Obs 5 Forcipe, Sofrimento Fetal, Puerperio patológico

Question 1

Fórcipe obstétrico
Qual mais usado?
Qual está indicado na apresentação transversa?
Qual fórcipe indicado para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica?
Quais indicações de usar o fórcipes?
Quais

Answer 1

As questões dos concursos
normalmente se referem aos
fórcipes de Simpson, Piper
e Kielland

O fórcipe mais usado atualmente, em mais de
90% das aplicações, é o** fórcipe de Simpson**-
-Braun (o segundo da lista da Figura 2).
O fórcipe de Simpson serve para praticamente
todos os tipos de aplicações, exceto para aplicação
quando a apresentação está em variedade de
posição transversa. Neste caso específico, o instrumento mais adequado é o fórcipe de Kielland.

O fórcipe de **Kielland **é também excelente
instrumento para realizar rotações mais amplas da cabeça na pelve, e é usado por muitos
para apresentações em variedades de posição
posteriores.
É o instrumento de escolha em variedades de posição transversas.

O fórcipe de Piper é um instrumento especialmente desenhado para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica –
Figura 3. Na falta do fórcipe de Piper,
pode-se utilizar o de Kielland ou mesmo o de
Simpson para extração da cabeça derradeira,
apesar de ambos apresentarem algumas limitações técnicas.

O fórcipe de Barton foi desenhado para variedades de posição transversas. **No entanto, é
utilizado apenas quando a apresentação encontra-se mais **alta na pelve. É, portanto, muito
raramente indicado, pois as apresentações mais
altas oferecem maior risco ao parto a fórcipe
e, atualmente, são contraindicadas

FUNÇÕES DO FÓRCIPE –
MECANISMO DE AÇÃO

A única posição considerada adequada atualmente para a preensão (ou pegada) é a** biparietomalomentoniana** – Figura 4 –, ou seja,
as colheres devem tracionar o feto pelas laterais
do mento, passando pelas eminências malares
e por ambos os parietais. Esta é a pegada ideal
e, se não conseguida na aplicação do instrumento, o operador não está autorizado a continuar com a operação.

Importante
Critérios para o diagnóstico da pegada
ideal = verificação da pegada (Figura 5)
 A pequena fontanela (lambda ou fontanela
posterior) deverá estar na distância de um
dedo transverso do plano dos pedículos.
 Asuturasagitalestaráperpendiculareequidistante ao plano das hastes, em toda a sua extensão.
 Ao se tentar introduzir um dedo entre o fórcipe
e a cabeça fetal, não se deve ter acesso às
fenestras.

Segundo a ACOG (2015), classificam-se as
operações do fórcipe em:
-Desprendimento (“outlet fórcipe”).
-Baixo.
-Médio.
-Alto.

> > Desprendimento ou de alívio:
Há que se destacar aqui que a operação do fórcipe em desprendimento é denominada por alguns
livros didáticos de operação do fórcipe de alívio.
O couro cabeludo é visível no introito vaginal
sem separar os lábios; o crânio fetal atingiu o
assoalho pélvico; a sutura sagital está no diâmetro anteroposterior do estreito inferior, ou próximo
a ele; a cabeça do feto está no períneo; a rotação,
se necessária, não deve exceder 45 graus

> > Baixo:
O ponto de maior declive da apresentação está
no plano +2 de DeLee ou abaixo dele, mas não
no assoalho pélvico; as rotações podem ser
inferiores ou superiores a 45 graus.
Médio:
A cabeça do feto está acima do plano +2, porém insinuada.
Alto:
Cabeça não insinuada ou no limite da insinuação
(fórcipe proscrito da prática obstétrica atual).

MEMORIZE
Os fórcipes altos estãoproscritos da prática
obstétrica atual!
A aplicação do fórcipe alto apresenta riscos muito superiores aos da operação
cesariana. Por esse motivo, estão proscritos da prática obstétrica atual.

NÃO ESQUEÇA
Diagnóstico clínico da insinuação da apresentação
cefálica
Quando ao toque vaginal percebe-se que
a porção mais baixa do polo cefálico (vértice) encontra-se ao nível ou abaixo do nível
das espinhas ciáticas (plano “0” de DeLee),
confirma-se que a insinuação já aconteceu.
Desta forma, fetos em 0, +1, +2, +3 ou +4
de DeLee são considerados insinuados.

INDICAÇÕES DE FÓRCIPE
Para facilitar a compreensão, as indicações
serão divididas em profiláticas, de alívio, maternas e fetais.

Profiláticas
O fórcipe está indicado nas pacientes com
doenças gerais quando é inconveniente ou
perigoso o esforço expulsivo. Assim, está
particularmente indicado nas pneumopatias,
cardiopatias e neuropatias maternas (indicação profilática materna).
Ele também está indicado na prevenção do
sofrimento fetal no período expulsivo prolongado (indicação profilática fetal).

Alívio
A maior indicação atual do fórcipe é o fórcipe
de alívio: com a dilatação total do colo uterino,
a cabeça fetal baixa e rodada para occipitopúbica, no assoalho pélvico, começando a se apoiar
nos pilares dos levantadores do ânus, realiza-se
episiotomia e extrai-se o feto com o fórcipe.
O fórcipe de alívio tem os seguintes objetivos:
- Prevenir a sobredistensão perineal e da fáscia
adjacente e, consequentemente, reduzir o estiramento dos músculos e nervos do assoalho
pélvico no segundo período;
- Reduzir a perda sanguínea materna;
- Evitar a compressão prolongada da cabeça
fetal, preservando-se o encéfalo fetal;
- Reduzir o esforço e o desconforto do período expulsivo.

Não confunda indicação de
alívio com altura da aplicação
de alívio ou de desprendimento (detalhada no tópico “classificação das operações

Maternas
- Falha na progressão do parto por insuficiência
das contrações (discinesias uterinas).
- Resistência perineal que a episiotomia não
resolve.
- Sofrimento materno: parturições longas e
estafantes que provocam a exaustão materna
com insuficiência da prensa abdominal; mulheres em desespero, mal preparadas para o
parto visando abreviar o período expulsivo.
- Comorbidades que contraindiquem ou impossibilitem o esforço físico no período
expulsivo (doenças neurológicas, relato de
descolamento de retina, história de pneumotórax espontâneo) e que exibam risco
cirúrgico muito alto, desaconselhando a
opção pela cesariana como, por exemplo,
cardiopatias valvares, edema pulmonar agudo e crise asmática.
- Cicatriz uterina prévia como, por exemplo,
cesariana anterior, para que o período expulsivo seja encurtado, reduzindo o número de
contrações e o risco de rotura uterina.
- Dificuldade ou impossibilidade de utilização da prensa abdominal (insuficiência de
força pelas contrações uterinas e/ou pela
prensa abdominal): astenia; hérnias abdominais; anestesia condutiva e exaustão materna, entre outras

Fetais
- Retenção da cabeça derradeira na apresentação pélvica.
- Sofrimento fetal agudo no período expulsivo:
quando a cesariana não se apresente como a
melhor opção, ou porque o concepto está
prestes a nascer, ou por questões circunstanciais, o emprego do fórcipe reduz o período
expulsivo e permite a extração fetal em melhores condições.
- Prematuridade (o fórcipe pode reduzir a compressão prolongada sobre a delicada cabeça
do feto prematuro, e reduzir também o tempo
do período expulsivo. Pode ser usado em casos em que a prematuridade não seja extrema).
- Procidência irredutível de membros e de funículo quando a cabeça fetal está insinuada
indicam extração fetal imediata.

CONDIÇÕES DE PRATICABILIDADE
» Pré-requisitos para aplicação do fórcipe: Antes de aplicar um fórcipe, três perguntas têm que ser obrigatoriamente respondidas (vide quadrinho a seguir).

MEMORIZE
Pré-requisitos para a
aplicação do fórcipe
 A extração é possível?
A presença das condições de praticabilidade
responde a essa pergunta.
 A aplicação do fórcipe está indicada?
A presença de indicações responde a
essa pergunta.
** A aplicação do fórcipe é a melhor maneira de concluir o parto?**
Aanálise das possibilidades para a terminação
do parto indica que o fórcipe é a melhor opção.

» Condições de praticabilidade do fórcipe:
São as condições de praticabilidade que garantem a segurança da aplicação do fórcipe. Se
tais condições não estiverem presentes, não se
deve aplicar o fórcipe.
 Cabeça insinuada – o fórcipe em cabeça
não insinuada ou no momento da insinuação
(alto) está proscrito.
 Dilatação total – se a dilatação não for
total, pode haver traumatismos ao colo uterino,
obstrução à rotação e à descida da cabeça fetal.
A realização de incisões cervicais e a dilatação
digital forçada do colo uterino estão proscritas.
 **Membranas rotas **– o fórcipe só pode ser
indicado com membranas rotas. Caso as membranas estejam íntegras, elas deverão ser rompidas artificialmente no momento da intervenção (amniotomia).
 **Diagnóstico preciso da variedade de posição – o diagnóstico preciso da posição da
cabeça fetal é indispensável para a aplicação
do fórcipe, pois permite a pegada ideal e a tração adequada.
 Avaliação do tipo pélvico **– o exame clínico da bacia é fundamental para estabelecer a
estratégia de aplicação e de rotação do fórcipe,
caso esta última seja necessária.
 **Proporcionalidade exata **– o fórcipe não
é instrumento para redução de diâmetros da
cabeça fetal. Portanto, o volume (da cabeça
fetal) e o espaço (pelve) devem ser compatíveis.
 **Canal do parto sem obstáculos **– ausência de impedimento de partes moles (tumores)
ou duras (estenoses) do trajeto.
 **Reto e bexiga vazios – a possibilidade de
lesão das vísceras pélvicas é maior se estes
órgãos estiverem cheios. A bexiga deve ser
sempre esvaziada antes da aplicação do fórcipe
(cateterismo vesical). O reto possui uma tendência natural de esvaziar no período expulsivo pela compressão consequente à descida da
apresentação fetal e aos puxos maternos.
 Feto vivo ou morte recente que permita
preensão da cabeça.
 Operador habilitado e obediência à técnica de aplicação** – é óbvio que ninguém deve
efetuar qualquer operação se não estiver habilitado. Devem ser preenchidos todos os pré-requisitos para aplicação do fórcipe

MEMORIZE
A morte fetal, por si só, não
é contraindicação para a
aplicação do fórcipe!
Entretanto, em fetos macerados é difícil
conseguir uma pegada firme, o que pode
causar deslizamento das colheres, laceração dos tecidos fetais e traumas maternos. Por essa razão, os livros incluem nas
condições de praticabilidade a morte recente do feto

TÉCNICA GERAL DE APLICAÇÃO
» Posição de litotomia: A nádega deve ultrapassar ligeiramente a mesa ginecológica.
» Cuidados de assepsia e antissepsia da
vulva, do períneo e da vagina.
» Analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos.
» Cateterismo vesical para esvaziamento
da bexiga.
» Verificação das condições de praticabilidade do fórcipe.
» Episiotomia (*) (em 2015 a acog disse que não é mais obrigatória, ainda não seguida por todos os autores)
» Apresentação do fórcipe à vulva: O
fórcipe é colocado à frente do períneo, simulando a posição que irá ocupar quando aplicado na pelve.
» Escolha da primeira colher.
» Introdução dos dedos-guia: Os dedos-
-guia, como o próprio nome já diz, irão guiar
as colheres do fórcipe pelo canal de parto.
» Aplicação da primeira colher.
» Aplicação da segunda colher.

Nome da colher do fórcipe:
O nome da colher do fórcipe é
dado pela mão que segura o
cabo do fórcipe durante a aplicação (e não durante a tração!), mas como o fórcipe é
introduzido de forma cruzada,
o nome da colher do fórcipe é também o nome
do lado da mãe onde está sendo introduzido.
 Para deixar mais claro o conceito da mão
que segura o fórcipe: Apesar de ambas as
mãos se apoiarem no fórcipe durante sua introdução, a mão principal é a mão que segura
a colher, o que pode ser comparado ao manuseio de um revólver. Quando seguramos
um revólver, as duas mãos estão sobre a
arma, mas a mão dominante é a que se encontra sobre o gatilho

BIZU
 O nome da colher é dado pela
mão que segura o cabo ou, ainda, pelo lado materno onde a
colher ficará posicionada.
Exemplo:Acolher esquerda é aquela segurada pela mão esquerda e que será introduzida no lado esquerdo da vagina materna.
 Nas variedades de posição oblíquas,
a primeira colher a ser aplicada é a colher
posterior.
Nas variedades de posição diretas (OP
e OS), a primeira colher a ser aplicada é a
colher esquerda

MEMORIZE
Escolha da primeira
colher
A primeira colher a ser aplicada será a ESQUERDA nas seguintes variedades de posição: Occipitopúbica (OP); Occipitossacra
(OS); Occipito-Esquerda-Anterior (OEA);
Occipito-Direita-Posterior (ODP), nestes
casos também chamada de colher posterior.
A primeira colher a ser aplicada será a
DIREITA nas seguintes variedades de
posição: Occipito-Direita-Anterior (ODA);
Occipito-Esquerda-Posterior (OEP)

> > Articulação das colheres.
Verificação da pegada (Figura 5).
Rotação (se necessária), tração e extração: A rotação e a tração devem ser realizadas
durante a contração uterina. A tração deve ser
interrompida antes de se completar o parto da
cabeça fetal, pois se ela se desprender com o
fórcipe, o instrumento pode escorregar e causar
lesões no feto e na mãe.
Retirada dos instrumentos: As colheres
são removidas com movimentos inversos aos
da aplicação, seguindo a conformação do polo
cefálico e do períneo. O desprendimento é
controlado pela manobra de Ritgen modificada.
Revisão do canal de parto: Após expulsão do feto e da placenta é obrigatória a inspeção do canal do parto e do colo uterino em
busca do diagnóstico precoce e da correção de
lacerações do trajeto, que são causas frequentes
de hemorragia no quarto período do parto.

1. Na prática clínica, o fórcipe
   mais aplicado é o Simpson.
   Por esse motivo, os princípios e as particularidades da
   aplicação desse fórcipe serão revisados a seguir.
2. Não existe rotação máxima para o uso do
   fórcipe. O mesmo pode ser utilizado para
   pequenas ou grandes rotações.
3. Para pequenas rotações podese utilizar o
   fórcipe de Simpson e para grandes rotações
   dá-se preferência ao fórcipe de Kielland.
   4.As rotações de maior amplitude associam-
   -se a maiores riscos de lesões materno-
   -fetais, e por conta disso, rotações maiores
   que 45º já são classificadas como fórcipe
   baixo e não mais um fórcipe de alívio

Qual deve ser a primeira colher numa
variedade transversa?
Numa variedade transversa (OET ou ODT), o
fórcipe (Kielland) pode ser introduzido através
de duas técnicas distintas. Em ambas as técnicas, a colher a ser introduzida inicialmente é
a anterior, ou seja, o ramo que ficará em contato com a parede vaginal anterior da parturiente, sob a sínfise púbica.

COMPLICAÇÕES
O fórcipe, quando aplicado incorretamente,
pode resultar em sérios efeitos adversos, tanto
para a mãe como para o feto. A obediência rigorosa às condições de praticabilidade e às
normas técnicas de aplicação do fórcipe evitam
complicações. A seguir, listamos as principais
complicações maternas e fetais:
» Complicações maternas:
 Lacerações de vulva, vagina e de reto;
 Prolongamento da episiotomia;
 Laceração uterina;
 Lesão do reto e bexiga;
 Aumento da perda sanguínea;
 Infecção;
 Hematomas;
 Fratura do cóccix

> > Complicações fetais:
 Céfalo-hematoma;
 Dano cerebral e hemorragia intracraniana;
 Depressão geral e asfixia;
 Marca e/ou escoriações e/ou lacerações faciais;
 Compressões oculares;
 Paralisia do nervo facial e/ou do hipoglosso;
 Sequela neurológica tardia;
 Paralisia braquial;
 Fratura do crânio.

Vácuo-extrator
O uso do vácuo-extrator vem crescendo gradativamente no Brasil. É mais usado em alguns
países europeus, como a Inglaterra. Baseia-se
na retirada da cabeça fetal por meio de ventosas

Indicações
As indicações do vácuo-extrator são semelhantes às indicações do fórcipe. Como o instrumento requer maior tempo para extração fetal,
não deve ser preferencial ao fórcipe nas situações emergenciais.
As principais indicações incluem:
- Período expulsivo prolongado;
- Cardiopatia descompensada;
- Doença pulmonar;
- Alterações cerebrovasculares
- - Disfunções neuromusculares nas quais o esforço voluntário do período expulsivo for
contraindicado ou impossível;
- Sofrimento fetal

Contraindicações
As contraindicações incluem:
- Apresentação pélvica;
- Apresentação de bregma;
- Apresentação de face;
- Prematuridade (idade gestacional abaixo de
34 semanas), pois nesta situação há um maior
risco de hemorragias intraventriculares;
- Operador inexperiente;
- Impraticabilidade pela variedade de posição
fetal ou altura da apresentação;
- Incerteza da variedade de posição;
- Suspeita de desproporção cefalopélvica.

Condições de praticabilidade
As condições de praticabilidade assemelham-se
às condições de praticabilidade do fórcipe.
Os pré-requisitos para sua aplicação são:
– Apresentação de vértice fletida;
– Variedade de posição conhecida;
– Idade gestacional ≥ 34 semanas;
– Dilatação cervical total;
– Membranas rotas;
– Cateterismo vesical;
– Cabeça fetal no plano zero de Hodge, ou
abaixo, ou + 3 de DeLee (palpa-se menos do
que dois quintos da apresentação acima da
sínfise púbica);
– Ausência de desproporção cefalopélvica;
– Possibilidade de realizar cesariana em caso
de insucesso;
– Operador experiente.

Perda do vácuo após três tentativas consecutivas ou tempo
total de aplicação superior a
30 minutos são indicativos de
interrupção do procedimento.

Desta forma, o uso do vácuo parece ser mais
adequado em gestantes com mais de 34 semanas
de gestação, nas quais a probabilidade de sucesso seja muito elevada, visando minimizar o
risco de morbidade materna, enquanto o uso do
fórcipe parece ser mais adequado às gestações
com menos de 34 semanas, quando o risco de
complicações fetais é mais significativo.

Question 2

Sofrimento fetal crônico

Conhecer os métodos de avaliação do bem-estar fetal.
* Conhecer os parâmetros do
perfil biofísico fetal e a interpretação dos
seus resultados.
* Conhecer os mecanismos compensatórios
fetais no sofrimento fetal crônico.
* Conhecer os tipos de restrição de crescimento e suas causas.
* Saber interpretar os achados da dopplerfluxometria em obstetrícia.

Answer 2

O sofrimento crônico se manifesta intraútero
através de fenômenos de redistribuição do fluxo
sanguíneo fetal, que representam mecanismos
compensatórios fetais ante a má perfusão placentária, com o objetivo de manter, seletivamente, a
oxigenação adequada para os tecidos vitais. Desta forma, o sofrimento fetal crônico se manifesta
clinicamente por alterações do crescimento fetal
e alterações do volume de líquido amniótico.

-Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)

Diagnostica-se CIUR quando o feto apresenta peso inferior ao percentil 10 para a idade
gestacional (pequeno para a idade gestacional). A OMS e outros autores consideram
CIUR quando o peso fetal encontra-se menor
que dois desvios-padrão da média para a idade gestacional, o que corresponde a um peso
abaixo do percentil 3 para a idade gestacional.
Excepcionalmente, há ainda aqueles que consideram o percentil 5 como o marco para diagnóstico. O CIUR ocorre em cerca de 5 a 10%
das gestações, variando de acordo com o critério diagnóstico empregado

Classificam-se as causas de CIUR em três categorias básicas:

 Doenças maternas:
São as causas mais
comuns, sendo as principais entre elas o diabetes mellitus com vasculopatia, a hipertensão
arterial, as doenças renais, as doenças cardiovasculares e as pulmonares, as trombofilias,
as colagenoses e a nefropatia hipertensiva.
O tabagismo é uma das
maiores causas de CIUR e seu efeito se apresenta pela exposição ao monóxido de carbono
e à nicotina, diminuindo a capacidade de ligação da hemoglobina fetal ao oxigênio e reduzindo a perfusão placentária;

• Doenças primárias da placenta: Infarto placentário, placenta prévia, artéria
  umbilical única, inserção velamentosa do
  cordão, placenta bilobada e descolamento
  prematuro de placenta crônico. Também têm
  como mecanismo fisiopatológico a insuficiência uteroplacentária;

 Anormalidades primárias do desenvolvimento fetal: Infecções congênitas no
início da gravidez, como rubéola, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, parvovirose, hepatite A e B, tuberculose, listeriose e malária,
gemelaridade, malformações estruturais (cardíacas, defeitos do tubo neural, síndrome de
Potter – agenesia renal bilateral) e alterações
cromossomiais (trissomia do 13, 18 e 21). Estima-se que as alterações cromossomiais e
malformações congênitas respondam por cerca
de 20% dos casos de CIUR e as infecções por
cerca de 5 a 10%

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico intraútero é complexo e deve
ser feito através da combinação de dados clínicos, métodos laboratoriais e ultrassonográficos, os quais serão discutidos a seguir. Em
gestações de** baixo risco, a utilização de ultrassonografia seriada não se mostrou superior
ao acompanhamento clínico isolado** e, portanto não está indicada. Em gestações de alto
risco, a ultrassonografia deve ser oferecida:
no início da gestação objetivando a confirmação da idade gestacional, em torno de vinte
semanas para avaliação morfológica e após,
com cerca de 30 a 32 semanas ou quando
houver suspeição clínica de alterações do
crescimento fetal.

A medida mais importante para se diagnosticar
o CIUR é o conhecimento preciso da idade gestacional. Isso reforça a importância do início
precoce da assistência pré-natal e a necessidade
de realização de ultrassonografia precocemente
na gestação, defendida por alguns autores. Não
conhecendo a idade gestacional correta, medidas
alteradas do tamanho fetal podem ser decorrentes, especificamente, de erro de cálculo

» Medida do fundo uterino:
Método mais fácil e prático de investigação.
Suspeita-se de CIUR quando a medida do fundo
uterino é inferior ao percentil 10 da curva de
crescimento do fundo uterino

Como regra geral prática, sabe-se que a altura uterina acompanha com certa concordância
a idade gestacional no período entre 18 e 30
semanas. Uma medida uterina 3 cm inferior à
idade gestacional nesse período ou abaixo do
percentil 10 é sugestiva de CIUR e justifica a
realização de ultrassonografia para confirmação
do diagnóstico. A medida do fundo uterino pode
ser utilizada isoladamente para rastreamento de
CIUR em gestações de baixo risco, onde a ultrassonografia seriada não se mostrou superior.
Não pode ser utilizada isoladamente em mulheres que apresentem riscos para CIUR

» Ultrassonografia:
É a maneira mais precisa de avaliação e que
confirma o diagnóstico. As técnicas usadas incluem a Determinação do Diâmetro Biparietal
(DBP) ou Circunferência Cefálica (CC), da Circunferência Abdominal (CA) e do Comprimento do Fêmur (CF), medidas que serão utilizadas
para estimar o peso fetal e definir se o mesmo
se encontra entre o percentil 10 e 90

Quando o crescimento fetal é comprometido,
a circunferência abdominal é menor que a
esperada por conta da perda do tecido adiposo abdominal e pequeno tamanho hepático
pela reduzida gliconeogênese. A CA representa o indicador ultrassonográfico mais sensível para identificação do CIUR. Parece ser
mais preditiva do que a medida da CC, do
DBP ou a combinação da CA com qualquer
uma das outras.

 CIUR simétrico (tipo I):
Responde por cerca de 5 a 10% dos casos.
Nesta forma, todo o concepto está igualmente hipodesenvolvido. As medidas fetais do
DBP e CC, já no segundo trimestre, encontram-se consistentemente abaixo dos limites
inferiores da normalidade. Por essa razão é
denominado também CIUR tipo segundo trimestre. Embora o DBP esteja abaixo dos valores normais, o seu crescimento é contínuo
durante toda a gestação.

Este tipo de CIUR está ligado a um insulto agudo no começo da gravidez (da concepção ao
início do segundo trimestre), no momento em
que predominam os fenômenos de hiperplasia
celular. Dessa forma, todas as células do corpo
fetal são afetadas igualmente e ele torna-se simetricamente pequeno. Uma vez passado o
insulto agudo, o feto cresce normalmente, pois
o desenvolvimento das células presentes é normal, porém se mantém pequeno por toda a vida,
pois não atingiu o número de células ideal

As principais causas desse insulto agudo no
início da gestação são a exposição a substâncias
químicas, as infecções congênitas, especialmente por citomegalovírus, parvovírus e rubéola, as
anomalias congênitas, as drogas, as radiações
ionizantes e as aneuploidias.

Importante frisar que a maioria dos fetos apresentados com CIUR simétrico é normal e apenas constitucionalmente pequena

 CIUR assimétrico (tipo II):
Responde por cerca de 70 a 80% dos casos.
Neste caso, o feto apresenta-se alongado e
emagrecido, com a cabeça relativamente
grande em relação ao abdome (daí o termo
assimétrico). Essa descrição pode dar a falsa
impressão de que o cérebro não é afetado
nessa forma de CIUR, o que não é verdade.
A redução do crescimento cerebral é semelhante em ambos os tipos de CIUR, porém,
no assimétrico outros órgãos do concepto,
em especial o fígado, estão relativamente
mais afetados do que o crescimento da Cir
cunferência Cefálica (CC) ou do Fêmur (CF),
que inicialmente são poupados dos efeitos da
deficiência nutricional.

Em gestações normais, a relação CC/CA diminui linearmente com a evolução da gestação
(> 1 até 34 semanas, igual a 1 em torno da 34ª
semana e < 1 a partir da 35ª semana), pelo
crescente depósito de gordura e glicogênio com
o avançar da gravidez. Uma razão maior que
dois desvios-padrão acima da média para a
idade gestacional é considerada anormal e sugestiva de CIUR por insuficiência placentária.
Entretanto, nem sempre uma relação alterada
é diagnóstica de CIUR, podendo ser encontrada, por exemplo, em feto com macrocefalia
Tais alterações são mais bem observadas a
partir do terceiro trimestre, daí a denominação
de CIUR tipo 3o
trimestre

Esse é o tipo mais comum de CIUR e está associado à insuficiência placentária, a qual se
manifesta com maior frequência no final da
gestação (FIGURA 3). As células estão na fase
de hipertrofia e, não havendo um aporte sanguíneo adequado, o feto poupará o cérebro em
detrimento dos órgãos abdominais, através do
fenômeno da centralização (ver a seguir).

Outra estimativa que pode ser acessada na avaliação do crescimento fetal seria o diâmetro
transverso cerebelar, uma vez que este não se
altera com a restrição de crescimento, podendo
ser parâmetro de grande utilidade na avaliação
de fetos cuja biometria não está de acordo com
a idade gestacional previamente conhecida

Isoladamente, a medida da CA
é o parâmetro mais precoce e
sensível de diagnóstico do
CIUR assimétrico, porque a
redução do depósito de gordura hepática é o primeiro efeito
produzido, ou seja, o feto fica
emagrecido. Com a persistência do quadro,
outros parâmetros vão sendo acometidos.

 CIUR misto (tipo III):
É raro. Caracteriza-se pela associação dos tipos
simétrico e assimétrico. Chamado por alguns
autores de CIUR intermediário ou assimétrico
precoce. A agressão se inicia na fase de hiperplasia celular, a qual se perpetua na fase de
hipertrofia celular. Geralmente se associa a
alterações cromossomiais ou infecções congênitas, e recebe também o nome de CIUR assimétrico precoce.
Seria de se esperar que as alterações cromossomiais, por estarem presentes desde o início
da gestação, resultassem em alterações simétricas, pelos motivos acima descritos. Porém
pode-se observar um crescimento restrito
assimétrico grave desde o início da gestação;
por isso a denominação de assimétrico precoce. Para caracterizar com fidelidade esse grupo e separá-lo do causado por insuficiência
placentária, geralmente são necessários outros
marcadores sonográficos de cromossomopatias, confirmação de cariótipo e volume de
líquido amniótico normal ou aumentado (os
casos de insuficiência placentária,
como veremos adiante, são caracteristicamente associados à oligodramnia)

Oligodramnia
Para melhor entendimento deste tópico é necessário resumir rapidamente a fisiologia do
Líquido Amniótico (LA).
O LA, no primeiro trimestre de gestação, é iso-
-osmolar com o plasma fetal e representa um
transudato do trofoblasto ou do embrião em desenvolvimento. Antes de haver a queratinização
da pele, esta é a sua principal via de formação.
Os rins começam a excretar urina com cerca
de dez a onze semanas e, após essa data, passam
a ser a principal fonte de LA, chegando a produzir 1.200 ml/dia no termo. Dessa forma,
patologias que afetem a produção de urina
causam oligodramnia.
A partir de sete semanas, a traqueia está plenamente pérvia e dá passagem ao líquido produzido nos pulmões em direção à garganta. A
partir daí, ele pode ser deglutido ou deixar a
boca e passar para o líquido amniótico, contribuindo de forma significativa para o volume
de fluido. Devido a essa passagem do conteúdo
pulmonar para o líquido amniótico, podem-se
dosar os fosfolipídeos pulmonares no líquido
amniótico (surfactantes) e atestar a maturidade
pulmonar fetal através da amniocentese.

A principal via de reabsorção do LA é através da
deglutição pelo feto, motivo pelo qual lesões que
o impeçam de engolir resultam em polidramnia.
Outro local importante de reabsorção do líquido
é a superfície fetal da placenta (200 ml/dia). Pequena quantidade é absorvida direto no coriâmnio (10 ml/dia)

A oligodramnia é uma alteração clássica associada ao sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária.

A hipóxia crônica condiciona redistribuição
do débito cardíaco fetal com consequente diminuição do fluxo sanguíneo renal e do volume urinário. Como esta é a principal via de
formação do LA, ocorre a oligodramnia.
A diminuição do LA predispõe à compressão
do cordão umbilical, prejudicando o fluxo sanguíneo fetal e agravando ainda mais suas condições. O risco de hipoplasia pulmonar, infecção e anormalidades esqueléticas e faciais
também está aumentado. Na ausência de insuficiência placentária, a oligodramnia está com
mais frequência associada à amniorrexe prematura e à doença renal fetal.

As principais causas de oligodramnia são:
Insuficiência placentária.
Malformações geniturinárias fetais:
Αgenesia renal bilateral;
Displasia multicística;
Rim policístico infantil;
Doença renal obstrutiva baixa.
Outras malformações fetais:
Cardíacas;
Hérnia diafragmática;
SNC (holoprosencefalia, encefalocele,
meningocele, microcefalia).
Anomalias cromossomiais.
Pós-maturidade.
Amniorrexe prematura.
Âmnio nodoso.
Medicações (indometacina, IECA).
Idiopática.
Transfusão gêmelo-gemelar

O diagnóstico pode ser suspeitado clinicamente através de um útero pequeno para a idade
gestacional e deve ser confirmado através da
ultrassonografia, pelo encontro de maior bolsão de LA < 2 cm no seu diâmetro vertical ou
Índice de LA (ILA) < 5 cm

**ILA é a sigla que significa Índice de Líquido
Amniótico. **É calculado através de ultrassonografia pela soma das medidas verticais dos
bolsões em cada quadrante uterino. Ou seja,
imagina-se o útero dividido em quatro quadrantes e realiza-se a medida do bolsão (na vertical)
em cada um destes. **É considerado normal
quando entre 8 e 18 cm. Abaixo de 5 considera-se oligodramnia e acima de 23, polidramnia. **
Valores entre 5 e 8 e entre 18 e 23 são considerados dentro dos limites dos desvios-padrão
em relação à média, apesar de alguns autores
utilizarem os termos oligodramnia leve e polidramnia leve.

A conduta na oligodramnia depende da causa
básica. Nos casos de sofrimento crônico, propõe-se a manutenção da gravidez desde que as
condições fetais permitam. Pode ser manejada
através da hiper-hidratação e, se grave, com
amnioinfusão, embora vários estudos discordem
em relação à utilidade dessas duas medidas.

AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL
No acompanhamento de uma gestação de alto
risco, três exames apresentam grande valia: a
cardiotocografia, o perfil biofísico fetal e o perfil hemodinâmico fetal (dopplerfluxometria)

Cardiotocografia
A cardiotocografia já foi tema de nosso capítulo anterior e, portanto, não será aqui abordada.
Está indicada nas gestações de alto risco a partir de 28-32 semanas, a princípio semanalmente e, na dependência de outras alterações compatíveis com sofrimento crônico, seu intervalo
poderá ser reduzido

** Perfil Biofísico Fetal (PBF)**
Está indicado em gestações com fatores de
risco materno ou fetais. É útil na complementação diagnóstica de gestantes de alto risco ou
que apresentem CTG anteparto alterada e que
se pretende confirmar a hipóxia fetal, uma vez
que o achado de resultados falso-positivos de
CTG não é infrequente, podendo levar a intervenções desnecessárias.
Avalia diversos parâmetros fisiológicos fetais
agudos e crônicos, através da associação da
cardiotocografia basal com quatro parâmetros
ultrassonográficos: tônus fetal, movimentação
fetal, movimento respiratório fetal e volume de
líquido amniótico. Para cada item é atribuída uma
nota, que pode ser dois quando o parâmetro avaliado for normal, ou zero quando anormal, em um
período de acompanhamento de trinta minutos.
Os parâmetros avaliados são

Agudos: Movimentos respiratórios fetais,
tônus fetal, movimentos fetais e reatividade
e variabilidade da frequência cardíaca fetal.
Estas alterações refletem uma resposta adaptativa à hipóxia com redistribuição reflexa do
fluxo cardíaco para órgãos preferenciais (cérebro, coração e rins). Estes achados também
podem ser encontrados nos casos de hipoxemia crônica;

**Crônico: **Alteração do volume de líquido amniótico. A redução do volume de líquido amniótico na presença de membranas íntegras e
trato geniturinário anatômico e funcionalmente normal é evidência de comprometimento
fetal, visto que o rim é o maior contribuinte
para a formação do líquido amniótico após a
metade da gestação.

A importância clínica do PBF reside no fato de
ser exame não invasivo, de fácil realização e
muito acurado de predizer a presença de acidemia fetal significativa, a qual representa a
causa mais comum de morte fetal.

Sua realização deve ser limitada a gestantes com
fatores de risco materno ou fetais e apenas a partir do momento em que os resultados possam
influenciar na conduta clínica, ou seja, não deve
ser realizado em fetos muito prematuros, uma vez
que a interrupção da gestação não melhorará o
prognóstico fetal, podendo, até mesmo, piorá-lo

Durante a instalação da hipoxemia, observa-se
uma perda progressiva das atividades reflexas
fetais de forma inversa à ordem de desenvolvimento no concepto, uma vez que os centros
mais precocemente formados na organogênese
seriam também os mais resistentes à hipóxia.
Como a embriogênese se inicia pelo desenvolvimento do centro do tono fetal, seguido pelo
centro do movimento fetal, pelo centro de movimentos respiratórios fetais e posteriormente
pelo centro da reatividade da FCF, pode-se concluir que o centro da reatividade da FCF, localizado no hipotálamo e bulbo, seja o mais sensível à hipóxia e, por conseguinte, o primeiro a
evidenciar alterações. Dessa forma, quanto mais
parâmetros alterados, mais provável o dano fetal.
A presença de oligodramnia grave em um feto
normal, com rins funcionantes e com membranas
íntegras é considerada, por alguns autores, indicação para interrupção da gestação, independentemente dos outros parâmetros estarem normais

Variável biofísica:
Cardiotocografia
basal
NOTA 2:
Reativa: mínimo de duas acelerações
≥ 15 bpm com duração ≥ 15 segundos
ao movimento fetal
NOTA 0:
Ausênciadeaceleraçãodafrequência
cardíaca fetal ou presente < 15 bpm
ou < 15 segundos em 40 minutos de
exame

Variável biofísica:
Movimento respiratório fetaL
NOTA 2:
≥ 1 episódio de ≥ 30s de duração
em 30 minutos.
NOTA 0:
Ausente ou < 30s em 30 minutos

Variável biofísica:
Movimento fetal
NOTA 2:
≥ 3 movimentos discretos corporais ou
de membros inferiores em 30 minutos.
NOTA 0:
Ausência de movimento fetal ativo ou
menos de três movimentos discretos.

Variável biofísica:
Tono fetal
NOTA 2:
≥ 1 movimento de extensão/flexão ou
abrir/fechar as mãos em 30 minutos..
NOTA 0:
Movimento ausente, mãos abertas.

Variável biofísica:
Volume de líquido Amniótico
NOTA 2:
Bolsa vertical de líquido amniótico que
mede pelo menos 2 cm no eixo vertical.
NOTA 0:
Maiorbolsaverticaldelíquidoamniótico
mede < 2 cm no eixo vertical.

Quando todo o PBF está alterado, a mortalidade
fetal é muito elevada e a alteração dos movimentos fetais e tônus fetal já seriam parâmetros muito tardios do processo asfíxico, diante do qual
pouco se poderia fazer.
O PBF pode se mostrar alterado mesmo diante
de feto saudável, também determinando resultados falso-positivos, como em fetos extremamente prematuros (por imaturidade do SNC),
uso de drogas sedativas, hipoglicemia, presença de infecção amniótica e período de sono
fetal. Dessa forma, é mais útil em situações em
que o risco fetal já se encontre elevado

Por conta disso, atualmente já se utiliza o Perfil Biofísico Fetal Simplificado, que reúne a
cardiotocografia e a medida do volume de líquido amniótico, dispensando o estudo dos movimentos respiratórios fetais, movimentos fetais e tônus fetal, que além de serem influenciados por outros fatores que não a asfixia
(mencionados anteriormente), só se alteram de
forma tardia na asfixia, quando a hipóxia atinge níveis alarmantes.
A frequência de repetição do exame é determinada pelas condições fetais e maternas. Geralmente, é repetido semanalmente a partir de 26
semanas

Escore
10/10, 8/10 (volume
normal) ou 8/8 (sem
CTG):
Conduta
Sem indicação de
intervenção.

8/10 (oligodramnia):Conduta
≥ 37 semanas = parto.
< 37 semanas = PBF
2x semana.

6/10 (LA normal):Conduta
≥ 37 semanas = parto.
< 37 semanas = repetir
24 horas. Se persistir =
parto.

6/10 (oligodramnia)
ou 4/10 (LA normal):
Conduta
≥ 32 semanas = parto.
< 32 = PBF diário.

4/10 (oligodramnia) a
0/10.
Conduta
≥ 26 semanas = parto.

Apesar de sua importância teórica, não existem,
até o momento, evidências científicas que validem a inclusão ou exclusão do PBF na prática assistencial.

** Perfil hemodinâmico fetal**
Perfil hemodinâmico fetal define o estudo
dopplerfluxométrico fetal.
A dopplerfluxometria, também chamada de
estudo Doppler, é, sem dúvidas, o exame que
mais fornece informações sobre as condições
fetais, placentárias e hemodinâmicas maternas
e o que mais precocemente detecta a diminuição
da perfusão fetal entre todos os métodos complementares disponíveis atualmente. É recomendado como a primeira ferramenta na monitorização de gestações sob risco de CIUR.

O Doppler revela de forma precoce o comprometimento fetal crônico, antes que ocorram
danos irreversíveis. Assim, o Doppler surpreende as alterações ainda na sua fase compensada,
enquanto o perfil biofísico fetal o faz apenas
tardiamente, já no seu estágio descompensado.
Portanto, no sofrimento fetal crônico as alterações da dopplerfluxometria das artérias umbilicais antecedem as alterações do perfil biofísico fetal e da ultrassonografia, como o comprometimento do crescimento do concepto, a diminuição do volume amniótico e não
reatividade da cardiotocografia

Os vasos mais utilizados para avaliação de sofrimento fetal crônico são a artéria umbilical, a
artéria cerebral média e o ducto venoso. O exame
pode ser realizado a partir de 24 a 26 semanas.
A resistência vascular ao fluxo pode ser avaliada através da razão entre as ondas de velocidade de fluxo. Para isso, mede-se a amplitude da velocidade de fluxo na sístole (S ou A) e
o nadir na diástole (D ou B) – FIGURA 4.
Diversos índices podem ser utilizados, como o
Índice de Pulsatilidade (PI), Índice de Resistência (RI) e relação Sístole/Diástole (S/D),
sem grandes diferenças entre si na determinação do grau de resistência vascular.

A dopplerfluxometria, na verdade, não estuda o fluxo
sanguíneo, mas sim sua velocidade. Estuda a relação entre as velocidades sistólica e diastólica do fluxo, o que permite inferir o grau de impedância dos vasos, ou seja, o nível de sua resistência. Desta forma, o termo mais correto
seria dopplervelocimetria

» Dopplervelocimetria umbilical
Durante uma gestação normal a artéria umbilical é um vaso de baixa resistência, que continua a cair no decorrer da gravidez (Figura
5 e Tabela). Quando avaliamos o Doppler das
artérias umbilicais, estamos avaliando a impedância do leito placentário em um vaso fetal periférico. Portanto, o Doppler umbilical
consiste em uma forma indireta de avaliar a
função placentária.

Valores normais da relação A/B (S/D) da
dopplerfluxometria da artéria umbilical:
20 semanas  < 4,6;
25 semanas  < 4,2;
30 semanas  < 3,8;
35 semanas  < 3,4;
40 semanas  < 3,0

Dessa forma, o pico da velocidade diastólica
aumenta com a evolução da gravidez, decorrente da queda da resistência ao fluxo fetoplacentário, o que se reflete por uma queda progressiva de todos os índices de resistência: S/D,
PI e RI

Na insuficiência placentária, o feto apresenta
uma resposta à hipóxia que é conhecida como
centralização. Como vimos no capítulo 2 desta apostila, “Sofrimento Fetal Agudo”, em condições de hipóxia, seja ela aguda ou crônica, o
feto prioriza o fluxo sanguíneo para tecidos
nobres, como o coração, o cérebro e a glândula suprarrenal, em detrimento de outros órgãos,
como os intestinos, o baço, os rins e a musculatura esquelética, os quais entram em anaerobiose. Como a artéria umbilical não leva sangue
para órgãos nobres, ela sofre vasoconstricção
e há um aumento da resistência vascular neste
vaso, o que se expressa à dopplervelocimetria
por uma diminuição do seu fluxo diastólico e
elevação de seus índices de resistência.

Este aumento da resistência com diminuição
progressiva do fluxo diastólico pode culminar
com a ausência de fluxo diastólico (diástole
zero – FIGURA 6) ou até mesmo um fluxo
reverso durante a diástole, chamado de diástole reversa.

São achados anormais na artéria umbilical:
* RI > 0.6 em pacientes com 28 ou mais semanas gestacionais;
* Diástole zero (ausência de fluxo diastólico);
* Diástole reversa (reversão do fluxo durante
a diástole)

O Doppler de umbilical apresentando diástole reversa indica obliteração de, no mínimo,
90% das artérias da microcirculaçãoplacentária e, portanto, elevado risco de morte fetal. A mortalidade perinatal
atinge 30 a 50% nos casos de diástole zero e
50 a 80% nos casos de diástole reversa. Entretanto, o Doppler só apresentará alterações
de resistência quando pelo menos 50% do
leito placentário estiver comprometido

» Dopplervelocimetria de artéria cerebral média
Após confirmadas as alterações na circulação
umbilical que caracterizam a insuficiência
placentária, podemos, através do Doppler, caracterizar os primeiros sinais defensivos fetais
frente ao sofrimento intrauterino. Considerando o mecanismo de centralização que foi explicado anteriormente, as artérias do sistema
nervoso central, do coração e da suprarrenal
apresentam vasodilatação para facilitar a chegada de sangue nestes órgãos nobres

Acentralização é um mecanismo de defesa temporário que
permite ao feto sobreviver por
períodos prolongados sob um
aporte reduzido de O2 e nutrientes devido à insuficiência
placentária, sem descompensação de órgãos vitais. Este mecanismo só
ocorre quando o baixo fluxo incomoda o feto.
Portanto, feto centralizado significa que o mesmo está se adaptando, porém já em sofrimento, ainda que compensado. Assim, o SNC é
privilegiado e não são esperadas, inicialmente,
alterações no PBF ou na cardiotocografia.

Ao Doppler, podemos caracterizar a centralização fetal precocemente através do aumento do fluxo nas artérias carótida interna e cerebral
média. Com este aumento de fluxo, há diminuição dos índices de resistência e um fenômeno oposto do observado na artéria umbilical.
Neste caso, o fluxo Umbilical (U) está menor
que o Cerebral (C)

Quando analisamos a relação sístole/diástole da
artéria umbilical e sístole/diástole da artéria cerebral média, que são medidas de resistência, verificamos que a relação U/C será ≥ 1, ou seja, a
resistência da artéria umbilical está maior do que
da artéria cerebral média e estamos diante de uma
centralização fetal.

Em fetos saudáveis, a artéria
cerebral média apresenta normalmente elevados índices de
resistência, enquanto a artéria
umbilical possui baixos índices
de resistênci

MEMORIZE
A relação umbílico-cerebral
maior ou igual a um ou o índice
de pulsatilidade > 1 caracterizam
a centralização fetal.

Não confunda aumento da
resistência com aumento do
fluxo.
Na centralização fetal há aumento da resistência umbilical
e diminuição da resistência na
artéria cerebral média, com relação ≥ 1. Isto
significa dizer que existe diminuição do fluxo
umbilical e aumento no fluxo da cerebral média.

Podemos classificar a centralização fetal em
normoxêmica e hipoxêmica.
Como mencionado no estudo do Perfil Biofísico
Fetal, a elevação anormal dos índices dopplerfluxométricos no sofrimento crônico precede a perda da variabilidade da frequência cardíaca fetal e
reatividade, com posterior diminuição e perda
dos movimentos respiratórios e movimentos corporais. Estudos sugerem um hiato de três a quatro
semanas entre a centralização fetal e surgimento
de desacelerações tardias à cardiotocografia.

Inicialmente, observamos alterações compatíveis
com a centralização ao Doppler, mas a CTG se
mantém normal. Concluímos, portanto, que neste
caso o feto, embora esteja recebendo um aporte
reduzido de oxigênio, não apresenta ainda hipóxia

Caso a insuficiência placentária se agrave, a
relação U/C se mantém, mas há desenvolvimento de hipoxemia e acidemia franca. A
CTG, que estava normal, apresenta perda da
reatividade e desacelerações tardias. Nesse
momento, podemos dizer que o feto já não é
capaz de compensar a deficiência de oxigênio,
apresentando agora um sofrimento fetal crônico descompensado ou centralização hipoxêmica. A partir deste momento, o óbito intraútero pode ocorrer a qualquer momento

> > Dopplervelocimetria do ducto
venoso
O ducto venoso representa uma comunicação
entre a veia umbilical, mais anteriormente, e a
cava inferior, mais posteriormente.
Seu diâmetro é cerca de um terço o da veia umbilical e, dessa forma, o sangue umbilical ao
entrar pelo ducto venoso desenvolve aceleração
significativa, entrando na veia cava inferior juntamente à hepática esquerda com grande velocidade e dirigido para o átrio esquerdo através
do forame oval. O sangue vindo através da veia
hepática direita e da veia cava inferior, por outro
lado, apresenta velocidade inferior e é direcionado para o átrio direito. Pouca mistura entre o
sangue do ducto venoso/hepática esquerda e da
veia cava inferior/hepática direita ocorre devido
à diferença de velocidades e direção de fluxos.
O ducto venoso funciona como um esfíncter
entre a veia umbilical direita e o átrio direito,
evitando a passagem de todo o fluxo pelo fígado, conduzindo um sangue ricamente oxigenado através do forame oval para o átrio esquerdo e, daí, para coração e cérebro (Figura 8).
Enquanto isso, o sangue pobremente oxigenado vindo da veia hepática direita e cava inferior
entra no ventrículo direito através da válvula
tricúspide, sendo direcionado para a aorta através do ducto arterioso, onde finalmente se
mistura com o sangue originado vindo do átrio
esquerdo, de onde serão conduzidos ao restante do organismo fetal. Repare que a mistura dos
sangues só ocorre num ponto mais distante do
arco aórtico, na origem do ducto arterioso, após
o sangue oxigenado já ter sido direcionado para
coronárias e cérebro fetal

O aumento da pressão nas câmaras cardíacas,
principalmente no átrio direito, é transmitido
retrogradamente para o ducto venoso, que
passa a apresentar fluxo reverso durante a
contração atrial quando há insuficiência cardíaca. Na insuficiência placentária, o aumento da resistência ao fluxo na artéria umbilical
determina aumento do débito ventricular direito, que culminará com a sobrecarga do coração direito e alteração da onda de velocidade de fluxo no compartimento venoso.
Assim, o Doppler do ducto venoso reflete a
função cardíaca fetal e vem sendo utilizado
para avaliar fetos prematuros que já apresentam alterações do Doppler arterial, especialmente antes de 32 semanas. Baseia-se no fato
de que o estudo arterial só permite analisar
informações do suprimento sanguíneo regional e perfusão de órgãos isolados. A avaliação
cardiovascular pelo Doppler arterial isoladamente é inadequada em desordens fetais com
disfunção cardíaca

Dessa forma, conclui-se que seu uso é especialmente útil em fetos prematuros, complementarmente ao Doppler arterial, uma vez que
as alterações do Doppler venoso representam
um achado circulatório tardio.
Em fetos muito longe do termo, as complicações de um parto prematuro podem ser mais
graves do que a própria centralização. Nestes
casos, a permanência intraútero por períodos
adicionais pode aumentar a sobrevivência de
alguns fetos que apresentem alterações do estudo do Doppler arterial.
Por outro lado, como só se altera tardiamente,
só é capaz de surpreender o feto num momento que provavelmente já desenvolverá sequelas
precoces ou tardias. Portanto, não deve ser utilizado como uma ferramenta de diagnóstico de
CIUR ou rastreamento

» Dopplervelocimetria do ducto
venoso
O ducto venoso representa uma comunicação
entre a veia umbilical, mais anteriormente, e a
cava inferior, mais posteriormente.

Seu diâmetro é cerca de um terço o da veia umbilical e, dessa forma, o sangue umbilical ao
entrar pelo ducto venoso desenvolve aceleração
significativa, entrando na veia cava inferior juntamente à hepática esquerda com grande velocidade e dirigido para o átrio esquerdo através
do forame oval. O sangue vindo através da veia
hepática direita e da veia cava inferior, por outro
lado, apresenta velocidade inferior e é direcionado para o átrio direito. Pouca mistura entre o
sangue do ducto venoso/hepática esquerda e da
veia cava inferior/hepática direita ocorre devido
à diferença de velocidades e direção de fluxos.

O ducto venoso funciona como um esfíncter
entre a veia umbilical direita e o átrio direito,
evitando a passagem de todo o fluxo pelo fíga-
do, conduzindo um sangue ricamente oxigenado através do forame oval para o átrio esquerdo e, daí, para coração e cérebro (Figura 8).
Enquanto isso, o sangue pobremente oxigenado vindo da veia hepática direita e cava inferior
entra no ventrículo direito através da válvula
tricúspide, sendo direcionado para a aorta através do ducto arterioso, onde finalmente se
mistura com o sangue originado vindo do átrio
esquerdo, de onde serão conduzidos ao restante do organismo fetal. Repare que a mistura dos
sangues só ocorre num ponto mais distante do
arco aórtico, na origem do ducto arterioso, após
o sangue oxigenado já ter sido direcionado para
coronárias e cérebro fetal

Assim, o Doppler do ducto venoso reflete a
função cardíaca fetal e vem sendo utilizado
para avaliar fetos prematuros que já apresentam alterações do Doppler arterial, especialmente antes de 32 semanas. Baseia-se no fato
de que o estudo arterial só permite analisar
informações do suprimento sanguíneo regional e perfusão de órgãos isolados. A avaliação
cardiovascular pelo Doppler arterial isoladamente é inadequada em desordens fetais com
disfunção cardíaca.
Dessa forma, conclui-se que seu uso é especialmente útil em fetos prematuros, complementarmente ao Doppler arterial, uma vez que
as alterações do Doppler venoso representam
um achado circulatório tardio

Em fetos muito longe do termo, as complicações de um parto prematuro podem ser mais
graves do que a própria centralização. Nestes
casos, a permanência intraútero por períodos
adicionais pode aumentar a sobrevivência de
alguns fetos que apresentem alterações do estudo do Doppler arterial.
Por outro lado, como só se altera tardiamente,
só é capaz de surpreender o feto num momento que provavelmente já desenvolverá sequelas
precoces ou tardias. Portanto, não deve ser utilizado como uma ferramenta de diagnóstico de
CIUR ou rastreamento.

Na avaliação da onda de velocidade de fluxo
do ducto venoso, observam-se dois picos velocimétricos: o primeiro (S) corresponde à
sístole ventricular associada ao relaxamento
atrial; e o segundo (D), à diástole ventricular,
período de enchimento passivo que se acompanha por um nadir da onda (A) representando
a fase de enchimento ventricular ativo ou de
contração atrial (Figura 9).
Sabe-se que há boa correlação entre grau de
acidemia fetal e os índices de pulsatilidade do
ducto venoso. O fluxo reverso no ducto venoso
no momento da contração atrial (onda A negativa ou reversa) é sinal de grave condição fetal
com risco iminente de morte (Figura 10).
Parece preceder as alterações na cardiotocografia basal em poucos dias, o que implica em resolução imediata da gravidez. Deve ser usado
como mais um complemento propedêutico em
fetos muito prematuros em sofrimento crônico.
A presença de pulsação na veia umbilical é o
sinal dopplerfluxométrico mais grave de comprometimento fetal e o último que surge

» Dopplervelocimetria de artérias uterinas
Durante o processo de placentação, é necessário ocorrer duas ondas de invasão trofoblástica
nas arteríolas espiraladas, uma no final do primeiro trimestre (entre seis e doze
semanas) e outra no segundo trimestre
até a 26ª semana. Na primeira onda,
a onda citotrofoblástica confina-se à porção
decidual dessas artérias. Já na segunda, a onda
atinge a porção miometrial do vaso e acontece

entre 16 e 26 semanas. Este processo é fundamental para permitir a queda da resistência ao
fluxo sanguíneo e manutenção da perfusão
placentária e fetal. Uma vez ocorrendo este
processo, estes vasos tornam-se incapazes de
responder aos estímulos vasoativos, o que permite a manutenção do fluxo placentário, mesmo
em situações de liberação de catecolaminas.
A impedância ao fluxo nas artérias uterinas
diminui durante a gestação, por conta do processo de invasão trofoblástica e placentação na
circulação materna. Esta queda da resistência
é fisiológica, permitindo a oxigenação e nutrição adequada fetal

A avaliação da artéria uterina não tem valor
na avaliação do sofrimento fetal; seu uso é
reservado à avaliação de risco (rastreio) de
pré-eclâmpsia e ao CIUR, quando realizada
no segundo trimestre (após 24 e 26 semanas)
e, segundo alguns, pode ser realizada inclusive no primeiro trimestre, através da pesquisa
de incisura uterina bilateral ou avaliação da
relação S/D (Figura 11a)

A primeira anormalidade identificada ao Doppler
em fetos que desenvolverão CIUR e pré-
-eclâmpsia é um aumento contínuo de resistência de ambas as artérias uterinas, com presença
de incisuras protodiastólicas (Figura 11B).
Trata-se de marcador da presença da camada
muscular nas artérias espiraladas, indicando
que não houve, ou ocorreu de forma incompleta, a segunda onda de invasão trofoblástica.
Entretanto, isto não significa dizer que todos
os fetos com incisura protodiastólica bilaterais
desenvolverão CIUR ou pré-eclâmpsia.

O achado de incisura bilateral ou de alta resistência nas artérias uterinas após o segundo
trimestre (um fluxo diastólico que não aumenta com a evolução da gestação) evidencia um
risco de sofrimento fetal crônico e CIUR (a
relação S/D deve ser menor que 2,7 após 26
semanas de gestação). A sensibilidade para
predição de pré–eclâmpsia é de cerca de 60 e
65% para CIUR

uanto mais precoce a avaliação, maior a chance de um resultado falso-positivo, pois o processo de placentação pode ainda não ter se
completado. Quando analisada entre 11 e 14
semanas, propõe-se o valor de 0,83 para o índice de pulsatilidade e de 1,45 para o índice de
resistência como ponto de corte

Atualmente é citada a média do Índice de
Pulsatilidade como melhor parâmetro para o
Doppler de artéria uterina. Quando a média
do IP foi superior a 1,64 para a idade gestacional após 18 semanas de gravidez, o exame
é considerado alterado.
Entretanto, seu uso como método de rastreio ainda não pode ser indicado rotineiramente. Sua
maior utilidade parece ser a avaliação de pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia e CIUR e seu
maior valor reside no valor preditivo negativo.

CONDUTA
O perfil hemodinâmico fetal pelo Doppler deve ser realizado a partir de 28 semanas em gestantes de alto risco. Seu uso em gestações de
baixo risco não se mostrou efetivo na diminuição da morbimortalidade fetal

Vamos resumir a conduta da forma mais fácil
possível:
**Aumento dos índices umbilicais, porém com
fluxo diastólico preservado e sem CIUR **–
intensificar a vigilância fetal através de exames
semanais e/ou exames como CTG e PBF. As
alterações em outros exames sugerem a interrupção da gestação. A via de parto pode ser
determinada de acordo com os achados e as
condições maternas

CIUR assimétrico com doppplervelocimetria normal – recomenda-se o parto no termo
(entre 37 e 40 semanas). A via de parto pode
ter indicação obstétrica, mas recomenda-se
maior vigilância durante o trabalho de parto;

**Centralização fetal **– em geral interrompe-se
a gravidez com idade gestacional maior que 34
semanas, apesar de alguns autores recomendarem aguardar até 37 semanas caso não haja
outra alteração no exame, como oligodramnia
ou alteração na CTG. A maioria recomenda a
interrupção da gestação por cesariana;

Diástole zero – Caso outros testes se mostrem
normais (CTG, PBF, ducto venoso), a interrupção da gestação deve ocorrer após 32-34 semanas. Em geral, a via de parto de escolha é a
cesariana, uma vez que o feto costuma apresentar baixa tolerância ao trabalho de parto
nessa situação;

**Diástole reversa **– interrupção da gestação
independente da idade gestacional, por cesariana

ANEXO I:
UM POUCO SOBRE POLIDRAMNIA…
A polidramnia não se relaciona com o sofrimento fetal crônico, porém é importante comentá-la rapidamente
aproveitando toda a discussão sobre LA.
Define-se polidramnia como o volume de LA superior a 2.000 ml na gestação de trinta ou mais semanas. Em
termos ultrassonográficos, o diagnóstico é feito ao se encontrar maior bolsão vertical ≥ 8 cm, Índice de Líquido Amniótico (ILA) superior ao percentil 97,5 para a idade gestacional ou ILA ≥ 18 a 24 cm
(variando na literatura).
As causas de polidramnia são variadas e associadas as mais diversas condições clínicas. No entanto, entre 50
e 60% dos casos não é possível identificar um fator etiológico aparente, classificando a polidramnia como
idiopática. Entre as causas identificáveis, as mais comuns são diabetes, infecções congênitas e malformações
fetais, o que torna indispensável a análise detalhada da morfologia fetal

• Anomalias congênitas do SNC (feto não deglute):
• Anencefalia (mais comum);
• Meningocele;
• Espinha bífida;
• Hidrocefalia;
• Atresias altas do tubo digestivo (esôfago, duodeno).
• Displasias esqueléticas.
• Diabetes mellitus

Complicações:
* Parto prematuro;
* Amniorrexe prematura;
* Prolapso de cordão;
* Apresentações distócicas;
* Descolamento prematuro de placenta;
* Hemorragias no secundamento, no 4º período e no pós-parto.

Se o feto for normal pela análise ultrassonográfica e pela determinação do cariótipo (caso esta tenha sido realizada), deve-se prolongar ao máximo a gravidez e aliviar os sintomas resultantes da distensão abdominal com
amniocenteses. Pode-se usar indometacina até 32 semanas para diminuir a produção de urina fetal; o uso após
essa data pode levar ao fechamento do canal arterial e deve ser evitado

Question 3

Puerpério fisiológico
período de tempo de seis a oito semanas após o parto

Pontos Principais:
* Conhecer as fases do puerpério.
* Saber as manifestações involutivas e fisiológicas sistêmicas e dos órgãos genitais.
* Conhecer os cuidados na assistência
pós-natal.
* Saber quais devem ser as orientações na
alta hospitalar

Answer 3

É o período de tempo de seis a oito semanas
que se inicia após o parto (vaginal ou cesariana), com a expulsão da placenta. É uma
fase ativa na qual acontecem fenômenos de
natureza hormonal, psíquica e metabólica,
marcada pelo retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino (alterado pela gestação e pelo parto) à
situação pré-gravídica.

fases do puerpério
Didaticamente, o puerpério é dividido em três
fases ou períodos. A maioria dos livros didáticos apresenta:
* Puerpério imediato: 1o
ao 10o
dia;
* Puerpério tardio: 10o
ao 45o
dia;
* Puerpério remoto: além do 45o
dia.

Didaticamente, o estudo do puerpério será dividido em três etapas:
* Modificações involutivas e fisiológicas;
* Manifestações clínicas;
* Assistência pós-natal.

Útero
» Corpo uterino:
Imediatamente após o secundamento o útero encontra-se em nível da cicatriz umbilical e experimenta uma redução de cerca de 1 cm ao dia, de forma irregular. O órgão torna-se novamente intrapélvico em
torno do 15o dia e volta às dimensões pré-
-gravídicas dentro de quatro semanas.

Além da redução volumétrica, o útero também
apresenta uma diminuição de seu peso. Ao final
do parto, o útero pesa cerca de 1.000 g, ao final
da primeira semana, seu peso é reduzido para
a metade (500 g), e, trinta dias após o parto,
pesa cerca de 100 g

MEMORIZE
Involução uterina
A involução uterina ocorre principalmente por uma diminuição no tamanho
das fibras musculares (miócitos) à custa de
diminuição do citoplasma, mas não de seu
número.
A involução uterina é mais rápida nas mulheres que amamentam.Aestimulação dos
mamilos e da árvore galactófora acarreta
a produção de ocitocina pela neuro-hipófise. Este hormônio promove a ejeção do
leite e desperta as contrações uterinas
referidas pela paciente como cólicas. Este
fenômeno descreve o chamado reflexo
útero-mamário

> > Colo uterino:
A reconstituição do colo uterino é relativamente rápida. Em torno de 12 horas após o parto,
a cérvice uterina perde o aspecto pregueado
que a caracteriza no pós-parto imediato. À
medida que a cérvice uterina se estreita, o colo
uterino adquire maior espessura e reconstitui
a endocérvice. Edema do estroma e infiltração
celular são alterações involutivas ainda encontradas após seis semanas de pós-parto, que
podem persistir por até três a quatro meses.
Por essa razão, qualquer avaliação cervical
para investigação de perdas fetais no primeiro
trimestre só tem início a partir do terceiro mês
após o parto.

O orifício externo do colo uterino na mulher
que já pariu jamais recupera a sua conformação
original (aspecto puntiforme) e assume um
aspecto em fenda transversa

> > Endométrio:
A dequitadura da placenta e das membranas
leva consigo apenas a camada esponjosa da
decídua. Assim, aproximadamente dois dias
após o parto são encontradas apenas duas camadas na decídua basal remanescente: a camada superficial e a camada basal.
A camada superficial da decídua basal (decídua
externa) é enfraquecida e irregular, sofre necrose
e é eliminada sob a forma de lóquios (mais detalhes no tópico “Manifestações Clínicas”).
A camada basal da decídua remanescente
(decídua interna) é adjacente ao miométrio
e é a responsável pela regeneração do endométrio, que se completa até o final da terceira semana. Vale aqui salientar que a regeneração do sítio de inserção placentária só se
conclui em torno de três semanas após (total
de aproximadamente seis semanas para a sua
completa regeneração)

Vagina e introito vaginal
» Mucosa vaginal:
Pequenas equimoses podem ser identificadas
na mucosa vaginal traumatizada pela descida
da apresentação fetal. As pequenas lacerações
cicatrizam rapidamente e em cinco ou seis dias
já não são visíveis.
Durante as primeiras semanas após o parto
ocorre o reaparecimento gradual do pregueamento das paredes vaginais.
O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre
um processo atrófico de origem hormonal denominado crise vaginal pós-parto. Este processo
acontece durante os primeiros quinze dias após
o parto e, por vezes, causa desconforto local.

> > Vagina e introito vaginal:
No puerpério imediato, a vagina e o introito
vaginal gradativamente reduzem os seus diâmetros. Nos remanescentes do hímen roto
aparecem pequenas saliências características
de mulheres que já pariram, conhecidas por
carúnculas mirtiformes.

Função ovulatória
A função ovulatória retorna em aproximadamente seis a oito semanas, caso a paciente
não amamente. Entretanto, este período pode
ser variável.
A ovulação é menos frequente nas pacientes
que amamentam, mas ela e uma consequente
gravidez podem ocorrer na lactação. Os ciclos
menstruais nesse período costumam ser anovulatórios. Apesar disso, a ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade, e
não o retorno à menstruação. Por esse motivo,
não se deve esperar o reinício da menstruação
para iniciar a contracepção (mais detalhes no
tópico “Assistência Pós-Natal”).

MAMAS

O colostro já está presente no momento do
parto. A descida do leite (apojadura) ocorre
entre o primeiro e o terceiro dia após o parto
(mais comum em torno do terceiro dia). É importante destacar que a amamentação deve ser
estimulada desde a sala de parto, para que
ocorra a liberação de prolactina e de ocitocina.

MEMORIZE
Etapas da produção láctea
Alactação pode ser dividida em
três fases ou estágios:
Mamogênese:Consiste no crescimento e desenvolvimento mamário. Ocorre na gravidez;
Lactogênese: Consiste no início da secreção láctea. O descolamento placentário
após a expulsão ou extração fetal promove
um importante decréscimo na produção
materna de hormônios esteroides, que
reduzem gradativamente o bloqueio da
glândula mamária ao estímulo da prolactina e possibilitam, por volta do terceiro dia
após o parto, a apojadura. Este fenômeno
define a grande e súbita afluência de leite
nas mamas da puérpera;
Lactopoese ou Galactopoese: Consiste
na manutenção da lactação já iniciada.
A prolactina é o hormônio galactopoético
mais importante. O adequado e frequente
esvaziamento das mamas é indispensável
para a manutenção da secreção láctea.
O leite que se encontra nos alvéolos não
flui espontaneamente pela pressão capilar
dentro dos condutos microlobulares até os
seios lactíferos. Consequentemente, não
se encontra disponível para o lactante. Por
essa razão, a ocitocina é importante, pois
estimula a contração das fibras mioepiteliais que rodeiam os alvéolos mamários,
que facilita a ejeção láctea.

Trato urinário
Logo após o parto, a bexiga da mulher ainda
apresenta uma distensibilidade aumentada
em virtude dos estímulos hormonais durante a gravidez. Este fato, somado ao término
da compressão vesical pelo útero gravídico,
faz com que o órgão aumente de forma considerável a sua capacidade. A bexiga é também menos sensível ao aumento da pressão
intravesical. Igualmente, os ureteres se encontram dilatados. Todos esses fatores contribuem para a ocorrência comum de superdistensão, esvaziamento incompleto, resíduo
urinário significativo e até de refluxo ureteral. Cabe aqui salientar que a hipotonia e o
relaxamento das paredes da bexiga e dos
ureteres regridem em dois a oito semanas,
mas podem persistir por três meses.

A anestesia de condução e o emprego de analgésicos opioides podem ser responsáveis por
retenção urinária no pós-parto imediato. Em
resposta à perda sanguínea durante o trabalho
de parto, a diurese é escassa no primeiro dia.
O aumento da capacidade vesical, a dilatação
ureteral (predispõe ao refluxo ureteral) e os
traumatismos do parto sobre o aparelho genital
geram uma verdadeira retenção urinária. Consequentemente, aumentam o risco de infecções
e contribuem para a diminuição do débito urinário. Em alguns casos é necessário o cateterismo vesical. É importante salientar que a possibilidade de infecção urinária deve ser sempre
cogitada quando ocorre febre no puerpério.
O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração
glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal nos primeiros cinco dias
após o parto.

Alterações hemodinamicas

> > Resistência Vascular Periférica (RVP):
Há um aumento significativo da RVP (RVP
normaliza-se) em virtude da eliminação da
circulação placentária que funcionava como
um shunt arteriovenoso. Em outras palavras,
há um retorno às condições pré-gravídicas após
o secundamento.

> > Volume plasmático:
O volume plasmático aumenta em cerca de
10% no pós-parto imediato, pela descompressão aortocava e pela redistribuição dos líquidos
corporais, especialmente pela regressão do
edema gravídico. Ele retorna o nível pré-gravídico em duas semanas, de acordo com a
maioria dos livros didáticos.

Alterações hematológicas
» Série vermelha:
A série vermelha não apresenta modificações
importantes, a menos que o parto tenha cursado com perdas sanguíneas significativas. A
concentração de hemoglobina volta a níveis
não gravídicos em seis semanas do parto.

> > Série branca:
Durante o trabalho de parto, observa-se leucocitose, que persiste ou aumenta na primeira
semana do puerpério. Valores de até 25.000
leucócitos/ml são considerados normais, principalmente à custa de granulócitos e sem desvio para a esquerda. Observa-se também linfopenia relativa com evidente eosinopenia.

> > Sistema de coagulação:
Esse sistema é ativado devido ao parto e ao
sangramento decorrente desse evento. Nas primeiras horas após o parto, ocorre o consumo
dos fatores de coagulação que visa promover
o tamponamento do sangramento na cavidade
uterina. Após o segundo dia após o parto, os
fatores de coagulação retornam em níveis próximos da normalidade

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Dor:
Na maioria das vezes, a dor resulta de contrações
uterinas vigorosas que são responsáveis pela
contenção do sangramento uterino do sítio placentário. Como já foi dito, o reflexo da sucção
faz o útero contrair por liberação de ocitocina
durante as mamadas. Normalmente, este desconforto não dura mais do que até o final da primeira semana. A congestão de vasos pélvicos ao final
da gravidez, os vícios posturais e a presença de
varizes nos membros inferiores também são causas de dor no puerpério. Em alguns casos, pode
ser necessária a administração de analgésicos.

Lóquios
A involução uterina e regeneração da ferida
placentária (e demais soluções de continuidade sofridas pela genitália durante o parto) levam à eliminação de considerável quantidade
de exsudatos e transudatos misturados com
elementos celulares descamados e sangue.
Estas secreções, típicas do puerpério, são denominadas lóquios.

MEMORIZE
Microscopicamente, os lóquios
se caracterizam por eritrócitos,
células epiteliais, fragmentos
deciduais e bactérias.
A persistência de lóquios avermelhados
após duas semanas, principalmente se
acompanhada de subinvolução uterina, levanta a possibilidade de restos placentários.
Apresença de odorforte e desagradável pode
estar relacionada à vaginose bacteriana.
A presença de odor forte e desagradável
acompanhada de febre e de lóquios com coloração achocolatada é sinal de infecção
puerperal (endometrite

Nos primeiros três a quatro dias, os lóquios
são avermelhados, pois contêm sangue e são
denominados de lóquios rubros (lochia rubra).
Esses lóquios gradativamente se tornam róseos ou serossanguíneos (lochia fusca), pelo
menor conteúdo hemático, e na segunda semana são chamados de lóquios serosos (lochia
serosa ou flava). Progressivamente, estes lóquios assumem coloração esbranquiçada ou
amarelo-claro, e, em torno do décimo dia,
passam a ser chamados de lóquios alvos
(lochia alba)

Elevação de temperatura corporal
Nos primeiros três dias do puerpério, a temperatura corporal pode se encontrar elevada.
Normalmente, está relacionada à apojadura.
Este fenômeno é conhecido por febre do leite,
e é considerado fisiológico quando durar menos de 48 horas.

Distúrbios do humor
Alterações do ritmo circadiano e do humor são
fenômenos comuns e transitórios. O suporte
psicológico e familiar à mãe é indispensável.
Poucas vezes será necessário medicar. A persistência ou o agravamento destes exigem uma
abordagem especializada (psiquiátrica).
» Disforia pós-parto (Blue syndrome, maternity blue):
Ocorre em aproximadamente 60% das puérperas
e se caracteriza por alterações de humor transitórias, benignas e autolimitadas. Apesar da tristeza
e do choro fácil, a puérpera afirma que gosta do
recém-nascido e tem vontade de amamentar, o
que a diferencia da depressão pós-parto. O quadro
geralmente tem início no terceiro dia após o parto e desaparece espontaneamente por volta do 14º
dia de puerpério. Em raras oportunidades, o distúrbio evolui para depressão maior.
As alterações hormonais intensas, que acontecem no pós-parto, associadas à presença de
fatores psicossociais da gravidez são a principal
hipótese etiopatogênica.

ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL
Puerpério imediato
» Avaliação dos sinais vitais:
No puerpério imediato, é muito importante a
avaliação da frequência cardíaca, da pressão arterial e da temperatura corporal. Classicamente,
na primeira hora após o parto ou quarto período
é que a suscetibilidade a sangramentos é maior.
» Avaliação das perdas vaginais e
palpação uterina:
No puerpério imediato, principalmente na primeira hora após o parto, as perdas vaginais
devem ser observadas (intensidade, alterações
do cheiro ou da cor), e o fundo uterino deve ser
palpado para que seja detectada eventual hipotonia ou atonia uterina. Ambos os achados
representam risco de hemorragia iminente.
Mais detalhes sobre estas complicações são
encontrados no capítulo Puerpério Patológico.

> > Deambulação precoce:
A deambulação precoce ajuda a prevenir trombose venosa e tromboembolismo pulmonar,
estimula a micção e o funcionamento intestinal.
Higiene:
O banho de chuveiro é recomendado logo depois de estabelecida à deambulação. Higiene
cuidadosa da região perineal e da ferida operatória com água corrente e sabonete.

> > Cuidados com a episiorrafia ou com a
ferida operatória (Figura 3):
 Episiorrafia: Não é necessário o uso de
antissépticos e de curativos na região perineal. Imediatamente após o parto, é recomendável a aplicação de gelo no períneo para
reduzir a dor e o edema locais. As pacientes
devem ser orientadas a se higienizarem diariamente após as eliminações fisiológicas
com água corrente e sabonete. A presença de
edema e dores importantes na episiorrafia são
indícios de hematoma.
 Ferida operatória (cesariana): Nas
cesarianas, é aconselhável descobrir a ferida
cirúrgica a partir do segundo dia de pós-operatório, o que permite sua melhor observação. Deve-se inspecionar a ferida em busca
da presença de seroma, hematomas ou de
infecção. As pacientes devem ser orientadas
a higienizarem a ferida apenas com água
corrente e sabonete. Os cuidados gerais com
a ferida devem ser intensificados em pacientes com fatores de risco para infecção da
ferida, tais como: obesidade, diabetes, imunossupressão, anemia e alterações da hemostasia.

> > Cuidados com as mamas:
As mamas e as papilas não precisam ser higienizadas antes e após a amamentação. Esta
prática tende a retirar a camada de proteção
da pele e a favorecer o aparecimento de fissuras. O massageamento das mamas antes
da mamada, o seu esvaziamento completo e
a alternância do seio oferecido são medidas
de prevenção do ingurgitamento mamário.

> > Profilaxia da aloimunização pelo antígeno Rh (D):
A paciente Rh negativo, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo) cujo recém-
-nato seja Rh positivo, deve receber imunoglobulina anti-Rh (D) na dose de 300 mcg por via
intramuscular, de preferência, nas primeiras 72
horas após o nascimento

Orientações na alta hospitalar
Na maioria das vezes, salvo na presença de intercorrências, a alta hospitalar ocorre em até 48h
após o parto vaginal ou em 72h após a cesariana.
Normalmente, é agendada consulta no sétimo
dia pós-parto com o objetivo de avaliar a ferida
cirúrgica ou a episiorrafia, avaliar as condições
clínicas, estimular a manutenção do aleitamento materno e esclarecer sobre dúvidas existentes.
A revisão puerperal tardia é realizada em torno
do 30º dia pós-parto, quando habitualmente é
dada alta obstétrica pelo desaparecimento quase por completo dos fenômenos envolvidos no
ciclo gravídico puerperal. Este é o momento
ideal para orientação sobre o planejamento
familiar, para discutir a liberação para os exercícios físicos e para atividade sexual.

> > Anticoncepção:
O momento em que ocorre a alta hospitalar é
propício para que sejam introduzidas orientações quanto ao planejamento familiar. Este
assunto deverá ser exaustivamente debatido,
com a exposição de todas as opções contraceptivas, na consulta do puerpério tardio.
A amamentação suprime o efeito pulsátil de
liberação de GnRH pelo hipotálamo e estimula a liberação de prolactina, o que afeta a liberação do Hormônio Luteinizante (LH) pela
hipófise e causa supressão da ovulação. Cabe
aqui ressaltar que, mesmo no caso de aleitamento materno bem estabelecido, pode, eventualmente, ocorrer ovulação, normalmente após
o segundo mês. Por essa razão, a proteção
contraceptiva não deve ser iniciada após o reinício da menstruação.
O planejamento familiar permite a programação de uma gestação futura com intervalo interpartal ideal, de dois a três anos segundo a
literatura.

> > Atividade sexual:
Poderá ser estabelecida trinta dias após o parto.
Vale registrar que relações sexuais em prazo
inferior a quinze dias após o parto se associam
ao aumento das taxas de infecção ascendente
e de traumatismos.

> > Exercícios físicos:
Podem ser iniciados após o primeiro mês do
puerpério.

> > Uso de medicamentos:
As puérperas devem ser advertidas do risco
da automedicação, já que algumas drogas
possuem passagem significativa pelo leite
materno e podem ocasionar reações adversas
nos recém-natos.

Question 4

Puerpério patológico
Pontos Principais:
* Conhecer as principais complicações pós-parto (hemorragias,
infecções puerperais, alterações nas mamas lactantes, doenças tromboembólicas
e transtornos psiquiátricos).
* Saber conduzir estas complicações.

Answer 4

As principais complicações desse
período são:
» Hemorragia pós-parto;
» Infecções puerperais;
» Alterações nas mamas lactantes;
» Doenças tromboembólicas;
» Transtornos psiquiátricos do pós-
-parto (blues e depressão pós-parto)

» Hemorragia pós-parto;

causas:
» Hipotonia e atonia uterina.
» Laceração de trajeto.
» Retenção placentária ou de fragmentos.
» Placentação anormal.
» Rotura uterina.
» Inversão uterina.
» Distúrbios de coagulação.

MEMORIZE
Quatro principais causas de
hemorragia pós-parto:
1ª) Atonia uterina;
2ª) Lacerações do trajeto;
3ª) Retenção placentária ou fragmentos;
4ª) Coagulopatia

Prevenção
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a adoção de conduta ativa no momento da dequitação com o uso de dez unidades de
ocitocina, via intramuscular, logo após a expulsão fetal. A validade dessa conduta na redução da hemorragia pós-parto por atonia uterina
foi confirmada em revisão da Cochrane de
2006. A ocitocina pode também ser infundida
10 a 40 UI em 1.000 ml de solução IV.

Complicações
Coagulação Intravascular Disseminada (CID), insuficiência renal, hepática e respiratória.
A síndrome de Sheehan – necrose hipofisária isquêmica – é uma complicação tardia da
hemorragia obstétrica de qualquer etiologia,
principalmente as causadas por atonia uterina
e por descolamento prematuro de placenta.
A hipóxia, em função do espasmo das artérias pituitárias leva à necrose da hipófise, a
qual provoca uma insuficiência hipofisária
em graus variados, que envolve agalactia,
amenorreia, atrofia genital, hipotireoidismo e
insuficiência adrenal. Atualmente, a ocorrência dessa síndrome é infrequente em virtude
das medidas preventivas e terapêuticas ao
choque hipovolêmico.

HIPOTONIA – ATONIA UTERINa
Ocorre quando há perda na eficiência da manutenção da contração miometrial. Constitui a
principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento. É uma das principais indicações de histerectomia pós-part

Fatores de risco
Possui como principais fatores de risco:
 Miométrio mal perfundido (hipotensão);
 Menor contração miometrial (leiomiomas
uterinos e multiparidade);
 Anestesia geral (halogenados), que leva a
relaxamento uterino;
 Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia);
 Trabalho de parto prolongado;
 Trabalho de parto de evolução muito rápida;
 Atonia uterina em gestação prévia;
 Corioamnionite

Diagnóstico
O principal achado clínico é o sangramento
vaginal que, não necessariamente, é volumoso.
Este pode ser moderado e contínuo, até o momento em que se verifica hipovolemia séria.
Ao exame físico, encontra-se o útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido
e depressível.

> > Medidas gerais:
 Acesso venoso calibroso com infusão rápida
de 2.000 a 3.000 ml de Soro Fisiológico (SF)
0,9% ou Ringer lactato;
 Cateter vesical de demora para controle do
débito urinário (manter débito urinário acima
de 30 ml/h);
 Reserva de hemoderivados;
 Massagem do fundo uterino com a mão esquerda associada ao toque vaginal com a mão
direita que procura realizar elevação e anteversoflexão do útero. Esta manobra é denominada
de manobra de Hamilton (Figura 1).

> > Tratamento farmacológico:
 Uterotônicos: São drogas que irão promover a contratilidade uterina.
* Ocitocina: É o tratamento de primeira linha.
Deve ser usada cinco unidades em bolus IV
ou dez a vinte unidades em 500 ml de SF
0,9% a trinta gotas por minuto.

Metilergonovina: É medicamento de segunda linha. Deve ser usada na dose de 0,2
miligramas intramuscular. Promove contração uterina generalizada e tetânica. Esta
medicação não deve ser usada em hipertensas (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia) ou
cardiopatas

> > Tratamento cirúrgico:
Está indicado nos casos de falha das medidas
anteriormente descritas. É importante salientar
que devem ser também afastadas outras causas
de sangramento, como retenção de restos ovulares, lacerações do trajeto e coagulopatia

 Revisão do canal de parto: Tem o objetivo
de inspecionar o colo uterino e a vagina, detectar e tratar possíveis lacerações (Figura

Suturas de B-Lynch: Corresponde à sutura uterina com fio absorvível (catgut cromado
ou vicryl) que tem sido executada em casos de atonia não responsiva aos uterotônicos em cesarianas. Possui como vantagens a preservação da
fertilidade e evita a histerectomia

 Ligadura das artérias uterinas: Tecnicamente, procede-se à ligadura das artérias uterinas
em dois pontos (assinalados na Figura 4).

 Ligadura das artérias hipogástricas: A
ligadura das artérias hipogástricas deve ser feita
logo após a bifurcação das ilíacas, anteriormente
à emergência das artérias uterinas. Tecnicamente, realiza-se a ligadura dupla da artéria sem secção dela, para que não haja risco de rompimento
espontâneo.

Histerectomia: É a última opção em caso
de hemorragias pós-parto de causa uterina.
Quando indicada, deve ser preferencialmente
realizada a histerectomia subtotal, pois esta
técnica é mais rápida, simples, segura e associada à menor perda de sangue. A histerectomia total, por outro lado, é necessária em
casos de placenta prévia, acreta ou rotura do
segmento inferior.

LACERAÇÕES DO TRAJETO
A presença de sangramento persistente em
paciente com útero contraído deve levantar a
suspeita de lesões traumáticas do canal de
parto, principalmente no períneo, na vagina,
ou no colo uterino

As suas principais causas incluem a presença de:
» Episiotomia extensa;
» Feto macrossômico;
» Manobra de Kristeller intempestiva
e/ou inadequada;
» Parto pélvico operatório (fórcipe,
versão com grande extração).

As medidas gerais, como acesso venoso calibroso com reposição volêmica, cateterismo
vesical de demora e o uso de uterotônicos,
estão indicadas para controle do estado hemodinâmico da paciente.

RETENÇÃO PLACENTÁRIA ou de
restos placentários
A retenção da placenta ou de restos placentários
causa hemorragia em virtude da dificuldade de
contração miometrial. Eles dificultam as contrações uterinas e, consequentemente, a involução
normal que torna impossível a regeneração endometrial. Por essa razão, ocorrem perdas sanguíneas contínuas, ora escassas, ora abundantes.

A retenção da placenta ou de seus remanescentes (restos) pode resultar da retenção de
cotilédones avulsos, lobo sucenturiado ou
acretismo placentário.

Ao exame, além de graus variados de hemorragia, observamos o útero discretamente aumentado de tamanho em relação à época do
puerpério e o canal cervical dilatado

O diagnóstico pode ser confirmado pela ultrassonografia. O exame histopatológico do material
obtido é indispensável, pois se deve excluir a
presença de doença trofoblástica gestacional.
A dosagem plasmática de beta-hCG também
é útil para este fim.

A prevenção deste quadro consiste na revisão
sistemática e rotineira da placenta, imediatamente após a dequitação.
O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos
(para estímulo da contração miometrial), na
remoção da placenta ou dos restos placentários,
após anestesia, mediante a manobra de Credé
(processo utilizado para o descolamento da placenta) ou curagem (extração manual da placenta) ou curetagem uterina (restos placentários

Assim, a falha da
manobra de Credé impõe a realização do descolamento manual da placenta (curagem)

Cabe aqui salientar que nem sempre a realização da extração manual da placenta é fácil, pois às vezes existem aderências
parciais ou totais (sinais típicos de acretismo
placentário), ou outras complicações (rotura
uterina e hemorragias abundantes). Nestas
situações, deve-se buscar um meio mais eficiente apesar de radical: a histerectomia

A manobra de Credé consiste na compressão do fundo uterino antes do
desprendimento placentário.
A manobra de Harvey consiste em procedimento semelhante quando já ocorreu
o descolamento da placenta.

HEMatomas
Em linhas gerais, o prognóstico e a conduta
dependem do volume de sangue represado.
Nos hematomas pouco volumosos, a conduta
pode ser expectante, já que em sua grande
maioria são reabsorvidos. Nos hematomas
volumosos, com compressão de órgãos vizinhos e dor intensa, indica-se a abertura seguida de hemostasia do vaso sangrante, colocação
de dreno e curativo compressivo. Diante da
confirmação diagnóstica de grandes hematomas intracavitários, está indicada a laparotomia para esvaziá-lo e, obviamente, a laqueadura do(s) vaso(s) sangrante(s).

INVERSÃO UTERINA
É a invaginação do fundo uterino, em forma
de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina
(inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total).
É uma complicação rara e que se deve à má
assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta
ainda implantada ao fundo uterino.

A inversão uterina aguda possui como fatores
predisponentes:
- Cordão umbilical excessivamente espesso;
- Placenta firmemente aderida ao útero;
- Multiparidade.

As causas de maior expressão para explicar a
inversão uterina puerperal, sejam predisponentes ou determinantes, são:
- Hipotonia uterina;
- Esvaziamento súbito da cavidade uterina,
principalmente se ela estava muito distendida;
- Pressão violenta sobre o corpo da matriz relaxada, com o objetivo de extrair a placenta;
- Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a
placenta parcialmente aderida;
- Aumento da pressão abdominal (esforços
expulsivos realizados para expelir a placenta,
mudanças de posição);
- Adelgaçamento patológico das paredes uterinas

Clinicamente, a inversão uterina se apresenta
com dor aguda e hemorragia precoce que leva
ao choque em minutos. O choque é classicamente de origem neurogênica. O choque, muitas vezes intenso, pode não guardar relação
com a perda sanguínea.
O primeiro sinal de inversão é o fundo uterino
deprimido. Com a evolução da involução, desaparece o corpo, total ou parcialmente, do
abdome com o posicionamento da massa uterina na vagina, ou fora dela.

O tratamento inclui a instituição de dois
acessos venosos distintos, um para perfusão
de solução salina e outro para hemotransfusão,
e a correção manual imediata da inversão
uterina, de preferência sob anestesia geral.

Caso a placenta ainda esteja aderida, deve-se
retirá-la, e posicionar a palma da mão no centro do fundo de útero e pressioná-lo para cima.
Esta manobra recebe o nome de manobra de
Taxe (FIGURA 9).

Durante a realização da manobra, devem ser
empregados uterolíticos (betamiméticos ou
sulfato de magnésio) com o objetivo de facilitar a reposição do órgão na pelve materna. Logo
após o sucesso da manobra, suspende-se o
uterolítico e administra-se ocitocina em altas
doses para manter o útero em sua posição. A
manobra de Taxe é efetiva em mais de 90% dos
casos, sem a necessidade de realização de procedimento adicional.
Em caso de insucesso da manobra, recorre-se
à laparotomia que consiste na tração do fundo
uterino até sua posição original utilizando-se
pinças de Allis. Esta abordagem cirúrgica é
denominada procedimento de Huntington
(FIGURA 10). Ocasionalmente, suturas de
tração podem ser úteis. Após o reposicionamento uterino, a perfusão de ocitocina deve
ser mantida e está indicado o tamponamento
vaginal cerrado durante algumas horas

INFECÇÕES PUERPERAIS ou
MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL
Infecção puerperal ou morbidade febril puerperal pode ser definida como um quadro febril
(temperatura corporal superior a 38ºC) com
duração superior a 48h, dentro dos primeiros
dez dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas.

MEMORIZE
Aumento fisiológico da
temperatura corporal
De acordo com a definição de infecção puerperal, o aumento da temperatura corporal
pode ser considerado fisiológico se iniciar nas
primeiras 24h e durar menos do que 48h.

É importante lembrar que a
ausência de febre não significa ausência de infecção. Da
mesma forma, a ocorrência
de pico febril isolado é frequente no puerpério e normalmente apresenta resolução
espontânea, sobretudo após parto normal.

Causas
A maioria dos processos infecciosos febris no
pós-parto é causada por infecção do trato
genital inferior.

MEMORIZE
Endometrite
A endometrite é considerada a
forma clínica mais frequente de infecção
puerperal e, provavelmente, constitui o início
de quase todos os processos infecciosos do
útero e anexos

Apesar de ser um tema dos mais controversos,
a morbidade febril do puerpério pode apresentar como causas:
» Infecções do útero e anexos;
» Infecções da ferida operatória
(abdominal ou perineal)
» Infecções da mama (mastites): Por motivos didáticos e das divergências na literatura,
este assunto será abordado no tópico sobre
alterações da mama lactante;
» Infecções em outros sítios (infecções
urinárias)

MEMORIZE
Principal fator de risco
para infecção puerperal
A cesariana é isoladamente o principal fator
de risco para infecção puerperal

Condições associadas à via de parto
Algumas condições relacionadas diretamente à via de parto podem elevar de forma significativa o risco do desenvolvimento de
infecção puerperal.
» Em partos vaginais:
Os principais fatores de risco para infecção
puerperal associados a esta via de parto incluem:
 Rotura de membranas superior a doze horas;
 Bacteriúria intraparto;
 Múltiplos toques vaginais;
 Monitoração interna;
 Corioamnionite;
 Traumatismo intraparto.
» Em cesarianas:
A cesariana é o fator de risco mais importante
para o desenvolvimento de infecção puerpera

Apesar destas altas taxas de infecção relacionadas às operações cesarianas, existem alguns
fatores que podem aumentar ainda mais o
risco de complicações infecciosas após um
parto operatório:
 Trabalho de parto prolongado;
 Rotura de membranas superior a 12 horas;
 Anestesia geral;
 Monitoração intraútero

Profilaxia
As medidas profiláticas ancoram-se em uma
assistência obstétrica adequada.
» Investigação e correção de fatores predisponentes: Alterações nutricionais, anemia
e infecções genitais devem ser tratadas.
» Manutenção da integridade das
membranas.
» Toque vaginal parcimonioso.
» Assistência ao parto com assepsia e antissepsia rigorosas: A antissepsia vaginal
com clorexidine durante o trabalho de parto
parece prevenir a infecção puerperal. No entanto, são necessários mais estudos para comprovar a ação benéfica desse agente na prevenção da infecção puerperal.
» Correção de distócias e discinesias uterinas: A correção de distócias e discinesias
impede o trabalho de parto prolongado.
» Sutura de lacerações do trajeto: Diminui a ocorrência de infecção puerperal.
» Uso de antibióticos no perioperatório:
A utilização de antibióticos na cesariana, imediatamente após o clampeamento do cordão
umbilical, diminuiu de forma importante a
ocorrência de infecção puerperal. No entanto,
até o momento, não existem evidências científicas que comprovem o benefício desta prática
no parto vaginal

Endometrite / endomiometrite
Os sintomas se restringem ao útero subinvoluído, hipersensível, amolecido, colo entreaberto
com lóquios piossanguinolentos e fétidos. Não
há empastamento dos paramétrios ou massas
palpáveis. Normalmente, cursa com febre alta.
A endometrite é geralmente uma infecção polimicrobiana causada por bactérias que atingem
o útero por via ascendente e que encontram no
endométrio e no sítio de implantação da placenta bons meios de cultura.
As complicações da endometrite se relacionam à extensão da infecção para as cavidades
pélvica e peritoneal com parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fascite necrosante e choque séptico. A tromboflebite
pélvica é uma complicação rara (mais detalhes
no tópico complicações).
A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após
o diagnóstico e deve ser mantida até a paciente
se tornar afebril, por 72 horas, e assintomática

O esquema antibiótico comumente recomendado é:
* Clindamicina: 900 mg, IV, 8/8h;
* Gentamicina: 1,5 mg/kg, IV, a cada 8 horas.
Nos casos de sepse ou na suspeita de infecção por enterococo, pode-se adicionar ampicilina ao esquema para aumentar o espectro
antibiótico:
* ampicilina: 2 g, IV, a cada 6 horas.

**MEMORIZE
A clamídia é a bactéria associada à endometrite puerperal
tardia (após o décimo dia)
**

A tríade de Brumm consiste
no achado de útero doloroso,
amolecido e hipoinvoluído
encontrado nas pacientes
com infecção puerperal.

iNFECÇÕES DE EPISIOrrafia
As infecções geralmente resultam de traumatismos e hematomas contaminados pela microflora vaginal. Normalmente, as pacientes referem
dor intensa na região perineal associada a hipertermia, calor e sinais de abscesso em formação.
A ferida operatória deve ser lavada diariamente com soro fisiológico 0,9%.
A antibioticoterapia deve ser mantida por sete
a dez dias, e o esquema antibiótico comumente recomendado é

• Gentamicina: 240 mg/dia (até 70 kg) ou
  320 mg/dia (acima de 70 kg), IV, em dose
  única diária;
  Associada a
• Clindamicina: 600 mg, IV, 6/6h ou 900 mg,
  IV, 8/8h.
  A ressutura de deiscência da cicatriz umbilical
  só está indicada quando for extensa e após a
  resolução do processo infeccioso.

iNFECÇão da parede abdominal
A ferida operatória apresenta-se com hiperemia,
calor, celulite e secreção purulenta. O tratamento consiste no uso de antibióticos por sete a dez
dias e inclui:
* Gentamicina: 240 mg/dia (até 70 kg) ou
320 mg/dia (acima de 70 kg), IV, em dose
única diária;
Associada a
* Oxaciclina: 1 g, IV, 4/4h, por 24h; depois
trocar para cefalexina de 500 mg, VO, de 8/8h
ou cefadroxil 500 mg, VO, 8/8h.

Complicações
» Parametrite:
Em geral, está associada à endometrite. Há
espessamento de paramétrios, habitualmente
unilateral, o toque genital é muito doloroso e
a febre é alta. O tratamento é clínico e consiste na antibioticoterapia com o mesmo esquema
recomendado para endometrite.
» Salpingite:
Geralmente, está associada à endomiometrite. Há
dor abdominal aguda, principalmente nas fossas
ilíacas, defesa abdominal discreta e febre alta. O
toque evidencia anexos extremamente dolorosos.
O tratamento é clínico e o esquema de antibióticos
é o mesmo recomendado para endometrite.
» Abscesso pélvico:
Caracteriza-se pela presença de febre persistente,
geralmente vespertina, em paciente com antibioticoterapia adequada e massa pélvica identificável
à palpação abdominal, ao exame bimanual ou à
ultrassonografia. O tratamento consiste na drenagem do abscesso associada à antibioticoterapia
(mesmo esquema da endometrite) por dez dias.
» Peritonite:
A paciente apresenta febre alta, palidez, pulso
rápido, dor pélvica intensa, inicialmente em
baixo-ventre, depois em todo o abdome. A des
compressão súbita da parede abdominal é dolorosa (sinal de Blumberg), há diminuição do peristaltismo, ou distensão abdominal com íleo
paralítico. O toque vaginal é hipersensível, às
vezes com abaulamento de fundo de saco. A evolução para peritonite é mais comum quando o
germe responsável pela infecção é de extrema
virulência como o Streptococcus beta-
-hemolítico. Em linhas gerais, o esquema antibiótico recomendado é o mesmo da endometrite

> > Tromboflebite pélvica séptica:
É diagnóstico de exclusão. Ocorre nas pacientes
em antibioticoterapia que possuem remissão
parcial dos sintomas, mas permanecem com
febre após 48h a 72h. Os picos febris são acompanhados de taquicardia significativa e desproporcional. Na presença de taquipneia, dor torácica e hemoptoicos, a presença de embolia pulmonar deve ser suspeitada como complicação.
Caracteriza-se pela formação de coágulos nos
vasos pélvicos relacionada a infecções. Estão
envolvidos os vasos ovarianos, ilíacos comuns,
hipogástricos, vaginais e veia cava inferior. A
veia ovariana é o sítio mais comum.
A ultrassonografia com dopplerfluxometria
evidencia ausência de fluxo na veia ovariana.
A tomografia computadorizada nos fornece o
diagnóstico e avalia com mais precisão a extensão do processo. A ressonância magnética
pode também ser utilizada.
O tratamento é frequentemente empírico e
consiste em um teste terapêutico com o uso
de heparina associado aos antibióticos. A heparinização deve ser em doses plenas de heparina não fracionada (subcutânea ou intravenosa) ou, preferencialmente, por heparina de
baixo peso molecular. A resposta clínica ocorre em 48 a 72h do início do tratamento com
heparina. Mesmo após suspensão da antibioticoterapia, a heparina deve ser mantida por
sete a dez dias

> > Sepse e choque séptico:
A sepse consiste no conjunto de alterações fisiológicas e consequências clínicas da presença de micro-organismos ou seus produtos na
corrente sanguínea ou tecidos. A paciente apresenta fácies toxêmica, febre alta, taquicardia,
mialgia, irritabilidade, letargia e hipotensão.
Esta última nem sempre está presente. Hipotermia é incomum, mas pode ocorrer na sepse
grave. Na sepse causada por Clostridium, a
evolução é dramática.
A maioria dos casos de choque séptico é subsequente à infecção por enterobactérias, principalmente a Escherichia coli. Essas bactérias
produzem endotoxinas capazes de deflagrar
inúmeras reações químicas no organismo afetado, a saber: ativação da cascata de coagulação, ativação do sistema complemento e ativação do sistema formador de cininas. A liberação desses mediadores promove vasodilatação
seletiva que acarreta a distribuição desigual do
fluxo sanguíneo. Pacientes com infecção puerperal que iniciem quadro de taquipneia, oligúria, vasodilatação periférica e hipotensão refratária à reposição volêmica agressiva, na ausência de hemorragia ativa, estão possivelmente
em choque séptico. A agregação plaquetária e
leucocitária pode obstruir pequenos vasos, levando à isquemia focal com edema intersticial
e até necrose tecidual. A presença de gangrena
gasosa, hemólise intravascular, icterícia, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal aguda denunciam uma maior gravidade do quadro.
Estas pacientes devem ser encaminhadas ao
centro de terapia intensiva, e deve ser avaliada
a necessidade de tratamento cirúrgico, como
desbridamento de parede abdominal, drenagem
de abscessos intracavitários ou histerectomia.

**MEMORIZE
A bactéria mais associada ao
choque séptico secundário à
infecção puerperal é a E. coli
**

> > Fascite necrosante:
É uma complicação rara, mas potencialmente
fatal que pode acometer episiorrafias, feridas
operatórias e lacerações perineais. É uma infecção grave com extensas áreas de necrose que
ocorre entre o terceiro e quinto dias após o parto. A infecção inicial pode ser causada pelo
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, mas
normalmente a flora é polimicrobiana. A exploração cirúrgica precoce pode salvar a vida da
paciente. O tratamento exige desbridamento
cirúrgico agressivo associado ao uso de antibióticos de amplo espectro e monitorização em CTI.

Falou em infecção grave
com presença de gás em
tecidos moles pelo exame
físico (enfisema subcutâneo)
e exames de imagem (RX,
TC ou RM), pense sempre
em infecção por Clostridium

ALTERAÇÕES NAS MAMAS
LACTANTES
Antes de mergulharmos nas alterações patológicas nas mamas lactantes, vamos revisar um fenômeno fisiológico muito importante da lactação.
** Apojadura**
Corresponde a grande e súbita afluência de
leite nas mamas da puérpera. Geralmente, ocorre entre o primeiro e o terceiro dia após o parto (mais comum em torno do terceiro dia).

Ingurgitamento mamário
Caracteriza-se por estase láctea repentina em
puérperas com bom estado geral, acompanhada de desconforto e hiperdistensão mamária e de hipertermia local e sistêmica. A
maioria dos casos de ingurgitamento ocorre
entre 48 e 72 horas pós-parto e reflete a apojadura. São várias as causas envolvidas neste processo: pega mamilar inadequada, sucção ineficiente, dificuldade de ejeção láctea,
produção excessiva de leite e obstrução do
ducto mamário resultante da formação intraductal de cristais, que possivelmente decorre de dieta rica em cálcio.
Na gênese do ingurgitamento estão envolvidos
basicamente três processos:
» Aumento da vascularização da mama e
congestão vascular secundária à saída da
placenta;
» Acúmulo de leite nas mamas;
» Edema secundário à obstrução da drenagem linfática causada pela estase do leite e
por aumento da vascularização dos alvéolos.
O melhor tratamento para o quadro é a manutenção do aleitamento, o apoio físico e psicológico à puérpera. As mamas devem ser erguidas com sutiãs adequados. A frequência das
mamadas deve ser aumentada e a ordenha do
excesso de leite após a amamentação, manual
(preferível) ou com bombas elétricas adequadas, é recomendável.

O uso de compressa fria no
intervalo das mamadas pode
diminuir a dor e o edema.
A compressa quente antes
de amamentar estimula o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo de leite.
Atualmente, o uso de compressas não é recomendado principalmente pelo efeito rebote que provocam. Além disso, movida pelo
desespero e pela dor, a mãe tende a exagerar na temperatura da compressa (muito
quente ou muito gelada), frequentemente
ocasionando queimaduras locais.

Fissuras mamárias
São erosões alongadas em torno dos mamilos
resultantes, na maioria das vezes, da pega inadequada do recém-nascido por má técnica ou
por ingurgitamento mamário (Figura 11).
Permitem a entrada de germes no parênquima
e predispõem à ocorrência de mastites, pois as
fissuras são soluções de continuidade.
A prevenção das fissuras consiste na exposição
das mamas ao sol e na lubrificação das mamas
com o próprio leite antes e após cada mamada.
Deve-se orientar a paciente quanto à pega ideal.
A paciente deve evitar o uso de pomadas ou
cremes nos mamilos.
Na presença dessas lesões, a paciente não deve
suspender a lactação e deve realizar ordenha
frequente para evitar e/ou tratar o ingurgitamento mamário

Mastite puerperal
A mastite é um processo infeccioso, agudo ou
crônico, que pode acometer todos os tecidos
mamários (glandular, subcutâneo ou pele).
A mastite aguda puerperal é a mais comum. Na
maioria das vezes deriva de germes saprófitas
da pele. Em geral, a presença de fissuras mamárias resulta em quebra dos mecanismos de
defesa do organismo e em aumento do número
de bactérias sobre a pele da mama. A penetração dos germes ocorre pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras mamilare

O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus. Pode ser encontrado com menor frequência o Staphylococcus
epidermidis e o Streptococcus do grupo B. Nas
formas graves, com a consequente evolução
para ulceração e necrose, associam-se bactérias Gram-negativas aeróbicas (E. coli, Pseudomonas e Serratia) ou germes anaeróbios
como os bacteroides.

Possui como fatores de risco: a primiparidade
e idade menor que 25 anos, ingurgitamento
mamário, fissura mamilar, episódio anterior de
mastite, traumas diretos sobre as mamas, infecção da rinofaringe do lactente, má higiene
e anormalidades mamilares

O processo tem início com a estase láctea. A
seguir, surgem os sinais clássicos de inflamação: dor, calor, rubor, de início súbito associado à febre alta (39º a 40ºC), calafrios e
turgência mamária extensa (Figura 12).
Pode cursar com adenopatia

O tratamento das pacientes envolve o uso de
analgésicos, antitérmicos, suspensão adequada
das mamas (sutiãs adequados), esvaziamento
completo das mamas para evitar a estase (preferencialmente por ordenha manual) e antibioticoterapia. As cefalosporinas de primeira geração são boa escolha (cefalexina). Outras opções
são a ampicilina, eritromicina e lincomicina.
A amamentação deve ser mantida em ambas as
mamas, com início preferencialmente pela
mama não afetada. Como já mencionamos anteriormente, a mama comprometida deve ser
totalmente esvaziada. A ingesta de líquidos
deve ser incentivada.
O tempo de tratamento da mastite é
controverso na literatura e varia de sete
a quatorze dias.
A evolução arrastada da mastite está frequentemente associada à presença de germes resistentes aos antibióticos utilizados, dose insuficiente ou evolução para abscesso mamár

Abscesso mamário
Corresponde à presença de coleção purulenta no parênquima mamário. A antibioticoterapia deve ser instituída, e a drenagem cirúrgica sob anestesia está indicada se houver
flutuação (Figura 13). A incisão cirúrgica
deve ser radial e o mais distante possível da
aréola para que se possa preservar a lactação
e para se evitar a secção dos ductos principais.
Em linhas gerais, a amamentação deve ser
mantida, exceto nos casos de drenagem purulenta espontânea pela papila e de incisão cirúrgica muito próxima do mamilo. Nessas situações, a amamentação na mama contralateral
deve prosseguir normalmente, e a mama afetada deve ser esvaziada por ordenha manual ou
por bomba elétrica adequada. A amamentação
deve ser restabelecida tão logo o processo infeccioso tenha se resolvido.

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
DO PÓS-PARTO
Distúrbios do humor
Alterações do ritmo circadiano e do humor são
fenômenos comuns e transitórios. O suporte
psicológico e familiar à mãe é indispensável.
Poucas vezes será necessário medicar. A persistência ou o agravamento destes exigem uma
abordagem especializada (psiquiátrica).
» Disforia pós-parto (Blue syndrome, maternity blue)
Ocorre em aproximadamente 60% das puérperas
e se caracteriza por alterações do humor transitórias, benignas e autolimitadas. Apesar da tristeza e do choro fácil, a puérpera afirma que gosta do recém-nascido e tem vontade de amamentar,
o que a diferencia da depressão pós-parto. O
quadro geralmente tem início no terceiro dia após
o parto e desaparece espontaneamente por volta
do 14º dia de puerpério. Em raras oportunidades,
o distúrbio evolui para depressão maior.
As alterações hormonais intensas, que acontecem no pós-parto, associadas à presença de
fatores psicossociais da gravidez são a principal
hipótese etiopatogênica.

> > Depressão pós-parto:
É episódio de depressão maior que ocorre nas
primeiras quatro semanas do puerpério. Adolescentes, pacientes com história de depressão
ou ansiedade durante a gravidez, a ocorrência
de eventos traumáticos durante a gravidez,
pouco suporte social e a presença de transtornos
do humor prévios ao ciclo gravídico-puerperal
são os principais fatores de risco

Micro-organismos envolvidos
em infecção puerperal
Aeróbios Gram-positivos:
 Streptococcus beta-hemolíticos dos
grupos A, B (Streptococcus agalactiae) e D;
 Enterococcus faecalis;
 Staphylococcus aureus.
Aeróbios Gram-negativos:
 Escherichia coli;
 Klebsiella sp.;
 Proteus sp.;
 Enterobacter sp.;
 Pseudomonas aeruginosa;
 Neisseria gonorrhoeae.
Anaeróbios Gram-positivos:
 Peptococcus sp.;
 Peptostreptococcus sp.;
 Clostridium perfringens;
 Clostridium Welchii.
Anaeróbios Gram-negativos:
 Bacterioides bivius / fragilis / disiens;
 Fusobacterium sp.
Outras:
 Mycoplasma hominis;
 Chlamydia tracomatis