Oftalmopatia di Graves

Question 1

Eziologia ( essendo su base autoimmune è possibile ritrovare questa condizione anche in corso di Hashimoto)

💥Il TSH è soppresso, anche con stimolazione esogena di Trh

Answer 1

• TAO (thyroid-associated orbitopathy) is not due to the thyroid disorder, rather due to an autoimmune antibody reaction.
• Associated with hyperthyroidism (most common), euthyroidism, hypothyroidism such as Hashimoto’s thyroiditis, other autoimmune disorders, thyroid cancer, and neck irradiation!

Question 2

Fattori di rischio

Answer 2

Family history of Graves disease and tobacco smoking

Question 3

Fisiopatologia

Answer 3

-TSH autoantibodies are present in the orbital cavity (eye socket) → bind TSH receptor antigen (autoimmune reaction) on cells → lymphocytic infiltration into the orbital tissues → inflammation and release of cytokines from CD4+ T cells → stimulates fibroblasts to secrete glycosaminoglycans (hyaluronic acid), which also pulls water into the interstitial space (osmotic effect) → expansion of retro-orbital tissue due to increased fluid in extraocular muscles, lymphocytic infiltration, and adipogenesis

Question 4

Clinica (spesso asimmetrico!)

Answer 4

Exophthalmos : can be unilateral or bilateral, often asymmetric. Retropulsion (palpation of the globe while the eyelid is closed) enable adequate examination.

Ocular motility disturbances
1.Binocular diplopia (Double vision that occurs when
both eyes are open)
2.Poor convergence (Moebius sign)
3.Restriction of one or more extraocular muscles

•Il coinvolgimento palpebrale si presenta con il segno di Dalrymple, cioè una retrazione palpebrale superiore e/o inferiore, e con edema ed ispessimento. La retrazione palpebrale è uno dei segni più frequenti della malattia di Graves ed è responsabile di problemi funzionali ed estetici a seconda del grado di severità della retrazione. Le cause che portano a tale quadro non sono perfettamente chiarite, probabilmente per la palpebra superiore vi è una iperfunzione del muscolo del Muller dovuta probabilmente ad un’iperstimolazione del simpatico, insieme ad un’iperfunzione dei muscoli retto superiore e dell’elevatore palpebrale in risposta all’ipoforia prodotta dall’azione del muscolo retto inferiore per fibrosi e contrazione dello stesso.
• il segno di Graefe, ossia l’incapacità della palpebra superiore ad abbassarsi nei movimenti dello
sguardo verso il basso
• il segno di Moebius, consistente in un difetto di convergenza dovuto all’esoftalmo
• il segno di Joffroy caratterizzato dalla mancanza della contrazione consensuale del muscolo frontale
nello sguardo verso l’alto (esitante quindi in un mancato corrugamento della fronte)
• il segno di Rosemback, consistente in tremori fibrillari delle palpebre chiuse

• Conjunctival injection and chemosis
• Ocular discomfort (pain or pressure)
• Patient may be hyperthyroid, euthyroid, or hypothyroid! 🧨 Thyroid is not responsible for TAO!

Question 5

Diagnosi

Answer 5

Laboratory analysis: ↓ TSH and ↑ free T3/T4 (to diagnose of hyperthyroidism), ↑ TSH receptor antibodies, which are specific and sensitive to Graves disease but not widely available

L’esame scintigrafico mostra una captazione molto elevata di I131, spesso col caratteristico “angolo di fuga”

CT: confirmatory test that shows exophthalmos, increased fat density and inflammation and enlargement of extraocular muscles, and helps monitor progression of disease

MRI: alternative option to CT that can show similar findings to CT and, additionally, compression of the optic nerve

DDx
• Gozzo multinodulare tossico (DD mediante l’assenza degli autoanticorpi)
• OPB isolata (DD mediante riscontro TRAb ed altri anticorpi, TC orbite e soppressione del TSH tutte caratteristiche del morbo do GBF)

Question 6

Trattamento: Goals of therapy include treatment of hyperthyroidism, smoking cessation, eye protection, and decreasing inflammation.

Answer 6

• Radioiodine therapy may initially worsen the appearance and symptoms of the disease, while surgery and thioamides do not affect the disease.
• If radioiodine therapy is used, steroids are recommended before and after treatment. (ricordiamo che il radioiodio distrugge le cellule con fuoriuscita degli ormoni tiroidei. Per questo motivo, ad esempio prima di trattare il morbo di GB, si consigliano farmaci antitiroidei per i tre mesi antecedenti alla somministrazione del radioiodio, così come invece nel trattamento dei tumori RAI sensibili (cr. papillare e follicolare) si consiglia induzione con TSH in modo da aumentare al massimo la captazione del radioiodio
• Treatment of hyperthyroidism with thioamides and/or surgery without causing hypothyroidism (l’ipotiroidismo potrebbe incrementare il TSH endogeno peggiorando l’oftalmopatia. L’obiettivo è sempre l’eutiroidismo)
• Moderate to severe inflammation, nonresponders, or threatened/manifested vision loss: high-dose IV steroids (riducono la produzione di GAG)
  1. If response is good: consider orbital radiation (Risks are radiation retinopathy, optic neuropathy, and cataract.)
  2. If no response after 48–72 hours → surgical decompression while on steroids

🧨l’esoftalmopatia è indicazione a tiroidectomia!