GIN03 - Ciclo Menstrual, Distopia Genital e Incontinência Urinária Flashcards
Como ocorre o enchimento e o esvaziamento da bexiga? O que é incontinência urinária?
- Fisiologia:
- Enchimento da bexiga: simpático ativo e parassimpático inativo.
> Alfa: contração esfincteriana.
> Beta: relaxa detrusor.
- Esvaziamento da bexiga: parassimpático ativo e simpático inativo.
> M2/M3 (muscarínicos): contração detrusora.
*Simpático Solta urina; Parassimpático Prende urina.
- Incontinência urinária: perda de urina podendo ser causada por:
- Idade avançada.
- Obesidade.
- Doenças crônicas (DPOC, asma…).
- Redução de estrogênio.
- Constipação.
- Cirurgias prévias.
- Parto vaginal.
- Multiparidade.
Qual a clínica das principais causas de incontinência urinária (bexiga hiperativa, incontinência de esforço, fístula e transbordamento)?
- Bexiga hiperativa: o detrusor se contrai demasiadamente e gera a perda de urina.
- Urgência urinária.
- Polaciúria.
- Noctúria - Incontinência de esforço: escape de urina em atividades que aumentem a pressão abdominal.
- Tosse, espirro e demais manobras que aumentam a pressão abdominal causam a perda de urina. - Fístula (vesicovaginal ou ureterovaginal): fístula liga bexiga/ureter a vagina, com perda urinária pela fístula via vaginal.
- Saída de urina pela vagina.
- História prévia de cirurgia, radioterapia…. - Transbordamento: detrusor não se contrai, bexiga se enche e transborda com perda urinária por transbordamento.
- História prévia de trauma medular, diabetes, fibrose por TC.
- Volume residual aumentado (normal < 50ml).
- Bexigoma.
Como podemos diferenciar, através do exame físico e de exames complementares, uma fístula vesicovaginal ou ureterovaginal?
- Exame físico: coloca-se um corante na bexiga e um tampão no fundo da vagina.
- Tampão corou: fístula vesico-vaginal, urina vai da bexiga (corada previamente) para a vagina.
- Tampão não corou: fístula uretro-vaginal, urina vai do ureter para a vagina. - Exames complementares:
- Fístula vesico-vaginal: Cistoscopia (capaz de verificar localização, tamanho… da fístula )
- Fístula uretro-vaginal: Urografia.
Quais exames complementares devem ser solicitados num quadro de incontinência urinária? Quais as indicações de cada exame?
- Para todos:
- EAS (urina tipo I): afastar câncer de bexiga, cálculo, corpo estranho… (diagnósticos diferenciais).
- Urocultura: afastar ITU.
*Se hematúria sem ITU, paciente com > 50 anos e tabagista, SEMPRE solicitar cistoscopia para fastar câncer de bexiga.
- Caso a caso:
- Cistoscopia: indicação acima.
- USG: avaliar mobilidade do colo vesical e resíduo pós miccional.
*Se deslocamento do colo vaginal ≥ 10mm há hipermobilidade do colo.
- Urodinâmica (padrão ouro): exame de difícil realização, com indicações específicas (abaixo):
> Prolapso grande
> Antes de cirurgia de incontinência urinária de esforço.
> Falha no tratamento clínico.
> Incontinência urinária de esforço sem perda no exame físico.
*O teste do cotonete é um exame clínico pouco usado na prática onde é introduzido um cotonete na uretra até a JUV da paciente e é solicitado para que a mesma tussa, se o ângulo de movimento do cotonete for maior que 30° o teste é positivo para incontinência por esforço.
Quais são as fases da urofluxometria? O que elas avaliam?
- Urofluxometria: esvaziamento inicial.
- Volume.
- Fluxo máximo.
- Volume residual.
*Mais importante na urologia na avaliação do homem com jato fraco.
- Cistometria: sonda vesical (enche a bexiga - fase de enchimento - e avaliar pressão vesical) e sonda retal (graduar pressão abdominal).
- Fase de enchimento: NÃO é normal,
- Dor.
- Perda de urina.
- Atividade do detrusor.
*P Detrusor = P Vesical - P Abdominal.
- Estudo Miccional: avaliar obstrução X hipocontratilidade.
Se na fase de enchimento da cistometria no exame urodinâmico a paciente apresentar DOR, qual diagnóstico devemos levar em consideração? Qual a clínica nessa condição? Como fazemos o diagnóstico e o tratamento?
Devemos pensar na Síndrome da Bexiga Dolorosa. É uma cistite intersticial com sintomas vesicais dolorosos na ausência de infecção ou outras condições clínicas identificáveis. Acomete mulheres > homens; com idade entre 40 - 60 anos.
- Clínica
> Dor ao enchimento vesical.
> Frequência urinária grave e incapacitante.
> Urgência urinária.
> Noctúria.
> Disúria.
> Hematúria ocasional.
> Dor suprapúbica, pélvica, ureteral, vaginal ou perineal, aliviadas com o esvaziamento da bexiga.
*A poliúria aqui não é por incontinência e sim por DOR na bexiga.
- Diagnóstico
> EAS e URC: excluir ITU.
> Cistoscopia: exclusão de outras condições, como CA de bexiga, glomerulações ou úlceras de Hunner.
> Biópsia vesical: excluir malignidade (só se faz na suspeita). - Hidrodistensão sob anestesia: avalio caso a caso a necessidade.
- Tratamento:
1ª linha)Medidas Conservadoras.
> Dieta.
> MEV.
> Treinamento vesical.
> Psicoterapia.
2ª linha)Medicação Oral.
> Amitriptilina.
> Cimetidina.
> Polissulfato de Pentosano (PPS): indisponível no Braisil.
3ª linha) Medicamento Intravesical.
> DMSO.
> Heparina.
> PPS intravesical.
4ª linha) Cirúrgico Conservador.
> TTO endoscópico da úlcera de Hunner.
> Toxina botulínica.
> Neuromodulação sacral.
Como se caracteriza o gráfico da urodinâmica na incontinência por esforço?
Pvesical —————–^^^^^^^^—————–
Pabdominal —————-^^^^^^^^^—————-
Pdetrusor ————————————————
Fluxo ^^^^
Qual a diferença entre contração detrusora e incontinência de esforço?
- Contração detrusora: esforço dispara contração com liberação TOTAL de urina.
- Incontinência de esforço: esforço dispara perda de urina, quando o estímulo cessa, a liberação urinária também cessa.
Qual o tratamento da incontinência de esforço?
- Clínico: primeira medida.
- Perda depeso.
- Exercícios perineais (Kegel).
- Biofeedback.
- Eletroestimulação.
- Duloxetina (papel 2º).
*Tratamento medicamentoso não tem alta eficácia aqui.
- Cirúrgico: segunda linha. Não melhorou ou não quer tratamento clínico.
- Hipermobilidade: padrão ouro já foi cirurgia de Burch, hoje é o SLING (TVT/TOT).
- Defeito esfincteriano: padrão ouro é o SLING (TVT/TOT).
Quais as possível causas da incontinência urinária de esforço?
- Hipermobilidade Vesical:
- PPE > 90 cm H2O.
- Perde urina a esforços moderados/grandes. - Defeito Esfincteriano:
- PPE < 60cmH2O.
- Qualquer coisinha há perda de urina, perde aos mínimos esforços! Mais grave.
Quais são as técnicas empregadas na cirurgia de Bruch e no SLING?
- Cirurgia de Burch: colposuspensão retropúbica, suspende e prende a bexiga.
- SLING:
- TVT: de mais difícil execução, mais eficaz.
> Entra com agulha por via vaginal, às cegas, saindo lateralmente a bexiga (risco de perfurar bexiga), por isso é obrigatória a cistoscopia associada.
*O TVT ajuda no prolapso vaginal (se tiver esse problema associado).
- TOT: mais fácil execução, menos eficaz.
> Atravessa a agulha pelo forame transobturatório, sem perigo de lesão vesical. Não precisa de cistoscopia.
Como se caracteriza o gráfico da urodinâmica na bexiga hiperativa?
Fluxo ^^^^^
Pvesical ———–^^^^^^^^^^^^^^————-
Pabdominal ————————————————
Pdetrusor ————–^^^^^^^^^^^^^————-
Qual o tratamento da bexiga hiperativa?
- Medidas gerais:
- Perdapeso
- Redução da ingesta decafeína e frutas cítricas.
- Parar defumar. - Fisioterapia:
- Treinamento vesical
- Cinesioterapia
- Eletroestimulação - Farmacológico: adjuvante - não é primeira minha.
- Anticolinérgico (Oxibutinina, Tolterodina, Darifenacina, Solifenacina, Trospium).
> Bloqueiam os receptores muscarínicos da acetilcolina, impedindo a contração.
> Podem causar xerostomia, déficit cognitivo…
> Contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado (risco de cegueira), arritmia, gestação e lactação.
*O Trospium não penetra BHE. Os Darifenacina e Solifenacina são mais seletivos e tem menos efeitos colaterais.
- Imipramina (2º opção).
- Antagonistas B3 adrenérgicos (Mirabegrona).
> Estimula os receptores beta agonistas, que relaxam a bexiga.
> Se glaucoma de ângulo fechado (contraindicação ao uso de anticolinérgico).
Qual a diferença entre síndrome da urgência/urgeincontinência e bexiga hiperativa?
- Síndrome da urgência/urgeincontinência: sintomas clínicas da bexiga hiperativa, diagnóstico pela clínica.
- Bexiga hiperativa: contração não inibida do detrusor, para fechar diagnóstico precisa da urodinâmica.
Quais são os tipos de prolapso uterino? Qual o tratamento preconizado?
- Tipos:
- Alongamento hipertrófico de piloro: só um colo longo.
- Prolapso: cervicometria normal, prolapso do fundo de saco. - Tratamento:
- Prolapsos grandes: histerectomia vaginal com reconstrução de assoalho pélvico.
- Alongamento hipertrófico ou prolapso pequeno ou desejo reprodutivo: cirurgia de Manchester (amputação parcial do colo, podendo fixar o útero no ligamento cardinal).
*MANchster = MANtém útero.
- Se altorisco cirúrgico:
> Colpocleise: fechamento da vagina. Paciente não têm vida sexual ativa (impede penetração vaginal pós procedimento).
> Pessários: se não houver outra opção (pouco eficaz, doloroso, risco de infecção).
