OBS 3 - Sangramento Gestacional, Doença Hemolítica

Question 1

Abortamento - Definição / Classificações

Answer 1

Interrupção < 20-22 semanas ou peso < 500g

CLASSIFICAÇÕES
● PRECOCE ou TARDIO: ⥶ 12 sem ou > 12 sem
● ESPONTÂNEO ou PROVOCADO
● ESPORÁDICO ou HABITUAL
- Esporádico: não exige investigação. Causa mais comum: trissomias (16)
- Habitual: ⥸ 3 perdas (2 perdas, alguns). IIC ou SAF

Question 2

Abortamento Legal - Situações…

Answer 2

(1) Risco à vida materna
- Qualquer IG (abortamento ou antecipação terapêutica do parto)
- Decisão médica, não precisa de autorização judicial

(2) Estupro (sentimental)
- apenas com < 20 semanas

(3) Anencefalia
- A partir de 12 semanas
- Laudo assinado por dois médicos

Question 3

Perda Habitual - Insuficiência/Incompetência Istmocervical - Características

Answer 3

● 𝗔𝗯𝗼𝗿𝘁𝗮𝗺𝗲𝗻𝘁𝗼 𝘁𝗮𝗿𝗱𝗶𝗼 / 𝗽𝗮𝗿𝘁𝗼 𝗽𝗿𝗲𝗺𝗮𝘁𝘂𝗿𝗼 𝗱𝗲 𝗿𝗲𝗽𝗲𝘁𝗶𝗰𝗮𝗼 (cada vez em IG mais precoce)

● 𝗗𝗶𝗹𝗮𝘁𝗮𝗰𝗮𝗼 𝗶𝗻𝗱𝗼𝗹𝗼𝗿

● Colo fica curto

● Feto vivo / Normal

Question 4

Perda Habitual - Insuficiência Istmocervical - Tratamento

Answer 4

Cir. CIRCLAGEM (CERCLAGEM)

• Entre 𝟭𝟮 𝗮 𝟭𝟲 𝘀𝗲𝗺𝗮𝗻𝗮𝘀
• Tec. 𝗠𝗰𝗗𝗼𝗻𝗮𝗹𝗱

Question 5

Abortamento - Colo Aberto - Apresentação Clínica / Conduta

Answer 5

𝗜𝗡𝗖𝗢𝗠𝗣𝗟𝗘𝗧𝗢
- Útero menor
- C/ restos (EE** > 15 mm**)
▶︎Ct: Esvaziamento

𝗜𝗡𝗘𝗩𝗜𝗧𝗔𝗩𝗘𝗟
- Útero de acordo com IG
- C/ embrião
▶︎Ct: Esvaziamento

𝗜𝗡𝗙𝗘𝗖𝗧𝗔𝗗𝗢
- Febre
- Odor fétido
▶︎Ct: Esvaziamento + ATB (clinda+genta, polimicro)

Question 6

Abortamento - Colo Fechado - Apresentação Clínica / Conduta

Answer 6

𝗖𝗢𝗠𝗣𝗟𝗘𝗧𝗔
- Útero menor
- Vazio (EE < 15 mm)
▶︎Ct: acompanhamento (incompatibilidade Rh)

𝗔𝗠𝗘𝗔𝗖𝗔
- Embrião vivo
- Útero de acordo com IG
▶︎Ct: repouso, analgésico

𝗥𝗘𝗧𝗜𝗗𝗢
- Embrião morto
- Útero menor
▶︎Ct: Esvaziamento (pode expectante até 4 sem de IG)

Question 7

Abortamento - Esvaziamento

Answer 7

● ⥶ 𝟭𝟮 𝘀𝗲𝗺: AMIU (padrão ouro) ou Curetagem

● > 𝟭𝟮 𝘀𝗲𝗺:
- Sem feto (incompleto): Curetagem
- Com feto (inevitável/retido): Misoprostol ± Curetagem

Question 8

Doença Trofoblástica - Formas Benignas

Answer 8

MOLA HIDATIFORME

▪ COMPLETA
- Fecundação de óvulo sem material genético.
- Sem embrião
- 20% malignização
- Diploide (só paterno)

▪ PARCIAL
- Óvulo normal fecundado por 2 SPMZ
- Tecido fetal
- **5% de malignização **
- Triploide

Question 9

Doença Trofoblástica - Forma Maligna

Answer 9

1) Mola invasora (+ comum)
2) Coriocarcinoma
3) Tumor Trofoblástico do sítio placentário

Question 10

Doença Trofoblástica - Quadro clínico / Associações

Answer 10

▪ Sangramento de repetição
▪ Saída de Vesículas (< 20% dos casos)
▪ Hiperêmese
▪ Aumento do Útero (em sanfona)
▪ USG: flocos de neve / nevasca / tempestade de neve

ASSOCIADO
▪ Cistos tecaluteínicos bilaterais
- Conduta: observar
▪ Pré-eclâmpsia precoce
▪ Hipertireoidismo
▪ HCG muito elevado

Question 11

Doença Trofoblástica - Tratamento

Answer 11

1) Vacuoaspiração
2°) AMIU
3) Curetagem

Obs: Misoprostol CI
Histerectomia profilática: > 40 anos e prole definida (não zera risco de câncer)

SEMPRE Histopatológico

Question 12

Doença Trofoblástica - Controle de cura

Answer 12

B-HCG

• 𝗦𝗲𝗺𝗮𝗻𝗮𝗹 até 3 negativos
• 𝗠𝗲𝗻𝘀𝗮𝗹 até 6 meses

Question 13

Doença Trofoblástica - Sugerem malignização / Conduta malignização

Answer 13

▪ ↑ por 2 semanas (> 10%)
▪ 3 semanas em platô
▪ 6 meses ainda + (questionável)

ORIENTAR CONTRACEPÇÃO (Exceto DIU), acompanhamento clínico e USG, RX tórax (embolia)

CONDUTA ➜ QT

Question 14

Ectópica - Definição / Local mais comum

Answer 14

Implantação fora da cavidade uterina

Trompa (ampular)

Question 15

Ectópica - Fatores de risco

Answer 15

• Cirurgia prévia na trompa
• Ectópica prévia
• DIP
• Endometriose
• Tabagismo
• DIU (relativo, contracepção ovulatório)

Question 16

Ectópica - Quadro clínico

Answer 16

Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento

ROTA: choque, sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor em fundo de saco)

USG útero vazio (apos 4º semana) + anel tubária (de fogo)
B-HCG > 1500 (descobrimento da ectópica)

Question 17

Ectópica - Conduta expectante (indicações)

Answer 17

1. Ectópica integra +
2. B-HCG baixo e declinante +
3. SG < 3,5 cm

Seguimento: ↓ semanal B-HCG

Question 18

Ectópica - Medicamentoso (Indicações) / acompanhamento

Answer 18

• Obrigatório: Integra
  ~~~
  Condições ideais:
  1. SEM BCF e
  2. MASSA < 3,5/4 CM e
  3. B-HCG < 5.000
  ~~~

Metotrexate IM: múltiplas ou dose única

Acompanhar: bHCG 4° e 7° dia (deve ↓ 15%)

Question 19

Ectópica - Conservadora / Radical

Answer 19

CONSERVADORA (integra/desejo reprodutivo)
- Salpingostomia/plastia Laparoscópica

RADICAL (Rota/refratária)
Ectópica rota
- Salpingectomia
1. Laparoscopia (estável)
2. Laparotomia (instável)

Question 20

DPP - Fatores de risco

Answer 20

Descolamento prematuro após 20 semanas

1) 𝗛𝗔𝗦
2) Trauma
3) > 35 anos
4) Retração uterina intensa (Polidramnia, Gemelaridade)
5) Tabagismo
6) Cocaína

Question 21

DPP - Quadro clínico

Answer 21

• Dor
• Taquissistolia
• 𝗛𝗶𝗽𝗲𝗿𝘁𝗼𝗻𝗶𝗮 𝘂𝘁𝗲𝗿𝗶𝗻𝗮
• Sofrimento Fetal agudo
• Hemoâmnio
• Sangramento (80% sangue escuro / 20% sangramento oculto)

Question 22

DPP - Diagnóstico / Classificação

Answer 22

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO

CLASSIFICAÇÃO
▪ Grau 0: Assintomática (Dx: Histopatológico) 
▪ Grau I: leve 
▪ Grau II: Intermediária 
▪ Grau III: grave
- IIIA: sem coagulopatia 
- IIIB: com coagulopatia

Question 23

DPP - Conduta

Answer 23

𝗙𝗘𝗧𝗢 𝗩𝗜𝗩𝗢
1) VIA + RÁPIDA
Maioria: Cesária
Parto iminente: Vaginal

𝗙𝗘𝗧𝗢 𝗠𝗢𝗥𝗧𝗢 (DPP grave)

1) Sempre tenta parto VAGINAL
2) Se demorar: Cesário

Se dilatação: SEMPRE AMNIOTOMIA
▪ Descompressão da VCI
▪ Dificulta a ampliação do descolamento
▪ Melhora hipertonia, coordena contrações
▪ Identifica hemoâmnio
▪ Diminui pressão intrauterina, risco de coagulopatia
▪ Induz ou acelera o TP

Question 24

DPP - Complicação / Conduta

Answer 24

ÚTERO DE COUVELAIRE (apoplexia uteroplacentária)

CONDUTA:

1) Massagem + Ocitocina (± Misoprostol, ± ergotamina, ± transamin)
2) Sutura B-Lynch
3) Lig. Hipogástrica / uterina
4) Histerectomia

Question 25

Placenta prévia - Definição

Answer 25

Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo

Confirmada após 28º semana (migração placentária).

Question 26

Placenta prévia - Classificação

Answer 26

1) Marginal
2) Parcial
3) Total
4) Inserção baixa: não atinge o OI (até 2 cm)

Question 27

Placenta prévia - Fatores de risco

Answer 27

1) Cicatriz uterina: Cesária prévia, curetagem
2) > 35 anos
3) Grande volume placentário: Gemelaridade
4) Multiparidade
5) Endometriose
6) Tabagismo

Question 28

Placenta prévia - Quadro clínico

Answer 28

𝗣: PROGRESSIVO, sangramento 
𝗥: REPETIÇÃO, sangramento 
𝗘: ESPONTÂNEO 
𝗩: VERMELHO VIVO (rutilante) 
𝗜: INDOLOR 
𝗔: AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SOFRIMENTO FETAL

Question 29

Placenta prévia - Diagnóstico

Answer 29

USG TV (confirma e classifica)

𝗡𝗮𝗼 𝗿𝗲𝗮𝗹𝗶𝘇𝗮𝗿 𝗧𝗢𝗤𝗨𝗘

Question 30

Placenta prévia - Conduta / Via de parto

Answer 30

▪ INSTÁVEL: Interrupção (Parto)
▪ ESTÁVEL:
- Termo: Parto
- Pré-terno: Expectante

VIA DE PARTO

1) Total: CESARIANA
2) Parcial: Cesariana
3) Marginal: depende do sangramento (geralmente vaginal)

Question 31

Placenta prévia - Complicações

Answer 31

1) Prematuridade
2) Apresentação anômala
3) Hemorragia pós-parto (restos e atonia)
4) Infecção Puerperal (restos)
5) ACRETISMO

Question 32

Acretismo placentário - Diagnóstico

Answer 32

● Pré-natal: USG ou RNM
- Mulher com cesarianas (⥸ 2) de repetição e placenta prévia
▪ 1°: USG
▪ RNM (🥇)

● Após parto: dificuldade de extração

Question 33

Acretismo placentário - Classificação / Conduta

Answer 33

1) ACRETA (esponjosa do endométrio): extração manual, histerectomia total (padrão)
2) INCRETA (até miométrio): Histerectomia total
3) PERCRETA (⥸ serosa): Histerectomia total

Question 34

Rotura de Seio Marginal - Clínica / Diagnóstico / Conduta

Rotura da extrema periferia do espaço interviloso

Answer 34

Clínica: Semelhante à Placenta prévia (indolor, espontâneo, vermelho vivo, sem hipertonia, sem sofrimento) ▶︎USG normal (placenta normo inserida)

Diagnóstico:
- Histopatológico (Definitivo após parto)

Conduta
- Acompanhar trabalho de parto

Question 35

Rotura de Vasa prévia - Principal fator de Risco

Answer 35

Inserção velamentosa de cordão

Question 36

Rotura de Vasa prévia - Quadro Clínico / Conduta

Answer 36

1) Sangramento após amniorrexe +
2) Sofrimento Fetal agudo

Conduta: Cesariana

Question 37

Rotura uterina - Iminência de rotura / Conduta

Answer 37

Síndrome de Bandl-Frommel

• Anel separa corpo do segmento - Bandl
• ligamento redondo distendido - Frommel

Conduta: cesariana

Question 38

Rotura uterina - Rotura consumada / Conduta

Answer 38

• Fácil palpação de partes fetais
• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo (crepitação)
• Sinal de Reasens: subida da apresentação

Conduta: histerorrafia ou histerectomia

Question 39

Dç Hemolítica, incomp. Rh - Fator necessário

Answer 39

Sensibilização

• Mãe Rh - ou DU -
• Pai Rh + e Feto Rh +

Question 40

Dç Hemolítica - Seguimento

Answer 40

Mãe Rh -, pedir COOMBS INDIRETO 
● Se negativo no 1° tri ➜ repetir 28, 32, 36, 40 sem
● Se positivo no 1° tri ➜
	▶︎ < 1:16: titular MENSAL 
	▶︎ ⥸1:16: investigar anemia fetal

Question 41

Dç Hemolítica - Seguimento (Avaliação de anemia fetal)

Answer 41

● Doppler de ACM (não invasiva) não dá Dx definitivo
- Se Vmáx do pico sistólico > 1,5: cordocentese

● Cordocentese (🥇) Diagnóstico e tratamento
- Em < 34 sem

Question 42

Dç Hemolítica - Quando realizar imunoglobulina anti-D?

Answer 42

Só aplicar se coombs indireto ainda NEGATIVO
▪ 300 mcg IM até 72h

● Se sangramento
● Exame invasivo fetal
● Após parto de RN Rh +
- Repetir Coombs indireto na mãe caso filho Rh+, para avaliar sensibilização
Ou
● Rotina 28° sem se mãe Rh - (repetir no pós parto se Rh Rh+)

Question 43

Abortamento habitual - SAF - Tratamento

Answer 43

▪ Apenas eventos obstétricos:
AAS + HEP. PROFILÁTICA

▪ História de trombose
AAS + HEP. PLENA