GIN03 - Ciclo Menstrual, Distopia Genital e Incontinência Urinária Flashcards
Como ocorre o enchimento e o esvaziamento da bexiga? O que é incontinência urinária?
- Fisiologia:
- Enchimento da bexiga: simpático ativo e parassimpático inativo.
> Alfa: contração esfincteriana.
> Beta: relaxa detrusor.
- Esvaziamento da bexiga: parassimpático ativo e simpático inativo.
> M2/M3 (muscarínicos): contração detrusora.
*Simpático Solta urina; Parassimpático Prende urina.
- Incontinência urinária: perda de urina podendo ser causada por:
- Idade avançada.
- Obesidade.
- Doenças crônicas (DPOC, asma…).
- Redução de estrogênio.
- Constipação.
- Cirurgias prévias.
- Parto vaginal.
- Multiparidade.
Qual a clínica das principais causas de incontinência urinária (bexiga hiperativa, incontinência de esforço, fístula e transbordamento)?
- Bexiga hiperativa: o detrusor se contrai demasiadamente e gera a perda de urina.
- Urgência urinária.
- Polaciúria.
- Noctúria - Incontinência de esforço: escape de urina em atividades que aumentem a pressão abdominal.
- Tosse, espirro e demais manobras que aumentam a pressão abdominal causam a perda de urina. - Fístula (vesicovaginal ou ureterovaginal): fístula liga bexiga/ureter a vagina, com perda urinária pela fístula via vaginal.
- Saída de urina pela vagina.
- História prévia de cirurgia, radioterapia…. - Transbordamento: detrusor não se contrai, bexiga se enche e transborda com perda urinária por transbordamento.
- História prévia de trauma medular, diabetes, fibrose por TC.
- Volume residual aumentado (normal < 50ml).
- Bexigoma.
Como podemos diferenciar, através do exame físico e de exames complementares, uma fístula vesicovaginal ou ureterovaginal?
- Exame físico: coloca-se um corante na bexiga e um tampão no fundo da vagina.
- Tampão corou: fístula vesico-vaginal, urina vai da bexiga (corada previamente) para a vagina.
- Tampão não corou: fístula uretro-vaginal, urina vai do ureter para a vagina. - Exames complementares:
- Fístula vesico-vaginal: Cistoscopia (capaz de verificar localização, tamanho… da fístula )
- Fístula uretro-vaginal: Urografia.
Quais exames complementares devem ser solicitados num quadro de incontinência urinária? Quais as indicações de cada exame?
- Para todos:
- EAS (urina tipo I): afastar câncer de bexiga, cálculo, corpo estranho… (diagnósticos diferenciais).
- Urocultura: afastar ITU.
*Se hematúria sem ITU, paciente com > 50 anos e tabagista, SEMPRE solicitar cistoscopia para fastar câncer de bexiga.
- Caso a caso:
- Cistoscopia: indicação acima.
- USG: avaliar mobilidade do colo vesical e resíduo pós miccional.
*Se deslocamento do colo vaginal ≥ 10mm há hipermobilidade do colo.
- Urodinâmica (padrão ouro): exame de difícil realização, com indicações específicas (abaixo):
> Prolapso grande
> Antes de cirurgia de incontinência urinária de esforço.
> Falha no tratamento clínico.
> Incontinência urinária de esforço sem perda no exame físico.
*O teste do cotonete é um exame clínico pouco usado na prática onde é introduzido um cotonete na uretra até a JUV da paciente e é solicitado para que a mesma tussa, se o ângulo de movimento do cotonete for maior que 30° o teste é positivo para incontinência por esforço.
Quais são as fases da urofluxometria? O que elas avaliam?
- Urofluxometria: esvaziamento inicial.
- Volume.
- Fluxo máximo.
- Volume residual.
*Mais importante na urologia na avaliação do homem com jato fraco.
- Cistometria: sonda vesical (enche a bexiga - fase de enchimento - e avaliar pressão vesical) e sonda retal (graduar pressão abdominal).
- Fase de enchimento: NÃO é normal,
- Dor.
- Perda de urina.
- Atividade do detrusor.
*P Detrusor = P Vesical - P Abdominal.
- Estudo Miccional: avaliar obstrução X hipocontratilidade.
Se na fase de enchimento da cistometria no exame urodinâmico a paciente apresentar DOR, qual diagnóstico devemos levar em consideração? Qual a clínica nessa condição? Como fazemos o diagnóstico e o tratamento?
Devemos pensar na Síndrome da Bexiga Dolorosa. É uma cistite intersticial com sintomas vesicais dolorosos na ausência de infecção ou outras condições clínicas identificáveis. Acomete mulheres > homens; com idade entre 40 - 60 anos.
- Clínica
> Dor ao enchimento vesical.
> Frequência urinária grave e incapacitante.
> Urgência urinária.
> Noctúria.
> Disúria.
> Hematúria ocasional.
> Dor suprapúbica, pélvica, ureteral, vaginal ou perineal, aliviadas com o esvaziamento da bexiga.
*A poliúria aqui não é por incontinência e sim por DOR na bexiga.
- Diagnóstico
> EAS e URC: excluir ITU.
> Cistoscopia: exclusão de outras condições, como CA de bexiga, glomerulações ou úlceras de Hunner.
> Biópsia vesical: excluir malignidade (só se faz na suspeita). - Hidrodistensão sob anestesia: avalio caso a caso a necessidade.
- Tratamento:
1ª linha)Medidas Conservadoras.
> Dieta.
> MEV.
> Treinamento vesical.
> Psicoterapia.
2ª linha)Medicação Oral.
> Amitriptilina.
> Cimetidina.
> Polissulfato de Pentosano (PPS): indisponível no Braisil.
3ª linha) Medicamento Intravesical.
> DMSO.
> Heparina.
> PPS intravesical.
4ª linha) Cirúrgico Conservador.
> TTO endoscópico da úlcera de Hunner.
> Toxina botulínica.
> Neuromodulação sacral.
Como se caracteriza o gráfico da urodinâmica na incontinência por esforço?
Pvesical —————–^^^^^^^^—————–
Pabdominal —————-^^^^^^^^^—————-
Pdetrusor ————————————————
Fluxo ^^^^
Qual a diferença entre contração detrusora e incontinência de esforço?
- Contração detrusora: esforço dispara contração com liberação TOTAL de urina.
- Incontinência de esforço: esforço dispara perda de urina, quando o estímulo cessa, a liberação urinária também cessa.
Qual o tratamento da incontinência de esforço?
- Clínico: primeira medida.
- Perda depeso.
- Exercícios perineais (Kegel).
- Biofeedback.
- Eletroestimulação.
- Duloxetina (papel 2º).
*Tratamento medicamentoso não tem alta eficácia aqui.
- Cirúrgico: segunda linha. Não melhorou ou não quer tratamento clínico.
- Hipermobilidade: padrão ouro já foi cirurgia de Burch, hoje é o SLING (TVT/TOT).
- Defeito esfincteriano: padrão ouro é o SLING (TVT/TOT).
Quais as possível causas da incontinência urinária de esforço?
- Hipermobilidade Vesical:
- PPE > 90 cm H2O.
- Perde urina a esforços moderados/grandes. - Defeito Esfincteriano:
- PPE < 60cmH2O.
- Qualquer coisinha há perda de urina, perde aos mínimos esforços! Mais grave.
Quais são as técnicas empregadas na cirurgia de Bruch e no SLING?
- Cirurgia de Burch: colposuspensão retropúbica, suspende e prende a bexiga.
- SLING:
- TVT: de mais difícil execução, mais eficaz.
> Entra com agulha por via vaginal, às cegas, saindo lateralmente a bexiga (risco de perfurar bexiga), por isso é obrigatória a cistoscopia associada.
*O TVT ajuda no prolapso vaginal (se tiver esse problema associado).
- TOT: mais fácil execução, menos eficaz.
> Atravessa a agulha pelo forame transobturatório, sem perigo de lesão vesical. Não precisa de cistoscopia.
Como se caracteriza o gráfico da urodinâmica na bexiga hiperativa?
Fluxo ^^^^^
Pvesical ———–^^^^^^^^^^^^^^————-
Pabdominal ————————————————
Pdetrusor ————–^^^^^^^^^^^^^————-
Qual o tratamento da bexiga hiperativa?
- Medidas gerais:
- Perdapeso
- Redução da ingesta decafeína e frutas cítricas.
- Parar defumar. - Fisioterapia:
- Treinamento vesical
- Cinesioterapia
- Eletroestimulação - Farmacológico: adjuvante - não é primeira minha.
- Anticolinérgico (Oxibutinina, Tolterodina, Darifenacina, Solifenacina, Trospium).
> Bloqueiam os receptores muscarínicos da acetilcolina, impedindo a contração.
> Podem causar xerostomia, déficit cognitivo…
> Contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado (risco de cegueira), arritmia, gestação e lactação.
*O Trospium não penetra BHE. Os Darifenacina e Solifenacina são mais seletivos e tem menos efeitos colaterais.
- Imipramina (2º opção).
- Antagonistas B3 adrenérgicos (Mirabegrona).
> Estimula os receptores beta agonistas, que relaxam a bexiga.
> Se glaucoma de ângulo fechado (contraindicação ao uso de anticolinérgico).
Qual a diferença entre síndrome da urgência/urgeincontinência e bexiga hiperativa?
- Síndrome da urgência/urgeincontinência: sintomas clínicas da bexiga hiperativa, diagnóstico pela clínica.
- Bexiga hiperativa: contração não inibida do detrusor, para fechar diagnóstico precisa da urodinâmica.
Quais são os tipos de prolapso uterino? Qual o tratamento preconizado?
- Tipos:
- Alongamento hipertrófico de piloro: só um colo longo.
- Prolapso: cervicometria normal, prolapso do fundo de saco. - Tratamento:
- Prolapsos grandes: histerectomia vaginal com reconstrução de assoalho pélvico.
- Alongamento hipertrófico ou prolapso pequeno ou desejo reprodutivo: cirurgia de Manchester (amputação parcial do colo, podendo fixar o útero no ligamento cardinal).
*MANchster = MANtém útero.
- Se altorisco cirúrgico:
> Colpocleise: fechamento da vagina. Paciente não têm vida sexual ativa (impede penetração vaginal pós procedimento).
> Pessários: se não houver outra opção (pouco eficaz, doloroso, risco de infecção).
O que é um prolapso de cúpula? Qual o tratamento preconizado?
- Definição: Um prolapso que ocorre pós-histerectomia, com a cúpula que restou do procedimento.
- Tratamento:
- Fixar cúpula vaginal ao promontório ou ligamento sacroespinhoso.
- Colpocleise (Le Fort).
*A colpocleise fecha a vagina, ou seja, impede penetração vaginal.
O que é um prolapso vaginal anterior? Qual o tratamento preconizado?
- Definição: é a também chamada cistocele (80% é defeito paravaginal - associação com incontinência urinária de esforço).
- Tratamento: colporrafia (colpoperineoplastia) anterior, corrigindo a fáscia pubovesicocevical.
- SE Recidiva? Considerar uso de tela.
O que é um prolapso vaginal posterior? Qual o tratamento preconizado?
- Definição: é a também chamada retocele.
- Tratamento: colporrafia posterior, corrigindo a fáscia retovaginal e músculo elevador do ânus.
O que é uma enterocele? Qual o tratamento preconizado?
- Definição: na enterocele há presença de intestino delgado no prolapso. Há uma associação frequente com retocele.
- Tratamento: exérese do saco herniário e obliteração do fundo de saco.
Como diferenciar prolapso urerino / de cúpula do prolapso vaginal anterior e posterior no exames físico?
Primeiro deve-se passar o espéculo pressionando a parede vaginal anterior e posterior, caso o prolapso continue é um prolapso urerino / de cúpula. Caso não continue, retiramos o espéculo da parede anterior, se o prolapso surgir é um prolapso vaginal anterior. Caso o prolapso só surgir após retirarmos o espéculo da parede posterior é um prolapso vaginal posterior.
O que classificação de POP-Q? Como realizamos o estadiamento das distopias genitais?
- POP-Q:
O POP-Q é a quantificação do prolapso de órgãos pélvicos.
- Aa ou Ba: parede Anterior.
> Normal = -3.
- Ap ou Bp: parede Posterior.
> Normal = -3. - C: colo ou Cúpula.
> Depende se D tem (colo) ou não tem (cúpula) valor. - D: fundo de daco de Douglas.
> D - C > 4 cm:alongamento do colo. - CVT: Comprimento Vaginal Total.
*Quando tem mais de um prolapso, o diagnóstico é o que está mais prolapsado
- Estadiamento:
- Estádio I: < -1. Conduta: medidas clínicas.
- Estádio II: entre -1 e +1. Conduta: medidas clínicas / cirurgia.
- Estádio III: ≥+2. Conduta: cirurgia.
- Estádio IV: ≥ CVT - 2. Conduta: cirurgia.
Quais o graus estadiamento da rotura perineal?
A rotura perineal é consequência do parto, independente do uso de hands-on ou hands-off.
1º Grau) Pele e mucosa.
2º Grau) Músculo.
3º Grau) Ânus.
4º Grau) Reto.
*1º grau avalia fazer ou não sutura, segundo grau em diante, sem sutura.
O que são os níveis de Delancey para suporte vaginal?
Nível I - Apical:
- Ligamentos uterossacros e cardinais.
- Prolapso uterino, cúpula e enteroceles.
Nível II - Porção Média da Vagina:
- Fáscias pubocervical e retovaginal.
- Cistoceles e retoceles.
Nível III - Terço Distal da Vagina:
- Relação com hipermobilidade uretral, incontinência urinária e rotura perineal.
Quais os possíveis diagnósticos diferencias de um sangramento vaginal anormal em crianças e adolescentes? Qual a suspeita principal?
- Imaturidade do eixo (mais comum).
- Obstétrico.
- Infecção.
- Abuso sexual.
- Doenças tereoidianas.
- Coagulopatia.
Qual a duração média do ciclo menstrual e a duração do fluxo em dias? Qual a perda sanguíneo média?
- Duração do ciclo: 21-35 dias.
- Duração do fluxo: 2-6 dias.
- Perda sanguíneo média: 20-60 mL.
Como atua o eixo hipotálamo-hipófise-ovário?
- Hipotálamo: produz GnRH (hormônio estimulador da liberação das gonadotrofinas).
- Tem liberação de forma pulsátil, com os pulsos variando em frequência e amplitude.
1ª Fase)
> ⬆️frequência ⬇️amplitude.
> Folicular = estímulo para aumento deLH.
2ª Fase)
- ⬇️frequência ⬆️amplitude
- Lútea = estímulo para aumento deFSH
- Hipófise: produz FSH e LH.
- Ovário: produz estrogênio, progesterona e inibina.
Como se dá o ciclo ovariano?
- Fase Folicular: aumento deFSH e recrutamento folicular.
- Característica: aumento deestrogênio e inibina B.
- Seleção do folículo dominante (tem mais receptores do FSH).
- Elevação do estrogênio e inibina B inibem o FSH. - Ovulação: pico Estradiol leva ao pico de LH.
- Estradiol > 200 pg/mL por cerca de 50 horas.
- No período pré-ovulatório, surgem receptores de LH na granulosa. Pois o LH precisa atuar em todas as camadas do folículo para que ocorra a extrusão do óvulo.
*A ovulação ocorre 32-36h após início do aumento doLH e 10-12h após seu pico máximo.
- Fase Lútea: folículo roto gera Corpo lúteo.
- Característica: aumento deprogesterona e inibina A.
- Duração de mais ou menos 14 dias.
- Elevação da progesterona inibe LH
- Regressão do corpo lúteo com queda doestrogênio, progesterona e inibina A e ocorrência da menstruação.
- Com a queda da inibina A, há aumento de FSH e um novo recrutamento folicular (novo ciclo).
*Se gravidez o B-HCG mantém o corpo lúteo.
**O FSH não começa a aumentar no início do novo ciclo e sim no fim do ciclo anterior (regressão do corpo lúteo já gera aumento do FSH).
O que é a teoria das duas células duas gonodotrofinas?
É a teoria de como o estrogênio é formado.
- TECA: camada mais externa
- Sob ação do LH:
Colesterol
⬇️
Androgênios (Androstenediona e Testosterona). - GRANULOSA: camada mais interna.
- Sob ação do FSH:
Androgênios
⬇️Aromatização (Aromatase)
Estrogênios (Estrona e Estradiol)
Como se dá o ciclo uterino?
“O ciclo uterino é um espelho do ciclo ovariano.”.
- Fase Proliferativa:
- Fase folicular do ciclo ovariano, ação da progesterona.
- Endométrio fino e glândulas curtas e pequenas.
- No USG, o endométrio fica fico e depois adquire aspecto trilaminar (região hipoecogênica no centro do útero rodeado por região hiperecogênica). - Fase Secretora:
- Fase lútea do ciclo ovariano, ação da progesterona.
- Glândulas longas, tortuosas, dilatadas.
- Na USG, área hipoecoica. - Menstruação:
- Descamação do endométrio.
*O endométrio tem três camadas: compacta (superficia), esponjosa (média) e basal (profunda). Só as duas primeiras camadas sofrem ação hormonal.
**O muco cervical têm filância com cristalização arboriforme (em folha de samambaia) na fase folicular (ação do estrogênio). Enquanto na fase lúteo, fica sem filância, sem cristalização e com muco espesso (ação da progesterona).
O que é a síndrome pré-menstrual? Como podemos realizar o diagnóstico e o tratamento?
- Características:
- Sintomas leves e moderados.
- Poucos dias antes do fluxo (7-10 dias).
- Menor interferência da vida cotidiana. - Diagnóstico: os sintomas devem ser observados nos últimos 3 ciclos consecutivos pelo menos nos 5 dias que antecedem a menstruação.
- Um sintoma afetivo:
> Ansiedade.
> Irritabilidade.
> Labilidade emocional.
> Explosão de raiva.
- Um sintoma orgânico:
> Mastalgia.
> Cefaleia.
> Edema abdominal/ extremidades.
- Tratamento:
- Tratamento Não-Farmacológico:
> Atividade física + Dieta + Psicoterapia.
- Tratamento Farmacológico:
> Edema: ACO; Espironolactona.
> Cefaleia / enxaqueca: Analgésicos; AINE; Ergotamina; Sumatriptano.
> Mastalgia: Agonista dopaminérgico; Tamoxifeno (casos graves).
> SE quadro grave: ISRS contínuo ou intermitente.
O que é o transtorno disfórico pré-menstrual? Como podemos realizar o diagnóstico e o tratamento?
- Características:
- Sintomas mais intensos.
- Duram mais ou menos 14 dias.
- Cessam a partir do primeiro dia do ciclo.
- Extremo, mais grave e incapacitante. - Diagnóstico: total de 5 sintomas. Diário de sintomas por vários ciclos (12 meses) com ≥ 5 sintomas na semana que antecede a menstruação, com melhora após o início.
*Diagnóstico de exclusão (afastar outros transtornos psiquiátricos possíveis).
- Um ou mais “critérios maiores”:
> Labilidade.
> Irritabilidade / raiva.
> Humor deprimido.
> Ansiedade acentuada. - Um ou mais “critérios menores”:
> Redução interesse.
> Fadiga.
> Redução da concentração.
> Redução do apetite.
> Insônia.
> Sonolencia.
> Mastalgia.
> Edema.
> Ganho de peso.
- Tratamento: igual ao da síndrome pré-menstrual.
