OBS04 - Avaliação Inicial da Gestação Flashcards
Quais são os estágios iniciar de evolução celular após a fecundação? Em qual estágio ocorre a entrada na cavidade uterina? Em qual estágio ocorre a nidação?
- Após fecundação: Zigoto → 2 células → 4 células → 8 células.
- 3º dia: Mórula (entra na cavidade uterina).
- 4º dia: Blastocisto
- 6º dia: nidação no estágio de Blastocisto (início da gestação).
> Momento da implantação.
> Diferenciação das células (embrioblasto e trofocele).
Quais exames laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico de gravidez?
- hCG:
- Glicoproteína produzida pelo trofoblasto, mantém corpo lúteo.
- Duplica a cada 48-72h.
- Subunidade beta é mais específica.
- Testes imunológicos - Testes:
2.1 - Testes imunológicos (TIG):
- Anticorpos contra hCG humano na urina.
- Qualitativo (sim/não).
- Não é tão acurado.
2.2 - Testes radioimunológicos:
- Competição do hormônio com traçador.
2.3 - ELISA:
- Hormônio ligado a enzima, produto colorido.
- Mais utilizado.
- É quantitativo e mais acurado.
Quais são os sintomas iniciais e os sinais de gestação? O que significa cada um desses epônimos abaixo?
Epônimos:
- Tubérculos de Montgomery;
- Rede de Haller;
- Sinal de Hunter;
- Sinal de Hegar;
- Sinal de Hartmann;
- Sinal de Osiander;
- Sinal de Hozapfel;
- Sinal de Piskacek;
- Sinal de Nobile-Budin;
- Regra de Goodel;
- Sinal de Jacquemier (Chadwick);
- Sinal de Kluge;
-Sinal de Puzos.
- Sintomas iniciais: inespecíficos.
- Náuseas e vômitos.
- Sensibilidade mamária as vezes 1º sintoma).
- Frequência urinária aumentada.
- Constipação intestinal.
- Tontura.
- Sonolência e fadiga. - Sinais de gestação:
- Atraso menstrual.
- Alterações cutâneas:
> Estrias (mais presente em abdômen).
> Cloasma/melasma (manchas hipercrômicas principalmente em face).
> Linha nigra. - Alterações mamárias:
> Tubérculos de Montgomery (hipertrofia das glândulas mamárias).
> Rede de Haller (vascularização mais visível da mama).
> Sinal de Hunter (aréola secundária bem desenvolvida). - Aumento do volume abdominal.
- Aumento do volume uterino:
> 12 semanas = altura do púbis (sai da cavidade pélvica).
> 16 semanas = entre 12-20 semanas
> 20 semanas = altura da cicatriz umbilical
> 40 semanas = altura do apêndice xifoide. - Sinal de Hegar: istmo amolecido ao toque bimanual (sinal do “eca” do útero está mole).
- Sinal de Hartmann: sangramento na implantação (pode confundir com menstruação).
- Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal.
- Sinal de Hozapfel: peritônio rugoso.
- Sinal de Piskacek: útero assimétrico (útero pisca = assimétrico).
- Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco ao toque.
- Regra de Goodel: amolecimento do colo uterino.
- Sinal de Jacquemier (Chadwick): coloração violácea da mucosa vulvar.
- Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal.
- Ausculta dos batimentos fetais:
> +/- 12 semanas com Sonar.
> +/- 20 semanas com Pinar. - Percepção dos movimentos fetais (examinador).
- Sinal de Puzos: rechaço fetal ao toque vaginal (a partir de 14 semanas).
Quais são os sinais clínicos de presunção/possibilidade, de probabilidade e de certeza de gravidez?
- Sintomas/sinais de presunção ou possibilidade:
> Sinais sistêmicos (ex.: náuseas, polaciúria…).
> Tudo o que é percebido pela mãe (inclui percepção materna de movimentos fetais). - Sinais de probabilidade:
> Modificações uterinas, vaginais e vulvares (ex.: aumento do volume uterino, alterações na vulva e vagina…). - Sinais de certeza: percepção e palpação departes fetais pelo examinador e batimentos cardíacos fetais (ex.: sinal de Puzos).
Para que serve a USGTV no diagnóstico da gestação? O que esperamos encontrar na imagem de uma gestação de 4, 5 e 6-7 semanas? Qual a correspondência entre o valor do BHCG e a imagem na USGTV? O que é limite discriminatório do beta-hCG?
- USG Transvaginal:
1.1 - Utilidade:
- Melhor exame até a 12-14 semanas para ver o feto.
- Melhor parâmetro para avaliar idade gestacional (IG):
> Comprimento cabeça-nádega (CCN): 12-14 semanas.
> Erro máximo de 7 dias.
> Se IG bater com a DUM, seguir DUM. Se for diferente, seguir IG pela USGTV.
2.2 - Evolução da gravidez:
- Saco gestacional: 4 semanas.
- Vesícula vitelina (anel hiperecogênico): 5 semanas.
- Batimentos cardíacos fetais: 6-7 semanas.
*USG abdominal vê tudo, mas com atraso de 1 semana em relação ao USGTV.
**Se saco gestacional maior que 25mm e não for possível visualizar embrião, é aborto retido.
***A vesícula vitelínica serve de nutrição para o embrião até a placenta assumir essa função.
- Em relação ao Beta-hCG e a USGTV:
1.000 mUI/mL —> Saco gestacional
7.200 mUI/mL —> Vesícula vitelínica
10.800 mUI/mL —> Embrião com BCF
- Limite discriminatório: beta-hCG 1.500 mUI/ml, tem que ver saco gestacional. Caso não veja na USGTV, gestação de localização desconhecida.
O que é a regra de Nagele? Para que ela serve e como podemos utiliza-la? E a regra de McDonald?
- Regra de Nagele: cálculo da data provável do parto a partir da DUM.
- Somar 7 ao número de dias (cuidado com as trocas de meses).
- Diminuir 3 (meses posteriores a março) OU somar 9 ao número do mês.
*Lembrar de adicionar um ao ano após diminuir 3 nos meses posteriores a março.
- Regra de McDonald: calcular a IG pela altura do fundo uterino (pouco acurado).
IG = fundo uterino x 8
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O que é hiperêmese gravídica? Qual o quadro clínico dessa doença? Quais os achados laboratoriais e quais condutas devem ser tomadas? Quais as possíveis complicações?
- Quadro clínico:
- Perda de peso (> 5%).
- Desidratação. - Laboratório:
- Hipocalemia.
- Alcalose metabólica hipoclorêmica.
- Cetose e cetonúria. - Conduta (nos casos graves):
- Medidas gerais:
> Hidratação venosa.
> Reposição de Tiamina (Vitamina B1)
> Zerar dieta inicialmente e progredir conforme aceitação.
- Antieméticos parenterais.
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. - Complicações:
- Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff.
- Síndrome de Mallory-Weiss.
Quais modificações acontecem no organismo materno nos sistemas osteoarticular, metabólico e gastrointestinal?
- Osteoarticulares:
- Acentuação da lordose lombar: mantém equilíbrio antero-posterior.
- Dores lombares e cervicais.
- Marcha anserina (base alargada): mantém equilíbrio latero-lateral.
- Relaxamento articular (progesterona). - Metabólico:
- Estado diabetogênico:
> Hipoglicemia de jejum.
> Hiperglicemia pós-prandial.
> Hiperinsulinemia.
- Lipólise (aumento de colesterol e triglicerídeos).
- Uso de ácidos graxos e corpos cetônicos.
*A gestante faz hipoglicemia de jejum, pois preferencialmente transfere a glicose para o feto. Ao se alimentar, fará hiperglicemia pós-prandial, pois há maior circulação de hormônios contra-insulínicos (ex.: lactogênio placentário) que bloqueiam o uso periférico de insulina, causando hiperinsulinemia.
- Gastrointestinal:
- Aumento da pirose.
- Hiperemia gengival.
- Aumento da fosfatase alcalina (produzida pela placenta).
- Redução do esvaziamento gástrico (efeito da progesterona).
- Redução do peristaltismo (efeito da progesterona).
- Redução da contração da vesícula biliar (aumenta risco de litíase).
*Em casos de suspeita de litíase biliar não usar a fosfatase alcalina como parâmetro, pois a mesma encontra-se naturalmente aumentada na gestação.
Quais modificações acontecem no organismo materno nos sistemas cardiovascular, hematológico e urinário?
- Cardiovascular:
- Aumento da frequência cardíaca (10-15 bpm).
- Aumento do débito cardíaco (redução da pós carga pela placenta que funciona como uma “fístula arterio-venosa”).
- Aumento da pressão venosa (varizes MMII e hemorróidas).
- Redução da resistência vascular periférica.
- Redução da PAS (3-4 mmHg) e da PAD (10-15 mmHg).
*O débito cardíaco tem seu pico máximo no pós parto imediato, com posterior redução.
*A pressão arterial reduz no primeiro e no segundo trimestres e volta a níveis pré-gravídicos no terceiro trimestre. Por isso, é possível retirar anti-hipertensivos a depender da dose, do medicamento e dos valores da PA, caso seja retirado é provável precisar retorna-los no terceiro trimestre.
- Hematológico:
- Aumento do volume plasmático (40-50%).
- Aumento do volume eritrocitário (20-30%). “Anemia fisiológica”.
- Leucocitose (sem aumento de bastões).
- Aumento do fibrinogênio dos fatores de coagulação (VII, VIII, IX e vW).
- Redução da viscosidade sanguínea.
- Redução do hematócrito.
- Redução quimiotaxia.
- Redução sistema fibrinolítico.
*Essas medidas evitam sangramento no parto e pós-parto.
**Em valores absolutos há aumento do volume eritrocitário, mas como o volume plasmático aumenta mais mais, o valor relativo no hemograma (hematócrito) cai.
- Urinário:
- Aumento da TFG (50%).
- Aumento no diâmetro do ureter e da pelve renal (estase urinária, mais marcante a direita).
- Redução da Ur e Cr.
- Redução da reabsorção tubular de glicose (glicosúria fisiológica).
- Redução do tônus vesical (incontinência urinária).
*Cr de 1 na gravidez já é preocupante.
**O aumento no diâmetro do ureter e da pelve renal não devem ser confundidos com nefrolitíase!
***O edema está associado ao hiperaldosteronismo secundário da gravidez (aumento da TFG = aumento da aldosterona para evitar perda volêmica = edema). Outros fatores que auxiliam na formação do edema: redução da pressão coloidosmótica e compressão do útero na veia cava inferior.
Quais modificações acontecem no organismo materno no sistema respiratório? Quais são as ações da progesterona no organismo materno?
- Respiratório:
- Aumento do volume corrente (compensar perda do volume pulmonar pela elevação do diagragma).
- Aumento da pO2 arterial.
- Redução da capacidade residual funcional.
- Redução da pCO2 arterial (valor de referência 20 mmHg).
- Diminuição do bicarbonato sérico.
*Tendência na gasometria arterial: alcalose respiratória compensada = “fisiológica na gravidez”.
**Dispneia suave, gradual e sem outros sintomas pulmonares (ex.: tosse, esforço respiratório…) também pode ocorrer na gestação.
- Ações da progesterona:
- Bronquiodilatação.
- Relaxamento da junção esofagogástrica (pirose).
- Retardo do esvaziamento gástrico.
- Diminuição da paristalse.
- Dilatação pielocalicial.
- Vasodilatação.
Quando devemos iniciar o pré-natal? Qual o número mínimo de consultas a serem realizadas? E o número ideal? Quando elas devem ser realizadas?
- Iniciado o mais rápido possível.
- Mínimo de 6 consultas (OMS/MS):
> Uma no 1º trimestre.
> Duas no 2º trimestre.
> Três no 3º trimestre. - Se possível (ideal):
> Mensalmente até 28ª semana.
> Quinzenalmente da 28ª até a 36ª semana.
> Semanalmente da 36ª até a 41ª semana.
*Não pode deixar chegar as 42 semanas, encaminha com 41semanas a maternidade.
Quais são os exames solicitados no pré-natal? Em que período eles devem ser realizados?
- Exames obrigatórios:
- Hemograma: 1ª consulta e 3º trimestre
- Tipagem sanguínea e fator Rh: 1ª consulta.
- Coombs indireto (se Rh -): 1ª consulta, 28, 32, 36 e 40 semanas.
- Glicemia de jejum: 1ª consulta e 3º trimestre (se não houver condições de fazer o TOTG).
- TOTG 75g: 24-28 semanas.
- EAS com urocultura: 1ª consulta e 3º trimestre.
- HBsAg, VDRL e Anti-HIV: 1ª consulta e 3º trimestre.
- Toxoplasmose: 1ª consulta e a cada 2-3 meses.
- Eletroforese de hemoglobina: recomendada pelo pelo MS como rotina, mas demais referências não preconizam.
*Algumas referências recomendam realizam o coombs indireto mesmo se Rh +.
**Algumas referências recomendam fazer imunoglobulina na 28ª semana da gravidez em casos de fator Rh - e coombs indireto também negativo (MS não segue essa linha). Caso seja realizado, o exame do coombs dará positivo após a medicação (reação com a imunoglobulina).
***O MS preconiza diagnóstico por isso realiza o HBsAg e não o anti-Hbs.
- Outros exames: não é rotina pelo MS.
> Parasitológico de fezes.
> Preventivo (seguir rastreio habitual do MS, coletar igual a não gravídica).
> Ultrassonografia (ideal uma por trimestre, não é obrigatório pelo MS).
*Sorologia para Rubéola, CMV ou Hepatite C como rastreamento não são recomendadas pelo Manual do MS (não tem intervenção específica). O Manual de Infectologia recomenda rastrear Hepatite C para evitar transmissão vertical.
*USG: 1º trimestre) avaliar idade gestacional e formação fetal; 2º trimestre) morfológico; 3º trimestre) acompanhamento do crescimento.
Qual mnemônico nos ajuda a lembrar os exames solicitados na primeira consulta de pré-natal? E os exames solicitados no terceiro trimestre?
- Primeira consulta: TESTAR.
Tipagem sanguínea e fator R +/- coombs indireto
EAS e urocultura
Sexuais (HIV, AgHbs e VDRL)
Toxoplasmose
Anemia (hemograma) e Açucar (glicemia em jejum)
Repetir - Terceiro trimestre: RESA.
Repetir
EAS e urocultura
Sexuais (HIV, HnsAg e VDRL)
Anemia (hemograma) e Acuçar (glicemia em jejum ou TOTG)
*Toxoplasmose repetir a cada 2-3 meses.
Ao se realizar o exame de toxoplasmose IgG e IgM em uma gestante quais resultados podemos encontrar? Quais as condutas frente a cada um desses resultados?
- IgG e IgM negativos:
- Suscetível.
- Repetir sorologia a cada 2-3 meses.
- Medidas de prevenção:
> Evitar contato com gatos.
> Evitar comer carne crua, leite não pasteurizado.
> Evitar contato com a terra.
> Não comer vegetais com casca. - IgG positivo e IgM negativo:
- Paciente imune.
- Não precisa repetir exame, exceto em paciente imunodeprimida. - IgG negativo e IgM positivo:
- Infecção aguda ou falso positivo.
- Iniciar tratamento e repetir sorologia em 3 semanas OU solicitar IgA:
> Sorologia após 3 semanas com IgG positivo: infecção nova, continua tratamento e rastreia feto.
> Sorologia após 3 semanas com IgG negativo: falso positivo anterior, suspender tratamento e repetir sorologia a cada três meses.
> Em qualquer momento IgA positivo: infecção nova, continua tratamento e rastreia feto. - IgG e IgM positivos:
- Infecção aguda ou crônica.
- ≤ 16 semanas: Teste de avidez
> Baixa avidez (< 30%): infecção aguda.
> Alta avidez (> 60%): infecção antiga
- > 16 semanas: infecção aguda.
*Infecção aguda = tratar a gestante e investigar o feto!
Em casos de infecção aguda por toxoplasmose confirmada na gestação qual deve ser a conduta?
- Investigação fetal:
- PCR do líquido amniótico (amniocentese): entre 16-18 semanas.
- USG mensal (pouco acurado). - Tratamento:
- Sem infecção fetal: Espiramicina (trata mãe e evita transmissão vertical, mas não trata bebê).
- Com infecção fetal/não é possível descartar: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico (esquema tríplice).
⚠️ MS 2020 ⚠️
Tratamento no diagnóstico recente de toxoplasmose (sem investigação fetal):
- Até 16 semanas: começa com espiramicina.
- Após 16 semanas: começa com esquema tríplice.
> Se descartada infecção, troca por Espiramicina.
> Se confirmada infecção, mantém esquema tríplice.
*Manter tratamento até o parto.
Quais vacinas são recomentadas durante a gestação? Como elas deve ser administradas? Quais vacinas são contraindicadas na gestação?
- Recomendadas:
- Tétano (dT).
> Completar esquema: 3 doses espaçadas por no mínimo 20 dias cada dose.
> Dose adicional de reforço após 5 anos.
- Coqueluche (dTpa):
> dT completo, duas doses ou reforço: a partir da 20ª semana até 20 dias antes do parto (proteger bebê da coqueluche).
> Uma dose de dT: fazer uma dose de dT e uma dose de dTpa.
> Não vacinadas para dT: fazer duas doses de dT e 1 dose de dTpa.
*A dTpa independente do esquema sempre respeita o tempo preconizado de 20ª semana até 20 dias antes do parto para proteger bebê da coqueluche.
- Influenza: nas campanhas anuais.
- Hepatite B: para todas as gestantes não vacinadas.
- Contraindicadas: organismos vivos ou atenuados.
- Rubéola, Sarampo e Caxumba (MMR).
- Varicela.
- Sabin.
- BCG.
- Febre amarela*.
*Exceto em situações de exposição (viagem inadiável para área endêmica ou pertencente de área endêmica).
Quais são as recomendações para o uso de ferro e ácido fólico na gestação?
- Ferro profilático (Hb > 11 mG/dL): 40-60 mg de Fe elementar a partir do 2º trimestre até 3 meses pós-parto (ou até parar de amamentar de maneira exclusiva).
- Ácido fólico profilático: 0,4 mg por dia, iniciar três meses antes da gestação e durar até término da gravidez (1º trimestre: evita defeito do tubo neural; após: evita anemia megaloblástica).
- Se filho anterior acometido por defeito do tubo neural OU uso de anticonvulsivante: aumentar dose para 4 mg/dia.
*Outras vitaminas só devem ser realizadas após análise criteriosa da dieta com suplementação específica.
**Exercício físico e atividade sexuais normais.
Para que serve e como é realizado o rastreamento para S. agalactiae? Qual a conduta após o rastreamento?
- Prevenção da sepse neonatal pelo S. agalactiae.
- Recomendado pelo CDC, mão é recomendado pelo Ministério do Saúde de rotina.
- Feito apenas se disponível.
- Rastreamento:
- Swab vaginal e retal entre 35-37 semanas (algumas referências falam a partir de 36 semanas).
- Válido por 5 semanas.
- Dispensável se (casos nos quais se fará profilaxia para GBS independente do resultado do Swab):
> Sepse neonatal anterior por GBS.
> Bacteriúria por GBS na gestação atual (mesmo negativando após tratamento). - Conduta:
- Swab positivo / Sem swab com fator de risco: Penicilina cristalina ou Ampicilina EV.
*Fatores de risco: trabalho de parto prematuro, febre intraparto (>38ºC) e amniorrexe > 18h.
*Penicilina cristalina na dose de 5 milhões de UI ataque + 2,5 milhões de UI de 4-4h até clampear cordão umbilical.
- Swab negativo / Cesariana eletiva / Sem rastreio e sem fator de risco: não precisam de profilaxia.
*Cultura positiva anterior: controverso. Se swab negativo, não fazer profilaxia. Sem swab, fazer profilaxia (entra como novo fator de risco pelo CDC 2020). Antes desse documento de 2020 não era considerado fator de risco.
**Cesariana eletiva (sem trabalho de parto com bolsa íntegra), mesmo com Swab positivo não precisa fazer profilaxia.
Para que serve o aconselhamento genético na gestação? Quais são os exames de rastreamento?
Rastrear (exames de rastreamento) e identificar (exames diagnósticos) anomalias congênitas.
- Exames de rastreamento:
1.1 - Métodos biofísicos: USG.
- Transluscência nucal:
> Medição da prega no pescoço (parâmetro mais importante na USG).
> Representação ultrassonográfica do pescoço alado (Sd. de Down, Sd. de Turner…).
> Realizada entre 11-14 semanas.
> Varia com outros fatores como a IG, o tamanho do feto…
> Suspeita, no geral: TN ≥ 2,5mm.
- Ducto venoso:
> Adiciona mais um fator biofísico na avaliação de anomalia fetal.
> Marcador indireto de cardiopatia congênita. - Osso nasal
> Também acessório a transluscência nucal.
1.2 - Métodos bioquímicos:
- Entre 11 a 14 semanas:
> Junto com o biofísico.
> Teste duplo: hCG + PAPP-A.
*Síndrome de Down: ⬆️ hCG e ⬇️ PAPP-A.
- Entre 15 a 18 semanas:
> Tardio, pouco uso na prática.
> Teste triplo: hCG + AFP + Estriol.
> Teste quádruplo: hCG + AFP + Estriol + inibina A. - NIPT (não invasivo):
> Avalia o DNA fetal livre na circulação materna.
> Não é definitivo, pois não vê o cariótipo.
> Exame caro e pouco disponível.
*Os exames de rastreio servem para indicar ou não os exames diagnósticos, que são mais invasivos. Nenhum exame de rastreamento define doença.
**Além de exames de rastreio alterados, história familiar de doença genética ou casal com alguma doença/mutação genética também entram nas indicações de testes diagnósticos.
Quais são os exames diagnósticos usados no aconselhamento genético na gestação?
- Biópsia de Vilo Corial:
- Invasivo e definidor (perda fetal de cerca de 1%).
- Exame mais precoce (feito entre 10-13ª semana).
- Taxa de perda maior que a amniocentese, mas é relativamente seguro.
- Feito por via transabdominal ou transcervical.
- Visualiza vilo corial (placenta rudimentar). - Amniocentese:
- É o mais seguro (menor taxa de perda, cerca de 0,5%) e o mais realizado.
- A partir da 14-16ª semana
- Aspira 20mL de líquido amniótico e envia para análise. - Cordocentese:
- A partir da 18ª semana.
- Maior taxa de perdas (2-3%) e de mais difícil execução.
- Pouco usado na prática (aminiocentese é preferível).
- Ocorre uma punção do cordão umbilical com aspiração de sangue e envio do material para análise.
