Obstetrícia Flashcards
base do dx laboratorial da gestação
b-hcg plasmático e urinário
Tireotoxicose na gestante, pensar em que ddx?
Graves e Mola Hidatiforme
pico de secreção de b-hcg
entre 8 e 10 semanas
qual valor de beta HCG praticamente fecha o dx de gestação?
1000UI/L - asseguram presença de gestação 95% das vezes
tratamento hiperemese gravídica
- leve: fracionamento da dieta e antieméticos vo
- qualquer sinal de alarme (perda ponderal, jejum forçado, sinais de desidratação, distúrbio hidroeletrolítico…) indica internação
- tto com metoclopramida, ondasetron segunda opção. Dimenidrinato e prometazina são opções também. Se for refratário a tudo diazepam e clorpromazina são uma opção, ou adição de metilprednisolona ao esquema.
- Piridoxina tb é uma opção, sendo a mais segura
medidas na internação: 1a coisa: ESTABILIZAÇÃO
- um dos pilares do tto é jejum por 24-48hs
- hidratação EV, cfme desidratação. Se reposição venosa prolongada, suplementar ev com B6, tiamina, vit K e C. Evoluir a dieta progressivamente.
- As medidas gerais sempre vem antes do tto medicamentoso.
Com quantas semanas…
Ouvimos bcf com sonar? e com pinard?
sentimos mf?
sentimos au na cicatriz umbilical?
Com quantas semanas…
Ouvimos bcf com sonar? 10-12 semanas e com pinard? 18-20
sentimos mf? 18-20
sentimos au na cicatriz umbilical? 20 semanas
sinais de certeza de gestação
DETECTADOS PELO MÉDICO
- puzos (rechaço fetal) - > 14 semanas
- percepção e palpação dos movimentos ativos fetais e palpação dos segmentos fetais pelo médico (18-20 semanas)
- auscula bcf com sonar (10-12) e pinard (18-20)
eco obstétrica para datação - qual melhor período
6-12a semana - usa-se CCN
a partir da 14 vai tendo maior erro - usa-se diâmetro biparietal e comprimento do fêmur
correlação de visualização de estruturas e IG ao ultrassom
- saco gestacional
- vesícula vitelínica
- BCF
- MF
- placenta
- saco gestacional: 4 semanas
- vesícula vitelínica: 5 semanas
- embrião com BCF: 6-7 semanas (limite máximo 8 semanas - se não óbito fetal)
- MF: 8 semanas
- placenta: 12 semanas
- na us abdominal tudo é visto 1 semana dps, com exceção dos bcfs que é na mesma idade
- saco gestacional mesmo sem embrião já é dx de gestação (evidente que a boa evolução da gestação é evidenciada ao visualizarmos o embrião - a gestação pode ser anembrionada)
correlação entre visualização de estruturas na ecotv e valores de b-hcg
saco gestacional = 1000
vesícula vitelínica = 7200
bcf = 10800
- isso é bastante importante para o dx de gestação tópica ou ectópica
valores de b-hcg > 1500 sem saco gestacional visto na eco. pensar em q?
deve levantar a suspeita de GE
limite discriminatório do b-hcg
correlação entre dosagem laboratorial do b-hcg e a visualização do saco gestacional (1500 tem que visualizar o saco)
- (b-hcg > 1500-2400 por ecotv sem saco tem que levantar a hipótese de GE ou abortamento completo recente)
modificações osteoarticulares na gestante (3)
lordose lombar
dores lombares e cervicais
marcha anserina
modificações metabólicas na gestante (5)
retenção de sódio e água
- hiperaldo secundário
- expansão da volemia
# redução das concentrações plasmáticas proteicas
- hemodiluição
- maior demanda
# hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós prandial e hiperinsulinemia
- uso preferencial de ácidos graxos como fonte energética materna principal
# aumento de colesterol e triglicerídeos
# aumento da necessidade de ferro por aumento de massa eritrocitária
modificações gastrointestinais na gestante (4)
- retardo no esvaziamento gástrico
- constipação - redução da peristalse que tb pode estar envolvida no aumento de incidência de dç hemorroidária
- drge
- estase biliar, com aumento do risco de calculose
- lembrar que existe redução da acidez gástrica, então a gestante precisa de pró-cinético e não de antiácidos
efeitos mais importantes da progesterona nas adaptações maternas à gestação (6)
bronquiodilatação relaxamento da junção esofagogástrica retardo no esvaziamento gástrico diminuição da peristalse - constipação dilatação do sistema pielocalicial vasodilatação
modificações hemodinâmicas na gestante (6)
- sd hipercinética - volemia aumenta 50%. pode haver sopro sistólico por essa hipercinese.
- DC 30% maior (pico máx 20-24 semanas - após se mantem relativamente cte até final da gestação)
- queda da RVP
- redução da PA (menor resposta a vasoconstritores - nora/atII - pela diminuição da RVP - até porque não pode haver muita resistência para que seja permitida invasão trofoblástica - por isso maior hipotensão no 2o tri, quando o desenvolvimento placentário é mais expressivo)
- FC aumenta 10-15 bpm
- aumento cerca de 3x a pressão venosa nos membros inferiores (compressão de VCI e veias pélvicas) - edema de membros inferiores, hemorroidas, varicosidades
modificações hemato na gestante (4)
- aumento da volemia em 50%
- aumento da massa eritrocitária em 30%
- como esse aumento n é igual acontece uma anemia diluicional fisiológica da gestação
- leucocitose (8-12mil) sem DE
- estado pró-trombótico
- aumento de fibrinogênio, com redução de fibrinólise; aumento de fatores de coagulação
» tríade de virchow: hipercoag (próprio da gestação), estase e lesão endotelial (ferida placentária) = puerpério aumenta risco de eventos tromboembólicos
alterações urinárias na gestante (3)
- aumento da TFG em 50% = redução de creatinina e ureia, assim como maior filtração da glicose (glicosúria) e perda tb de alguns nutrientes
- dilatação do sistema pielocalicial»_space; pode haver hidronefrose + dilatação ureteral (leve) por compressão ou obstrução ureteral pelo plexo ovariano (+ a direita - veia ovariana cruza o ureter D).
- diminuição do tônus vesical
modificações respiratórias na gestante (3)
- hiperventilação - expansão torácica/ espaço intercostal alargado (não é taquipneia - é aumento da expiração para não reter muito co2 e ser mais fácil tsporte de co2 fetal para mãe) = aumento do volume corrente ** alcalose respiratória compensada
- dispneia fisiológica - aumento do volume corrente com diminuição da pco2
- VAS: vasodilatação, edema de mucosa, congestão nasal e aumento de secreções
momento de realização ttg
24-28 semanas
conduta em gestante toxo IgG negativo e IgM positivo
pode ser realmente infecção aguda ou falso positivo. A conduta pode ser:
- solicitar IgA = se positivo confirma infecção recente (< 4 meses)
- Iniciar Espiramicina e repetir o IgG em 3 meses. Se positivar fecha dx e segue tto, se não = falso positivo
Como proceder em gestante toxo IgG e IgM positivos
Se < 16 semanas:
- avidez: < 30% baixa avidez e significa infecção recente = iniciar tto + investigação fetal// > 60% alta avidez e indica infecção > 4 meses. Inconclusivo entre 30 e 60 (iniciar tto)
Se > 16 semanas: sem indicação para teste de avidez. Iniciar profilaxia e investigação fetal
4 marcadores de infecção aguda toxoplasmose na gestante
- avidez < 30% pelo IgG
- Positividade de IgA
- Soroconversão (positivação de IgM após resultado negativo)
- Aumento de 4x, em soros pareados, na titulação de IgG
SE AVIDEZ INTERMEDIÁRIA, SE INICIA O TTO
Se infecção fetal por toxoplasmose, como proceder?
Esquema tríplice (Sulfadiazina, Pirimetamina e ácido folínico) alternando a cada três semanas por Espiramicina
Se gestante toxo infecção aguda, mas investigação fetal negativa, como proceder
= TOXOPLASMOSE SEM EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO FETAL»_space; profilaxia com espiramicina
Mãe HbsAg +, como proceder
após o parto imediata vacinação (1a dose) + imunoglobulina humana anti-hepatiteB. Após procede-se com as demais doses da vacinação
# Não é indicação de cesárea # Não contraindica a amamentação. Pode ser iniciada após a primeira dose da vacina
esquema de vacinação do tétano/coqueluche na gestante
se nunca vacinou: esquema completo = 3 doses da vacina (dT) com intervalo de 1 mês para cada dose
Esquema incompleto: completar esquema
nas demais = dose adicional de reforço (dTpa) - mesmo que vacinada há < 5 anos.
- a última dose a ser feita é sempre a dTpa.
- dTpa realizada a partir das 20 semanas (preferencial 27-36)
não seria necessário o reforço se < 5 anos da última vacinação, porém é a coqueluche que implica em repetição da vacina, pela imunidade mais curta. Só se fosse vacinada > 5 anos - aí precisaria de um reforço, que dai já faz a dTpa, fazendo da coqueluche junto mesmo
fatores de risco que indicam profilaxia de SGB em gestantes sem coleta de swab (3)
BR > 18hs
Febre periparto (> 38)
TPP (< 37 semanas)
- além disso, hx de filho anterior com sepse por strepto indica independente da cultura
- não esquecer que UCA com sbg indica
- lembrar que a cultura “dura” 5 semanas
porque evitar sulfas no terceiro tri de gestação
risco de kernicterus
profilaxia atb em caso de recorrência de ITU na gestante
Realizar com nitrofurantoína 100mg/dia ou amoxi 500mg/dia e realizar uca a cada 4-6 semanas. A profilaxia em caso de pielo é controversa
suplementação de sulfato ferroso na gestante
indicação a partir da 20a semana (menos incidência de intolerância tgi)
- Sem anemia ( Hb>11): 40mg/dia de Fe elementar
- Anemia leve (Hb 8-11): EPF e tto de quaisquer parasitoses. Utilizar 120-240 de Fe elementar - 3x/dia.
Repetir em 30-60 dias. Utilizar esse tto até atingir 11 de Hb e dps manter a dose de profilaxia e repetir exame em 3o tri. Se não melhorar/queda - PNAR
- Anemia grave (Hb< 8): PNAR - indicação de Fe parenteral, precisa de melhor avaliação
ácido fólico - uso na gestante
90 dias antes da concepção e uso até 14a semana, mas alguns autores indicam uso até o final da gestação
- dose: 0,4mg/dia. Gestantes de alto risco (malformação prévia, uso de anticonvulsivantes) - 5mg/dia
Quando se faz eco para ver TN e qual valor normal? e o que se vê junto nessa avaliação, considerando rastreio para anomalias congênitas?
11-14 semanas; < 2,5mm –> se faz junto com avaliação de osso nasal e avaliação do ducto venoso = morfo de 1o tri
IG para exames de rastreio invasivos para anomalias congênitas
- Bx de vilo coriônico
- Amniocentese
- Cordocentese
- Bx de vilo coriônico 10-13 semanas (não dps disso)
- Amniocentese > 14 semanas (qqr idade dps das 14)
- Cordocentese >igual 18 semanas
exames bioquímicos de rastreio para anomalias congênitas - valores associados a maior risco de sd down
b-hcg livre - aumentado
PAPP-A - diminuído
AFP - diminuído
estriol não conjugado - diminuído
qual exame invasivo de avaliação de anormalidades congênitas que pode ser realizado mais precocemente na gestação
bx de vilo coriônico
qual o exame invasivo de avaliação de anormalidades congênitas que apresenta maior segurança no que diz respeito a perda fetal?
amniocentese
maior indicação de cordocentese
confirmação e tto de aloimunização e anemia fetal, possibilitando transfusão intrauterina
qual cuidado em mães Rh negativas que temos que ter em gestantes que se submetem a procedimentos invasivos na gestação?
deve ser realizada imunoprofilaxia em todas gestantes não imunizadas (CI negativo) pelo risco de isoimunização
translucência nucal alterada em feto com cariótipo normal, pode indicar o que?
aumento de risco de doença cardíaca congênita
peculiaridade no uso de ácido fólico em usuárias de anticonvulsivantes, fetos acometidos por defeitos de fechamento do tubo neural em gestações anteriores
a dose é 10x> que a dose usual (4mg/dia)
estreito superior da pelve
do promontório à borda da sínfise púbica
– separação entre a grande e pequena bacias
conjugata obstétrica e conjugata diagonalis
- qual sua posição e medidas
- qual relação entre as duas
obstétrica: 10,5 cm (espaço real do trajeto da cabeça fetal). Distância entre o promontório e e face interna da sínfise púbica = corresponde ao diâmetro anteroposterior do estreito superior da pequena bacia
diagonalis: 12cm - distância entre a borda inferior da sínfise e o promontório
- ficam no estreito superior da pequena bacia
relação: mede-se a diagonalis e estima que a obstétrica tem 1,5cm a menos.
menor diâmetro da pelve
diâmetro biespinha isquiática. Mede 10cm e fica no estreito médio
trajeto real da cabeça fetal?
conjugata obstétrica
qual único diâmetro da pelve que altera seu tamanho durante o trabalho de parto?
conjugata exitus (diâmetro anteroposterior do estreito inferior da pelve). Tem cerca de 9,5cm mas pode alcançar 11cm pela retropulsão do cóccix (mov cabeça fetal)
diâmetro anteroposterior do estreito superior da pelve, que representa a menor distância entre o promontório do sacro e a borda interna da sínfise púbica
conjugata obstétrica
qual é o tipo de bacia mais distócica
androide
única bacia em que o diâmetro anteroposterior é maior do que o transverso
antropoide
ANTropoide - ANTeroposterior
plano 0 de DeLee tem qual referência anatômica
diâmetro biespinha ciática (que é o menor diâmetro da pelve, não esquecer!)
quais são o maior e o menor diâmetro da cabeça fetal?
menor - suboccipitobregmático
maior - occipitomentoniano
variedades de atitude do polo cefálico (4)
- fletida - mais comum, mento próximo ao tórax anterior
- deflexão 1o grau (apresent de bregma)
- deflexão 2o grau (apresent de fronte)
- deflexão 3o grau (apresent de face)
assinclitismos (2)
anterior (de Nagele) - sutura sagital se aproxima ao sacro; osso parietal anterior ocupa maior parte dos estreitos da pelve
posterior (de Litzmann) - sutura sagital se aproxima ao pubis; osso parietal posterior ocupa maior parte dos estreitos da pelve
maior diâmetro da apresentação cefálica
diâmetro biparietal
das 3 variedades de apresentação anteroposteriores, quais nascem, quais não nascem?
- deflexão 1o grau (apresent de bregma) - geralmente é transitória e vira fletida
- deflexão 2o grau (apresent de fronte) - geralmente não nasce = apresenta o maior diâmetro da cabeça fetal
- deflexão 3o grau (apresent de face) - nasce apenas nas apresentações ANTERIORES. Se forem posteriores não nasce (mentopube nasce)
sutura de orientação nas apresentação cefálicas defletidas de 1o e 2o graus
1o sagitometópica
2o metópica
– 3o grau é a linha facial, não é sutura (apres. face)
manobras de leopold - o que cada tempo tenta determinar?
1o - fundo uterino: situação/ apresentação (determina o polo que ocupa o fundo)
2o - posição (dorso fetal)
3o apresentação (ident. porção fetal que está no estreito superior) e mobilidade (encaixado ou não)
4o grau de penetração da apresentação na pelve e altura da apresentação (melhor avaliado pelo toque) - insinuação
Como saber se o colo é favorável à indução
indice de bishop
Indice de Bishop - variáveis e pontuação/ ponto de corte
- altura da apresentação fetal -3// -2// -1 ou 0// +1
- dilatação 0// 1-2// 3-4// >= 5
- apagamento 0-30// 40-50// 60-70// >= 80
- consistência grosso// médio// fino
- posição post// centrado// ant
cada item pode ter pontuação entre 0 e 3, menos consistência e posição que vão só até 2
– pontuação >= 9 seria favorável. Se menor, atentar para risco de menor sucesso da indução = pensar em preparar colo (miso, por exemplo)
< 5 = desfavorável
contraindicação absoluta ao misoprostol
cesárea prévia
taquissistolia
> 5 contrações em 10 min
tempos do mecanismo do parto (principais e acessórios)
no cefálico fletido (95-96% das vezes)
- insinuação (acessório - flexão)
- descida (acessório - rotação interna)
- desprendimento (acessório - deflexão)
- restituição (=rotação externa); (acessório: desprendimento do ombro posterior)
quais variedades de posição que um feto cefálico fletido se insinua normalmente e quanto tem que girar para desprender em OP
OEA (rota 45graus para desprendimento em OP)
2a mais comum: ODP (rota 135graus para desprendimento em OP)
insinuação
quando o maior diâmetro transverso da cabeça fetal (biparietal) ultrapassa o estreito superior da pelve
– quando o vértice chega ao plano zero de DeLee: corresponde a chegada no estreito médio
qual diâmetro de insinuação numa apresentação cefálica fletida?
suboccipitobregmática
manobra mais importante que deve ser preferida na assitência ao parto pélvico e como é feita?
Bracht - eleva do dorso fetal ao encontro do abdômen materno (sem realizar tração) - espera do desprendimento espontâneo dos braços - desprendimento em bloco dos ombros e cabeça
forceps utilizado na cabeça derradeira
piper
diagnóstico de TP
Colo apagado, Contrações rítmicas, dolorosas, pelo menos 2/10 min e dilatação de pelo menos 4cm (rotinas)
- dúvida: reavaliar em 1h: 1cm/h de dilatação confirma dx de fase ativa
período expulsivo prolongado
> 1 hora
músculos seccionados durante a episio
transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e se mais extensa puborretal
distócias do parto (5) - Vistos no partograma
- não distócias de expulsão!!!
- fase latente prolongada
- primíparas > 20hs/ multi > 14
- dilatação < 3-4cm apesar de tempo excessivo de contrações dolorosas e regulares - fase ativa prolongada (distócia funcional primária)
- dilatação menor do que 1cm/h - geralmente discinesia uterina - parada secundária de dilatação
- dilatação cervical mantida (diagnosticada por 2 toques sucessivo com intervalo de 2hs) em pcts em fase ativa - período pélvico prolongado
- descida progressiva mas excessivamente lenta no período expulsivo - parada secundária de descida:
- dois toques sucessivos (1h intervalo) sem descida fetal após dilatação completa
parto taquitócito
dilatação, descida e expulsão em 4hs ou menos
principal fator de risco para tpp
parto prematuro anterior
ameaça de TPP e TPP franco - conceito
ameaça - ativ uterina aumentada, apagamento parcial ou total do colo e dilatação ausente ou discreta
TPP - (ACOG 2002) - 4 contrações/20 min ou 8/60min associadas a alteração do colo uterino E
- dilatação cervical > 2cm OU
- apagamento cervical >= 80%
colo curto ao US
25mm
2 cuidados se uso de indometacina na gestante
não deve ser utilizado por > 48-72hs
não utilizar após a 32a semana de IG (risco de oligodramnia e fechamento precoce do ducto arterioso)
corticoides (e doses) para amadurecimento pulmonar fetal
Betametasona 12mg IM QD por dois dias
Dexametasona 6mg IM BID por dois dias
peculiaridade de prescrição de tocolíticos para pacientes em uso de sulfato de mg
não se deve usar em associação com betamiméticos ou com bloq canal de cálcio - nessa situação pode ser usada indometacina como escolha
oligodramnia - definição
ILA < 5cm
maior bolsão vertical < 2cm
diagnóstico clínico de corioamnionite
febre materna (> 37,8) + (pelo menos 2)
- leucometria > 15.000
- Taquicardia materna
- Taquicardia fetal
- sensibilidade uterina
- LA fétido
seguimento de sífilis diagnosticada na gestação
realizar titulação mensal
critério de sífilis inadequadamente tratada na gestação
- qualquer tratamento que não com penicilina G Benzatina
- término do tto < 30 dias antes do parto
- tto incompleto ou dose inadequada para fase clínica
- parceiro com sífilis não tratou ou incompleto
gestante apenas com um teste positivo para sífilis, o que fazer?
tratar!! idealmente deve ser confirmado com o outro teste (treponêmico se dx inicial por não treponêmico e vice versa), mas isso não atraso o tto
definição de abortamento
interrupção antes de atingir viabilidade = < 500g, ou IG < 20-22 semanas.
Alguns autores ainda consideram comprimento < 28cm
causa mais frequente de abortamento
trissomias (mais comumente do 16)
definição de abortamento habitual
ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
abortamento precoce
até 12 semanas
sangramento 1a metade gestação com colo fechado. Qual a primeira conduta (depois do especular)
USG
abortamentos que precisam de esvaziamento: como proceder?
< 12 semanas: AMIU (preferência - só até 12 semanas) ou curetagem se grande quantidade de material
> 12 semanas:
- com feto (inevitável ou retido): primeiro expulsão fetal - Misoprostol. Avaliar após necessidade e curetagem adicional
* avaliar com usg: se endométrio > 15mm = restos
- sem feto (incompleto): curetagem
antibioticoterapia em casos de abortamento infectado
clinda + genta 7-10d
- rotinas: após 48hs apirética pode receber alta sem atb (se clinicamente bem)
dx de IIC
Fora da gestação: histerografia ou oscopia: espessura (diltatação) do canal cervical > 8mm
Na gestação: USTV encurtamento e dilatação progressiva em paciente com hx prévia sugestiva:
- hx de dilatação indolor, especialmente se recorrente e no 2o trimestre
- lembrar: feto morfologicamente normal
conduta frente a IIC
Cerclagem entre 12 e 16 semanas (preferencialmente em 14), técnica de mcdonald
contraindicações à cerclagem
dilatação > 4cm malformações fetais incompatíveis com a vida RUPREME Atividade uterina IG > 24 semanas membranas protusas
Quando retirar a cerclagem
36 semanas ou se rupreme
tto gestantes com SAF
Dois cenários
- trombose art ou venosa prévia: AAS + HNF ou HBPM em doses terapêuticas
- sem hx trombose: AAS + heparina em dose profilática
diagnóstico de anencefalia, feito em que momento?
a partir da 12a semana de gestação
regime de misoprostol em caso de abortamento
em primeiro trimestre é apenas para preparar o colo: 400mcg 3hs antes do procedimento
segundo trimestre: 400mcg a cada 4hs até eliminação fetal
visualização de embrião e vesícula vitelínica de acordo com tamanho de saco gestacional
vesícula deve ser vista em saco > 20mm
embrião > 25mm
local mais comum de GE
Ampola tubária
local mais comum de GE rota
região ístmica da trompa
3 critérios para GE
Clínica + bhcg + USG
sinais na USG que sugerem fortemente GE
Anel tubário e sinal do halo
- anel tubário: anel apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada. Raramente embrião no interior
- sinal do halo: halo anecoico ao redor do anel indicando edema de subserosa da tuba uterina
tto GE
instabilidade: laparotomia - salpingectomia
estabilidade: medicamentoso MTX (IM ou direto no saco) vs. cirúrgico conservador - salpingostomia
* GE rota, mesmo com estabilidade tem indicação cirúrgica (salpingectomia). A única diferença é a escolha do método - instável laparotomia, estável laparoscopia
tto GE - medicamentoso vs cx conservadora em estab. hd
= candidatas ao MTX
# candidatas à medicamentosa: saco gestacional < 3,5 | feto sem BCF | Bhcg < 5000 * de maneira geral, quanto maior Bhcg e quanto maior a massa, menor chance de sucesso com terapia medicamentosa
# cirurgia conservadora: contraindicação ao MTX, sem sucesso com terapia medicamentosa, baixa probabilidade de boa resposta - salpingostomia linear com fechamento por segunda intenção após retirada de saco
- salpingectomia pode ser feita em pct com prole completa mesmo com estabilidade hemodinâmica, se se optar por não tentar tto farmacológico
GE - em uso de terapia medicamentosa, como monitorar resposta?
Se IM em dose única de mtx: dosagem de Bhcg no 4o e 7o dia após.
- Se queda menor de 15% do 7o em relação ao 4o dia, pode-se aplicar nova dose 50. Se ainda não eficaz, pode uma terceira dose. Se ainda assim não eficaz = refratário.
- Se queda, repetir dosagem semanal até negativação.
Se IM em dias alternados (1,3,5d): dosagem diária de Bhcg até que se obtenha uma queda de 15% em 48h. Pode repetir 4x esse esquema até apresentar a queda, se não, refratário
- caso responda, Bhcg semanal até negativação
- respeitar intervalo de 7 dias entre as tentativas de esquema
- repor ac fólico nos dias 2,4,6
GE - melhores candidatas à terapia medicamentosa com MTX
saco gestacional < 3,5
feto sem BCF
Bhcg < 5000
locais mais comuns de mtx em dç trofoblástica gestacional maligna
pulmão vagina pelve fígado cérebro
apresentação clínica da dç trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme)
sangramento indolor de repetição em aspecto de suco de ameixa, formação de vesículas em forma de cacho de uvas, útero maior que o esperado, hiperêmese gravídica
- mais típico da mola completa
- incompleta é quadro mais brando
achado na usg compatível com mola hidatiforme
flocos de neve/cachos de uva
distúrbio endocrinológico que pode ser encontrado em mola hidatiforme
hipertireoidismo - semelhança hcg TSH
qual das molas pode coexistir com tecidos fetais
incompleta
qual tipo de mola tem maior risco de malignização?
completa
tto mola hidatiforme
esvaziamento uterino por vacuoaspiração
histerotomia apenas em mola incompleta com feto maior de 4 meses e colo desfavorável à indução e sangramento profuso
em que pacientes com mola hidatiforme realizar histerectomia
maiores de 40 anos com prole constituída
– a histerect. é sem anexectomia independente do tamanho dos cistos - os tumores que se apresentam nos ovários regridem (cistos tecaluteínicos)
- tb se sepse, tumor uterino grande e hemorragia intensa
controle de cura de mola hidatiforme após o esvaziamento
Bhcg semanal até ter 3 negativos. Após negativação, mensal por mais 6 meses
– não gestar enqto acompanhamento (não pode diu como anticoncepção)
ROTINAS: semanal até 3 normais, dps 1x/mês por 12 meses, a cada 4m no segundo e anual dps
quadro sugestivo de pré-eclâmpsia em gestações abaixo de 24 semanas pensar em que?
mola hidatiforme
tto precoce da mola reduz risco de evolução para tumor trofoblástico gestacional?
não
fatores que falam a favor de dç trofoblástica gestacional maligna
3 valores de bhcg em ascensão (> 10%), 4 valores em platô, positividade após 6 meses de acompanhamento, MTX
dç trofoblástica gestacional maligna mais comum
mola invasora
dç trofoblástica gestacional maligna que ocorre após gestação não molar na maior parte das vezes
coriocarcinoma
diferença de cariótipo entre mola completa e incompleta
completa - diploide - dois paternos (geralmente 46XX)
incompleta - triploide - dois paternos e um materno
sinal patognomônico de mola hidatiforme
eliminação de vesículas
gestação normal, quanto se espera que suba o Bhcg em 48h
dobre ou pelo menos 66% de elevação
definição de placenta prévia
implantação de qqr parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação
principal fator de risco para placenta prévia
cicatriz uterina prévia
3 coisas que determinam a conduta na placenta prévia
intensidade do sangramento
IG
grau de obstrução ao canal de parto
quando realizar amniotomia em placenta prévia
quando vai ser PV (apenas em inserção marginal/baixa, além de sangramento não muito intenso e estab. hd)
– amniotomia ajuda a reduzir sangramento
tipos de acretismo e cdta para cada
acreta: invade até camada esponjosa do útero - pode tentar retirada manual e curetagem, mas se refratário HTA
increta: invade até miométrio - HTA
percreta: até serosa podendo invadir órgãos adjacentes - HTA
principal causa de óbito perinatal
DPP
graus de dpp
0 - assintomático dx pelo histopatológico
I - sgmt sem dor, vitalidade fetal preservada; dx no pós parto, hematoma retroplacentário
II - hipertonia, sinais de comprometimento de vitalidade fetal
III - sgmt genital importante com óbito fetal. IIIA sem coagulopatia/ IIIB com coagulopatia
- classificação de sher: não tem grau 0
Principal fator de risco de DPP
HAS - 50% das DPP não traumáticas
útero de couvelaire - oq é e em que patologia encontramos
DPP
- útero edemaciado, com sufusões hemorrágicas, infiltração sg no miométrio (desorganizando o sistema de fibras musculares)
= apoplexia uteroplacentária
que conduta é benéfica em casos de DPP que irão a PV?
Amniotomia
– lembrar que para PV tem que ser parto iminente A MENOS QUE feto morto, que se tem “um pouco mais de tempo”, já que o óbito fetal indica gravidade e maior risco de civd.
quadro clínico muito sugestivo de dpp
-- não depender do sangramento!! pode ser ausente ou discreto - mas é escuro pct hipertensa útero hipertônico - dor abdominal com ou sem sofrimento fetal agudo hemoâmnio
atenção: pct hipertensa e hipertonia uterina INDEP do sgmt = pensar em DPP
sinal de Bandl-Frommel
indica iminência de rotura uterina
- bandl: anel que separa corpo do segmento - fica palpável. Útero fica com aspecto de ampulheta
- frommel: ligamento redondo distende, vindo para frente = fica palpável
qual alteração coexiste com a presença de vasa prévia na maioria das vezes?
inserção velamentosa do cordão umbilical
sangramento no momento da ruptura (espontânea ou provocada) da bolsa amniótica - dx?
ruptura de vasa prévia
na rotura de vasa prévia, a origem do sangramento é..?
fetal
quadro clínico compatível com placenta prévia - sgmt vermelho vivo, pqna quantidade, indolor, sem sofrimento fetal, tônus uterino normal - mas com US com placenta normoinserida. Pensar em que?
rotura de seio marginal
rotina de solicitação de CI em gestantes com risco de DHPN
28,32, 26 e 40 semanas nas que forem negativas em 28 semanas
gestantes RH- com coombs indireto positivo e em risco para DHPN, como proceder?
se títulos <= 1:8: repetir mensalmente e não precisa de testes adicionais ao feto, geralmente com esse valor os fetos não são acometidos
se títulos >= 1:16 - necessidade de investigação fetal
como investigar fetos com risco de DHPN (mãe CI + >= 1:16)
1o doppler de ACM - se Vmax > 1,5mediana para IG = cordocentese
- se valores abaixo da mediana para IG - repetir em 2-3 semanas.
- se entra a mediana e 1,5x o valor da mediana - anemia leve: 5-10 dias para reavaliar, ainda não justifica a cordocentese
- valores alterados próximo ao termo indicam interrupção (>34 semanas)
unidade: MoM (múltiplos da mediana)
como proceder em gestantes com DHPN prévia?
não se acompanha mais por CI - se faz doppler de ACM a cada 1-2 semanas após as 18 semanas
indicação de tto de DHPN
Se < 34 semanas ou grave:
- transfusão se ht < 30, hb < 10, hidrópicos
Se > 34 semanas, opta-se pelo tto após o nascimento = antecipa-se o parto.
feto com anemia secundário a aloimunização de mãe Rh negativa, com indicação de transfusão. Tipo sg a ser transfundido
O- sempre
maior fator de risco para placenta prévia
cesárea prévia
CCN a partir do qual se esperam BCFs
5mm
acompanhamento pós-molar, exames:
BHCG, usg e rxt
pontos de corte para tto de hipotireoidismo na gestante (TSH)
1o tri > 2,5
2o e 3o > 3
Causa principal de mortalidade materna no Brasil
dç hipertensiva
fatores protetores para DHEG
tabagismo
hx abortamento prévio
placenta prévia
quanto tempo após o nascimento podem se manter as alterações compatíveis com dç hipertensiva da gestação?
12 semanas
sinais de gravidade da DHEG
pa >= 160x110 oligúria < 25ml/h elevação cr >= 1,3 EAP e cianose HELLP Iminência de eclâmpsia Repercussões fetais como CIUR
= quando PE, indica PE grave
Sinais de iminência de eclâmpsia
cefaleia, torpor, obnubilação
escotomas, turvação visual, diplopia, amaurose
dor epigástrica ou QSD
reflexos tendinosos profundos exaltados
critérios HELLP
Hemólise
- Esquizócitos, BT >= 1,2 às custas de BI, LDH > 600
Enz. hepáticas elevads (TGO >= 70)
Trombocitopenia < 100.000
dx de PE sem proteinúria, quais são os critérios (ACOG 2013)
Trombocitopenia < 100k TA > 2x valor normal Piora FR (>1,1 ou duplicação valor normal na ausência de dç renal) EAP sintomas visuais ou cerebrais
dois esquemas principais de prescrição de sulfato de Mg na PE
Pritchard: ataque 4g IV (lento) + 10mg IM. Manutenção: 5g IM a cada 4h – usa quando não tem BI
Zuspan: ataque 4g IV (lento). Manutenção: 1-2g/h BI até 24h após o parto
níveis séricos terapêuticos de magnésio (PE)
4-7mEq/L
* > 10 = Risco de parada respiratória
antídoto na intoxicação por sulfato de Mg
Gluconato de Cálcio
indicação de AAS em gestantes durante pré-natal
alto risco de PE
- iniciada até 16 semanas e mantida até o parto
- passado obstétrico de PE, eclâmpsia ou HELLP, perda fetal recorrente, vasculopatia, SAF
indicação de cálcio em gestantes durante pré-natal
em associação com AAS em alto risco de PE - a partir da 12a semana, especialmente em pcts com baixa ingesta
critérios para definir gestante como diabética prévia
HbA1c < 6,5%
GJ > 126 (confirmada em segundo exame)
TOTG 75 > 200 após duas horas
glicemia aleatória > 200 em pcts com sintomas clássicos
– dependendo da referência, nem todos são utilizadas por tds as ref. mas esses são todos que aparecem se juntar td
pct em primeira consulta de PN, GJ >= 92, qual dx
se for < 126 - DMG, sem necessidade de TOTG
– obs: ADA considera necessário o uso de TOTG para dx
pontos de corte do TOTG 75 e em que momento do PN deve ser feito
24-28 semanas
- jejum >=92
- 1h >= 180
- 2h >= 153
meta glicêmica de gestante em tto dieta para DMG
95 jejum
140 1h após refeições
120 após 2h
no que pensar em pct DMG com necessidade de reduções bruscas das doses de insulina no terceiro tri
insuficiência placentária
indicações de início de insulina em gestante com diabetes
ATENÇÃO!!!! - vale tanto para DMG quanto para DM prévio dx na gestação: só se inicia insulina se falha ao tto com dieta e ex físico
- Falha: Após 2 semanas: HGT >= 95 jejum/ >= 140 1h/ >=120 2h pós refeição
ou
circunferência abd fetal >= p75 em USG 29-33 semanas - dm prévio já em uso de insulina continuam/ as usuárias de antidiabéticos orais devem trocar para insulina (Rotinas escreve que pode manter com MTF)
timing do parto em pcts com diabetes
se sem complicação, não precisou tto medicamentoso, não precisa antecipar
se complicações/necessidade de insulina: 38-39 semanas
antecipar o parto apenas se bem estar fetal comprometido = investigar a maturidade pulmonar fetal
avaliação pós parto das pacientes com DMG
4-12 semanas TOTG75 - ponto de corte é o de não gestantes
- se negativo, “re-rastrear” a cada 3 anos
malformação fetal mais específica do dmg
regressão caudal
- não é a mais comum, sim a mais esp!!!
principais malformações cardíacas associadas ao diabetes materno
transposição de gdes vasos
CIV/CIA
Coarctação de aorta
principais malformações SNC associadas ao diabetes materno
anencefalia
meningocele
hidrocefalia
Espinha bífida
principais malformações renais associadas ao diabetes materno
agenesias
movimento do ombro em cada uma das manobras para distócia de ombros:
- Woods
- Rubin II
Woods: abdução - rota antihorário o ombro posterior
Rubin II: abdução
qual tipo de gêmeos (dz, mz) importa a história familiar para aumento de risco?
Dizigóticos
- apenas a hx familiar da mulher importa
drogas indutoras de ovulação aumento risco de gêmeos dz ou mz?
os dois
valor de bhcg que aumenta a suspeição de gestação múltipla
> 50.k
placentação obrigatória em gemeos dz
dicoriônica
* tb são sempre diamnióticos
principal determinante de prognóstico em gestação múltipla
corionicidade
dx ultrassonográfico na gestação múltipla - se mono ou dicoriônica (sinais)
Sinal Lambda/Y: dicoriônica (ou sinal do twin-peak)
sinal do T: monocoriônica
placentação e amnio principal em gêmeos monozigóticos
monocoriônica, diamniótica (70%)
melhor crit. dx para sd da transfusão fetofetal
discordância de liq amniótico entre as duas cavidades
- receptor: bolsão > 8cm
- doador: bolsão < 2cm
corionicidade em que ocorre STFF
monocoriônicos
- mais comumente nos diamnióticos
tto de STFF
Leve: amniocentese seriada para o feto receptor - evitar TPP e melhorar circ. fetal. Tb é o tto de escolha qdo aparecimento tardio
grave/aparecimento precoce (<24-25 semanas): fotocoag. com laser das comunicacões vasculares através de fetoscopia: realizada entre 16 e 26 semanas
indicações cesárea em gestação múltipla
- > = trigemelares
- monoamnióticos: risco elevado de enovelamento
- diamnióticas se prematuridade extrema
- unidos
- STFF
- 1o pélvico
- fetos com vitalidade comprometida
- feto 2 com estimativa de peso 25% > que feto 1
- porcentagem de diferença entre os pesos é diferença dos pesos/peso do maior
- 2o gemelar < 1500g
gestação múltipla com 2 fetos é considerada prolongada a partir de
40 semanas
timing de interrupção em gestação gemelar
dicoriônica - 38 semanas
monocoriônica - 36 semanas
- smp antes se complicações: avaliar
gestante com condiloma acuminado - qual tto e via de parto
ácido tricloroacético ou excisão por eletrocautério ou CAF se extensas + via de parto por indicação obstétrica
- a menos que condiloma gigante que obstrua canal = cesárea
gestante com cv > 1000 ou indeterminada, qual conduta frente ao parto
cesárea eletiva com 38 semanas*, BI, + AZT IV**
- se TP antes: se dilatação < 4cm - iniciar AZT e cesárea, se possível, após 3h do início
- *PV tb faz
início de tarv em gestantes HIV + e qual esquema
a partir de 14a semana
TDF + 3TC + RAL
AZT intraparto
do início do TP até o clampeamento do cordão (ou pelo menos durante 3h antes da cesárea eletiva)
- 2mg/kg na primeira hora, seguido de 1mg/kg/hora até o clamp
- exceção: gestante com CV indetectável após 34 semanas
manejo da gestante com sífilis
- smp penicilina G Benzatina 2400 UI/IM - 1,2 milhão/glúteo
- primária, sec ou latente recente: dose única
- terciária, latente tardia, indefinida: três aplicações com intervalo de 1 semana entre elas (reiniciar se passar 14 dias de intervalo)
tto considerado adequado para sif na gestante
adm penicilina benzatina
tto 30d antes do parto
esquema terapêutico de acordo com est. clínico
respeito ao intervalo recomendado de doses
aval. risco de reinfecção
doc. queda de título - 2 diluições em 3m, 4 em 6m
indic. retratamento síf. gestação
redução da tit. em 2 diluições em 6m
aumento titulação em pelo menos 2 diluições em qqr momento do acompanhamento
persistência ou recorrência de sintomas
gestante suscetível a varicela, se em contato, conduta:
imunoglobulina para prevenir inf fetal
atb escolha em profilaxia GBS
Penicilina G cristalina
Ampi
Alergia grave: clinda/eritro ou vanco
Alergia não grave: cefazo
situação em que não se faz profilaxia para GBS intraparto independente de IG e colonização pelo GBS
Cesárea eletiva com membranas íntegras (antes TP)
Na CTG, sinal mais importante de que não há hipoxemia fetal
presença de acelerações da frequência cardíaca - se há variabilidade = não há hipoxemia (mesmo que haja outra alteração)
[CTG] DIPs (e seu significado)
DIP I: coincide com a contração (nadir da DIP não se afasta do ápice da contração por > 18-21s); formato em V
- compressão de polo cefálico, reflexo vagal (pode aumentar com a rupt. da bolsa)
DIP II (tardia): ocorre após a contração (início, máximo de queda e retorno à linha de base retardados em relação à contração uterina que a originou). Apresenta formato em U. - SFA - se recorrente indica interrupção
DIP III (umbilical/ variável): variável em relação a contração; compressão de cordão - compressão funicular. - sem sign. patológico inequívoco a menos que recuperação lenta, sem retorno à linha de base ou bifásica (W) - daí desfavorável e indica hipóxia
3 categorias de MAP
1 - linha de base 110-160, variabilidade presente, sem DIP II ou III, aceleração presente/ausente
2 - entre 1 e 2
3 - variabilidade ausente + DIP II recorrente ou DIP III recorrente
4 padrões de DIP III que indicam mau prognóstico com possibilidade de hipóxia fetal
DIP grave (queda > 60bpm), recuperação lenta, sem retorno à linha de base ou bifásica (W)
conduta frente a avaliação de MAP
DIP I e III com boa variabilidade ou categoria 1 - acompanhar
DIP II e III sem variabilidade ou categoria 3 - O2, DLE, suspender ocito, corrigir queda de PA (reanimação intrauterina) e parto (via mais rápida)
dx oligodrâmnio
ILA < 5cm ou maior bolsão de LA < 2cm
- ILA > 23 - poli
5-8 z cinza
MC de sofrimento fetal crônico
oligodramnia
CIUR
dx CIUR
USG obstétrica - feto < p10 para IG
Rastreio CIUR em pop baixo risco
altura uterina (se < p10 na curva = USG para confirmar) em pop de alto risco - USG seriado (DMG, vasculopata, HAS - 20 semanas já pode iniciar)
principal causa de CIUR
dç materna com vasculopatia - tabagismo é importante causa
indicador USG mais sensível para identificação de CIUR
circunferência abdominal = é o primeiro a se alterar
tipos de CIUR e causas
Tipo 1/2o tri/simétrico: agressão no início da gestação - relação CC/CA mantida. Fase de hiperplasia
- 5-10%
- secundário a aneuploidias, drogas, infecções 1o tri
- maioria dos fetos diagnosticados com CIUR simétrico são normais e constitucionalmente pequenos
Tipo 2/3o tri/assimétrico: agressão 2o/3o trimestre - relação CC/CA aumentada. Fase de hipertrofia
- 80% dos casos
- relacionada com insuficiência placentária
Tipo 3 - misto - raro
- é precoce e pega as 2 fases, precisa mais do que USG para dx
os 4 parâmetros do PBF
tônus fetal
movimentos respiratórios
movimentação fetal
LA
utilização do doppler de a. uterina
estuda inv. trofoblasticas = persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26s é risco de CIUR e PE
- não é usada para av de sofrimento fetal
doppler - índices de resistencia:
S/D
IP
IR
quanto maiores, maior a resistência
doppler de a. umbilical - oq avalia, alterações
avalia circulação placentária - normalmente é um vaso de baixa resistência e alto fluxo
alterações:
- aumento da resistência inicialmente (aumento dos índices de impedância)
- diástole zero
- diástole reversa
doppler de ACM - oq avalia, alterações
indica a priorização do fluxo para órgãos nobres - é vaso de alta resistência com baixo fluxo
# alterações: dilatação - avalia centralização (junto com infos da umbilical) = S/D umbilical : S/D cerebral ≥ 1 definição de centralização
sofrimento fetal - definição de centralização
S/D umbilical : S/D cerebral ≥ 1 (relação umbilicocerebral)
conduta frente ao doppler alterado:
- CIUR com doppler normal
- centralização
- aumento resistência umbilical
- diástrole zero
- diástole reversa
- CIUR com doppler normal: parto no termo; seguir avaliando
- centralização: interrupção se > 34s; se < 34 = avaliar ducto, tentativa de pelo menos tempo para ctc
- aumento resistência umbilical: intensificar vigilância, exames semanais
- diástrole zero: se os outros exames normais, parto com 32-34
- diástole reversa: parto imediato, independe de IG
- doppler umbilical com aumento resistência ou alteração de diástole (se ainda não reversa), avalia junto ACM, ducto venoso para melhor definição de conduta.
indicação de doppler ducto venoso, alteração e conduta
fetos < 32s centralizados
alterado se onda A negativa, indica fluxo retornando para sistema venoso
parto imediato
feto centralizado ao doppler, conduta:
> 34 semanas, interrompe
< 32 - ducto venoso - interrompe se alterado
pega ideal com fórcipe
biparietomalomentoniana
uma das únicas situações em que o fórcipe de simpson não está indicado
variedade de posição transversa (em todas as outras variedades de posição pode ser usado)
- nesse caso se usa kielland
- lembrar que simpson pode ser usado para rotar, mas se pequenas rotações, até 45 graus
qual fórcipe se usa em variedade de posição transversa
kielland
qual fórcipe ideal para uso em cabeça derradeira
piper
no fórceps de alívio, a rotação da cabeça fetal pode ser de até quanto?
45 graus
- é usado quando o couro cabeludo é visível no introito vaginal sem separar os lábios
nível da cabeça fetal para uso de fórcipe
tem que estar insinuada ≥ de Lee 0 (na prática é ≥ +2)
3 períodos do puerpério
imediato 1-10o dia
tardio 10-45o dia
remoto > 45o dia
- rotinas define puerpério como período após a expulsão da placenta que vai até 6s após
a partir de qual dia do puerpério o útero volta a ser um órgão intrapélvico?
15o dia - retorna à sit. pré gravídica dentro de 4 semanas
retorno de função ovulatória em mulheres que não amamentam
6-8 semanas
4 principais causas de hemorragia no pós-parto
atonia uterina
laceração de trajeto
retenção de restos
coagulopatia
- os dois primeiros são mais precoces
bact mais associada ao choque séptico puerperal?
e. coli
perdas sanguíneas esperadas em PV e PC
PV 500ml
PC 1000ml
causa mais comum de hemorragia no pós-parto
atonia
principais fatores de risco para atonia uterina no pós-parto
sobredistensão uterina parto prolongado uso de anestésicos halogenados corioamnionite miométrio mal perfundido/ útero de couvelaire atonia prévia
ordem de condutas (idealmente) em atonia uterina
medidas gerais de estabilização
massagem fundo uterino + manobra de hamiltom (mão cerrada comprimindo parede anterior uterina) + ocito
conduta cirúrgica:
B-Lynch
Ligadura vascular (a. uterina/hipogástricas)
Embolização (radio intervencionista)
Histerect. subtotal (pode tentar antes balao de bakri)
pct com grande sangramento pós-parto com útero contraído - qual pode ser o dx?
lacerações de canal = revisão de trajeto
sangramento puerperal tardio, lembrar de que?
possibilidade de restos placentários
manobras de correção de inversão uterina
Taxe (1a)
Huntington (cirúrgica)
choque na inversão uterina
geralmente não guarda relação com a perda sanguínea, por ser de origem neurogênica
Conduta com o intuito de liberação em caso de retenção placentária
manobra de credè (expressão do fundo uterino com vistas a descolamento da placenta)
se não funcionar - curagem ou curetagem
- a última medida - quando placenta aderida ou outras complicações - é a histerectomia
principal fator de risco isolado para infecção puerperal
cesariana
tríade de bumm
da infecção puerperal = útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído
tto endometrite
Clinda + Genta IV até a pct estar 72h afebril
- sepse ou suspeita de enterococo, adicionar Ampi
tromboflebite pélvica séptica
dx de exclusão - pct com dx clínico de infecção puerperal com atb adequado e não melhora do quadro febril apesar.
1o excluir abscesso com USG
tto com heparinização plena com HNF ou, preferencialmente HBPM
- veia ovariana é o sítio mais comum
bact relacionada a endometrite puerperal tardia
clamídia
tto mastite puerperal
cefalexina 7-14d
não interromper amamentação na mama afetada ou, pelo menos, ordenha
PBF ordem de “desaparecimento” conforme hipóxia
(sem contar oligodramnia que é crônico)
- começa pela redução dos BCFs (alt. CTG - primeiro perda de variação)
- mov resp
- movimentos fetais
- tônus por último
sangramento pós-parto, até quando podemos observar sem intervenção?
até 14o dia - antes disso pode ser fisiológico - obviamente considerar quadro clínico e altura uterina, contração, etc
