada com colangioressonância( ) Pólipos neoplásicos são frequentes, ocorrendo em mais de 60% dos pólipos durante o acompanhamento( ) Pólipos neoplásicos adenomatosos ocorrem mais na população idosa e aumentam o risco de coledocolitíase

Answer 26

F / F / V- Acompanhamento com USG a cada 6 meses. Não precisa solicitar colangioressonância- Pólipos hiperplásicos do tipo colesterol são os mais comuns –> podem ser múltiplos e formar a vesícula em morango!

Question 27

Todo pólipo biliar é indicação de colecistectomia, independentemente se o paciente é ou não sintomático.Isso é V ou F?

Answer 27

Falso!Colecistectomia sempre no paciente sintomático (ex: dor abdominal)Colecistectomia no paciente assintomático se for:- idoso (>60a)- associado à colelitíase- diâmetro >1cm

Question 28

Mulher de 41 anos, obesa e com diabetes mellitus não-insulino dependente recentemente diagnosticada, apresenta litíase biliar e pólipo biliar de 0,8cm ao exame de ultrassonografia por apresentar alguns episódios de dores abdominais em cólica de curta duração (<1h) nos últimos 3 meses, estando assintomática no momento.Qual a conduta?

Answer 28

Indicar colecistectomia!!Paciente apresenta pólipo biliar + litíase biliarObs: Litíase biliar aumenta o risco de colangiocarcinoma no paciente que apresenta pólipo adenomatoso, mesmo que o paciente seja assintomáticoO que justifica não é o sexo, a idade, a obesidade e a diabetes da paciente!!Se o diâmetro fosse >1cm, deveríamos realizar colecistectomia independemente da presença da litíase biliar!!