Objetivo 01 - GRAVES Flashcards
A doença de Graves é uma….
desordem autoimune, que apresenta como características uma síntese e secreção excessivas de hormônios da tireoide.
Hipertireoidismo é definido como…
hiperfunção da glândula tireoide, um aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos. O hipertireoidismo
leva à tireotoxicose. A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo.
EPIDEMIOLOGIA da doença de graves.
*Mais comum em mulheres (5 a 10x);
* Pico de incidência entre 30-60 anos;
* Mais comum na raça branca;
* DG é a Causa mais comum de hipertireoidismo
espontâneo em pacientes abaixo dos 40 anos;
A doença de graves é um disturbio autoimune cujo o principal sítio antigênico é o :
receptor de TSH (tshr)
Na doença de graves os Linfócitos B produzem anticorpos contra o TSHR (TRAb). Tais anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas Gsα e Gq, resultando em
crescimento da tireoide, aumento da
vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos hormônios tireoidianos;
Na doença de graves o TRAb vão estimular oque ?
a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), que, por sua vez,
exercem retroalimentação negativa sobre a hipófise, levando à supressão do TSH;
FATORES PREDISPONENTES da doença de graves.
Fatores genéticos:
Contribuem com cerca de 80% para o
desenvolvimento da DG;
* Predisposição familiar, especialmente materna;
* Característica autossômica dominante ligada ao
gene do antígeno do linfócito T citotóxico 4
(CTLA 4) que codifica para um modulador do
segundo sinal para as células T. Existe também uma associação bem-estabelecida de certos alelos HLA (cromossomo 6).
FATORES PREDISPONENTES da doença de graves.
Fatores ambientais e endógenos:
- Danos à tireoide, por radiação ou por injeção de etanol;
- Aumento dos casos de DG em crianças e
adolescentes vitimados pela explosão de Chernobyl; - DG já foi associada à terapia antirretroviral altamente ativa para o HIV;
- Situações adversas (como aflição) ou, mesmo, programas agressivos de perda de peso, antecedem a eclosão da DG. Isso sugere a participação do estresse como fator iniciante da doença;
- Tabagismo aumenta em duas vezes o risco para DG;
FATORES PREDISPONENTES da doença da doença de graves.
infecção:
ainda permanece incerta se uma
infecção poderia desencadear a doença de Graves, por meio de um mecanismo de mimetismo molecular (no qual ocorre produção de anticorpos contra um
patógeno, que reagem com regiões semelhantes de moléculas do indivíduo);
DIAGNÓSTICO CLÍNICO da doença de graves:
Quais são as Três manifestações principais:
hipertireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO da doença de graves.
Hipertireoidismo:
- Ocorre pelo efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos;
- Nervosismo, insônia, emagrecimento (polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação;
- Existe o hipertireoidismo apático, observado em idosos, em que não há os sintomas de hiperatividade adrenérgica, mas sim astenia intensa, fraqueza muscular e depressão grave;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO da doença de graves.
Bócio difuso:
Observado em 97% dos casos. Pode ser assimétrico ou lobular. Pode ter frémito e sopro sobre a glândula;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO da doença de graves.
Oftalmopatia.
Espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão
intraorbitária. Como consequência, há protrusão do globo ocular (exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa,
resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival;
* Retração palpebral, olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO da doença de graves.
Dermopatia (mixedema pré-tibial)
- Espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, Lesões em placas e, nelas, a pele está com aspecto de casca de
laranja e coloração violácea; - Onicólise (separação da unha de seu leito);
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL da doença de graves:
- Função tireoidiana: níveis baixos ou indetectáveis de TSH, associados à elevação das frações total (ligada à globulina de ligação da tiroxina [TBG]) e livre do T4 e
T3; - Anticorpos anti-tireoidianos: 50% apresentam anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg) e até 90%, anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO). A ocorrência
de anticorpos antirreceptores TSH (TRAb) é altamente específica para DG (até 100%); - Parâmetros hematológicos e bioquímicos: leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia, elevação de transaminases, hiperbilirrubinemia e redução do colesterol total e do LDL-colesterol;
Doença de graves, diagnostico de imagem:
- Captação do iodo radioativo nas 24 h (RAIU/24 h): está elevada em quase 100% dos casos de DG. Só é solicitada quando estiver dúvidas;
- Ultrassonografia: ausência de exposição à radiação ionizante, maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo. Além disso, a US com Doppler colorido ajuda a diferenciar a DG (glândula hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose induzida pela destruição folicular (volume glandular e
fluxo sanguíneo diminuídos); - Cintilografia tireoidiana: cintilografia com iodo radioativo ou tecnécio deve ser realizada em pacientes com nódulos identificados à ultrassonografia, para
avaliar se tais nódulos são “quentes” ou “frios”;
FORMAS ATÍPICAS DA DG
- Às vezes, cursa com acentuada atrofia muscular e precisa ser diferenciada de um distúrbio neurológico primário;
- Em idosos, podemos encontrar o hipertireoidismo apático, que as manifestações clássicas da DG
estão ausentes, com predomínio da sintomatologia cardíaca; - Amenorreia ou infertilidade em mulheres jovens pode ser a manifestação primária do
hipertireoidismo;
TRATAMENTO Da doença de graves:
→ A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição na formação e secreção do hormônio tireoidiano. Para isso, três estratégias terapêuticas
podem ser utilizadas:
Drogas antitireoidianas até a remissão;
Radioablação com iodo radioativo (131I);
Cirurgia (tireoidectomia subtotal).
1-Betabloqueadores:
⎯ Propranolol (20-40 mg; 6 a 8 horas) e atenolol (50-200 mg/dia).
⎯ São úteis nas fases iniciais do tratamento com as drogas antitireoidianas devido ao seu rápido efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além
disso, o propranolol inibe a conversão periférica de T4 em T3;
2- Antitireoidianos (Tionamidas):
⎯ Propiltiouracil: Mecanismo de ação: Inibe a Peroxidase Tireoidiana e, portanto, as etapas de oxidação e organificação do iodo; e inibe, em doses altas, a conversão periférica de T4 em T3;
⎯ Metimazol: induz a expressão do ligante do receptor Fas, uma via que promove a apoptose dos linfócitos infiltrantes da tireoide.
Mecanismo de ação: Semelhantes ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão periférica de T4 em T3. O metimazol possui
duas vantagens: pode ser utilizado em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato;
Continuação do TRATAMENTO DG
propiltiouracil só deve ser a primeira escolha nas seguintes situações:
*Metimazol é a droga antitireoidiana de escolha no tratamento do hipertireoidismo. O propiltiouracil só deve ser a primeira escolha nas seguintes situações: gestantes no primeiro trimestre, crise tireotóxica e nos pacientes com contraindicação ao metimazol e outros métodos terapêuticos.
Na DG, É recomendando 1-2 anos de terapia. Mesmo com este esquema, cerca
de 50% dos pacientes remitem;
sobre o tratamento diga outros agentes antitireoidianos:
o carbonato de lítio inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, não interferindo com o acúmulo intraglandular de iodo. A dexametasona inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, inibe a conversão periférica de T4 em T3 e tem efeito imunossupressor.
Tratamento cirúrgico na DG
Forma de tto. Definitivo pouco indicada p/ DG. Indicada para: pacientes sem controle da doença c/ tionamidas e que recusam o Iodo- 131; bócio volumoso; suspeita de neoplasia e grávidas com
hipertireoidismo grave não controla com outros tto.
⎯ A Hipocalcemia secundária ao hipoparatireoidismo pós-operatório
(que pode ser transitório ou permanente, por remoção inadvertida de uma paratireoide ou impedimento ao fluxo sanguíneo às paratireoides restantes) pode ser grave e cursar com convulsões e tetania, devendo ser prontamente tratada.
