Obstrucción Intestinal

Question 1

Que es la obstruccion intestinal

Answer 1

Obstruccion mecánica al paso del contenido intraluminal

Question 2

Cuales son los sintomas de la obstruccion intestinal

Answer 2

• discomfort abdominal
• calambres
• nausea
• distension abdominal
• emesis
• sonidos intestinales aumentados

Question 3

Que examenes de laboratorio se deben realizar en un paciente con obstrucción intestinal

Answer 3

• BH
• Electrolitos
• Tipo y grupo
• EGO

Question 4

Cuales son las alteraciones del equilibrio acido base y electrolíticas que se encuentran en la obstrucción intestinal

Answer 4

• Hipovolemia
• Hipocloremia
• Hipokalemia
• Alcalosis

Question 5

Que patología se debe descartar en el examen físico en pacientes con obstrucción intestinal

Answer 5

Hernia incarcerada

Question 6

Cuales son los hallazgos radiológicos que se encuentran en un paciente con obstrucción intestinal

Answer 6

• asas intestinales dilatadas

- niveles hidroaereos

Question 7

Cual es la definición de obstrucción intestinal completa

Answer 7

obstrucción completa de la luz intestinal, escaso o nulo gas en el colon

Question 8

Cual es el peligro de la obstrucción intestinal completa

Answer 8

Estrangulación en circuito cerrado que conlleva a necrosis

Question 9

Cual es la definición de obstrucción intestinal parcial

Answer 9

obstruccion incompleta de la luz intestinal, poco gas colonico

Question 10

Cual es el ABC de la obstruccion intestinal

Answer 10

1. Adherencias
2. Bulge (hernias)
3. Cancer y tumores

Question 11

Cuales son otras causas de obstruccion intestinal

Answer 11

GIVES BAD CRAMPS:
Gallstone ileus
Intussusception
Volvulus
External compression 
SMA syndrome

Bezoars, Bowel wall hematoma
Abscesses
Diverticulitis

Crohn’s disease 
Radiation enteritis 
Annular pancreas 
Meckel’s diverticulum 
Peritoneal adhesions 
Stricture

Question 12

Cual es el sindrome de la arteria mesenterica superior

Answer 12

Se ve en la perdida de peso: La arteria mesenterica superior comprime el duodeno causando obstrucción

Question 13

Cual es el tratamiento de la obstruccion intestinal completa

Answer 13

Laparotomia y adherenciolisis

Question 14

Cual es el tratamiento de la obstrucción intestinal incompleta

Answer 14

Inicialmente tratamietno conservador a base de observacion y descompresion con SNG

Question 15

Cual es la indicación mas comun para cirugía en la enfermedad de Crohn

Answer 15

Obstrucción intestinal debido a estenosis

Question 16

Puede un paciente tener obstrucción intestinal completa y peristalsis y flatos

Answer 16

Si, el intestino distal a la obstrucción puede eliminar gas y heces

Question 17

Cuales son los signos de estrangulación en la obstrucción intestinal

Answer 17

• Fiebre
• dolor severo y continuo
• hematemesis
• shock
• gas en la pared abdominal o vena porta
• aire libre abdominal
• signos peritoneales
• acidosis (acido láctico aumentado)

Question 18

Cual es una indicación absoluta para cirugía d una obstrucción intestinal parcial

Answer 18

Signos peritoneales, aire libre en placa de abdomen

Question 19

Que condición comúnmente imita a la obstrucción intestinal

Answer 19

Ileo paralítico, placa de abdomen revela distension abdominal en todo su trayecto incluyendo el colón

Question 20

Cual es el diagnostico diferencial del ileo paralitico (no obstructivo)

Answer 20

• ileo postoperatorio despues de cirugía abdominal
• Anormalidades electroliticas (hipokalemia es la más común)
• medicaciones (anticolinérgicos, narcóticos
• procesos inflamatorios intraabdominales
• sepsis/shock
• lesion de medula espinal
• hemorragia retroperitoneal

Question 21

Que tumor clasicamente causa obstrucción instestinal debido a fibrosis mesenterica

Answer 21

Tumor carcinoide

Question 22

Nombre tres posibles mecanismos de obstrucción intestinal, con ejemplos y la incidencia de cada tipo.

Answer 22

1. Compresión extrínseca: adherencias (60%), cáncer (20%), hernias (10%), vólvulos y otros (5%).
2. Bloqueo interno de la luz por materiales anómalos (obturación): bezoares, cálculos, gusanos o cuerpos extraños (generalmente producen la obstrucción a nivel de la válvula ileocecal).
3. Trastorno de la pared que invade la luz (enfermedad inflamatoria intestinal [5%]), esteno­
   sis fibrosa secundaria a traumatismos, isquemia o radiación, intususcepclón.

Question 23

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de la obstrucción del intestino delgado (OID)?

Answer 23

1. Dolor abdominal: inicialmente inespecífico, con frecuencia cólico, coincidiendo con ondas peristálticas que intentan pasar el punto de obstrucción.
2. Hinchazón: cuanto más distal es la obstrucción, más grave es la distensión abdominal producida por la dilatación proximal del intestino.
3. Vómitos: biliosos, frecuentes y profusos en la obstrucción proximal; menos frecuentes pero de mayor volumen y con frecuencia fecaloideos en las obstrucciones distales.
4. Estreñimiento: imposibilidad de evacuar gases o heces; en ocasiones el paciente ha tenido previamente una pequeña pérdida rectal, al vaciarse el intestino distal a la obstrucción.

Question 24

¿Qué preguntas de la anamnesis son pertinentes?

Answer 24

■ ¿Ha sufrido cirugía abdominal o pélvica recientemente?
■ ¿Algún episodio previo de OID?
■ ¿Antecedentes de cáncer? ¿De qué tipo y cómo se trató? ¿Antecedentes de radiación?
■ ¿Antecedentes de infecciones o inflamación abdominal (incluidos enfermedad pélvica in­
flamatoria [EPI], apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal Inflamatoria, perforación
y traumatismo)?
■ ¿Antecedentes de cálculos biliares?
■ Medicaciones actuales, especialmente anticoagulantes, anticolinérgicos, quimioterapia o
diuréticos.

Question 25

¿Qué hallazgos se encuentran en la exploración física?

Answer 25

Con frecuencia, el paciente está deshidratado y puede presentar febrícula, hipotensión postural y distensión abdominal. Los sonidos intestinales pueden ser hiperactivos con borborigmos o puede existir silencio completo cuando el paciente ha retrasado la búsqueda de tratamiento. La percusión mostrará timpanismo difuso y, los pacientes delgados, de edad avanzada, pueden presentar incluso asas visibles de intestino delgado distendidas. La palpación puede incrementar el dolor abdominal, pero el dolor localizado a la palpación o la presencia de signos peritoníticos indica la probabilidad de estrangulación o de otros diagnósticos.

Question 26

¿Es necesaria la exploración rectal en la obstrucción instestinal

Answer 26

Absolutamente. El tacto rectal puede revelar signos de cáncer, como una obstrucción rectal rígi­ da por carcinomatosis, y la sangre en el hemocultivo puede anunciar isquemia o estrangulación o puede indicar una enfermedad inflamatoria intestinal. Una hernia obturatriz se puede palpar mejor por vía transrectal o transvaginal.

Question 27

¿Dónde debe buscar el examinador la presencia de hernias estranguladas?

Answer 27

Hay que explorar las regiones inguinales cerca del tubérculo del pubis y a lo largo del suelo inguinal, comprobar si existen abultamientos o dolor a la palpación en los triángulos femorales, realizar una exploración rectal para buscar una posible hernia obturatriz (v. pregunta 5) y palpar todas las incisiones existentes previas. Hay que comprobar también todas las zonas de trocares de cirugías laparoscópicas previas.

Question 28

¿Cuál es el método más barato para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal

Answer 28

La «serie abdominal de cuatro proyecciones» (proyecciones en decúbito supino y en bipedesta- ción, junto a radiografías de tórax posterolateral y lateral) es diagnóstica en aproximadamente el 75% de los casos. Hay que buscar la presencia de:

• Niveles hidroaéreos en el intestino delgado dilatado (también conocidos como signo de «escalones de escaleras» o «collar de perlas»).
• Ausencia o casi ausencia de aire en colon distal y recto.
• Aspecto en «vidrio deslucido» y borramiento de la sombra del psoas por líquido extraperi- toneal.
• Aveces, un asa de intestino distendido única con un «pico» en cada extremo, indicando una obstrucción de un asa cerrada en un abdomen por lo demás sin gas o un asa única fija que permanece en la misma localización tanto en la proyección supina como en bipedestación.
• Las radiografías de tórax laterales pueden mostrar un infiltrado, con íleo acompañante, en vez de OID. La radiografía lateral de tórax es la más sensible en la identificación de aire libre intraabdo­ minal; en este caso estaría indicada la laparotomía urgente por perforación de viscera hueca.

Question 29

¿Qué otros estudios de imagen se pueden utilizar en la obstrucción intestinal

Answer 29

Los estudios con contraste oral con contraste hidrosoluble (amidotrizoato) son útiles para dife­ renciar la obstrucción parcial de la completa, los tumores intraluminales o cuerpos extraños y la enfermedad inflamatoria intestinal; también pueden definir el punto de obstrucción. El amidotri­ zoato además puede ayudar a resolver las obstrucciones parciales por su efecto osmótico.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles para delimitar las obstrucciones intestinales. La RM presenta la ventaja de su mayor rapidez (de 6 a 10 minutos utilizando la técnica HASTE [half Fourier single shot turbo spin echo]), sin necesidad de agente de contraste y con una mayor tasa de fiabilidad. Una reciente serie de la Clínica Mayo también afirma la superior fiabilidad (el 95% frente al 71%).
La ecografía no se ha mostrado de utilidad.

Question 30

¿Qué estudios de laboratorio están indicados en la obstrucción intestinal

Answer 30

1. Hemograma completo (HC) para comprobar si existe leucocitosis o una anemia inesperada.
2. Análisis de orina en búsqueda de infección del tracto urinario (que también puede produ­ cir un íleo y puede presentar un cuadro clínico similar a la OID) y para valorar la hidratación
   del paciente (densidad de la orina).
3. Estudios bioquímicos para valorar si existen alteraciones electrolíticas como alcalosis
   metabólica hipoclorémica o hipopotasémica (asociada a vómitos de contenido gástrico ácido), hiponatremia e insuficiencia renal prerrenal (elevación del nitrógeno ureico en san­ gre [BUN] y de los niveles de creatinina).
4. Amilasa y lipasa para descartar pancreatitis; la amilasa también puede estar elevada, aun­ que no tanto, en la OID y en la isquemia intestinal.

Question 31

¿Cuáles son los pasos iniciales en el tratamiento de la obstruccion instestinal

Answer 31

Se debe iniciar la aspiración por sonda nasogástrica (NG) y fluidoterapia intravenosa (i.v.) para restaurar el equilibrio hidroelectrolítico; se debe colocar una sonda de Foley para monitorizar la diuresis. Tan pronto como se completa la reanimación, es obligatoria la intervención quirúrgica inmediata en caso de obstrucción completa y en todos los casos con clínica de estrangulación.

Question 32

¿Cómo puedo distinguir entre una obstrucción intestinal completa y una obstrucción parcial?

Answer 32

• Mediante la clínica: si es parcial, el paciente puede continuar evacuando pequeñas canti­ dades de gas o de heces. El dolor y la distensión decrecen rápidamente con la aspiración nasogástrica.
  ■ Radiográficamente: las radiografías muestran gas moviéndose en el colon (obstrucción parcial).
  • Con estudios con contraste oral: bario o contrastes hldrosolubles administrados a través de la sonda l\IG que pasan al colon en las obstrucciones parciales.

Question 33

¿Qué enfermedades se deben incluir en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal

Answer 33

Se deben incluir íleo producido por otras causas (p. ej, infección del tracto urinario [ITU], neu­ monía, hipopotasemia), gastroenteritis viral, apendicitis (generalmente con perforación), cálcu­ los ureterales, diverticulitis, trombosis mesentérica y carcinoma del colon obstructivo.

Question 34

Cuál es la causa más frecuente de la obstruc- ción del intestino delgado (OID) en:
Adultos? Niños?

Answer 34

Adherencias. Hernias.

Question 35

¿Cuál es la presentación típica de un paciente con OID?

Answer 35

Crisis de dolor cólico periumbilical que se alivian con el vómito (éste se presenta después del inicio del dolor en el caso de la obstrucción del intesti- no grueso [OIG] y tiene más probabilidad de ser fecaloide). Ocurre en forma temprana durante la evolución; puede presentarse diarrea por fenóme- nos distales a la obstrucción.

Question 36

¿Qué se conoce por obstipación?

Answer 36

La incapacidad para canalizar gases o heces.

Question 37

¿Qué es lo que revela la obstipacion

Answer 37

Una obstrucción total.

Question 38

¿Cuáles son los hallazgos típicos en las radio- grafías simples de abdomen en posición supi- na y de pie?

Answer 38

Niveles hidroaéreos múltiples que producen un aspecto en escalera, dilatación proximal, colapso distal; debe buscarse aire libre bajo el diafragma.

Question 39

¿Cómo se distingue al intestino grueso del delgado radiologicamente

Answer 39

Se identifican las válvulas conniventes (que existen en todo el intestino delgado).

Question 40

¿Cuál es la opción más apropiada para dife- renciar al íleo paralítico de la obstrucción intestinal

Answer 40

Las placas simples de abdomen muestran una distribución homogénea del aire en el intestino grueso y el delgado - los resultados del enema baritado no son definitivos.

Question 41

¿Cuál es el mejor estudio para distinguir la OID parcial de la total?

Answer 41

• TC de abdomen con contraste IV y oral.
• Si existe duda, solicitar una placa simple de abdomen a las 12 y a las 24 h. Cuando el proceso es parcial se identifica medio de
contraste en el colon.
• La vigilancia del paciente debe continuarse
con valoraciones abdominales seriadas. En caso de peritonitis se recurre a la cirugía.

Question 42

¿Cuál es el tratamiento para: la OID parcial?

Answer 42

Corregir el desequilibrio electrolítico, medidas de apoyo (descompresión con sonda nasogástrica [SNG], ayuno hasta nueva orden); cirugía si los síntomas se agravan o persisten durante más de tres días.

Question 43

¿Cuál es el tratamiento para: la OID completa?

Answer 43

Corregir los desequilibrios electrolíticos y luego operar.

Question 44

¿Cuál es el tratamiento para el íleo?.

Answer 44

Corregir la causa (fármacos, desequilibrio elec- trolítico, infección, otras), succión por SNG y alimentación parenteral.

Question 45

¿Por qué desarrollan depleción de volumen los pacientes con obstrucción?

Answer 45

Además de la emesis y la tolerancia deficiente a la vía oral, los individuos con obstrucción presentan fuga de líquido al tercer espacio en la pared intes- tinal. Durante la laparotomía, aprecie el grado de edema del intestino proximal a la obstrucción.

Question 46

¿Cuáles son los síntomas típicos de la OIG?

Answer 46

Los mismos que en la OID (en particular si exis- te incompetencia de la válvula ileocecal); no obs- tante, existe un grado menor de emesis que se presenta en una fase posterior, y suele ser de con- tenido fecaloide.

Question 47

¿Cuáles son algunas etiologías frecuentes de OIG en adultos?

Answer 47

Carcinoma (70%), cicatrización inflamatoria (20%; colitis ulcerosa [CU], diverticulitis, radia- ción), vólvulo (5 a 10%), impactación fecal (las adherencias son muy raras).

Question 48

¿Cuál es el sitio en el que se presenta con más frecuencia el vólvulo?

Answer 48

El sigmoides (70%).

Question 49

¿Cuál es el factor de riesgo más importante para el volvuulo

Answer 49

La edad (por lo general, >50 años).

Question 50

¿Cómo se valora y maneja el volvulo

Answer 50

De la misma forma que las causas de la OIG: • Valoración: radiografía abdominal (enema
baritado si no existe certeza - utilizar medio de contraste hidrosoluble en caso de sospecha de perforación).
• Tratamiento: sigmoidoscopia y descompresión con sonda rectal, cirugía (un vólvulo cecal siempre se repara por vía quirúrgica - mortali- dad en 1/3 de los casos si ocurre perforación).

Question 51

En qué sentido difiere el tratamiento de la intususcepción en el adulto y en el infante?

Answer 51

• La presentación clínica es idéntica a la de una obstrucción del intestino delgado o grueso. Rara vez se palpa una masa. Es raro encontrar heces en “jalea de frambuesa”.
• A diferencia de la intususcepción en pediatría, la intususcepción en el adulto justifica una lapa- rotomía con resección dada la incidencia eleva- da de neoplasias - reducir la intususcepción y resecar el segmento guía (sospechar cáncer).

Question 52

Qué modalidad de imagen se utiliza para diagnosticar la intususcepción en el adulto?

Answer 52

• TAC abdominal

- Radiografia simple de abdomen

Question 53

Defina el íleo

Answer 53

Pérdida de la peristalsis en ausencia de obstruc- ción estructural.

Question 54

¿Cuáles son algunas causas frecuentes del íleo?

Answer 54

• Cirugía reciente.
• Peritonitis (química, biliar o bacteriana).
• Anomalías electrolíticas (en particular,
hipopotasemia).
• Medicamentos (en especial, opioides y anti-
colinérgicos).
• Hipotiroidismo.
• Neuropatía (diabetes mellitus, lupus erite-
matoso sistémico, esclerosis múltiple, escle-
rodermia).
• Isquemia.
• Infarto de miocardio. • Lesión medular.

Question 55

¿Cuál es la secuencia temporal del proceso de recuperación de la motilidad intestinal?

Answer 55

El intestino delgado comienza a movilizarse en 24 h, el estómago en 48 h y el colon en 3 a 5días.

Question 56

¿Constituyen los ruidos intestinales un indica- dor confiable de la resolución del íleo?

Answer 56

No, puesto que la función del intestino delgado (que genera los ruidos intestinales) se recupera mucho antes de que ocurra la resolución total del íleo.

Question 57

Cómo se diagnostica el íleo?

Answer 57

En una placa simple de abdomen es posible valo- rar la dilatación del intestino delgado y el estóma- go, y determinar el nivel de avance del contraste

Question 58

¿Cuál es el tratamiento del íleo?

Answer 58

Manejar la etiología (p. ej., electrólitos, fár-
macos, otras).
• Descomprimir SNG.
• Disminuir o suspender el consumo por vía oral.
• Iniciar nutrición parenteral si el cuadro es
prolongado.

Question 59

¿Cuáles son las causas mecánicas de la obstrucción del Intestino grueso (OIG)?

Answer 59

Las causas mecánicas más frecuentes son carcinoma (50%), vólvulos (15%), adherencias (15%) y enfermedad diverticular (10%). Las causas menos frecuentes son hernias, intususcep- ción, tumores benignos e impactación fecal.

Question 60

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la obstrucción del Intestino grueso (OIG)?

Answer 60

1. El paciente refiere dolor abdominal con retortijones y distensión. Las náuseas y los vó­ mitos se presentan de forma tardía en la OIG y pueden ser fecaloldes. El inicio agudo de la sintomatología es más consistente con un vólvulo, en comparación con el desarrollo gradual de los síntomas obstructivos de los pacientes con carcinoma del colon.
2. La exploración física muestra distensión abdominal y sonidos Intestinales agudos. La ex­ ploración rectal puede mostrar un cáncer obstructivo o evidencia de impactación fecal. La ausencia de sonidos Intestinales y el dolor a la palpación localizado pueden ser signos de peritonitis. La progresión de la sintomatología acompañada de fiebre alta o taquicardia precisa una atención quirúrgica Inmediata.
3. Las radiografías de abdomen en decúbito y en blpedestación muestran dilatación del colon proximal a la obstrucción. La radiografía de tórax en bipedestación puede mostrar aire libre subdiafragmático, si se ha producido una perforación.

Question 61

¿Cómo se confirma el diagnóstico de la obstrucción del Intestino grueso (OIG)?

Answer 61

Es necesario un enema con contraste (con bario o contraste hidrosoluble) para delinear el nivel y la naturaleza de la obstrucción. Un vólvulo se puede Identificar por un estrechamiento en «pico de pá­ jaro» a nivel del cuello del vólvulo. La slgmoidoscopia o la colonoscopia son parte esencial de la va­ loración; permite la visualización del colon y puede ser terapéutica en caso de un vólvulo de sigma.

Question 62

¿Cuál es el papel de la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de la obstrucción del Intestino grueso?

Answer 62

Las modernas TC multidetector (TCMD) de adquisición helicoidal están comenzando a reem­ plazar a los enemas de contraste para confirmar el diagnóstico de OIG en muchos pacientes. La TCMD presenta una sensibilidad y especificidad del 96 y el 94%, respectivamente, en el diagnóstico de OIG. La exploración mediante TC puede distinguir entre obstrucción mecánica y seudoobstrucción y puede ser útil en el diagnóstico de diverticulitis o carcinoma del colon. La TC evita el riesgo de perforación con el instrumental durante el enema o la colonoscopia y puede ser beneficiosa en los pacientes ancianos o frágiles que no pueden cooperar o tolerar otros procedimientos diagnósticos.

Question 63

¿Por qué es Importante el dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho (CID)? en la obstrucción del Intestino grueso (OIG)?

Answer 63

El ciego es la zona con más probabilidad de sufrir perforación. Cuando el ciego alcanza 15 cm de diámetro máximo, la tensión de la pared es tan grande que se hace fundamental la descompre­ sión para prevenir la perforación. El gran diámetro del ciego produce más tensión de la pared del ciego a igual presión intraluminal (ley de la Laplace). La otra zona con riesgo de perforación es la zona de un cáncer de colon primario.

Question 64

¿Dónde se suele localizar la obstrucción producida por cáncer en la obstrucción del Intestino grueso (OIG)?

Answer 64

La mayoría de los carcinomas colorrectales obstructivos se producen en la flexura esplénica, el colon descendente o la flexura hepática. En contraste, las lesiones del colon derecho se suelen presentar con hemorragia oculta. Los cánceres cecales y rectales son causas poco frecuentes de obstrucción.

Question 65

¿Qué es un vólvulo? ¿Dónde se localiza?

Answer 65

Un vólvulo es una rotación anómala del colon sobre un eje formado por su mesenterio; se produ­ ce en el sigma (75%) o en el ciego (25%). Los vólvulos del sigma se producen en la población anciana en la que el estreñimiento crónico produce una elongación del sigma, con lo que se hace redundante. Los vólvulos del ciego precisan para su producción de un ciego hlpermóvil resultado de una fijación embriológica incompleta del colon ascendente.

Question 66

Cuándo está indicada la cirugía de un volvulo

Answer 66

Ante una obstrucción del colon, la cirugía se debe realizar de forma precoz. En los pacientes con sospecha de perforación o Isquemia, es necesaria una laparotomía urgente. Los signos que Indican precaución son silencio abdominal, dolor a la palpación en el CID y progresión del dolor. Es preciso valorar y optimizar la situación cardiopulmonar del paciente. Es esencial corregir la deshidratación y administrar antibióticos perioperatorios. Otras consideraciones preoperatorias importantes son marcar las posibles localizaciones de los estomas y la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP).

Question 67

¿Qué es el síndrome de Ogilvie?

Answer 67

El síndrome de Ogilvie consiste en un íleo paralítico (adinámico) agudo o con seudoobstrucción (es decir, una enorme dilatación del colon sin que exista una lesión distal que produzca una obstrucción mecánica). Los pacientes presentan un abdomen masivamente dilatado y dolor no muy intenso. El tratamiento de elección es conservador, con reposo intestinal, fluidoterapia i.v. y enemas suaves. El enema con amidotrizoato o la colonoscopia pueden ser diagnósticos y tera­ péuticos. En los pacientes con un colon de diámetro >10cm se puede utilizar la neostigmina.

Question 68

¿En qué consiste el megacolon tóxico?

Answer 68

El megacolon tóxico consiste en una dilatación de todo el colon secundaria a una enferme­ dad inflamatoria intestinal aguda. La enfermedad se manifiesta por el inicio agudo de dolor abdominal, distensión y sepsis. El tratamiento inicial incluye la reanimación con fluidoterapia intravenosa, la descompresión nasogástrica (NG) y los antibióticos de amplio espectro. Si los síntomas no se resuelven en unas pocas horas, estará indicada la cirugía urgente para evitar una perforación. El tratamiento quirúrgico suele consistir en una colectomía abdominal de urgencia con una ileostomía.