Obstruction intestinale Flashcards
V/F: La motilité intestinale est l’une des trois principales fonctions du système digestif.
Vrai.
Qu’est-ce qui permet une digestion et une absorption optimales?
La progression ordonnée des ingesta –>c’est pourquoi une obstruction du tube initie des perturbations intraluminales
Qu’est-ce que l’inappétence?
Perte d’appétit
Quelle est la définition de la nausée?
Il s’agit d’une sensation d’envie de vomir, souvent décrite comme « mal au cœur » ou « mal de mer »
Quelle est la définition du vomissement?
Résultat de contractions ANTI-PÉRISTALTIQUES. Il s’agit d’un réflexe moteur coordonné par le plexus neural intrinsèque, parfois déclenché par des conditions locales (toxicité alimentaire, obstruction), ou initié au système nerveux central (hypertension intra-crânienne, mal des transports, psychogénique).
Qu’est-ce que la régurgitation?
Retour dans la bouche ou l’oropharynx d’aliments, par reflux, sans douleur, sans nausées et sans effort de vomissement (passif)
Quel est le centre de contrôle des nausées et vomissements et comment fonctionne-t-il?
- Contrôle effectué par le bulbe du tronc cérébral
- Afférences du nerf vague X stimulent le centre de contrôle lors d’une distension ou douleur au niveau des viscères
- Afférences du nerf vestibulaire (NC VIII) stimulent le centre de contrôle dans le mal de mer
- Le cerveau peut stimuler le centre de contrôle dans les situations suivantes :
hypertension intracrânienne, émotions, conditionnement, toxicité médicamenteuse, chimiothérapie, opium, emesis gravidarum.
Quel est le traitement antiémétique (anti-vomissements)?
- Résoudre la cause (exemple : lever l’obstruction)
- Pharmacologique (anti-émétiques, souvent par une voie non-orale pour une raison évidente, donc par voie intra-rectale, sous-cutanée ou intraveineuse)
Quelle est la définition d’une obstruction?
Engorgement pathologique d’un conduit organique.
Qu’est-ce qu’un iléus?
Autre terme utilisé comme synonyme d’obstruction. Désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale.
Quels sont les 2 types d’obstruction intestinale possibles?
- Mécanique
- Paralytique
Nommez les 3 synonymes d’iléus mécanique couramment utilisés.
- Iléus dynamique
- Iléus obstructif
- Iléus méconial
Nommez les 3 synonymes d’iléus paralytique couramment utilisés.
- Iléus non-mécanique
- Iléus post-opératoire
- Atonie intestinale
V/F: Peu importe le site de l’obstruction, l’étendue du dx différentiel, le choix des investigations et le traitement seront relativement constants.
Faux. Le site d’une obstruction entraîne des manifestations cliniques propres à chaque niveau (œsophage, estomac, grêle proximal, grêle distal, côlon) et influence l’étendue du diagnostic différentiel, le choix des investigations et finalement le traitement.
Quels peuvent être les 3 types de causes d’un iléus mécanique du grêle ou du côlon?
- Intrinsèque: atteinte de la paroi
- Extrinsèque: compression externe
- Endoluminale: obstruction de la lumière
Donnez des exemples de causes intrinsèques (atteinte de la paroi) qui occasionnent un iléus mécanique du grêle.
- Cancers
- Polypes
- Invagination
- Maladie de Crohn
- Sténose post-radiothérapie
- Sténose post-ischémie
Donnez des exemples de causes extrinsèques (compression externe) qui occasionnent un iléus mécanique du grêle.
- Adhérences
- Hernies
- Volvulus
- Abcès
- Carcinomatose péritonéale
Donnez des exemples de causes endoluminales (obstruction de la lumière) qui occasionnent un iléus mécanique du grêle.
- Phytobezoar
- Iléus biliaire
- Baryum
- Corps étranger
Comment les polypes ou cancers peuvent causer une obstruction intestinale du grêle?
La présence d’une lésion proliférative dans la lumière intestinale peut créer une obstruction mécanique en occupant graduellement toute la lumière ou par invagination intestinale.
Comment la maladie de Crohn peut causer une obstruction intestinale du grêle?
L’inflammation transmurale épaissit la paroi et diminue le diamètre de la lumière. Lors d’une étude radiologique « transit du grêle » (clichés radiographiques à la suite de l’ingestion de baryum), on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléon terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale : des résidus alimentaires peuvent alors obstruer cette petite lumière.
Qu’est-ce qu’une hernie?
C’est une excroissance en dehors de son lieu anatomique. Elle occasionne la formation d’une anse borgne, c’est-à-dire que l’incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprime les deux extrémités de l’anse créant ainsi 2 sites d’obstruction.
Quels sont les deux types d’hernies? Définissez-les.
Hernie externe: ex.: inguinale, fémorale, ombilicale, incisionnelle. Elle est identifiable à l’examen physique par simple visualisation ou palpation.
Hernie interne: ex.: sur adhérences. NON PALPABLE puisque masquée par la distension de l’abdomen.
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction du grêle?
Adhérences
Que sont les adhérences et comment peuvent-elles causer une obstruction de l’intestin grêle?
Ce sont des cicatrices qui se forment à la suite d’une chirurgie.
Des adhérences peuvent causer une obstruction, soit en comprimant le tube digestif, soit en causant le volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence ou soit en créant une hernie interne : une anse de grêle et son mésentère sont encerclés par un anneau d’adhérences, dite alors anse borgne. Une anse en volvulus et une anse borgne peuvent souffrir d’ischémie par étranglement et évoluer à la nécrose de cette anse.
Comment l’abcès peut-il créer une obstruction?
Il peut créer une obstruction par compression locale et inflammation de la paroi du grêle. La diminution de la motilité du segment intestinal contribue aussi à ralentir le transit et contribue à l’obstruction par paralysie.
V/F: Le diamètre du grêle diminue graduellement à partir du duodénum, donc les corps étrangers ont tendance à progresser dans le grêle jusqu’à se coincer lorsque leur diamètre égale celui du grêle.
Vrai.
Qu’est-ce qu’un iléus biliaire?
Calcul biliaire ayant quitté la vésicule biliaire par une communication entre la vésicule et le duodénum (fistule cholecysto-duodénale). Si le calcul est de grande taille, il peut créer une obstruction dans le grêle.
Qu’est-ce qu’un bézoard?
Agglomération de matières végétales non digestibles pouvant créer un bouchon dans la lumière de l’estomac et du grêle.
Donnez des exemples de causes intrinsèques (atteinte de la paroi) qui occasionnent un iléus mécanique du côlon.
- Cancers (circonférentiels)
- Polypes
- Diverticulites
- Maladie de Crohn
- Sténose post-radiothérapie
- Sténose post-ischémie
Donnez des exemples de causes extrinsèques (compression externe) qui occasionnent un iléus mécanique du côlon.
- Volvulus
- Abcès
- Carcinomatose
Donnez des exemples de causes endoluminales (obstruction de la lumière) qui occasionnent un iléus mécanique du côlon.
- Invagination iléo-caecale
- Fécalome
V/F: Au côlon, de nombreuses obstructions sont dues à des adhérences ou à des hernies.
Faux, contrairement au grêle, il ne se crée par d’obstructions liées à cela.
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction colique?
Cancer colique
Comment la diverticulite peut-elle entrainer une obstruction colique?
Lors de sa guérison, elle peut entrainer une fibrose et sténose qui peuvent occasionner une obstruction.
Qu’est-ce que le volvulus du sigmoïde ou du caecum? Pourquoi s’agit-il d’une urgence chirurgicale?
C’est la torsion du côlon autour de son mésentère.
Il s’agit d’une urgence chirurgicale puisque la vascularisation est compromise.
Que peut-on remarquer à l’anamnèse chez un patient souffrant d’obstruction mécanique, du grêle ou du côlon?
- Derniers repas
- Distension abdominale (pantalons détachés)
- Douleurs abdominales crampiformes : les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend
tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante. - Douleur constante ou localisée à un quadrant: suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus)
- Heure de la dernière flatulence (ou gaz) : l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle). Le contenu en aval de l’obstruction doit tout de même finir de s’évacuer, ce qui peut prendre plusieurs heures.
- Nausées, vomissements
Comment la couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site de l’obstruction?
- Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater, donc sans bile (jaune, brun, vert).
- Jaune, vert : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui stagne prendra une coloration verdâtre.
- Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal; les bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)
Que verra-t-on à l’examen physique d’un patient souffrant d’une obstruction du grêle ou du côlon?
- Signes de déshydratation : tachycardie, hypotension, pli cutané persistant
- Respiration : hypopnée vs tachypnée
- Fièvre : suggère une ischémie ou nécrose
Comment regarder, écouter et palper l’abdomen lorsqu’on soupçonne une obstruction intestinale?
- Cicatrice(s), position du patient
- Motilité : le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose.
- Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen silencieux : une absence de péristaltisme.
- Douleur localisée : suggère une ischémie ou nécrose.
- Distension abdominale : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction.
- Masse abdominale : une anse gonflée
- Orifice herniaire
Pourquoi fait-on le toucher rectal à l’examen physique d’un patient chez qui on soupçonne une obstruction intestinale?
Pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome.
Quels sont les désordres électrolytiques liés à une obstruction intestinale?
En amont de l’obstruction :
- Les volumes sécrétés dépassent les capacités absorptives, ce qui crée une accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.
- La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente l’osmolarité luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin davantage.
- Les quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un troisième espace, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc inutilisables par l’organisme. Ce mécanisme contribue à la déshydratation et au choc hypovolémique, ce qui favorise le développement d’insuffisance rénale de type pré-rénale.
- La stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans l’intestin : l’intestin se gonfle davantage.
- L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau augmente la pression intraluminale et engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc cérébral, soit le centre du vomissement.
- Les vomissements entraînent la perte de volume liquidien, de H+, K+ et Cl-, ce qui cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Expliquez la physiopathologie du désordre septique (translocation bactérienne) lors d’une obstruction intestinale.
- Distension des anses intestinales
- La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et sa fonction de barrière.
- Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
- Perforation de la paroi affaiblie par la nécrose et déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite.
- L’infection se répand et cause un choc septique surajouté.
Expliquez la physiopathologie d’une herniation intestinale lors d’une obstruction intestinale.
- Cette obstruction est dite borgne, c’est-à-dire que le segment d’intestin concerné commence et termine par une obstruction : le contenu de l’anse borgne ne peut être évacué par vomissement (le contenu des anses situées en amont de ce segment borgne peut être évacué par vomissement).
Que veut-on dire quand on dit que l’hernie inclut le mésentère du segment intestinal borgne qui souffre alors de compression du mésentère?
- Cette hernie inclut le mésentère du segment intestinal borgne qui souffre alors de compression du mésentère :
1. Congestion lymphatiqueàcause de l’œdème
2. Congestion veineuseàœdème augmente encore davantage
3. Sécrétion luminale importante qui ne peut être réabsorbéeàdistension
4. Mène à l’irréductibilité : hernie dite irréductible ou incarcérée
5. Mène à nécrose : hernie étranglée
Qu’est-ce que la valvule iléo-caecale?
La valvule iléo-caecale est habituellement une valve unidirectionnelle, c’est-à-dire qu’elle laisse passer les liquides, matières digérées et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme du grêle, mais elle ne permet pas le passage du côlon au grêle. On dit d’une valve qui fonctionne ainsi qu’elle est compétente.
Que se passe-t-il avec la valvule iléo-caecale lors d’une obstruction du côlon lorsque la valve est compétente?
Lors d’une obstruction colique, la pression augmente dans le côlon et celui-ci se distend en amont de l’obstruction. Lorsque la valve est compétente (unidirectionnelle), il se produit un syndrome de l’anse borgne: la distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale (qui fait office de seconde obstruction). Dans ce cas, il y a donc distension du côlon au cæcum et un risque de nécrose et de perforation si l’obstruction n’est pas levée rapidement. Lorsque la valvule est compétente, le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme.
Que se passe-t-il avec la valvule iléo-caecale lors d’une obstruction du côlon lorsque la valve est incompétente?
Lorsque la valvule est incompétente (bidirectionnelle, ouverte au reflux du côlon au grêle), il n’y a qu’un seul site d’obstruction, qui est au côlon. La valvule permet à la pression et aux liquides du cæcum de s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du cæcum. Comme les bactéries du côlon colonisent le grêle, on observera des vomissements brunâtres. À la radiographie, on pourra constater que le côlon et le grêle sont dilatés.
V/F: La valvule iléo-caecale joue un rôle important dans l’obstruction du grêle.
Faux. La valvule iléo-caecale ne joue pas de rôle dans l’obstruction du grêle puisque l’obstruction a lieu en amont de la valvule. Ainsi, en aval de l’obstruction, le grêle et le côlon ont une apparence normale à la radiographie.
Que verra-t-on dans les tests de laboratoires lors d’une obstruction intestinale?
- Hémoconcentration : signe de déshydratation
- Leucocytose : signe d’ischémie ou de nécrose
- Hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie : secondaire aux vomissements prolongés
- Urée augmentée : signe de déshydratation
- Alcalose métabolique : secondaire aux vomissements prolongés qui entraînent une perte d’ions H+
- Acidose métabolique : par accumulation d’acide lactique à la suite de l’ischémie ou de la nécrose et au choc hypovolémique et ensuite septique.
Que peut-on faire à l’imagerie lors d’une obstruction intestinale?
- Radiographie abdominale
- TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal
- Lavement baryté
- Coloscopie
- Transit digestif
Quelles vues prendre lors de la radio abdominale avec une obstruction intestinale?
« Plaque simple » ou mieux « 3 vues de l’abdomen »: debout, couché et coupoles
Qu’est-ce qui sera visible à la radio abdominale lorsque l’intestin est distendu?
Des niveaux aériques
Quelles sont les 2 éléments à évaluer avec la radio abdominale et une obstruction intestinale et comment on s’y prend pour faire ces évaluations?
• Évaluer le site de l’obstruction : grêle ou côlon?
i. Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non distendu : obstruction sur le grêle
ii. Si le côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré : obstruction sur le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
iii. Si le côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec valvule iléo-caecale incompétente
• Évaluer si l’obstruction est complète ou partielle : dans une obstruction partielle, il y a présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction.
Quels 4 éléments la TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal révélera?
- Grêle ou côlon
- Partielle ou complète
- Présence d’une hernie interne
- Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomatose, phytobezoar sur Crohn, etc.), ce qui permet parfois de mieux guider notre approche clinique
Qu’est-ce que le lavement baryté permet en obstruction intestinale?
Il permet de localiser une obstruction sur le côlon grâce à des radiographies qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via l’anus. Cette modalité est utile pour confirmer un cancer du côlon ou une sténose et confirmera l’indication de chirurgie.
Qu’est-ce que la coloscopie permettra avec une obstruction intestinale?
Il permet de visualiser l’obstruction si elle est située dans le côlon
Quelle est la préoccupation numéro 1 à avoir lors d’une obstruction intestinale en ce qui concerne l’approche clinique?
Correction volémique et électrolytique
À quoi sert le tube nasogastrique?
Pour décomprimer les anses intestinales, ce qui diminue le risque de perforation ou d’aspiration bronchique et diminue l’inconfort du patient.
Quand considérer le traitement médical?
Si l’obstruction est au grêle et partielle et que le diagnostic différentiel suggère une cause réversible (ex. adhérences, Crohn, entérite radique)
Quand considérer le traitement chirurgical?
À planifier d’emblée si : obstruction au grêle, sans antécédents de chirurgie abdominale. Une adhérence ne peut être évoquée au diagnostic différentiel.
Quand est-ce que la chirurgie est urgente?
Si on a un des suivants:
- Obstruction au côlon
- Obstruction complète
- Signe d’irritation péritonéale (suggère une perforation et péritonite)
- Hernie incarcérée ou irréductible
- Anse borgne TACO
- Détérioration du patient qu’on aurait choisi de traiter médicalement : si augmentation de la douleur, si défense, si arrêt des gaz et des selles, si fièvre.
Qu’est-ce que l’iléus paralytique?
Atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie), SANS QU’IL N’Y AIT D’OBSTRUCTION MÉCANIQUE. Le bol alimentaire, les sécrétions et les gaz s’accumulent dans la lumière. (hypomotricité intestinale)
Quelles sont les causes d’iléus paralytique?
- ÉTAT POST-OPÉRATOIRE FRÉQUENT : iléus post-opératoire (particulièrement fréquent après une CHX ABDOMINALE, durée de 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie
laparoscopique) - Septicémie
- Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie)
- Médicaments : ex. psychotropes ou opiacés
- Coliques néphrétiques
- Fracture de la colonne vertébrale
- Infarctus
- Pneumonie
Qu’est-il nécessaire d’éliminer avant de porter un diagnostic d’iléus paralytique?
Éliminer une cause mécanique
Que va-t-on voir à la radiographie avec un iléus paralytique?
Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6 à 8 cm au côlon.
Quel est le traitement de l’iléus paralytique?
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
- Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait rentrer dans l’ordre spontanément.
Qu’est-ce que le syndrome d’Ogilvie?
Il s’agit d’une pseudo-obstruction du côlon où les signes et symptômes de distension du côlon sont présents sans qu’il n’y ait de lésion occlusive (iléus paralytique).
Quelles sont les 2 causes du syndrome d’Ogilvie?
- Pseudo-obstruction primaire (rare)
• Désordre de la motilité familiale pouvant être causé par une myopathie viscérale familiale ou un désordre autonomique - Pseudo-obstruction secondaire
• De multiples maladies y sont associées. Celles-ci sont en lien avec un EXCÈS DU SYSTÈME SYMPATHIQUE.
• Ainsi, leur traitement est constitué de parasympathomimétiques ou de
bloqueurs du sympathique (ex. péridurale : permet aussi de contrôler la douleur)
Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome d’Ogilvie?
- Symptômes très similaires à l’obstruction intestinale
- Distension abdominale
- Grêle demeure actif, sans distension.
- Abdomen tympanique et souple, car il n’y a pas d’ischémie.
Que faire comme investigation pour le syndrome d’Ogilvie?
- À la radiographie abdominale simple, on remarque la distension du côlon sans distension du grêle
- Lavement baryté : permet de constater qu’il n’y a pas d’obstruction. Toutefois, par l’injection de contraste, on contribue à la dilatation du côlon : à éviter!
- Coloscopie : permet de visualiser l’absence de colite ischémique, de colite pseudo- membraneuse ou de lésion occlusive. Le coloscope permet aussi d’aspirer le liquide et les gaz pour décomprimer le côlon. Il s’agit donc d’une méthode diagnostique et thérapeutique.
Quel est le traitement pour le syndrome d’Ogilvie?
Traitement conservateur initialement:
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Suivi de la dilatation par des radiographies journalières
• Médicament pour favoriser le péristaltisme (parasympathomimétique)
- Décompression colique : par coloscopie si le caecum est dilaté à plus de 12cm
- On répétera la coloscopie au besoin, parfois chaque jour jusqu’à la résolution.
- Traitement chirurgical : en urgence, s’il y a perforation ou irritation péritonéale
