Appendicite

Question 1

Qu’est-ce qu’une appendicite?

Answer 1

C’est une inflammation de l’appendice vermiforme.

Question 2

Quelle est la présentation clinique typique d’une appendicite?

Answer 2

Une douleur abdominale vaguement constante qui augmente graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une perte d’appétit (inappétence), de nausées voire vomissements.

Question 3

V/F: L’appendicite est commune chez les enfants et jeunes adultes, elle peut survenir à tout âge et se présenter de façon atypique, ce qui cause un retard diagnostic et augmente la mortalité.

Answer 3

Vrai.

Question 4

V/F: L’approche laparoscopique est préférée pour confirmer le dx surtout chez la femme où le diagnostic différentiel est plus large.

Answer 4

Vrai.

Question 5

Qu’est-ce que la laparoscopie?

Answer 5

Intervention qui permet d’examiner l’abdomen ou le bassin à l’aide d’un laparoscope (instrument mince semblable à un tube muni d’une source lumineuse et d’une lentille)

Question 6

Quelle est la localisation de l’appendicite?

Answer 6

Lors de l’observation chirurgicale de l’appendice, on remarque qu’il est localisé à la confluence des taenia coli.
Comme il est composé de toutes les couches histologiques du côlon, il s’agit d’un vrai diverticule. Sa position anatomique est variable d’un patient à l’autre:
- À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- Dans la région rétrocaecale
- Dans la région pelvienne

Question 7

Que sont les taenia coli?

Answer 7

3 minces bandes de muscle lisse qui ne recouvrent pas toute la surface du côlon.

Question 8

Quelle est l’épidémiologie (rapports entre maladies et facteurs en mesure d’influencer fréquence, distribution, évolution, …) de l’appendicite?

Answer 8

• C’est une pathologie fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte.
• 10% de la population présentera une appendicite dans sa vie
• Plus rare en Afrique et Asie, car diète riche en fibres

Question 9

Par quoi est causée une appendicite?

Answer 9

Une appendicite est habituellement causée par l’occlusion de la lumière appendiculaire (obstruction de l’ouverture entre l’appendice et le gros intestin). Cette occlusion peut être causée par une hyperplasie lymphoïde dans la sous-muqueuse ou par un fécalithe (petite selle durcie et calcifiée; la constipation favorise sa formation).

Question 10

Suite à l’obstruction de la lumière appendiculaire, que se passe-t-il?

Answer 10

La sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum. Alors que la pression luminale augmente, une série d’événements surviennent, entraînant le développement de l’appendicite :

1. Compression lymphatique –> œdème
2. Compression veineuse, thrombose capillaire
3. Nécrose de la muqueuse –> infection
4. Nécrose transmurale –> rupture
5. Abcès ou péritonite

Question 11

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite?

Answer 11

• Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en péri-ombilical
• Inappétence, nausées, vomissements
• Fièvre
• Diarrhées réflexes
• Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie

Question 12

Qu’est-ce que l’inappétence?

Answer 12

Perte d’appétit

Question 13

Quels symptômes sont causés par l’augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice?

Answer 13

• Douleur péri-ombilicale vague
• inappétence
• nausées et vomissements

Question 14

Quel symptôme est causé par la nécrose de la muqueuse et l’infection?

Answer 14

Fièvre

Question 15

Quels symptômes sont causés par la nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et la rupture de l’appendice (soulagement de la pression)?

Answer 15

ACCALMIE TRAITRESSE: diminution de la douleur, des nausées et de l’inappétence

Question 16

Décrivez la progression de l’appendicite.

Answer 16

1. Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues.
2. Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
3. Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney.
4. Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée).

Question 17

Que verra-t-on à l’examen physique d’un patient ayant une appendicite?

Answer 17

• Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
• Hyperesthésie cutanée
• Douleur à la palpation de la fausse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de défense volontaire ou involontaire
• Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
• Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse tomber sur les talons.
• Signe du psoas
• Signe de l’obturateur
• Signe de Rovsing
• Signe du ressaut
• Rigidité musculaire de l’abdomen : défense locale à abdomen de bois.

Question 18

Qu’est-ce que le signe du psoas?

Answer 18

Irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite RÉTROCAECALE.
Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur.

Question 19

Qu’est-ce que le signe de l’obturateur?

Answer 19

Irritation du muscle obturateur interne par une appendicite PELVIENNE.
Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90 degrés, on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.

Question 20

Qu’est-ce que le signe de Rovsing?

Answer 20

On exerce une pression à la fosse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite.

Question 21

Qu’est-ce que le signe du ressaut?

Answer 21

Lorsqu’on relâche la pression exercée à la fosse iliaque droite, une douleur est ressentie.

Question 22

La présentation clinique de l’appendicite peut être moins spécifique aux extrêmes de l’âge et rendre le dx plus difficile. Comment est-elle chez les nouveaux-nés et jeunes enfants?

Answer 22

• Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
• Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus TARDIFS : l’appendice peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.

Question 23

Comment la présentation clinique est chez les personnes âgées?

Answer 23

• Douleurs plus SUBTILES

* Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès

Question 24

V/F: La localisation de l’appendice influence les symptômes et signes présents à l’examen du patient.

Answer 24

Vrai.

Question 25

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice est situé dans le petit bassin?

Answer 25

• TOUCHER RECTAL douloureux
• Fosse iliaque droite insensible
• Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
• Signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le muscle obturateur

Question 26

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice est rétrocaecal?

Answer 26

• Douleur dans le flanc droit
• Douleur diminuée par la flexion de la cuisse
• SIGNE DU PSOAS
• Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact ou bloqué par l’appendice ou un abcès appendiculaire.
• Sommaire microscopique des urines (SMU) peut montrer des hématies et des globules blancs.

Question 27

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice atteint la vessie?

Answer 27

• Douleur sus-pubienne
• Pollakiurie (fréquence excessive des mictions)
• Sommaire microscopique des urines peut également être perturbé : présence de globules blanc –> attention à ne pas confondre avec une infection urinaire.

Question 28

Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite lorsque l’appendice est particulier?

Answer 28

• Douleur localisée à la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment long pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
• Douleur à l’hypocondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation incomplète et qu’alors l’appendice est dans l’espace hépato-rénal.

Question 29

Quels seront les résultats de laboratoire lors d’une appendicite?

Answer 29

• Formule sanguine complète (FSC) :
  • Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
  • Neutrophilie (> 75 %)
• Sommaire microscopique des urines (SMU) :
  • Habituellement normale
  • Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes

Question 30

Quel est le diagnostic différentiel lorsqu’il y a présence d’hématies et de leucocytes dans l’urine, à part l’appendicite si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire?

Answer 30

• Un calcul urétral pourrait être la cause d’hématurie.

- Une infection urinaire pourrait expliquer la présence de lymphocytes dans l’urine.

Question 31

En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, que faut-il obtenir?

Answer 31

Un bêta-HCG, car une grossesse ectopique (qui se développe en dehors de la cavité utérine) peut se présenter de façon similaire à une appendicite.

Question 32

Quels sont les 3 tests d’imagerie à faire lorsqu’on suspecte une appendicite?

Answer 32

• Radiographie simple
• Écho abdominale
• Tomodensitométrie

Question 33

Que permet de visualiser la radiographie?

Answer 33

• Permet parfois de visualiser la présence d’un fécalithe, d’un iléus paralytique, ou d’une anse sentinelle (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile, ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
• S’il y a perforation, on verra de l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques.

Question 34

Que permet de visualiser l’échographie abdominale?

Answer 34

• Permet de voir un appendice de >7mm non compressible et douloureux.
Parfois, un fécalithe est visualisé dans l’appendice ou une collection de
liquide autour de l’appendice.

Question 35

Que permet de voir la tomodensitométrie?

Answer 35

• Permet de voir un épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice
distendu (> 6 mm). Un fécalithe peut être visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.

Question 36

Quelles sont les 2 modalités d’imagerie utiles en présence d’un abcès?

Answer 36

• Échographie abdominale

- Tomodensitométrie

Question 37

Quels sont les diagnostics différentiels de l’appendicite et quels sont les éléments discriminants?

Answer 37

• Cholécystite aiguë: douleur épigastrique
• Diverticulite: appétit préservé, localisé à gauche
• Infection urinaire
• Infection gynécologique, salpingite: leucorrhée
• Endométriose: douleur récidivante
• Douleurs ovulatoires
• Rupture de kyste ovarien: début soudain
• Calcul urinaire urétral: douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie

Question 38

Quelles sont les complications possibles de l’appendicite?

Answer 38

• Perforation
• Abcès
• Péritonite généralisée
• Évolution vers le choc septique
• Pyéliphlébite portale
• Mortalité rare (0,08%) –> en raison du dx précoce

Question 39

Pourquoi se développe un abcès et comment se présente-t-il?

Answer 39

• Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de l’accolement des viscères et de l’épiploon
• Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite:
augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en
cloches)
• Une masse peut être palpable

Question 40

Qu’est-ce qu’un abcès?

Answer 40

Amas de pus dans une partie du corps

Question 41

Suite à quoi se développe la péritonite généralisée?

Answer 41

Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès

Question 42

Qu’est-ce qu’une péritonite?

Answer 42

L’inflammation du péritoine, soit la fine membrane qui tapisse les organes présents dans l’abdomen.

Question 43

V/F: La péritonite généralisée est plus fréquente chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.

Answer 43

Vrai.

Question 44

À quoi est due la pyéliphlébite portale et comment se présente-t-elle?

Answer 44

• Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte ce qui provoque des
abcès hépatiques
• Se présente par fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré

Question 45

Discutez du traitement médical de l’appendicite.

Answer 45

• Efficace à 80%, il est généralement déconseillé comme traitement seul en raison du risque de rupture et de récidive (35%) dans les semaines ou mois suivants.
• Composé d’antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés
• Il implique une hospitalisation prolongée

Question 46

Discutez du traitement chirurgical de l’appendicite, soit l’appendicectomie.

Answer 46

• Généralement le meilleur traitement en raison du risque de perforation si
  l’intervention est retardée. De plus, le risque de récidive est nul.
• Peut être effectuée par laparoscopie ou laparotomie
• Administrer un remplacement volémique et une antibiothérapie pré et post-
  opératoire si l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès.
• L’hospitalisation est courte (24-48h).

Question 47

V/F: L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente.

Answer 47

Vrai.

Question 48

Comment se se manifeste une appendicite lors d’une grossesse?

Answer 48

• Présentation obscurcie par grossesse
• Vomissements et constipation
• Position de l’appendice surélevée par l’utérus gravide

Question 49

Comment traiter l’appendicite en grossesse?

Answer 49

• Préférer l’échographie pour le diagnostic (pas de TDM!)
• Attention à la perforation, car elle entrainera rapidement une péritonite généralisée. De plus, lors d’une appendicectomie tardive perforée, le risque d’avortement spontané et la mortalité maternelle sont augmentés.
• Effectuer une appendicectomie dès que le diagnostic est posé, peu importe l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.

Question 50

Qu’est-ce que l’appendicite chronique?

Answer 50

Pathologie remise en question –> on constate l’existence de cas d’appendicites subaiguës récidivantes dont la résolution est spontanée. Ils sont habituellement en lien avec une stase appendiculaire due à différentes formes d’obstruction de la lumière appendiculaire.