Obs 3 Sangramentos da gestação Flashcards
As mais importantes situações hemorrágicas gestacionais da primeira metade da gestação são:
1)Abortamento e suas formas de apresentação;
2)Gravidez ectópica;
3)Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme).
1)Abortamentos
-menos que 20s OU menos que 500g
1)Etiologias?
2) Revisão sobre SAF
*Qual período mais comum de acontecer o abortamento?
Precoce: até 12 semanas
Tardio: 12s em diante.
1)
-Anormalidades cromossomicas (Trissomias são muito comuns seguida de monossomia do cromossomo X)
-Desordens anatômicas:
incompetência istmocervical: abortamento tardio
mioma: principalmente submucoso
últero unicorno, bicorno, didelfo ou septado: abort tardio
Sinequias uterinas: sindrome de asherman, associado com curetagens vigorosas e repetidas.
DOENÇAS ENDÓCRINAS
Insuficiência lútea: sem tanta evidencia que isso existe!
Doenças da tireoide
Diabetes mellitus insulinodependente mal controlada
Síndrome de ovários policísticos: questionável!
DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS
Síndrome Antifosfolipídeo (SAF)
trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas
diagnosticada pela presença de pelo menos um critério laboratorial e um clínico
As manifestações clínicas, além de abortamentos espontâneos de repetição, incluem tromboses venosas (2/3 dos casos) e arteriais (1/3 dos casos), trombose microvascular e vegetações cardíacas
Além da presença dos autoanticorpos, a presença de VDRL falso-positivo, trombocitopenia e prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (PTT) são outros achados laboratoriais que podem estar presentes.
**Os episódios de abortamento habitual (ver adiante) ocorrem com maior frequência no !!!!!!primeiro trimestre!!!!!
A presença do anticoagulante lúpico resulta em alargamento de testes de coagulação (PTT, dRVVT) in vitro, que utilizam um ou mais fosfolipídeos. Apesar do nome anticoagulante, esta condição está relacionada à trombose, e a maioria das pacientes que o apresentam não tem lúpus eritematoso sistêmico.
O anticorpo anticardiolipina é um autoanticorpo dirigido contra fosfolipídeos de membrana, podendo ser do isotipo IgG ou IgM.
O anticorpo antibeta-2-glicoproteína I inibe a ação do anticoagulante natural beta-2-glicoproteína I. É o anticorpo encontrado isoladamente com menor frequência nas pacientes com SAF.
Diagnóstico 1 Laboratorial + 1 Clínico
Clínicos:
-Trombose confirmada anterior
-Uma ou mais morte fetal após 10 semanas, morfologicamente normal
-Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.
-Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de dez semanas, excluindo-se anormalidades anatômicas e hormonais, bem como anomalias cromossômicas maternas e paternas.
Critérios Laboratoriais
Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta (acima de 40 GPL ou MPL) em duas situações espaçadas por pelo menos 12 semanas.
Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.
Anticorpo antibeta-2-glicoproteína I: IgG ou IgM em altos títulos (≥ percentil 99) em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas.
Não precisa tratar gravidas com baixos titulos de anticardiolipina!
Nas pacientes que preenchem os critérios diagnósticos de SAF a partir de eventos obstétricos, ou seja, nunca apresentaram trombose arterial ou venosa, o tratamento recomendado é feito com AAS 100 mg/dia e heparina em doses profiláticas (0,5 mg/kg uma vez ao dia).
Nas pacientes com história anterior de trombose, a profilaxia de novos eventos deve ser realizada com AAS 100 mg/dia e doses terapêuticas de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, como a enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas.
INFECÇÕES
As infecções são causas infrequentes de abortamento precoce, estando relacionadas principalmente a eventos agudos. Os principais processos infecciosos que poderiam levar ao abortamento são:
Rubéola;
Parvovirose;
Citomegalovirose;
Listeriose;
Herpes simples;
Hepatite B;
HIV;
Infecção do Trato Urinário (ITU);
Infecções ascendentes, principalmente vaginoses, clamídia e gonorreia;
Sífilis;
Toxoplasmose;
Malária.
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Maior risco de abortamento em: fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina e deficiências da antitrombina e das proteínas C e S.
Porém, a maioria dos autores não recomenda o rastreamento ou tratamento de trombofilias hereditárias para pacientes com história de abortamento.
Por falta de benefício!!!!
1)Ameaça de abortamento:
sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes
O colo, no entanto, persiste fechado!!
tamanho uterino é compatível com a idade gestacional
Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade. hormônio deve aumentar cerca de 66% a cada 48h.
Até o momento, nenhuma medicação comprovadamente foi capaz de reduzir a evolução para o abortamento nos casos de ameaça de abortamento, inclusive a progesterona.
2)ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Não foi expelido ainda nenhum material pelo colo
Há presença de sangramento vaginal, que pode ser intenso, e dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar
o colo do útero está aberto
O valor do beta-hCG normalmente se encontra positivo, porém diminuído e decrescente.
À ultrassonografia, geralmente observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematoma retrocorial, saco gestacional irregular, com presença ou não de batimentos cardíacos fetais
O abortamento inevitável poderá evoluir para um abortamento completo ou incompleto. Em 80% dos casos que ocorrem até oito semanas, a resolução é espontânea no prazo máximo de 72 horas. Após esta idade gestacional, a chance de expulsão espontânea completa cai consideravelmente.
A conduta poderá ser conservadora, aguardando a possibilidade de expulsão completa, ou o esvaziamento uterino. Esta última conduta é preferível principalmente em gestações mais avançadas.
Deve-se prescrever a imunoglobulina anti-Rh para prevenção da aloimunização em pacientes Rh negativas não sensibilizadas.
3)
ABORTAMENTO COMPLETO
Neste caso, já ocorreu a expulsão espontânea e total do feto e dos anexos.
caracteriza-se pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes de oito semanas de gestação
Útero: pequeno para a idade gestacional e com o colo fechado
Na anamnese, a paciente ocasionalmente é capaz de referir eliminação de material amorfo pela vagina.
À ultrassonografia, podem-se observar imagens compatíveis com coágulos. A espessura endometrial inferior a 15 mm ao corte longitudinal da ultrassonografia transvaginal tem sido considerada indicativa de abortamento completo por alguns autores.
A conduta se restringe ao encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial. Nas gestantes Rh negativo não sensibilizadas, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh.
4)ABORTAMENTO INCOMPLETO (em curso)
-abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto.
-Em alguns casos, percebe-se a presença de material ovular ao toque e o colo aberto, com sangramento moderado e cólicas moderadas. É aquele caso em que a paciente chega ao atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por completo
Contrariamente, em alguns casos, ocorre a eliminação quase total dos produtos ovulares. As cólicas e o sangramento regridem substancialmente e o diagnóstico é realizado exclusivamente pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia.
Em ambos os casos, o útero é menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino. A dosagem de beta-hCG é normalmente negativa.
À ultrassonografia, visualizam-se ecos endometriais heterogêneos e mal definidos (Restos ovulares)
5)ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
É uma complicação do abortamento incompleto
Os agentes mais envolvidos são germes encontrados na flora genital e intestinal, como cocos anaeróbios (peptococcos e peptoestreptococcos), Gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens (ou welchii) e bacteroides
O quadro clínico pode variar de acordo com a extensão da infecção
Casos gravissimos: O abdome encontra-se distendido e podem ser percebidas crepitações uterinas
À ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.
A antibioticoterapia empírica de amplo espectro deverá ser iniciada imediatamente.
A prevenção do tétano está indicada se o abortamento tiver sido provocado pela manipulação da cavidade uterina, de acordo com a situação vacinal prévia da paciente.
O esquema preferencial de tratamento é a associação da gentamicina com a clindamicina, por sete a dez dias:
Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h) ou amicacina (15 mg/kg/dia 8/8h) +
Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6h).
Esse tempo de uso indicado pelo Ministério da Saúde, no entanto, não é consenso. Alguns autores afirmam que, após 48 horas apirética e em bom estado geral (endometrite não complicada), a paciente pode receber alta hospitalar sem o uso de antimicrobianos.
A ampicilina (500 mg a 1 g 6/6 h) ou a penicilina cristalina (20 a 40 milhões de UI/dia) só devem ser associadas ao esquema terapêutico em caso de falha de resposta ao tratamento.
Após instituição da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento uterino, sempre com administração de ocitocina antes e durante o procedimento, para diminuir o risco de perfuração uterina.
Não há necessidade de aguardar algum tempo de efeito do antibiótico (“esfriar a infecção”) para a realização do esvaziamento uterino.
Em casos graves, com peritonite e sepse, sem melhora após 48 horas do início da antibioticoterapia e esvaziamento uterino, pode ser necessária a histerectomia, além da abordagem extensa da cavidade peritoneal com lavagem exaustiva.
Nas gestantes Rh negativas, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh.
5)ABORTAMENTO RETIDO
Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal, o colo está fechado, mas em geral a paciente é assintomática. Caracteriza-se por regressão dos sintomas da gravidez, como sonolência, náuseas, polaciúria e sialorreia. O volume uterino se estabiliza ou involui.
O diagnóstico é realizado pela ultrassonografia de rotina no pré-natal, que identifica irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca embrionária
Deve-se repetir o exame 15 dias após a realização do primeiro para confirmação diagnóstica, caso a estimativa da idade gestacional seja menor que sete semanas!!!!!!!
Em USG transvaginal, a ausência de batimento cardíaco em embrião com comprimento cabeça-nádega maior ou igual a 7 mm indica interrupção da gestação.
Pode complicar com CIVD e Infecção
O tratamento consiste no esvaziamento uterino. É importante ressaltar que, embora a conduta expectante seja possível, ela costuma apresentar resultados piores – sangramento imprevisível, maior intensidade de dor, demora na recuperação e, ocasionalmente, necessidade de curetagem de urgência.
OVO ANEMBRIONADO
Também denominado “ovo cego”, a gestação anembrionada é considerada uma forma de abortamento retido por muitos autores. Consiste na ausência de embrião no saco gestacional íntegro em gestação com mais de seis semanas de evolução, idade gestacional na qual já se espera poder visualizá-lo
À ultrassonografia, caracteriza-se o ovo anembrionado quando não é possível identificar eco embrionário em saco gestacional de 25 mm ou mais de diâmetro médio.
ABORTAMENTO HABITUAL OU RECORRENTE
Caracteriza-se pela ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento espontâneo
principal causa de abortamento habitual também consiste na aneuploidia
Todas as outras causas do abortamento esporádico também estão presentes.
MÉTODOS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO
Tratamentos Cirúrgicos:
Aspiração Manual Intrauterina (AMIU):
Apresenta menor risco de perfuração uterina, de necessidade de dilatação cervical e risco de sinéquias
É o procedimento de eleição em gestações com até doze semanas. É menos traumática que a curetagem uterina, diminuindo o risco de sinéquias
Aspiração a vácuo: semelhante à AMIU, porém necessita de sistema de vácuo para sua realização.
Curetagem uterina: deve ser reservada para situações nas quais a AMIU não esteja disponível ou a idade gestacional seja maior que 12 semanas. A partir desta idade gestacional, é necessária a expulsão fetal através do uso de misoprostol ou ocitócitos para posteriormente realizar a curetagem
*Maior risco de perfuração do útero
*Na suspeita de perfuração uterina, a conduta mais adequada é parar imediatamente o procedimento e manter conduta expectante com infusão venosa de ocitocina
* A paciente só deve ser submetida à laparotomia se houver sinais de irritação peritoneal (abdome agudo) por provável comprometimento de alça intestinal ou instabilidade hemodinâmica
-Microcesariana: consiste no esvaziamento do útero por via abdominal. Deve ser reservada aos casos infrequentes que não se resolveram por via vaginal e que apresentam hemorragias volumosas.
Tratamentos Clínicos
OCITOCINA: até a expulsão do feto, seguida de posterior esvaziamento uterino cirúrgico ou, paralelamente, ao tratamento cirúrgico, de forma a diminuir o risco de perfuração uterina e hemorragia
em gestações iniciais é necessário o uso de altas doses para obter o efeito desejado.
Uso de comprimidos de misoprostol no fundo de saco vaginal: pode ser utilizado na tentativa de favorecer a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12 semanas. Isto pode ser obtido por diferentes protocolos, como a dose de 200 mcg a cada 4 horas, 400 mcg a cada 12 horas ou 800 mcg a cada 24 horas.
Pode ser utilizado ainda complementarmente ao tratamento cirúrgico, para facilitar a entrada do instrumental, diminuindo a necessidade de dilatação cervical e complicações cirúrgicas.
Atualmente, o uso de misoprostol vem sendo considerado o tratamento de escolha tanto para preparo cervical quanto para expulsão de fetos em idades gestacionais mais avançadas, pelos menores riscos quando comparados aos procedimentos cirúrgicos.!!!!!!!!!
Usa ele tanto pra preparar o colo pro procedimento cirurgico, sem precisar dilatar cirurgicamente e também é uso pra expulsar após 12 semanas, doses maiores!
CONDUTA NOS ABORTAMENTOS RETIDOS EM GESTANTES COM MAIS DE 12 SEMANAS E CESÁREA PRÉVIA: O MISOPROSTOL PODE SER USADO?
Não é bom não!!! (Contranindicação relativa)
Preferir:
Assim, deve-se optar por outras formas de indução, como o método de Krause (inserção de balão de sonda vesical dentro da cavidade uterina), indução com ocitocina venosa ou microcesariana
As contraindicações absolutas ao uso de misoprostol são:
Gravidez ectópica suspeita ou confirmada;
Doença trofoblástica gestacional;
Alto risco de rotura uterina (por exemplo, indução no segundo ou terceiro trimestre em mulheres com mais de uma histerotomia anterior; incisão uterina clássica ou em “T” anterior);
Presença de dispositivo intrauterino (nestes casos, o DIU deve ser removido antes da administração do misoprostol);
Alergia às prostaglandinas.
-A Norma Técnica de Assistência Humanizada do Ministério da Saúde indica o uso de misoprostol em abortamento incompleto com mais de 12 semanas, na dose de 200 mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas de tratamento, com três a cinco dias de intervalo, podendo ser associado à indução com ocitocina.
Nos casos de abortamento retido no primeiro trimestre, a dose será de 800 mcg por dia (Para realização do procedimento cirurgico né??? primeiro tri?? até 12s??)
Conduta Expectante:
Não é comum!
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL
1)Definição
2)Qual trimestre mais comum?
3)Como se faz o diagnóstico?
3.1)Fora da gravidez:
3.2)Durante a gravidez:
4)Tratamento Qual tecnica?
5)Contraindicações
Circlagem:
Deve ser realizada preferencialmente de 12-16semanas. (Período ideal). até 24 semanas em casos emergenciais.
Após 24 semanas, sem beneficio
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL
1)Definição
colo se abre precocemente
dilatação cervical geralmente indolor
2)Qual trimestre mais comum?
mais comum no segundo trimestre 12s até 24s
importante causa de abortamento tardio de repetição e de parto prematuro extremo e habitual
3)Como se faz o diagnóstico?
A história de dilatação cervical indolor, principalmente recorrente no segundo trimestre, confirma o diagnóstico.
3.1)Fora da gravidez:
histerossalpingografia durante a fase lútea ou histeroscopia
O tratamento é baseado na cirurgia de Lash, através de uma sutura da porção anterior do istmo (pregueamento).
3.2)Durante a gravidez:
À ultrassonografia transvaginal, há encurtamento e dilatação progressivos do colo em paciente com história pregressa sugestiva, podendo haver herniação do saco gestacional através do istmo incompetente
O método mais empregado para o tratamento é a circlagem do colo uterino pela técnica de McDonald (sutura em bolsa de tabaco do colo uterino, próximo à junção cervicouterina com fio não absorvível – fita cardíaca ou Ethibond)
As principais contraindicações ao tratamento são:
Dilatação do colo maior que 4 cm;
Malformações fetais incompatíveis com a vida;
Infecção cervical ou vaginal purulenta;
Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO);
Atividade uterina;
Membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento);
Idade gestacional maior que 24 semanas.
Nos casos de IIC, está indicada a circlagem eletiva (profilática) que deve ser realizada preferencialmente entre 12 e 16 semanas, idealmente com dilatação cervical inferior a 3 cm e sem herniação da bolsa das águas. Sua realização em períodos posteriores, especialmente após 24 semanas, associa-se a um maior risco de rotura acidental das membranas amnióticas e falhas do procedimento. Assim, a circlagem entre 24 e 28 semanas é de exceção e deve ser avaliada individualmente.
Outras medidas recomendadas são a remoção dos pontos entre 36 e 37 semanas, aguardando-se o trabalho de parto, ou imediatamente em casos de RPMO, óbito fetal, presença de sinais de infecção ovular ou contrações que não respondam a uterolíticos.
LEGISLAÇÃO E INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ NO BRASIL
1)Abortamento em situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico)
risco de vida para a paciente
2)Abortamento para gravidez decorrente de violência sexual
3)Abortamento em caso de anencefalia fetal:
Anencefalia é a unica causa que permite interrupção legal após 20-22 semanas.
1)
-risco de vida para a paciente
-anuência por escrito de dois médicos
-notificar à Comissão de Ética do hospital
2)
-O Código Penal não exige a apresentação do boletim de ocorrência policial para a realização do procedimento
-é permitido ao médico da unidade se recusar a realizar o procedimento se não se julgar capaz técnica ou moralmente (objeção de consciência) para realizá-lo, desde que a paciente seja referenciada a outro profissional ou a outra unidade que esteja apta a realizá-lo
-Os profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicá-lo à autoridade policial sem o expresso consentimento da paciente.
As técnicas utilizadas para interrupção voluntária da gestação são as mesmas descritas para os casos de abortamento espontâneo. Vale ressaltar que, nestes dois casos, só é possível a interrupção da gestação até 20-22 semanas, já que depois desta idade gestacional o feto é considerado viável e, portanto, poderia sobreviver ao parto, mas com complicações importantes da prematuridade;
3)
O diagnóstico de anencefalia deverá ser feito através de exame ultrassonográfico realizado a partir da 12ª (décima segunda) semana de gestação e deve conter:
Duas fotografias, identificadas e datadas: uma com a face do feto em posição sagital; a outra, com a visualização do polo cefálico no corte transversal, demonstrando a ausência da calota craniana e de parênquima cerebral identificável;
Laudo assinado por dois médicos, capacitados para tal diagnóstico.
Ante o diagnóstico de anencefalia, a gestante tem o direito de:
Manter a gravidez;
Interromper imediatamente a gravidez, independentemente do tempo de gestação, ou adiar essa decisão para outro momento.
ATENÇÃO
Não há necessidade de autorização judicial para realização de interrupção da gravidez em casos de risco de vida da gestante, anencefalia ou gravidez decorrente de violência sexual.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
1)Lugares possíveis
2)Fatores de risco
3)OVARIANA (3%)
Quais os 4 Critérios Spielgelberg?
Qual tratamento?
4)GESTAÇÃO ANGULAR OU CORNUAL(2%)
5)GESTAÇÃO CERVICAL (1%)
6)GESTAÇÃO ABDOMINAL (1,4%)
7)GESTAÇÃO TUBÁRIA (95 a 98% dos Casos)
Local mais frequente dentro da trompa?
1)As gestações ectópicas podem ocorrer nas tubas, ovários, peritônio, cérvice e ligamento largo (Figura 1). Outros locais de implantação já foram descritos, como fígado, baço, diafragma e espaço retroperitoneal
(Colo uterino é ectópico!!!)
2)
Doença inflamatória pélvica (principal causa).
Cirurgia tubária anterior.
Gravidez ectópica anterior.
Endometriose
fertilização assistida
Primeiro intercurso sexual com menos de 18 anos.
Falha anticoncepcional.
Uso de anticoncepção oral contendo progestogênios exclusivamente.
DIU (Aumenta o risco relativo) se engravidar com DIU, maior chance de ser ectópica
3)GESTAÇÃO OVARIANA
(critérios de Spiegelberg):
1)Tuba intacta no lado afetado;
2)O saco gestacional deve ocupar a topografia ovariana;
3)O útero deve estar conectado à gravidez pelo ligamento ovariano;
4)Deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional.
O tratamento da gravidez ovariana inicial íntegra deve ser medicamentoso e, em casos de rotura, a ooforectomia parcial está indicada, exceto em casos de sangramentos incontroláveis, quando a ooforectomia total pode ser necessária.
4)
associada a maiores riscos de sangramento e rotura uterina.
O tratamento segue as mesmas orientações da gestação tubária. Em casos de sangramentos profusos, a ressecção de tecido miometrial e até a histerectomia pode ser necessária.
5)GESTAÇÃO CERVICAL
É a implantação do ovo no canal cervical. É a forma menos comum de gestação ectópica
Geralmente, ela provoca sangramento vaginal indolor e, ao exame físico, observa-se um colo alargado ou distendido e de coloração hiperemiada ou cianótica.
No passado, o tratamento consistia sempre na histerectomia. Atualmente, este procedimento cirúrgico só deve ser usado após fracasso da terapia medicamentosa com metotrexato ou em casos de hemorragia de grande monta e gestação adiantada.
6)ABDOMINAL
dor aos movimentos fetais entre outras alterações
prova com ocitocina, onde a percepção de metrossístoles pela palpação abdominal atestaria a gravidez intrauterina e, quando negativa, sugeriria a presença de gravidez abdominal
O tratamento recomendado é a laparotomia, com retirada do feto e identificação do local de implantação placentária
A conduta conservadora é de exceção
A retirada da placenta pode resultar em hemorragias profusas.
Não retirar se em local altamente vascularizado!!
Deixar ela pra ser reabsorvida!
Metotrexato piora o caso!! aumenta o acúmulo de tecido necrótico e predispõe à formação de abscessos
7)
É mais frequente na ampola, seguida da região ístmica
Os sintomas iniciais de gravidez tubária são inespecíficos e o diagnóstico pode não ser realizado em um primeiro momento.
Com sua evolução, a gestação tubária pode se manifestar por rotura tubária.
A rotura é mais provável quando o ovo está localizado no istmo.!!!!!!!!!
Os sintomas clássicos de gravidez ectópica são:
Dor abdominal (mais frequente);
Amenorreia;
Sangramento vaginal (de intensidade variável, Geralmente pouco sangue)
Rotura uterina:
Peritonismo, dor forte, choque.
Sinal de Proust: dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco.
a paciente pode apresentar sinais de choque sem apresentar sangramento externo importante.
Diagnóstico da gestação ectópica
Ultrassonografia:
presença anexial de anel tubário e massa complexa anexial com líquido livre na cavidade peritoneal ou pelo sinal do halo
O sinal do halo consiste em halo anecoico ao redor do anel tubário, que representa edema da subserosa da tuba uterina.
Arias-Stella:
hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica (porém não é específica desta situação)
LEMBRE-SE
O saco gestacional pode ser visualizado com quatro semanas por ultrassonografia transvaginal.
A vesícula vitelínica pode ser visualizada com cinco semanas por ultrassonografia transvaginal.
O embrião e o BCF podem ser visualizados com seis a sete semanas por ultrassonografia transvaginal.
Como regra geral, as mesmas estruturas podem ser visualizadas à ultrassonografia abdominal com uma semana de atraso em relação à ultrassonografia transvaginal.
Dopplerfluxometria:
Aumento do fluxo à artéria tubária, causado pela implantação do trofoblasto na tuba uterina
Dosagem de Gonadotrofina Coriônica Humana
Este hormônio é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto que previne a involução do corpo lúteo, principal sítio de produção da progesterona durante as primeiras seis a sete semanas.
Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de gestação ectópica, uma vez que não há, por definição, gravidez sem elevação do beta-hCG.
Níveis de beta-hCG acima de 1.000 UI/L asseguram a presença de gestação em 95% dos casos.
limite discriminatório de beta:
representa o valor de beta-hCG a partir do qual a não visualização de saco gestacional intrauterino sugere fortemente o diagnóstico de gestação ectópica.
Em geral, a maioria dos autores considera que as titulações a partir de 1.500 mUI/ml e 6.500 mUI/ml para ultrassonografia transvaginal e abdominal, respectivamente, representam os valores discriminatórios.
ATENÇÃO
Com beta-hCG maior ou igual a 1.500 mUI/ml, deve-se obrigatoriamente visualizar imagem de saco gestacional à USG transvaginal. Caso não se visualize imagem intrauterina, deve-se suspeitar de gestação ectópica.
Com níveis de beta-hCG menores que 1.000 mUI/ml, o diagnóstico de gestação ectópica só pode ser estabelecido se houver visualização da vesícula vitelina, do polo fetal ou atividade cardíaca na massa, uma vez que o corpo lúteo pode ser confundido com massa anexial
Quando não há imagem característica à USG, deve-se repetir o beta-hCG de forma seriada para diferenciar de quadro de abortamento.
Se a elevação persistir, mesmo que lentamente, um novo exame de imagem deverá ser realizado após alguns dias após o beta-hCG ultrapassar o limite discriminatório
Em 85% das gravidezes intrauterinas viáveis, o beta-hCG cresce no mínimo 66% em 48h.
-Um aumento de menos de 50% em 48h é quase que invariavelmente associado à gravidez não viável, embora um crescimento normal de beta-hCG não descarte uma gestação ectópica.
Dosagem de Progesterona
Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores a 25 ng/ml. Valores inferiores a 10 ng/ml são sugestivos de gestações anormais, como abortamento ou gravidez ectópica.
Laparoscopia
Está indicada em todos os casos onde não foi possível esclarecer o diagnóstico através de outros métodos complementares como, por exemplo, quando a ultrassonografia foi inconclusiva. É, em geral, reservada para o tratamento da gestação ectópica e não apenas para fins diagnósticos.
Tratamento da Gravidez Ectópica Tubária (Ampola e Istmo)
A conduta na gestação ectópica depende de algumas variáveis:
-Estabilidade hemodinâmica;
-Integridade da tuba;
-Desejo de nova gravidez;
-Características do saco gestacional;
-Acesso a diferentes terapias.
Tratamento cirúrgico radical – salpingectomia: consiste na retirada da tuba acometida.
-sangramento incontrolável
-gravidez ectópica recorrente na mesma tuba
-tuba uterina muito lesada ou Saco Gestacional (SG) maior do que 5 cm
A salpingectomia representa a melhor abordagem cirúrgica para mulheres nas quais a tuba contralateral é normal, pois determina menos complicações que a salpingostomia e a fertilidade futura é a mesma em ambos os procedimentos cirúrgicos
Tratamento cirúrgico conservador – salpingostomia: consiste na enucleação do ovo com conservação da tuba que é deixada aberta para que a cicatrização ocorra por segunda intenção
Indicada nos casos de Tuba contralateral doente; para a paciente com pretensões reprodutivas futuras; na ectopia tubária de pequenas dimensões.
10% das pacientes apresentam o quadro de gravidez ectópica persistente após salpingostomia e, por esta razão, devem ser seguidas até o valor do beta-hCG atingir 5 mUI/ml;
Tratamento medicamentoso – metotrexato;
Conduta expectante.
Tratamento da Gravidez Ectópica Tubária (Ampola e Istmo)
A conduta na gestação ectópica depende de algumas variáveis:
-Estabilidade hemodinâmica; (Laparotomia se Instável)
-Integridade da tuba; (salpingostomia linear ou ressecção tubária segmentar se Tuba íntegra///// Se tuba comprometida salpingectomia)
-Desejo de nova gravidez; (Salpingostomia)
-Características do saco gestacional; (Menor que 5cm preferir salpingostomia, SE TIVER DESEJO de gestação)
-Acesso a diferentes terapias.
Condições pra usar o Metotrexate na Gravidez ectópica:
SG
ESAC
B5000
Instabilidade Hemodinâmica (laparotomia!!!)
Nos casos de instabilidade hemodinâmica, o tratamento é a laparotomia e, geralmente, como ocorreu a rotura tubária, a estratégia cirúrgica inclui a salpingectomia*.
Estabilidade Hemodinâmica (Pode ser por laparoscopia)
Mesmo em vigência de estabilidade hemodinâmica, nos casos onde ocorreu a rotura tubária, a preservação da tuba não é possível. O tratamento consiste, então, na salpingectomia*, a qual pode, neste caso, ser realizada por laparoscopia.
Nos casos de estabilidade hemodinâmica em que se supõe que não houve ruptura tubária e há desejo de nova gestação, e quando a massa anexial for menor que 5 cm, a conduta pode ser menos agressiva, podendo ser realizado o tratamento cirúrgico ou o tratamento medicamentoso.
PONTOS IMPORTANTES SOBRE O TRATAMENTO CIRÚRGICO
A laparoscopia é a modalidade de abordagem cirúrgica indicada na maioria dos casos. Ela permite a visualização direta das tubas uterinas e da pelve, possibilitando o diagnóstico adequado da suspeita de gravidez ectópica, inconclusiva à ultrassonografia.
A laparotomia (cirurgia abdominal aberta) é indicada quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível.
Nos casos de instabilidade hemodinâmica, além do tratamento do choque, a cirurgia tubária radical por meio da salpingectomia, com conservação da porção intersticial da tuba, é indicada.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Condições pra usar o Metotrexate na Gravidez ectópica:
-Saco gestacional < 3,5 cm;
-Embrião sem atividade cardíaca;
-Beta-hCG < 5.000 mUI/ml.
Gestações que não se enquadrem nos critérios sugeridos não são contraindicações à terapia medicamentosa, porém terão menor chance de sucesso
O metotrexato É um antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese do DNA e RNA
Injeção diretamente no saco gestacional em dose única da MTX (50 mg);
Necessita de procedimento invasivo, seja por laparoscopia ou punção guiada por ultrassonografia
Injeção intramuscular em dose única na dose de 50 mg/m²;
Apresenta menores taxas de sucesso, porém com menos efeitos colaterais quando comparado ao esquema de múltiplas doses
Dosagem de hCG no quarto e no sétimo dia após a injeção
Caso a dosagem não tenha caído pelo menos 15% entre o quarto e o sétimo dia, repete-se a dose de 50 mg/m2
Pode repetir até 3 vezes e então deve ser tentado outro método.
a dosagem do beta-hCG deve ser repetida semanalmente até a sua negativação.
Injeção intramuscular em dias alternados na dose de 1 mg/kg.
1 mg/kg de peso de metotrexato no primeiro, terceiro e quinto dias
Esse esquema pode ser feito até 4 vezes, respeitando intervalo de 7 dias.
Dosar beta diariamente
queda de pelo menos 15% em duas dosagens diárias consecutivas
acompanhamento da paciente utilizando metotrexato deve incluir a solicitação e avaliação de hemograma completo, coagulograma e das funções renal e hepática.
Alguns dias após o uso do metotrexato pode ocorrer dor abdominal aguda devido necrose no sítio de implantação do ovo, desencadeado pelo efeito da medicação. Dx diferencial com rotura tubária com seriamento de Hb e Ultrassonografia
TRATAMENTO EXPECTANTE
[ A conduta expectante está reservada para um grupo seleto de pacientes (10-15%), com quadro clínico estável, beta-hCG declinante e com nível inicial de 1.000 a 1.500 mUI/ml.
** liquido livre na Us não significa que a trompa não está integra, pode ter liquido livre mesmo com a trompa integra
Características do Us com trompa rota:
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (MOLA)
Mola hidatiforme
Completa: ausência de feto
Parcial: tecido fetal presente, mesmo que microscopicamente
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
-sangramento vaginal
-útero amolecido, em geral indolor e maior do que o esperado para a idade gestacional
-náuseas e vômitos intensos pelos altos níveis de beta-hCG
Pode complicar com pré-eclâmpsia antes de 24 semanas.
Útero em sanfona (aumenta, sangra, diminui, prolifera aumenta»_space; sangra)
cistos ovarianos tecaluteínicos devido hiperestimulacao pelo hCG ( regridem após a doença) mas podem complicar
Outras complicações que podem ser esperadas caracteristicamente nos casos de mola completa, são a hiperêmese gravídica, o hiperestímulo tireoidiano, a coagulação intravascular disseminada e a embolização trofoblástica.
A tireotoxicose ocorre pelas altas concentrações de hCG que, por possuir semelhança estrutural com o TSH, acabam por estimular o aumento da produção dos hormônios tireoidianos. Ela incide em cerca de 10% dos casos.
Diagnóstico:
Clínica
Laboratório
Us: flocos de neve(massa heterogênea com numerosos espaços anecoicos)
Beta acima de 200.000 sugere mola completa
Na mola parcial o beta pode estar em niveis normais
Gestação normal (pico de 100.000 na décima semana)
Conduta:
Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh negativas para todas as gestantes (seja mola completa ou parcial)
Proceder ao esvaziamento uterino;
Enviar material para análise histopatológica.
Sempre fazer o estudo histopatologico do material:
a emissão de vesículas é sinal patognomônico da doença.
Esvaziamento uterino:
-Vacuoaspiração: é o procedimento de eleição, pelo menor risco de perfuração uterina;
-Aspiração Manual Intrauterina (AMIU);
-Curetagem uterina: deve ser cogitada quando não disponíveis outros métodos ou de forma complementar a estes;
Histerotomia: deve ser indicada nos casos de mola incompleta com feto de mais de quatro meses, colo desfavorável à indução e sangramento profuso;
Histerectomia total profilática: deve ser pensada em pacientes com prole completa e mais de 40 anos, pacientes com fatores de risco para progressão da doença ou pacientes com hemorragias incoercíveis ou sepse. Pode ser realizada com a mola in situ. É o tratamento de escolha nos casos de tumor trofoblástico do sítio placentário.
ATENÇÃO
Os ovários devem ser conservados, uma vez que os cistos tecaluteínicos regridem espontaneamente após o tratamento, com a queda do beta-hCG.
o seguimento com dosagem de hCG deve ser mantido por pelo menos 6 a 12 meses após a negativação do mesmo, embora haja controvérsia no seu intervalo de dosagem.
CONTROLE PÓS-MOLAR
Beta-hCG
Após o esvaziamento, é importante o acompanhamento com dosagem seriada semanal de beta-hCG (Figura 6), devido à possibilidade de malignização da doença.
Ele deve cair progressivamente e, geralmente, negativa em oito a dez semanas após o esvaziamento uterino.
Acompanhamento Clínico
O acompanhamento clínico é fundamental, visto que os sintomas de náuseas, vômitos e os cistos ovarianos deverão regredir em curto período de tempo após o esvaziamento uterino.
QUANDO PENSAR EM MALIGNIZAÇÃO? ( IMPORTANTÍSIMO)
Acompanhamento Ultrassonográfico
Auxilia na monitorização da involução uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser útil no diagnóstico da invasão miometrial por uma mola invasora ou coriocarcinoma.
Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax pode ser solicitada no seguimento das pacientes pelo risco de embolização antes e após o procedimento de esvaziamento.
Anticoncepção
Durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide, uma vez que a elevação dos níveis de beta-hCG da gravidez encobrirá um possível diagnóstico de persistência ou malignização da doença. Isto deve ser realizado preferencialmente pelo uso de anticoncepcionais orais combinados. O uso de DIU está contraindicado enquanto os níveis de beta-hCG forem detectados, pelo maior risco de perfuração uterina.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A mola invasora (corioadenoma destruens) corresponde a 70 a 90% dos casos de neoplasia trofoblástica gestacional e
o coriocarcinoma a 10 a 30% dos casos.
QUANDO PENSAR EM MALIGNIZAÇÃO? ( IMPORTANTÍSIMO)
Se houver elevação por duas semanas consecutivas dos níveis de beta-hCG a partir de três valores obtidos no período;
Estabilização dos níveis de beta-hCG (variação de ± 10% nos títulos) por três semanas consecutivas (platô) – quatro dosagens;
Ausência de negativação do beta-hCG após seis meses de seguimento;
Surgimento de metástases, principalmente para vagina e pulmões;
Ultrassonografia evidenciando imagem intramiometrial mista, hipo ou hiper-refringente, do tipo “olho de coruja”;
Índice de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas baixo (menor que 1) e ausência de incisura protodiastólica.
MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)
-Invade o miométrio e a parede uterina, com potencial de produzir metástases em órgãos distantes.
-Há manutenção da estrutura vilositária, o que a diferencia do coriocarcinoma
-praticamente todos os casos têm antecedentes de mola hidatiforme
Quadro Clínico
Caracterizado pela presença de metrorragias persistentes, subinvolução uterina e infecções
Diagnóstico
É realizado no seguimento pós-molar.
Os níveis de beta-hCG permanecem elevados e podem até aumentar de uma dosagem para outra. A ultrassonografia e a dopplervelocimetria demonstram imagens sugestivas de invasão miometrial. O diagnóstico definitivo resulta do exame histopatológico do útero após histerectomia.
Prognóstico
Pode haver evolução para coriocarcinoma. As complicações possíveis são: complicações abdominais, hemorragia, infecções, perfuração uterina, traumatismos operatórios e metástases levando à obstrução vascular de alguns órgãos, como o SNC.
As metástases estão presentes em cerca de 4% dos casos no momento do diagnóstico.
CORIOCARCINOMA
Definição e Patologia
Consiste em uma transformação maligna (Figura 7) após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal. Corresponde a 10 a 30% dos casos de NTG.
Na metade dos casos, o coriocarcinoma é precedido por uma gestação normal, em 25% por uma mola hidatiforme e em 25% por um abortamento.
Diferente da mola invasora ( que sempre é consequencia da mola hidatiforme)
Quadro Clínico e Diagnóstico
Na maioria das vezes, o tumor preenche a cavidade uterina, invadindo útero e vasos, provocando hemorragia e necrose, sendo geralmente vermelho-escuro ou roxo e bastante friável, podendo ou não atingir o peritônio. Pode estar limitado ao miométrio, impossibilitando o diagnóstico pelo material retirado através da curetagem.
O útero encontra-se aumentado, com sangramentos permanentes. O nível de beta-hCG permanece positivo e é essencial para o diagnóstico.
Maioria já se encontra com metástase para pulmões
Se houver metástases, alguns sinais são característicos, tais como: hematêmese, lesões pulmonares ao RX (local mais comum de disseminação), sinais de dano cerebral, hemorragia intra-abdominal e lesões vaginais. O diagnóstico de certeza se faz pelo exame anatomopatológico.
Prognóstico
Os principais fatores de bom prognóstico para pacientes com coriocarcinoma são:
Nível urinário de hCG < 100.000 UI/24h ou sérico < 40.000/24h;
Sintomas surgidos há menos de quatro meses;
Ausência de metástases cerebrais ou hepáticas;
Nenhuma quimioterapia prévia;
Não ser a gravidez anterior de termo.
Pulmões
80%
Vagina
30%
Pelve
20%
Fígado
10%
Cérebro
10%
Tratamento
Assim como nos demais tipos histológicos, não há indicação para repetição do esvaziamento uterino.
O coriocarcinoma é bastante sensível à QT, sendo um dos poucos casos de tumores malignos nos quais pacientes extensamente metastáticos tornam-se frequentemente curados. Bem como na mola invasora, no caso de metástases cerebrais ou hepáticas deve-se utilizar a radioterapia local associada à quimioterapia, com o intuito de evitar sangramentos profusos.
O prognóstico é bom com altas taxas de cura e normalmente não há necessidade de histerectomia.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
É um tumor raro que compromete útero, endométrio e miométrio, composto basicamente de trofoblasto intermediário. Desta forma, não produz níveis elevados de beta-hCG.
É constituído principalmente por células intermediárias do citotrofoblasto, com presença de células produtoras de gonadotrofinas e prolactina.
Desenvolve-se no local de implantação placentária meses a anos após um abortamento, gestação molar ou gravidez a termo (maior parte dos casos).
Os níveis de hCG costumam ser baixos, uma vez que não há proliferação de sinciciotrofoblasto e observa-se aumento do lactogênio placentário.
São massas sólidas, bem circunscritas, dentro do miométrio, embora possam ser vistos componentes polipoides projetando-se na luz uterina. Pode haver áreas de hemorragia e necrose. Metástases à distância na apresentação são raras (apenas 30% dos casos). Uma característica é a invasão não destrutiva do endométrio.
Esta variedade de NTG é bastante agressiva, com pouca resposta à quimioterapia. O tratamento de escolha é a histerectomia associada à quimioterapia. A doença confinada ao útero tem um bom prognóstico com a histerectomia.
A QT associada à radioterapia é empregada em pacientes com metástase cerebral.
Doença sem metástases à distância: monoquimioterapia com metotrexato + ácido folínico;
Doença com mestastase ou alto risco: poliquimioterapia
*** critérios para o diagnóstico de NTG(corioadenoma invasivo, coriocarcionoma ou tumor trofoblástico de sítio placentário): pelo menos quatro valores de hCG em platô, por no mínimo três semanas, nos dias 1, 7, 14 e 21; elevação dos títulos em pelo menos 10%, por no mínimo três valores ao menos por duas semanas, nos dias 1,7 e 14; diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma e persistência de hCG detectável depois de seis meses ou mais do esvaziamento molar.
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
1)Acontece a partir de quantas semanas?
2) Classificação
3)Qual clínica?
4)Precisa pedir USTV?
5) Quais principais fatores de risco?
6) Qual conduta?
I
1)separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal
2) CLASSIFICAÇÃO
O DPP é classificado em quatro graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais.
GRAU 0 (Assintomático)
É assintomático. O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
GRAU I (Leve)
Há sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e a paciente não refere dor. A vitalidade fetal está preservada. Não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Geralmente, é diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
GRAU II (Intermediário)
Caracteriza-se por sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Neste estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitabilidade (sinais de sofrimento fetal).
GRAU III (Grave)
Caracteriza-se pelo sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em:
IIIA – sem coagulopatia instalada;
IIIB – com coagulopatia instalada.
Pode não exteriorizar sangramento
Tipicamente, a coloração do sangue é escura, como resultado da ação enzimática durante o percurso entre o espaço retroplacentário e a cavidade vaginal.
CONTRATILIDADE UTERINA
HIPERTONIA/HIPOTONIA DO PÓS-PARTO
O sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre sua musculatura. A matriz contrai-se e, na maioria das vezes, o quadro evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia
Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas. O miométrio está extensamente infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza o sistema de fibras musculares. Tal alteração é considerada responsável pela atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos, anexos e peritônio. Este quadro anatomopatológico é denominado “útero de Couvelaire” ou apoplexia uteroplacentária
Tanto o coágulo retroplacentário quanto a CIVD consomem os fatores de coagulação. O fibrinogênio, na vigência do DPP grave, pode estar muito reduzido.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico.
Fatores de risco:
CAUSAS MECÂNICAS OU TRAUMÁTICAS INTERNAS
Brevidade do cordão
Versão feral externa
Miomatose uterina
Traumatismo abdominal:
O acidente automobilístico é a maior causa de DPP relacionada ao trauma.
hipertensão arterial, que responde por até 50% dos casos de DPP não traumático.
Várias outras causas…
ATENÇÃO
A ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode estar chocada.
Os procedimentos relacionados à estabilização de uma gestante com distúrbios hipertensivos devem ser considerados como, por exemplo, o sulfato de magnésio.
Tradicionalmente, o DPP é comum em mulheres multíparas. No entanto, estudos recentes questionam a importância da paridade como fator etiológico no DPP. Um deles constatou que o risco não está aumentado em mulheres de paridade igual ou maior que cinco.
Diagnóstico é clínico (não pedir US)
O quadro clínico característico do DPP é a dor abdominal, associada ou não ao sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taqui-hipersistolia até hipertonia. Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar. Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações.
A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica, o que constitui o hemoâmnio. O líquido amniótico apresenta coloração vermelho-acastanhada. O hemoâmnio (Figura 4) é detectado em até 50% dos casos de DPP.
DICA
Apresentação Clássica do DPP
Sangramento escuro na segunda metade da gestação associado à hipertonia uterina e sofrimento fetal. Em muitos casos, a presença de hipertensão arterial com achados descritos anteriormente é muito sugestiva de DPP.
Em relação às causas de hemorragias da segunda metade da gestação, a dor abdominal é quase exclusiva dos casos de DPP. Vale lembrar que a dor também acontece nos casos de iminência de rotura uterina. A dor é de intensidade maior do que a esperada pelo tempo do início de contrações uterinas por trabalho de parto.
MEMORIZE
Dois achados fecham o diagnóstico de DPP e resumem o tema: hipertensão e hipertonia.
O toque vaginal identifica bolsa d’água permanentemente tensa, como consequência do aumento de pressão intra-amniótica. A dilatação cervical pode se completar com rapidez surpreendente. A placenta já descolada é expelida após a expulsão fetal, juntamente com o hematoma retroplacentário, e mostra, na face materna, a cratera característica (Figura 5). É de observação rotineira o parto em alude: feto, placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo apegado
Na monitoração fetal é frequente o achado de padrão não tranquilizador.
O grau de sofrimento fetal depende mais da área de descolamento que do tempo de evolução
TESTE DE WEINER
O teste de observação do coágulo, ou teste de Weiner, é um método simples que pode ser realizado à beira do leito, sem necessidade de laboratório de urgência. Avalia com boa acurácia o estado de coagulação da paciente.
Tira 8ml de sangue e ver se coagulam (Importante em casos que não tem acesso ao coagulograma)
Interpretação – resumida na Tabela 1:
Coágulo em cinco a dez minutos que permanece firme nos 15 minutos subsequentes: afastam-se os distúrbios da coagulação
Não se forma coágulo em dez minutos: hipofibrinogenemia grave, abaixo de 60 mg%.
A avaliação da função renal (ureia e creatinina) é importante, pois o DPP é a causa mais comum de necrose corticorrenal bilateral aguda na gravidez. Graus incompletos da afecção ou, para outros, apenas a necrose tubular aguda leva à oligúria temporária com eventual recuperação.
EXAMES LABORATORIAIS DIANTE DO DIAGNÓSTICO DE DPP
Hemograma com contagem de plaquetas.
Tipagem sanguínea ABO Rh.
Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo (Weiner).
Exames de rotina para doença hipertensiva.
A USG pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada, quando há dúvida sobre a localização placentária (afastar placenta prévia) e sobre a apresentação fetal, assim como para estimativa de peso do feto.
Os achados ultrassonográficos, se presentes, são: presença de coágulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta e bordo placentário sem continuidade (borda “rasgada”).
ATENÇÃO
A ultrassonografia tem maior utilidade na localização placentária e, por conseguinte, em afastar o diagnóstico de placenta prévia do que propriamente de confirmação diagnóstica de DPP.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve ser realizado, especialmente, com outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação, como: placenta prévia, rotura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prévia.
Mas o principal diagnóstico diferencial de DPP é a placenta prévia.
CONDUTA:
Feto vivo e não está em período expulsivo: cesariana imediatamente
Fero morto:
a conduta ideal para gestação com DPP e feto morto, quando as condições maternas permitem, é indubitavelmente o parto vaginal após estabilização clínica inicial, com reposição sanguínea e de fatores de coagulação caso necessário
É importante salientar que o óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. Por esta razão, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais rapidamente possível. podendo-se utilizar ocitocina ou realizar amniotomia para aceleração do parto.
A amniotomia, além de otimizar as contrações uterinas é uma conduta que sempre que possível deve ser instituída pelos seguintes motivos:
Reduz a compressão da veia cava inferior;
Dificulta a ampliação da área de descolamento;
Melhora a hipertonia uterina;
Coordena as contrações;
Identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue, que permite uma melhor avaliação da perda sanguínea;
Diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentário;
Diminui o risco de coagulopatias ou as melhoras quando já instaladas, pela redução da passagem de tromboplastina para a circulação materna;
Induz ou acelera o trabalho de parto.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações do DPP são:
Choque hipovolêmico e suas complicações mais frequentes:
Insuficiência renal aguda;
Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan).
Coagulação intravascular disseminada;
Útero de Couvelaire com atonia uterina.
Placenta prévia:
1)Definição
2)fatores de risco
3)quadro clínico
1)Definição:
implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação.
Diagnóstico só deve ser dado após 28 semanas devido migração da placenta (que aumenta falso positivos antes, pois a placenta migra para a parte superior do útero)
A definição mais completa é a seguinte: implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-se deste (até 2 cm de distância de acordo com algumas referências
2)
Total, parcial(recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino), marginal.
(Marginal não recobre o orifício interno, sendo a única que pode ser realizado amniotomia)
3)Quadro clínico:
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica da placenta prévia caracteriza-se por hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea). O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro trimestre de gravidez.
O sangramento geralmente não é grande e sempre é exteriorizado
DICA
Apresentação Clássica da Placenta Prévia
Sangramento na segunda metade da gestação (no final do segundo e início do terceiro trimestre), vivo, indolor, de início e cessar súbito (autolimitado), sem outros sintomas. Também pode se manifestar como um sangramento sentinela.
ATENÇÃO
Algumas gestantes, principalmente as com placenta prévia total, podem apresentar um sangramento ao final do segundo e início do terceiro trimestre, chamado de sangramento sentinela. Nestas, o sangramento é intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade de internações e hemotransfusões frequentes. Na presença de acretismo, é comum não haver sangramento até o parto. Pode haver contrações uterinas, mas não há aumento do tônus entre as contrações.
Exame Especular
Deve ser realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. Assim, ele possibilita a identificação da fonte hemorrágica do canal cervicovaginal, registrando sua origem sob visão direta.
Toque Vaginal
Nunca deve ser realizado na suspeita de placenta prévia, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária
Na PP, o toque vaginal revela a presença de um tecido esponjoso, com ausência do rechaço fetal.
EXAMES DE IMAGEM
Ultrassonografia
O melhor, mais seguro e mais simples método para realização do diagnóstico de placenta previa é a ultrassonografia. Ela pode ser realizada pela via transabdominal ou transvaginal.
A VIA TRANSVAGINAL É SEGURA NO DIAGNÓSTICO DA PLACENTA PRÉVIA?
É exatamente isso. Nenhum estudo demonstrou risco aumentado de sangramento com a via transvaginal.
CONDUTA PRÁTICA
A ultrassonografia transabdominal rotineira de 2º trimestre, entre 20 e 24 semanas, tem por objetivo avaliar a morfologia fetal e também a localização placentária. O advento da ultrassonografia tem mostrado que as implantações baixas nos exames realizados entre 20 e 24 semanas apresentam incidência dez vezes maior do que a frequência clínica de placenta prévia. Essa discordância pode ser atribuída a dois fatores:
Uma parte dos casos de implantação baixa termina em abortamento;
Ao fenômeno da migração placentária.
Por fim, a suspeita de placenta prévia/baixa em uma ultrassonografia abdominal indica a realização do exame por via transvaginal para melhor avaliação.
PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NA PLACENTA PRÉVIA
Localização da Borda Placentária e Conduta:
O parto vaginal pode ser permitido se a borda da placenta está a uma distância maior do que 2 cm do Orifício Interno (OI).
Colo curto, margem da placenta recobrindo o OI e área sonolucente marginal (seio) são preditivos de hemorragia anteparto grave.
Margem da placenta a < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva no pós-parto.
Dopplerfluxometria
Deve ser realizada para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais, como bexiga e reto, sempre que uma placenta prévia for diagnosticada e também nos casos de implantação anterior baixa sobre a área de cicatriz de cesáreas anteriores.
Principal dx com DPP:
Algumas diferenças não obvias
Amniotomia diminui a hemorragia da PP
Metrossistole aumenta a hemorragia da PP e diminui a da DPP.
Conduta:
Sem sangramento que coloque a vida em risco
Gestação Pré-Termo
Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro deve ser adotada conduta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pré-natal cuidadoso em centro especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. Não há evidências que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada até o parto, salvo em condições específicas, como difícil acesso ao hospital.
Essa gestante deve ser orientada a não ter relações sexuais.
O uso de corticoterapia deve ser considerado para aceleração da maturidade pulmonar.
O uso de tocolíticos parece não aumentar a morbimortalidade nos casos de trabalho de parto prematuro, mas estes só devem ser utilizados se não houver comprometimento hemodinâmico. Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitoradas durante o seu uso.
Gestação a Termo
Se a gestante estiver no termo ou próxima a ele e tiver sangramento, o parto deve ser realizado.
A via de parto é baseada no julgamento clínico, auxiliado pela informação ultrassonográfica sobre o tipo de inserção viciosa.
Em todos os casos, seja por via vaginal ou por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatória.
Conduta (via de parto) se for pré-termo vai esperar.
Placenta prévia total: com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana;
Placenta prévia parcial: cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal;
Placenta prévia marginal ou baixa: o parto vaginal pode ser permitido. Deve-se atentar para a intensidade da hemorragia. Se o sangramento não é muito intenso e a mãe encontra-se estável hemodinamicamente ou feto morto ou malformações fetais incompatíveis com a vida extrauterina, o parto vaginal é admissível. Neste caso, deve-se proceder à amniotomia precoce (método de Puzos), pois permite a insinuação da apresentação que comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.
MEMORIZE
1)Conduta na Placenta Prévia
Depende da intensidade do sangramento, da idade gestacional e do grau de obstrução mecânica ao canal do parto (tipo de inserção viciosa da placenta).
2)Amniotomia na Placenta Prévia Marginal
Nos casos em que se optar pelo parto vaginal, a amniotomia deverá ser sempre realizada, pois favorece a descida da apresentação (insinuação), a qual comprime mecanicamente a borda placentária (segmento inferior do útero) e diminui o sangramento.
3)Via de Parto no Sangramento Vaginal Intenso
Em caso de sangramento vaginal intenso, a via de parto é sempre a cesariana.
4.Placenta Prévia na Gestação Pré-Termo
Na gestação pré-termo, desde que não haja riscos para a mãe e para o feto, a conduta deve ser expectante. Normalmente, a hospitalização é fundamental para avaliação da série vermelha da gestante e para o monitoramento da vitabilidade fetal. A aceleração da maturidade pulmonar fetal é mandatória.
5.Parto Vaginal na Placenta Prévia Marginal
Com uma placenta prévia marginal de menor grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária, o parto vaginal pode ser permitido. É importante salientar que a vigilância deve ser contínua, e a equipe médica deve estar preparada para intervenção cirúrgica de urgência. A melhor via de parto quase sempre é a cesariana!
IMPORTANTE
A amniotomia só é indicada em casos de placenta marginal? Ou na placenta prévia total e parcial também? E se estas duas últimas forem também indicações, como se faria essa amniotomia, já que a placenta encontra-se anterior inclusive à membrana amniótica?
A amniotomia só está indicada nos casos de placenta marginal, pois ela favorece a descida da apresentação, permite a compressão do bordo placentário e diminui a hemorragia. Ela não deve ser realizada nos casos de placenta prévia total ou parcial, já que não é possível rompermos com segurança a bolsa amniótica sem traumatizar a placenta. Esta amniotomia para diminuir o sangramento em uma paciente com placenta prévia é chamada de método de Puzos, que é exatamente igual à realização de uma amniotomia convencional, mas com objetivo diferente. Este epônimo não é muito utilizado nos livros de Obstetrícia, mas julgamos importante conhecê-lo, pois alguma banca examinadora poderá cobrá-lo.
ATENÇÃO
O bloqueio anestésico locorregional parece ser a melhor alternativa anestésica no parto operatório. A incisão uterina preferencial é a segmentar transversa, mas em algumas situações, como na apresentação anômala ou placenta anterior, pode ser necessária a realização de incisão corporal.
INSERÇÃO ANÔMALA DA PLACENTA
Assincretismo placentário
Definição:
Tipos:
Fatores de risco:
Tratamento:
Complicações:
A penetração mais acentuada na camada esponjosa condiciona dificuldades ou impede a dequitação.
acreta, increta e percreta
MEMORIZE
GRAVIDADE DAS FORMAS DE ACRETISMO PLACENTÁRIO
As formas de acretismo placentário (acreta, increta e percreta) apresentam gravidade crescente.
Em outras palavras, a placenta increta é mais grave do que a acreta, e a percreta é mais grave do que a increta.
Fatores de risco:
Condições associadas incluem placenta prévia, implantação no segmento inferior do útero, implantação sobre uma cicatriz de cesariana prévia ou outras incisões uterinas prévias, ou após curetagens uterinas
Outros fatores de risco para placenta acreta incluem: idade materna maior que 35 anos, multiparidade, defeitos endometriais (síndrome de Asherman), leiomiomas submucosos e tabagismo.
ATENÇÃO
Mulheres que apresentam duas ou mais cesarianas com placenta prévia anterior ou centro-total têm 40% de risco de desenvolver placenta acreta.
QUADRO CLÍNICO
A implantação placentária anormal impede a separação normal e completa da placenta durante o parto. Por este motivo, a apresentação clínica do acretismo placentário é uma hemorragia profusa, que ocorre no momento da tentativa de descolamento placentário
percreta com invasão vesical pode causar hematúria
invasão miometrial por vilosidades placentárias no local de uma cicatriz de cesariana prévia pode levar a rotura uterina durante o trabalho de parto ou mesmo antes.
NÃO ESQUEÇA
A intensidade da hemorragia depende do grau de hipocontratilidade uterina e de aderência placentária.
Quando a placenta é integralmente acreta, não se dá o descolamento. O órgo fica, então, retido sem que haja hemorragia. Esta só acontece no momento de tentativa do descolamento placentário.
Em caso de acretização parcial, os sintomas serão de placenta incompletamente descolada e retida e, em geral, cursa com sangramento abundante.
ATENÇÃO
A interface normal entre a placenta (que tem uma aparência homogênea) e a bexiga é caracterizada por uma área hipoecoica que representa o miométrio e a vasculatura miometrial retroplacentária normal
pode aparecer no doppler:
fluxo turbulento nos “lagos placentários”, hipervascularização uterovesical
Conduta
CONDUTA
O diagnóstico precoce ou mesmo a suspeita de acretismo placentário permite definir o momento e o local adequado para o parto. Recomenda-se que o parto ocorra em um centro terciário, com banco de sangue e equipes cirúrgica e anestésica preparados.
Programar a interrupção eletiva da gestação a termo por via alta. Os partos planejados associam-se com uma menor morbidade materna;
Contactar o banco de sangue para reserva de sangue para a cirurgia;
O tratamento cirúrgico preconizado para o acretismo placentário é a histerectomia total abdominal.
Nas acretas pode ser tentado extração manual, se sem sucesso > Histerectomia.
ATENÇÃO
Em 70% dos casos de acretismo placentário, a histerectomia será realizada no momento do parto, devendo ser total, já que a invasão placentária ocorre no segmento inferior e colo.
COMPLICAÇÕES
A hemorragia maciça é a complicação mais comum da placenta acreta. Sequelas potenciais da hemorragia intensa incluem Coagulação Intravascular Disseminada (CID), Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA), falência renal, iatrogenias cirúrgicas (ligadura do ureter, formação de fístula) e até mesmo morte.
O acretismo placentário tornou-se uma das mais comuns indicações de histerectomia periparto. A placenta percreta com invasão vesical pode causar hematúria, que pode ser grave.
ROTURA UTERINA
Definição
DEFINIÇÃO
A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto. Comunica, assim, a cavidade uterina à cavidade abdominal.
A principal etiologia da rotura uterina nos países desenvolvidos é a pós-cesariana. Já nos países em desenvolvimento é o parto obstruído.
Rotura Uterina Parcial ou Incompleta
preservar a serosa
deiscência de cicatriz uterina
Rotura Uterina Total ou Completa
uso inadequado de ocitócitos, fórcipe, manobras obstétricas intempestivas, como pressão excessiva no fundo do útero, ou ainda acidentes com o traumatismo abdominal, como os automobilísticos
FATORES DE RISCO
Cirurgia Miometrial
Trauma Uterino
Gestação em corno uterino rudimentar.
entre várias outras.
QUADRO CLÍNICO
No início da gravidez, a rotura uterina resulta em quadro de abdome agudo grave.
A ocorrência mais tardia, ou seja, na segunda metade da gravidez, apresenta um quadro clínico mais brando
No entanto, a gravidade não é menor. A evolução é lenta e, mesmo quando completa, a extrusão do feto se faz de maneira progressiva rumo à cavidade abdominal. A paciente refere dor hipogástrica associada à metrorragia. Ao exame físico, são evidenciadas duas massas correspondentes ao útero e ao feto, cujos batimentos cardíacos são inaudíveis.
O choque hipovolêmico secundário à perda sanguínea se estabelece lentamente, e pode ocorrer infecção concomitante. O prognóstico fetal é o óbito, e o materno é muito grave.
CONDUTA
A laparotomia exploradora deve ser imediata tanto para confirmação do diagnóstico, quanto para rápida instituição do tratamento e controle da hemorragia. Nas pacientes sem prole constituída, uma rafia simples da lesão em dois planos deve ser tentada. A maior dificuldade encontrada pelo cirurgião é a preservação do futuro obstétrico da paciente. Nas multíparas, procede-se a histerectomia total ou subtotal, sem ressecção dos anexos. A antibioticoterapia profilática e a hemotransfusão complementam o esquema terapêutico.
ROTURA UTERINA NO PARTO
Fatores que enfraquecem a parede uterina:
Multiparidade.
Processos infecciosos.
Adenomiose.
Penetração excessiva do trofoblasto (neoplasia trofoblástica gestacional e acretismo placentário).
Cicatrizes (cesárea e miomectomia).
Fatores que configuram o parto obstruído: em geral, a rotura ocorre em vigência de contrações exageradas que tentam vencer o “trânsito” impedido.
Desproporção cefalopélvica (vícios pélvicos, fetos macrossômicos).
Apresentações anômalas.
Tumores prévios.
Malformações uterinas.
QUADRO CLÍNICO
A clínica da rotura uterina durante o trabalho de parto apresenta dois momentos bem definidos. A iminência de rotura e a rotura uterina consumada
Sinais de Iminência de Rotura Uterina = Síndrome de Bandl-Frommel
A distensão das fibras musculares uterinas a essa altura já é tão importante que à palpação percebe-se, através da parede abdominal, próximo ou à altura da cicatriz umbilical, o relevo do anel que separa o corpo uterino do segmento inferior – sinal de Bandl
Os ligamentos redondos são desviados para a face ventral do útero e também podem ser palpados, excessivamente distendidos e retesados – sinal de Frommel. Ao ser diagnosticada a síndrome de distensão segmentária, caso não haja intervenção médica imediata, segue-se a rotura, em geral, acompanhada de quadro clínico cataclísmico
MEMORIZE
SINAIS DE IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA
Contrações intensas e extremamente dolorosas.
Sinal de Bandl: definido como a distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical, conferindo ao útero aspecto semelhante a uma ampulheta.
Sinal de Frommel: definido como estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente.
Alterações da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) e diminuição da variabilidade da linha de base no monitoramento fetal intraparto.
Sinais de Rotura Uterina Consumada (Figura 3)
Caracteriza-se por dor súbita e lancinante na região hipogástrica. O trabalho de parto é imediatamente paralisado. Na rotura completa é possível a palpação de partes fetais através da parede abdominal
pode exteriorizar sangramento ou sangrar só pra cavidade
Ao exame clínico, um sinal importante corresponde à presença de crepitação à palpação abdominal produzida pela passagem de ar para o peritônio e tecido subcutâneo da parede abdominal. Isto ocorre devido à comunicação do útero roto com o meio externo através da vagina – sinal de Clark
Ao toque vaginal, o sinal mais importante é a ascensão da apresentação – sinal de Reasens
Este sinal é considerado por alguns autores como sinal patognomônico da rotura uterina. Os batimentos cardíacos fetais raramente são audíveis após o evento, pois a morte fetal é a regra
Quando ocorre a deiscência de cicatriz de cesariana anterior e a rotura é incompleta, ou seja, o feto ainda permanece na cavidade uterina, é possível a ausculta dos batimentos cardíacos fetais imediatamente após o episódio.
MEMORIZE
SINAIS DE ROTURA UTERINA CONSUMADA
Sofrimento fetal grave.
Interrupção das metrossístoles.
Sinal de Clark = enfisema subcutâneo.
Sinal de Reasens = “subida” da apresentação – o feto sai do útero e “cai” na cavidade abdominal. É a percepção, através do toque vaginal, da elevação da apresentação fetal após a rotura uterina, ou seja, o feto, que deveria progredir através do canal do parto durante o trabalho de parto apresenta um recuo na pelve, isto é, se eleva. Isto ocorre, pois, uma vez rompido o útero, ocorre relaxamento da musculatura uterina, permitindo sua elevação no canal de parto.
CONDUTA
Iminência: uterolíticos
A conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia do útero até a histerectomia.
(Histerorrafia ou histerectomia) vai depender da extensão
