Oftalmologia Flashcards
Glaucoma: definição
Neuropatia óptica de progressão lenta que leva ao comprometimento do campo visual, tendo como principal fator de risco o aumento da PIO. Segunda maior causa de cegueira (a primeira é a catarata), mas a primeira maior causa de cegueira irreversível.
Glaucoma: fatores de risco (5)
- Aumento da pressão intraocular.
- Miopia.
- Negros.
- Idade avançada.
- Antecedente familiar.
Glaucoma: fisiologia do humor aquoso
Produzido no corpo ciliar na câmara posterior > Passa para a câmara anterior através da pupila > Drenado pela malha trabeculada no ângulo até o canal de Schlemm (80%) e pela raiz da íris através das fibras musculares do corpo ciliar (20%), em ambos os casos alcançando as veias epiesclerais.
Glaucoma: limite superior da pressão intraocular
21 mmHg.
Pode haver glaucoma com pressão < 21 mmHg, chamado de glaucoma de pressão normal, assim como pode não haver glaucoma mesmo com pressão > 21 mmHg, chamado de hipertensão intraocular.
Glaucoma: alterações ao fundo de olho (3)
- Aumento da proporção escavação/rima nervosa.
- Assimetria de escavação (o glaucoma normalmente acomete mais um olho do que o outro).
- Hemorragia de disco óptico.
Glaucoma: campo visual normal (3)
- Limitado superiormente pela órbita e nasalmente pelo nariz, com 100% de extensão temporal - formato elíptico.
- O centro do campo corresponde à mácula.
- A mancha cega, que corresponde ao disco óptico, se encontra temporalmente ao centro (pois o disco se localiza nasalmente à mácula e há inversão entre o campo visual e a retina).
Glaucoma: distribuição das fibras nervosas no disco óptico (5)
- Polo superior: fibras da retina temporal superior.
- Polo inferior: fibras da retina temporal inferior.
- Polo temporal/lateral: fibras da mácula.
- Polo nasal/medial superior: fibras da retina nasal superior.
- Polo nasal/medial inferior: fibras da retina nasal inferior.
Glaucoma: progressão do defeito no campo visual (4)
- Polo superior/inferior do disco óptico: escotoma paracentral nasal inferior/superior > degrau nasal inferior/superior > escotoma arcinado (união dos dois anteriores) > extensão até a mancha cega.
- Polo inferior/superior: escotoma paracentral nasal superior/inferior > degrau nasal superior/inferior > escotoma arcinado (união dos dois anteriores) > extensão até a mancha cega.
- > Até aqui há preservação da região central do campo (acuidade visual mantida) e a temporal periférica. - Polo lateral: região central do campo (macular).
- > Aqui há cegueira por glaucoma. - Polo medial: campo temporal periférico.
Glaucoma: clínica
Totalmente assintomático, gerando manifestações já proximo à cegueira.
(Importância do diagnóstico precoce por rastreamento!)
Glaucoma: rastreamento
Exame de rotina em pacientes > 40 anos: medida da pressão intraocular + fundoscopia para avaliar disco óptico +/- campimetria (casos suspeitos).
Glaucoma: tratamento (4)
- Colírios: reduzem a produção (alfa-agonista, betabloqueador) ou aumentam o escoamento (policarpina e prostaglandina) do humor aquoso.
- Trabeculoplastia a laser: favorece o escoamento pela via convencional.
- Trabeculectomia: nova via de escoamento através de uma fístula que comunica a câmara anterior ao espaço subconjuntival.
- Outros: implantação valvular, ciclofotocoagulação.
Glaucoma: classificação (4)
- Primário de ângulo aberto (mais comum).
- Secundário: trauma, uveíte, tumor, pigmentação, neovascular (retinopatia diabética progressiva).
- De ângulo estreito.
- Congênito.
Glaucoma agudo: fisiopatologia
Contato entre a íris e o cristalino, impedindo a passagem do humor aquoso para a câmara anterior > Acúmulo de humor aquoso na câmara posterior e deslocamento anterior da íris, fechando a malha trabeculada > Elevação aguda da PIO e inflamação ocular.
Glaucoma agudo: clínica (5)
- Dor ocular aguda.
- Hiperemia conjuntival.
- Redução da acuidade visual e visão de halos coloridos.
- Pupila semidilatada (médio-midríase).
- Cefaleia e náuseas.
Glaucoma agudo: tratamento
Iridotomia a laser: comunicação direta entre a câmara anterior e posterior através de um orifício feito na íris.
Glaucoma congênito: fisiopatologia e clínica
- Malformação do sistema de drenagem do humor aquoso.
- Aumento de volume do globo ocular e da córnea, córnea azulada, fotofobia e lacrimejamento.
Neuropatia óptica e disfunções do nervo óptico: sinais (3)
- Redução da acuidade visual, deficiência da visão em cores e sensibilidade ao contraste.
- Defeito de campo visual: escotomas, central, cecocentral, arqueado, altitudinal, constrição difusa.
- Defeito pupilar aferente relativo (DAR): pupila de Marcus-Gunn.
(Podem ser uni ou bilateral, súbita ou progressiva, doloroso ou não à movimentação)
Neuropatia óptica: principais tipos e suas representantes (3)
- Inflamatória: neurite óptica desmielinizante.
- Hipertensão intracraniana: síndrome do pseudotumor cerebral.
- Isquêmica: neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA) arterítica e não arterítica.
Neuropatia óptica: clínica da neurite óptica desmielinizante (3)
- Perda visual aguda ou subaguda de intensidade moderada.
- Dor com piora à movimentação ocular.
- FO normal em 2/3 dos casos (inflamação retrobulbar) e alterado com edema de disco em 1/3 dos casos.
Neuropatia óptica: exames complementares da neurite óptica desmielinizante (2)
- RNM: confirmação diagnóstica e prognóstico neurológico (risco de conversão para esclerose múltipla).
- LCR: avaliar causa infecciosa.
Neuropatia óptica: tratamento e prognóstico da neurite óptica desmielinizante (2)
- Pulsoterapia com metilprednisolona EV seguido de prednisona VO.
- Normalmente há recuperação visual.
Neuropatia óptica: definição da síndrome do pseudotumor cerebral
Condição com clínica da síndrome de HIC, porém sem alterações estruturais à RNM de crânio.
Neuropatia óptica: causas da síndrome do pseudotumor cerebral (4)
- Idiopática: mulher jovem e obesa (fora desse padrão é preciso investigar causas estruturais, como alteração venosa).
- Medicamentos: tetraciclina, retinoides.
- Alteração do fluxo venoso.
- Alteração da composição do líquor.
Neuropatia óptica: clínica da síndrome do pseudotumor cerebral (4)
- Síndrome da HIC: cefaleia + vômitos em jato + papiledema bilateral (borramento do contorno do disco óptico).
- Diplopia por acometimento do NC VI (falso sinal localizatório).
- Obscurecimento transitório da visão.
- Defeito do campo visual: constrição difusa.
(Acuidade visual é normal!)
Neuropatia óptica: fisiopatologia da NOIA (arterítica e não arterítica)
- NOIA arterítica: obstrução da artéria por inflamação da parede (arterite).
- NOIA não arterítica: hipoperfusão sanguínea transitória por hipotensão (área pobremente vascularizada) - fator anatômico predisponente = disco óptico pequeno e sem escavação.
Neuropatia óptica: história típica da NOIA não arterítica
Homem idoso, unilateral, perda visual altitudinal e ao acordar.
Neuropatia óptica: tratamento da NOIA não arterítica (3)
- Controle dos fatores de risco cardiovascular: HAS, DM, dislipidemia.
- Evitar uso de hipotensores.
- Corticoterapia: prednisona VO (questionável em alguns casos).
(Não há tratamento específico).
Neuropatia óptica: tipos de acometimento do campo visual pela divisão clínica da via óptica (3)
- Pré-quiasmática: monocular.
- Quiasmática: binocular, hemianopsia heterônima bitemporal.
- Pós-quiasmática: binocular, hemianopsia homônima.
Neuropatia óptica: sinais de acometimento do NC III (3)
- Alteração da motricidade ocular: adução (reto medial), elevação (reto superior), abaixamento (reto inferior) e exciclotorsão (oblíquo inferior).
- Ptose palpebral (elevador da pálpebra).
- Midríase (constritor da pupila): ocorre apenas nas compressões e traumatismos do NC III, não nos casos de infarto microvascular por DM e HAS.
Neuropatia óptica: sinais de acometimento do NC IV (2)
- Diplopia vertical: olho afetado ligeiramente para cima (oblíquo superior).
- Sinal de Bielschowski: aumento do desvio dos olhos com a inclinação ipsilateral da cabeça e redução do desvio com a inclinação contralateral.
Neuropatia óptica: sinais de acometimento do NC VI (2)
- Alteração da motricidade ocular: abdução (reto lateral).
- Estrabismo convergente.
Neuropatia óptica: causas de acometimento do NC III (3)
- Microvascular (HAS, DM).
- Traumatismo.
- Aneurisma.
Neuropatia óptica: causas de acometimento do NC IV (3)
- Congênito: nos primeiros anos o sistema oculomotor pode compensar, e a manifestação ocorre apenas na vida adulta (~40 anos).
- Adquirido: traumatismo, vasculopatia, tumor, aneurisma.
- Idiopático.
Neuropatia óptica: causas de acometimento do NC VI (3)
- Microvascular.
- Traumatismo.
- Meningite.
(HIC também é uma causa muito comum!).
Neuropatia óptica: anisocoria fisiológica vs patológica
Fisiológica: a anisocoria não se altera com base na iluminação do ambiente.
Patológica: a anisocoria se torna mais evidente no claro ou no escuro.
Neuropatia óptica: causas de anisocoria patológica (claro e escuro)
Anisocoria que piora no claro: lesão da via parassimpática - NC III.
Anisocoria que piora no escuro: lesão da via simpática - síndrome de Horner.
Irrigação arterial da retina (2)
- Artéria central da retina (ramo da a. oftálmica, proveniente da carótida interna): irrigação da retina interna (células nervosas) - barreira hematorretiniana interna.
- Artérias ciliares (também ramos da a. oftálmica): circulação coroidal que faz a irrigação da retina externa (camada pigmentar e fotorreceptores) - barreira hematorretiniana externa.
Exames oftalmológicos para avaliar o fundo de olho (4)
- Oftalmoscopia direta: prático e barato, porém com pequeno campo de observação (não avalia a periferia da retina), sem estereoscopia (monocular), baixa intensidade luminosa e grande aproximação do paciente.
- Oftalmoscopia indireta: intermédio de uma lente condensadora, com estereoscopia (binocular), maior intensidade luminosa e maior campo de observação.
- Biomicroscopia de fundo: semelhante à OI, mas a fonte de iluminação é a lâmpada de fenda.
- OCT.
Sinerese vítrea: fisiopatologia e clínica
Hidratação vítrea com condensações vítreas, podendo evoluir para descolamento vítreo periférico.
Sintomas: moscas volantes (pontos e linhas escuras que acompanham o movimento ocular).
Tipos de descolamentos de retina (3)
- Regmatogênico: rotura retiniana.
- Tracional: doenças vasoproliferativas (retinopatia diabética).
- Exsudativo: uveítes e tumores intraoculares.
Retinopatia diabética: tipos (3)
- Proliferativa: fotocoagulação ou vitrectomia.
- Não proliferativa.
- Avançada: fotocoagulação ou vitrectomia.
Ametropias: clínica da miopia e classificação
Redução da acuidade visual para longe.
Fisiológica (até - 6D) e patológica (> - 6D) - fator de risco para glaucoma e descolamento de retina.
Ametropias: fisiopatologia da miopia (3)
O foco da imagem é formado antes da retina:
- Olho grande.
- Grande curvatura da córnea (ceratocone).
- Grande convergência do cristalino.
Ametropias: clínica da hipermetropia
Redução da acuidade visual para perto.
Ametropias: fisiopatologia da hipermetropia
O foco da imagem é formado depois da retina:
- Olho pequeno.
- Pequena curvatura da córnea.
- Ausência de cristalino (afacia).
Ametropias: clínica do astigmatismo
Redução da acuidade visual por embaçamento da visão, tanto para longe quanto para perto.
Ametropias: fisiopatologia do astigmatismo
O foco da imagem é formado em diferentes planos na retina.
Ametropias: clínica e fisiopatologia da presbiopia
Redução da acuidade visual para perto decorrente da perda de capacidade de aumento da convergência do cristalino (> 40 anos).
Ametropias: correção (4)
- Miopia: lentes divergentes.
- Hipermetropia: lentes convergentes.
- Astigmatismo: lentes cilíndricas.
- Presbiopia: lentes convergentes (monofocal, bifocal ou multifocal).
Ametropias: fatores determinantes da dioptria ocular (3)
- Eixo axial do olho (tamanho).
- Curvatura da córnea.
- Convergência do cristalino.
Anatomia ocular: camadas do olho (3)
- Fibrosa: córnea e esclera.
- Vascular: íris, corpo ciliar, pars plana e coroide.
- Nervosa: retina.
Anatomia ocular: úvea ou trato uveal
Íris e pupila + aparelho ciliar (corpo, processos e músculos) + coroide.
Uveíte anterior: sinais e sintomas (4)
- Redução da acuidade visual, dor, lacrimejamento.
- Hiperemia periceratótica e precipitados ceratóticos.
- Sinéquias posteriores: aderência entre a íris e o cristalino.
- Células, fibrina e coleção purulenta na câmara anterior.
Uveíte anterior: causas (3)
- Reumatológicas: espondilite anquilosante e artrite reumatoide juvenil.
- Infecção: viral, parasitária.
- Trauma.
Uveíte intermediária: sinais e sintomas (2)
- Visão borrada e moscas volantes.
- Snow balls na periferia da retina.
Uveíte intermediária: causas (3)
- Sarcoidose.
- Doença de Lyme.
- Esclerose múltipla.
Uveíte posterior: sinais e sintomas (2)
- Redução da acuidade visual, escotomas e moscas volantes.
- Hemorragias, exsudação e cicatrizes ao fundo de olho.
Uveíte posterior: causas (6)
- Toxoplasmose (principal).
- Sífilis.
- Tuberculose.
- Histoplasmose.
- CMV.
- HIV.
Uveíte difusa: definição
Quadro misto que envolve dois ou três tipos de uveíte (anterior, intermediária e posterior).
Uveíte difusa: causas (3)
- Vogt Koyanagi Harada: sintomas do SNC (cefaleia e vertigem) + cutâneos (vitiligo, alopecia) + auditivos (hipoacusia) + oculares.
- Doença de Behçet: aftas orais recorrentes + úlceras genitais + lesões cutâneas + lesões oculares.
- Oftalmia simpática: trauma mal cuidado que leva ao contato entre a úvea e o sangue, formando-se anticorpos anti-úvea e causando uveíte bilateral.
Urgências oftalmológicas: principais causas em adultos (7)
- Baixa acuidade visual súbita.
- Dor ocular.
- Hiperemia e hiposfagma (hemorragia subconjuntival).
- Sensação de corpo estranho.
- Epífora (lacrimejamento profuso)
- Edema e ptose palpebral.
- Proptose, exoftalmia e luxação de globo ocular.
Urgências oftalmológicas: principais causas em crianças (6)
- Leucocoria (catarata congênita, retinoblastoma).
- Buftalmo (glaucoma congênito).
- Dor ocular.
- Hiperemia.
- Epífora.
- Nistagmo.
Urgências oftalmológicas: exames iniciais (5)
- Exame externo.
- Reflexo pupilar.
- Tonometria.
- Fundo de olho.
- Lâmpada de fenda (biomicroscopia).
Urgências oftalmológicas: exames complementares (4)
- USG e USB (biomicroscopia ultrassônica).
- OCT.
- RNM.
- Radiografia.
Cristalino: funções (2)
- Refração óptica (principal estrutura de refração do olho).
- Acomodação visual.
Catarata: fisiopatologia e classificação
- Opacificação do cristalino.
- Nuclear, cortical, lamelar, polar etc.
Catarata: causas da catarata adquirida (5)
- Idade avançada.
- Doenças metabólicas: DM, hipotireoidismo, atopia.
- Medicamentos: esteroides.
- Uveítes.
- Trauma.
Catarata: causas de catarata congênita (4)
- Infecção: rubéola.
- Doença metabólica: galactosemia.
- Alterações genéticas: síndrome de Down.
- Trauma.
(A catarata na criança pode ser congênita ou ocorrer no início do desenvolvimento)
Catarata: tratamento (2)
- Cirúrgico: remoção do cristalino opacificado e substituição por lente intraocular.
- Na criança, é preciso ser feito até o primeiro mês de vida, para não comprometer o período crítico de desenvolvimento da visão e do reflexo de fixação, causando nistagmo.
Retinopatia diabética: principais achados ao fundo de olho (5)
- Microaneurismas: machas pequenas e pontos avermelhados.
- Hemorragias: manchas avermelhadas de diferentes tamanhos e formatos (dependendo da camada da retina afetada).
- Exsudações: manchas esbranquiçadas bem delimitadas (duros) ou mais espalhadas (algodonados).
- Maculopatia: principal causa de BAV nesses pacientes.
- Vasos tortuosos e neovasos.
Retinopatia diabética: etapas e evolução (3)
- Retinopatia não proliferativa.
- Isquemia de retina > liberação de fatores de angiogênese (VEGF1) > proliferação neovascular.
- Retinopatia proliferativa.
Retinopatia diabética: principais complicações (3)
- Hemorragia vítrea.
- Descolamento de retina: tração do vítreo pela proliferação neovascular.
- Catarata: mais precoce e de evolução mais rápida.
Retinopatia diabética: tratamentos (4)
- Controle glicêmico.
- Fotocoagulação a laser: impede a liberação de fatores de angiogênese.
- Injeção intraocular de anti-VEGF.
- Vitrectomia (hemorragia vítrea) e retinoprexia (descolamento de retina).
Retinopatia hipertensiva: diferenças entre veias e arteríolas
Veias: maior diâmetro e avermelhadas.
Arteríolas: menor diâmetro e alaranjadas.
Retinopatia hipertensiva leve: alterações ao fundo de olho (3)
- Constrição arteriolar.
- Cruzamento patológico: enrijecimento da parede arteriolar, que comprime e obstrui o fluxo da veia adjacente.
- Fios de cobre e de prata: aterosclerose parcial e total das arteríolas.
Retinopatia hipertensiva moderada: alterações ao fundo de olho (4)
- Microaneurismas.
- Hemorragias retinianas.
- Exsudações.
- Forte associação com AVC e doença coronariana.
Retinopatia hipertensiva severa/maligna: alterações ao fundo de olho e clínica (6)
- Edema de disco.
- Estrela macular.
- Hemorragia em chama de vela.
- Descolamento de retina exsudativo.
- Estágio sintomático: BAV, escotomas, fotopsia.
- Típico de crise hipertensiva, com risco de morte.
Oclusão da artéria e da veia central da retina: alterações ao fundo de olho e clínica
- Artéria: retina pálida com a mácula em destaque (mácula em cereja - o sangue não chega) e diminuição súbita, profunda e irreversível da visão (isquemia severa).
- Veia: retina muito avermelhada com várias áreas de hemorragia (o sangue não sai) e diminuição leve da visão (isquemia leve).
Hemorragia subconjuntival: clínica e relação com HAS
- Conjuntiva avermelhada, indolor, sem comprometimento visual, resolução espontânea.
- Indicativo de pico hipertensivo com lesão de pequenos vasos.
Fístula carotídeo-cavernosa: fisiopatologia
Comunicação entre a carótida interna e o seio cavernoso, para onde drena o sangue do globo ocular, causando um fluxo retrógrado do sangue de volta ao olho.
Fístula carotídeo-cavernosa: clínica (3)
- Dilatação dos vasos episclerais.
- Proptose pulsátil.
- Sopro à ausculta do olho.
Hipertireoidismo: manifestações oculares (4)
- Exoftalmia com retração palpebral.
- Hipertrofia dos músculos oculares.
- Ceratite de exposição: as pálpebras não se fecham completamente, comprometendo a lubrificação da córnea.
- Neuropatia óptica compressiva: por compressão da musculatura hipertrofiada.
Estrabismo: definição
Desalinhamento entre os eixos visuais, sem fusão das imagens.
Estrabismo: complicação na infância
Ambliopia: pelo desalinhamento, apenas um dos olhos é posicionado de forma a focalizar a imagem, de modo que o outro olho, com imagem desfocada, sofre supressão a nível cortical e perde gradativamente a capacidade visual.
(Mais grave e precoce no estrabismo de fixação unilateral, pois é sempre o mesmo olho que sofre a supressão)
Estrabismo: latente vs manifesto
Latente: o desvio é controlado pelo reflexo de fusão e só aparece em sua quebra - após tapar o olho, ao destapar ele se encontrar desviado, mas é corrigido imediatamente.
Manifesto: o desvio é constante.
Estrabismo: classificação quanto à preferência de fixação (2)
- Alternante: a cada momento um dos olhos é usado para fixação - AV igual entre eles.
- Unilateral: apenas um dos olhos é usado para fixação da imagem - o olho contralateral se torna amblíope.
Estrabismos: testes semiológicos e sensoriais (4)
- Teste de Hirschberg: avaliação da posição do reflexo luminoso nos olhos (deve estar presente no centro da pupila em ambos os olhos), confirmando o estrabismo.
- Teste da percepção simultânea: avalia o uso de ambos os olhos - imagens diferentes de cada.
- Teste da fusão: avalia a fusão entre as imagens captadas por cada olho - imagens praticamente iguais, com detalhes diferentes.
- Titmus estereoteste: avalia a estereoscopia - em qual profundidade a criança enxerga uma parte da imagem.
Ambliopia: definição
Baixa acuidade visual sem anomalia das vias visuais, causada por binocularidade anormal e/ou deficiência no processamento visual.
Ambliopia: causas (3)
- Estrabismo.
- Anisometropia: diferença da intensidade de ametropias entre os dois olhos.
- Catarata congênita.
Ambliopia: tratamento (2)
- Óptico: óculos para corrigir as ametropias.
- Oclusão: tapar o olho bom para estimular a visão com o olho ruim.
Estrabismo: classificação quanto à etiologia (3)
- Essencial.
- Parético: comprometimento da ação dos músculos extraoculares por fibrose ou lesão dos NC III, IV e VI.
- Restritivo: hipertireoidismo (exoftalmia) e fratura de órbita.
Estrabismo: tratamento (3)
- Óptico: eliminar o componente acomodativo - melhora, mas não resolve.
- Oclusão: correção da ambliopia - não interfere no estrabismo.
- Cirurgia: correção do alinhamento ocular (alteração para proximal da inserção do músculo hiperfuncionante e encurtamento na mesma inserção do músculo hipofuncionante) e do torcicolo - única forma de corrigir totalmente o estrabismo e é feita após a correção da acuidade visual.
Diplopia monocular: causas (4)
- Externa: opacificação da córnea.
- Óptica: subluxação ou inclinação do cristalino, ametropia não corrigida.
- Neuromuscular.
- Psicogênica: diagnóstico de exclusão.
Diplopia binocular: causas (6)
- Paralisia dos NC III, IV e/ou VI.
- Miastenia graves.
- Estrabismo.
- Oftalmopatia tireoidiana.
- Tumores e pseudotumores orbitários.
- Trauma e inflamação.
Diplopia: correção
Lentes prismáticas: ápice voltado para o desvio e base voltada para o defeito.
Síndrome Sagging Eye: fisiopatologia e clínica
- Alterações degenerativas do tecido conjuntivo entre o reto lateral e o reto superior.
- Blefaroptose em idosos.
Redução abrupta da acuidade visual: causas (7)
- Oclusão arterial e venosa.
- Hemorragia vítrea (DM).
- Descolamento de retina.
- NOIA arterítica e não arterítica.
- Neurite óptica desmielinizante.
- Glaucoma agudo.
- Cefaleia.
Cegueira: principais causas em países desenvolvidos e em desenvolvimento
- Desenvolvidos: DMRI > retinopatia diabética/glaucoma > catarata.
- Em desenvolvimento: catarata > opacidade da córnea > glaucoma > erros refracionais > infecções.
Descolamento de retina
Clínica (4)
- Redução do campo visual.
- Redução da acuidade visual.
- Fotopsia (clarões).
- História de trauma prévio.
(Não há dor ocular ou hiperemia!)
Perfuração ocular
Medidas que não devem ser tomadas (3)
- Lavar com soro fisiológico.
- Pingar colírios e passar pomadas.
- Oclusão (apenas não compressiva para evitar novo trauma).
Triagem visual em crianças
Exames e data a serem realizados (2)
- Reflexo vermelho ao nascimento - “Teste do olhinho”.
- Teste de acuidade visual com E de Snellen aos 3 anos.