Obésité Flashcards
Obésité : définition, historique et épidémiologie
Définition
L’obésité est définie comme une augmentation anormale du contenu corporel en masse graisse.
Pour rappel les hommes et les femmes n’ont pas la même quantité en graisse. De ce fait l_’obésité est ainsi définie par un contenu lipidique dépassant un certain pourcentage du poids corporel._ L’individu sera considéré comme obèse si :
- Hommes >20-25%
- Femmes >30%
Cette définition est importante car elle permet de différentier deux personnes ayant un poids élevé mais l’une est surtout en excès de masse maigre (sportif) et l’autre avec un excès de masse graisse (sédentaire).
La personne ayant un BMI élevé mais en excès de masse maigre n’est pas en obésité. Tandis que celle ayant un exces de masse graisse sera considéré comme obèse.
Méthodes pour quantifier la masse graisse
Ceci n’est pas aisé en clinique. Il y a eu dans le temps le développement des ‘‘Surrogate measures’’. Ce sont des mesures qui donnent une évaluation du contenu en graisse corporelle1.
Un exemple de ces méthodes de mesure est le BMI (Body Mass Index).
Qui est défini par : 𝐵𝑀𝐼=𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 (𝐾𝑔)/𝑇𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 (𝑚)² –> unité de mesure : kg/m².
L’OMS a établi une classification de poids corporel selon le BMI : On constate que l’obésité est corrélée à un BMI >30.
Historique et épidémiologie
Le pays champion de l’explosion de l’obésité actuellement est les Etats-Unis de l’Amérique (USA). Selon les données recueillies par le CDC, on peut en apercevoir l’augmentation progressive de l’obésité (définie par un BMI>30) aux USA.
On regarde certains états qui ont des taux d’obésité >30% actuellement. Mais d’autres ont encore un taux légèrement plus bas (15-19%). Ce qui est encore plus surprenant c’est que ça ne concerne que l’obésité, donc en est exclue la surcharge pondérale (BMI 25-29,9).
En prenant compte de l’obésité et de la surcharge pondérale aux USA. On constate qu’en 2010 :
- L’obésité compte pour 36% de la population adulte américaine.
- Si con compte : surcharge pondérale + obésité 69% de la population est donc en exces de poids.
- 6% est en obésité sévère.
Donc selon les études actuelles on prédit pour ce siècle, un décalage de la gaussienne du BMI vers des valeurs plus élevées par rapport au siècle précédent.
Situation en Belgique
En constate aussi une augmentation de la prévalence de l’obésité. Le BMI moyen de la population augmente au fur et à mesure des années. Les données de 2008 montrent que :
- 14% de la population est obèse.
- 33% est en surcharge pondérale.
Cela veut dire que seulement une personne sur deux a un poids normal sur base du BMI. L’obésité augmente avec l’âge. A partir de 45 ans la majorité des personnes en Belgique sont en surcharge pondérale.
Etudes démontrant la relation BMIxmortalité
Certains peuvent se dire que ce problème est surtout d’ordre esthétique. Mais l’obésité est associée à une mortalité plus importante. Dans une ancienne étude américaine sur des 200.000 personnes adultes non-fumeuses, sans antécédent de cancers, sans maladies connues et ayant un poids stable : On voit que la mortalité est la plus faible entre un BMI de 22-25 et puis si on dépasse 25 le risque de décès augmente de manière exponentielle. Ceci a été confirmé par d’autres études où il a été montré que chaque augmentation du BMI de 5kg/m² est associée à une mortalité supplémentaire de 30%.
Concernant l’augmentation de la mortalité cardio-vasculaire, l’image montre les données pour les coronaropathies. Avec chaque augmentation du BMI de 5kg/m. est associée une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires de 27%.
Dans cette étude ils ont ajusté cette augmentation du risque pour trois facteurs classiques qui sont associés à l’obésité et aux maladies cardio-vasculaires. (i) la glycémie, (ii) HTA et (iii) cholestérol.
Même en ajustant le risque relatif pour ces trois facteurs de risque, l’obésité reste associée à une augmentation du risque de coronaropathies. A peu près 50% de l’augmentation du risque est expliqué par l’obésité seule, les autres facteurs comptant pour les % restant.
L’obésité en elle-même est un facteur de risque pour les maladies cardio-vasculaires et de mortalité chez l’homme.
Obésité: mesures de la composition corporelle
Comme dit au (1.1Définition) l’obésité est définie comme une augmentation et le dépassement d’un certain % en masse grasse. Selon une étude, chez les obèses avec poids moyen de 120kg -> augmentation de la masse grasse d’un facteur X3,5. La masse maigre est aussi augmentée mais d’une façon bien plus modeste chez les sujets obeses.
Mais comment peut-on mesurer cette masse grasse ? (facilement applicables en clinique)
- Mesure des plis cutanés: C’est une méthode simple mais nécessite un certain entrainement et donc une expertise. Mais actuellement elle est peu/ ne plus utilisée actuellement.
- Impédancemétrie
Elle consiste à mesurer la résistance du corps au passage d’un courant de faible intensité. Le passage d’un courant à travers les tissus s’effectue contre une certaine résistance qui est fonction de la structure de ce tissu. Dans l’organisme humain, la masse maigre est un bon conducteur comparée à la masse grasse qui ne conduit quasi pas. A travers de cette conductance on peut estimer le volume d’eau totale au niveau corporel et à partir de ces estimations on peut calculer la masse grasse et maigre.
- Masse maigre = H2O totale/0.73
- Masse grasse = Poids - Masse maigre
Il existe des balances à domicile permettant de faire cela en faisant passer un courant d’un bras à l’autre ou d’un pied à l’autre mais la précision n’est pas au rendez-vous.
- Absorption biphotonique a rayons X (remplacée par le DEXA Dual Energy X-Ray Absorptiometry) L’absorptiométrie biphotonique consiste à faire une imagerie avec des rayons X de faible énergie (donc peu irradiant). L’irradiation corporelle totale par 2 faisceaux d’électrodes à 2 énergies permet de distinguer l’absorption des différents tissus et de calculer leur masse avec précision. Elle renseigne trois compartiments : la masse minérale (os), la masse grasse et la masse maigre.
Mesure de la masse grasse (méthodes pour la recherche clinique)
- Dilution isotopique: Elle consiste à administrer un traceur qui se distribue d’une façon homogène dans l’eau totale (p.ex. l’eau tritiée H.). On attend la distribution du traceur dans tout le compartiment liquidien et on prélève ensuite un échantillon sanguin et grâce à la loi n = C.V où ‘‘n’’ est connu (la qté molaire de traceur administré) ‘‘C’’ est mesurée sur l’échantillon sanguin, on peut ainsi calculer ‘‘V’’ du compartiment liquidien H2O total.
- Mesure de la densité corporelle: Elle consisté à mesurer le volume d’eau déplacé lors d’une immersion totale d’un individu dans un bain. Ceci nécessite un équipement matériel plus compliqué.
BMI
Il existe une bonne relation entre le BMI et le pourcentage de graisse corporelle. On voit que chez les femmes pour un même BMI que les hommes le % de graisse corporelle est plus important. Ex : Pour un BMI de 25 la masse graisse sera de –> (i) ♂ (18%) et ♀ (30%).
Obésité: Types de masse grasse
Les mesures telles que l’impédancémetrie ne peuvent pas faire la différence entre les différents types de masse grasse. Il faut savoir qu’il existe des tissus adipeux qui sont plus délétères que d’autres.
On voit chez deux femmes deux distributions de la masse adipeuse :
- Poire: La graisse se distribue surtout au niveau des hanches.
- Pomme. Beaucoup de graisse abdominale.
Pour cette raison on peut mesurer la circonférence de hanche et abdominale. C’est essentiellement une augmentation de circonférence abdominale qui est associé à des complications métaboliques (pomme). La circonférence de taille est bien corrélée avec la quantité de graisse viscérale (graisse en intra-péritonéal.).
Mais il y a des exceptions. On voit dans les scanners (screen) deux personnes ayant la même circonférence de taille mais :
- Celle de droite présente une faible quantité de graisse en intra-péritonéal mais surtout une grosse couche de graisse sous-cutanée.
- Celle de gauche présente une importante accumulation de graisse au niveau viscéral et peu de graisse au niveau sous-cutané.
La circonférence de taille ne fait donc pas la différence entre ces deux types de graisses (i) viscérale et (ii) sous-cutanée.
La circonférence de taille est souvent exprimée sur la circonférence des hanches. C’est donc le Waist/hip ratio (WHR). Dans l’exemple ci-dessus (screen) on voit une femme ayant dans sa jeunesse un BMI de 24 et un Waist/hip ratio de 0,8. 20 ans plus tard elle développe une obésité de classe II (BMI 35-39,9) et ses circonférences de hanche et de taille ont augmenté de façon comparable. Ceci fait que WHR reste identique à 0,8. Mais il est clair qu’elle se trouve dans une situation métabolique défavorable avec cette accumulation de graisse au niveau sous-cutané et viscéral. Certaines études utilisent plutôt la circonférence de taille p/r au ratio taille/hanche vu qu’il est mieux corrélé avec les altérations métaboliques.
L’accumulation de graisse au niveau viscéral (VAT) est délétère. Plus la graisse viscérale est importante plus le risque cardio-vasculaire l’est aussi.
Limites de l’utilisation du WHR pour prédire un risque cardio-vasculaire
La valeur ajoutée de la circonférence abdominale pour estimer le risque cardiovasculaire (CV) diminue avec le degré d’obésité. Par exemple pour les personnes ayant un BMI normal (<24) l’augmentation du risque CV est important avec l’augmentation du WHR. Ceci est moins important si la personne est en excès pondéral.
Obésité: étiologies
1) Anomalies neuroendocrines
- Lésions de la région ventro-médiane de l’hypothalamus –> lorsque cette région est lésée, les patients présentent une obésité avec hyperphagie.
- Syndrome de Cushing, Hypothyroïdie, Insulinome… –> pathologies endocriniennes associées avec un gain de poids.
o Cushing : Les corticoïdes augmentent l’appétit.
o Insulinome : L’hypoglycémie induite par l’insuline sécrétée par l’insulinome d’une façon autonome augmente l’appétit et force l’individu à manger afin de corriger l’hypoglycémie.
o Hypothyroïdie : Diminution du métabolisme.
2) Facteurs génétiques
- A-Syndromes génétiques rares associant l’obésité à d’autres anomalies
o Syndrome de Bardet-Biedl, syndrome d’Armstrong, Syndrome de Prader-Wili
- B-Obésités monogéniques rarissimes : mutation d’un seul gène En 1994 le gène de l’obésité a été identifié dans des souris, le gène ob, c’est le gène de la leptine.
SCREEN : Dans l’image, la souris de D (grise) est normale (wild-type) et celle de G est obese (ob/ob). Comment a-t-on découvert cette hormone qui a été caractérisée comme le facteur circulant contrôlant le poids ? Ceci a été fait par les expériences de parabiose où l’on connecte la circulation d’une souris à celle d’une autre –> méthode appelée : circulation croisée).
Dans le premier cas, la souris ob/ob mise en parabiose avec une autre souris normale maigrit Ceci a permis d’émettre l’hypothèse qu’un facteur circulant non obese est présent (dans la souris normale) et qui a fait maigrir la souris ob/ob.
Dans le 2e cas avec la souris db/db. Lors de la parabiose la souris db/db ne maigrissait pas et la souris normale arrêtait de manger et mourrait de faim ceci a suggéré que dans cette souris db/db le facteur circulant est présent mais cette souris db/db est résistante à son effet. La souris normale ayant eu une forte dose de ce facteur est morte de faim.
Dernière parabiose entre les souris ob/ob et db/db. Le facteur circulant de la souris db/db a permis à la ob/ob de normaliser son poids alors que la db/db reste résistante à l’effet de ce facteur. 18
Ce facteur circulant a été identifié par des approches génétiques comme étant la leptine.
C’est une hormone qui est produite de façon exclusive par le tissu adipeux et exerce son effet au niveau hypothalamique où l’hormone diminue (active une cascade de signalisation) la prise alimentaire et chez les rongeurs en tout cas augmente les dépenses énergétiques.
La souris ob/ob présente une mutation dans le gène de la leptine et n’exprime pas de leptine fonctionnelle. Si on lui donne de la leptine (par exemple via la souris grise) on constate une diminution du poids de la souris (via une diminution des apports alimentaires et augmentation des dépenses énergétiques avec augmentation de la température corporelle).
Après la découverte du gène de la leptine chez le rongeur. Des chercheurs ont décrit une famille où une fille était née des parents consanguins d’origine Pakistanaise. Elle présentait une mutation à l’état homozygote pour le gène de la leptine. Les deux parents étant hétérozygotes pour cette mutation.
Le poids à la naissance était normale (sujet Ob1) mais dès qu’elle a commencé à grandir son poids a fortement augmenté et elle atteignait le pourcentile 98% à l’âge de 4 mois. !!!! Et 70kg a 8 ans pour une taille normale. Ce sont des obésités qui s’installent très précocement dans la vie. Chez ces enfants il y a été montré que leurs taux de leptines était quasi indosable. Ces enfants ont :
- une hyperphagie très prononcée
- activité physique normale avec
- des dépenses énergétiques de repos normales.
Avec la découverte de la leptine certains scientifiques ont proposé l’utilisation de la leptine dans un but thérapeutique pour les patients avec une obésité commune. Mais très rapidement on s’est rendu compte avec l’arrivée des dosages de la leptine que chez les personnes obèses le taux de leptine est augmenté. En effet la production de leptine augmente d’une façon parallèle avec l’augmentation de la graisse corporelle surtout de la graisse sous-cutanée. Donc ++ Graisse –> Leptine ++.
Ce qu’il a été démontré ce qu’il existe une résistance à l’action de la leptine au niveau hypothalamique chez les personnes obèses. Donc l’administration de la leptine est inefficace dans ce cas.
- C-Prédisposition génétique à l’obésité commune (polymorphismes génétiques) : une certaine prédisposition génétique augmente le risque de développer une obésité.
En analysant le BMI moyen des enfants des parents (i) non-obèses, (ii) avec un parent obèse et (iii) avec 2 parents obèses. On voit qu’il y a une corrélation avec la présence des parents obeses et l’obésité chez la progéniture.
S’agit-il des facteurs génétiques ? Probablement c’est un mélange génético-environnemental.
Pour y voir plus clair. Des études avec des jumeaux adoptés ont été réalisées.
Il a été montré qu’une corrélation entre le degré d’obésité de l’adopté a l’âge adulte avec le BMI des parents biologiques mais pas de corrélation avec les parents adoptifs. Le BMI de l’enfant va donc s’approcher du BMI des parents biologiques.
Ceci n’exclut pas l’effet environnemental mais plaide pour l’existence d’un effet génétique. Et selon certaines études l’héritabilité de l’obésité varie entre 10-30%.
En outre chez les études de Jumeaux. Les corrélations entre les BMI de jumeaux monozygotes élevés ensemble ou séparément sont très proches.
Des études Génome Wide Association Study (GWAS) ont été ainsi menées. Ce sont des analyses génétiques qui se font sur tout le génome. On identifie des variants génétiques fréquents dans la population et on construit ainsi des micro-array (puces) pour examiner ces variants à grande échelle. Au début pour l’obésité il y a été ainsi identifié une dizaine des variants génétiques associés au BMI. Dans cette étude de 2012, 34 loci sont déjà identifiés et associés à l’obésité humaine. Actuellement c’est un domaine en pleine croissance et on identifie de plus en plus ces variants génétiques associés à l’obésité. (P.ex. MC4R, POMC, SH2B1 BDNF sont des gènes jouant un rôle dans les voies de signalisation dans l’hypothalamus). Dans une revue de 2015 (GIANT-consortium) il a été publié que :
- 146 variants génétiques sont associés au BMI ou BMI ajusté au WHR dans cette revue.
- La majorité des variants identifiés via GWAS se trouvent dans des zones non codantes du génome.
- On fait des analyses pour comprendre comment ces variants peuvent agir sur le poids. On pense qu’il y a des mécanismes dans la signalisation synaptique et la sécrétion des neurotransmetteurs qui peuvent y jouer un rôle.
Conclusion : La plupart des polymorphismes de prédisposition à l’obésité sont situés sur des gènes fortement exprimés dans le système nerveux central et exerçant un contrôle sur la prise alimentaire et non sur les dépenses énergétiques.
3) Facteurs environnementauxv comme étiologie d’obésité
- Accès aisé à une nourriture caloriquement dense
- Sédentarité :On voit que la sédentarité qui est représenté ici par le temps de passé devant la télé est corrélée avec le poids. Il est important de réaliser que s’il existe un équilibre entre les apports et les dépenses énergétiques le poids reste stable. Même un petit excès calorique journalier (ex. 125kcal/j) induit en un an une augmentation de 6kg de la masse grasse. Dans la population américaine il y a un excès de 8Kcal/j dans la population américaine et ceci conduit dans 30 ans a un excès pondéral de 10kg.
- Niveau socio-économique faible: contesté
4) Facteurs iatrogènes
Médicaments stimulants l’appétit : Les corticoïdes, les antidépresseurs tricycliques, le lithium et certains antipsychotiques, etc.
CONCLUSION:
Dans un environnement donné, la prédisposition plus ou moins forte des individus à devenir obèse est surtout liée à des facteurs génétiques La prévalence croissante de l’obésité au niveau des populations est liée aux changements de l’environnement (abondance alimentaire et sédentarité).
Obésité: physiopathologie, maintien du poids et équilibre
Le maintien du poids est donc un état d’équilibre où les entrées égalent les sorties.
- Si entrées > sorties prise de poids.
- Si entrées < sorties perte de poids.
Quelles sont les composantes de cet équilibre ?
1) La dépense énergétique
La dépense énergétique est composée de plusieurs types de dépenses.
Le métabolisme basal est déterminé par
- Surtout la masse maigre. Plus celle-ci est importante plus le métabolisme basal le sera aussi.
- La fonction thyroïdienne y joue un rôle aussi.
- Age et sexe. Le métabolisme basal diminue avec l’âge.
Le métabolisme basal fait référence à la dépense d’énergie nécessaire pour maintenir les fonctions de base minimales du corps chez un individu éveillé. Il est mesuré en état de repos physique et mental complet, dans un état de post-absorption et dans un environnement de neutralité thermique via la calorimétrie indirecte. Cette mesure n’est pas réalisée en clinique mais surtout en recherche.
L’activité physique :
Celle-ci est divisée en 2 parties :
- Involontaire ou comportementale
- Volontaire
L’énergie utilisée dans le cadre d’une activité physique présente une très grande variation d’un individu à l’autre et souvent aussi d’un jour à l’autre pour un même individu.
Ce sont des dépenses modifiables. Ce qui est différent du métabolisme basal pour une masse maigre donnée qui n’est pas modifiable.
La thermogénèse
Est lié à :
- Alimentation : L’effet thermique de l’alimentation. L’ingestion, la digestion, l’absorption et l’assimilation d’aliments et de nutriments nécessitent également l’utilisation d’une certaine quantité d’énergie. La réponse thermogénique à l’ingestion d’aliments est relativement constante et représente en moyenne environ 10 % de la dépense énergétique totale.
- Exposition au froid.
- Substances thermogéniques : café, cigarettes, etc…
La thermogenèse se fait par le tissu adipeux brun. Chez un même sujet dans deux conditions thermiques différentes que lorsqu’il est exposé au froid il y a une activation de sa graisse brune permettant de maintenir une température normale.
Des études d’imagerie ont pu montrer la localisation de cette graisse brune chez les humains (cervical, supraclaviculaire, paravertébral, axillaire, médiastinal, peri-cordial, péri-rénal/adrenal).
RQ: différences entre graisses brune + blanche (screen) :
La différence fondamentale entre ces deux tissus est leur rôle. La graisse brune aura un rôle thermogénique tandis que la graisse blanche aura un rôle de réserve énergétique. La graisse brune génère de la chaleur via sa richesse en mitochondries exprimant des protéines découplantes. Celles-ci se situent au niveau de la chaine respiratoire mitochondriale et à partir du gradient électrochimique des protons vont générer de la chaleur en dissipant ce gradient. L’activation de ce type de graisse se fait selon la température ambiante –> diminue vers l’été et augmente vers l’hiver. Cette graisse est responsable d’une consommation énergétique. Si des personnes sont maintenues dans un environnement froid on peut avoir une augmentation de leur dépense énergétique journalière. Mais ceci est très variable inter-individuellement. Des gens qui ont plus de graisse brune ont une dépense énergétique plus importante. Application thérapeutique : Certaines études ont montré que dormir dans une chambre chauffée à 19° plutôt qu’à 24° permet d’augmenter les dépenses énergétiques de 5.3 ± 5.9%. On conseille maintenant aux patients obeses de diminuer la température de leurs maisons. Graisse brune chez les obeses: L’activité du tissu adipeux brun est significativement plus faible chez les individus en surpoids. En outre elle est moins abondante chez ces personnes On ne sait pas si ceci est une cause ou une conséquence de l’obésité ? A vérifier a l’avenir.
Obésité: mécanismes de développement de l’obésité
Le développement de l’obésité serait-il lié ?
- Augmentation des Entrées d’Énergie ?
- Diminution des Dépenses d’Énergie ?
C’est probablement lié aux deux aspects. (i) augmentation des entrées caloriques et (ii) une sédentarité croissante. Mais il y a des données contradictoires dans la littérature.
Etude 1
Dans cette étude on a analysé 3 populations différentes et on les a classées selon les quintiles d’apport énergétique (Plus faible c’est le quintile 1 et plus élevé quintile 5) par rapport le BMI. Dans les trois études : les gens ayant les apports les plus faibles avaient le BMI le plus élevé. Mais ceci est-il vrai ? Qu’est-ce que ces gens mangent en réalité ???
Etude 2: what are people really eating?
Cette étude est une combinaison de 12 études. Elle montre une différence importante entre ce que les gens déclarent manger et ce qu’ils mangent vraiment. La plupart des gens SOUS-estiment les apports alimentaires, surtout chez les patients obeses.
Etude 3
Dans cette étude : les chercheurs ont analysé un groupe 1 de 10 personnes obèses résistantes au régime. Ce groupe a été comparé au groupe 2 composé des gens qui n’étaient pas résistants au régime. Dans le groupé résistant au régime la sous-estimation des apports caloriques atteint 60% tandis que dans le groupe 2 ce taux n’atteint que 30%
En conclusion
Il y a une sous-estimation importante des apports alimentaire et une surestimation des dépenses énergétiques par l’activité physique. Les patients du groupe 1 pensent donc que la cause de leur obésité est soit métabolique ou génétique et non alimentaire. Tandis que ceux du groupe 2, la majorité pense que la cause est alimentaire. Pour rappel : Le métabolisme basal (MB) est surtout proportionnel à la masse maigre. Le MB est donc à 96% réalisé par les tissus de la masse maigre. Le tissu adipeux ne contribue qu’à 4%. 27 . La restriction calorique influence le MB. Sous un régime hypocalorique, la perte de poids se ralentit au cours du temps en raison d’une diminution des dépenses énergétiques liée à (i) diminution de la masse maigre et (ii) diminution d’un taux de T3. Donc si un sujet débute un régime hypocalorique –> il faut qu’il commence aussi une activité physique afin d’éviter la perte de la masse maigre. Un régime hypocalorique perd de son efficacité si perte de masse maigre.
Obésité: complications
- Insulinorésistance
- Obésité et cancer
- Syndrome métabolique
Obésité: insulinorésistance comme complications
L’insuliémie n’est pas le meilleur facteur afin de vérifier une résitance a l’insuline. Ce paramètre est mieux étudié via un IVGTT (Intra-Veinous Glucose Tolerance Test). Ce test permet donc de quantifier d’une façon exacte la sensibilité a l’insuline d’un individu. On voit que chez les personnes en surcharge pondérale –> l’index de sensibilité à l’insuline est faible.
Quels sont les facteurs qui influencent la sensibilité à l’insuline ?
étude: on a donc trié des groupes des personnes et on a analysé d’une part leurs BMI, sensibilité à l’insuline et ensuite on a réalisé des imageries. Ce qui a été décrit c’est que chez les personnes ayant une résistance à l’insuline leur taux de graisse viscérale était plus élevé. Une relation hyperbolique a été mise en évidence entre la quantité de graisse viscérale et la sensibilité à l’insuline. Quand il y a peu de graisse viscérale une petite augmentation de celle-ci peut diminuer fortement la sensibilité à l’insuline mais une fois que le sujet est obese cette augmentation n’a plus d’impact (partie plate de la courbe). Donc l’obésité est associée à une accumulation de la graisse viscérale et une insulino-résistance. Ceci induit une hyper-insulinémie. La réponse insulino-sécrétoire est altérée chez les obeses car ce facteur est influencé par la sensibilité à l’insuline d’une façon hyperbolique ;
Si on fait un IVGTT en injectant une même quantité de glucose chez :
- Une personne athlétique –> la réponse insulinique sera faible car la sensibilité est élevée.
- Chez un obèse –> la réponse insulinique sera par contre très importante vu la faible sensibilité.
La quantité d’insuline produite est donc inversement proportionnelle à la sensibilité à l’insuline. Les obeses peuvent être normoglycémique mais en ayant une hypersécrétion d’insuline compensatoire. Chez les patients obeses, Quel est le Primum movens de cette altération (réversible par une restriction pondérale) du couple insulino-résistance et hyperinsulinisme ? Est-ce ?
- Hyperinsulinisme –> Insulinorésistance (down régulation récepteurs)
- Insulinorésistance –> Hyperinsulinisme (compensatoire) : Aujourd’hui on pense que c’est cette hypothèse la correcte. L’insulino résistance induisant un hyperinsulinisme compensatoire
Mécanismes
Accumulation des graisses viscérales qui induit :
- Augmentation des AGL (interférence avec le signaling de l’insuline)
- Adipocytokines : résistine, TNFα, ….
Cette insulino-résistance est présente sur des sites multiples : Muscle, Foie (gluconéogenèse exagérée), Tissu adipeux.
Conséquences
Intolérance au glucose - Diabète de type 2, Dyslipidémie, HTA, …
- La graisse viscérale induit une lipolyse importante et peut induire au niveau hépatique une stéatose. Elle est plus sensible aux catécholamines et corticoïdes mais moins sensible à l’insuline. En outre elle exprime et secrète des adipokines d’une façon différente que le tissu adipeux blanc en sous-cutané. En rappel : C’est ce tissu adipeux viscéral qui augmente le risque CV.*
-
Métabolisme lipidique : Profil athérogène avec des dyslipidémies suite à :
a. Lipolyse augmentée avec des AGL en grande quantité.
b. Stéatose induisant altération hépatique de la synthèse des apolipoprotéines. -
Rein :
a. Rétention sodique avec HTA et hyperuricémie -
Métabolisme glucidique :
a. Hyperinsulinémie et risque de diabètes. Un BMI élevé augmente le risque de développer un diabète et une HTA.
Obésite: cancer comme complication
Augmentation du risque de cancer chez les femmes comme chez les hommes pour le cancer de l’oesophage, de la vésicule biliaire, des reins, de la thyroïde etc… On trouve juste pour le poumon une association inverse mais cela est probablement dû au fait que le tabagisme diminue le poids –> BMI plus faible chez les fumeurs.
Or, en cas d’insulino-résistance, les effets métaboliques de la signalisation (en aval du récepteur à l’insuline) sont moindres. Mais, il semblerait que ce ne soit pas le cas pour les effets mitogènes. Ainsi une personne obèse, résistante à l’insuline et qui a une concentration augmentée en insuline (pour compenser l’insulino-résistance) va avoir une plus grande signalisation à travers le récepteur à l’insuline (car concentration en insuline élevée) et donc effet mitogène plus important. Cela explique qu’au niveau de plusieurs tissus il y a augmentation du risque de cancer.
Conclusion :
- Insulino-résistance –> Hyper-insulinémie –> action sur le récepteur a l’insuline.
- Effet métabolique moindre (résistance)
- Effet mitogène augmenté
Obésité: syndrome métabolique comme complication
L’obésité si associée : au diabète, à la dyslipidémie, à l’HTA, etc. se nomme le syndrome dysmétabolique ou métabolique X. Plusieurs tentatives (publication de l’American Heart association et d’autres associations) ont été faites pour définir le syndrome métabolique et établir des critères de diagnostic. Finalement un «expert consultation group» de la WHO a étudié l’utilité du syndrome dysmétabolique dans la physiopathologie, dans l’épidémiologie, la pratique clinique et la santé publique. Ils concluent :
- Qu’il existe des liens complexes et multiples entre le diabète, l’HTA, l’obésité et l’insulino-résistance
- Que la notion de syndrome dysmétabolique peut être un concept éducationnel important
- Mais que cela n’a pas d’utilité en pratique clinique comme un outil diagnostic ou de gestion de patients.
Donc selon ce groupe il est inutile de développer les critères qui définissent le syndrome métabolique et de les utiliser en routine clinique.
Obésité: traitement, quels sont les différents traitements applicables?
Traitement obésite: RÉDUIRE les APPORTS CALORIQUES par un RÉGIME !
- Régime mixte,
- hypocalorique, équilibré Jeûne total
- Régimes d’épargne protéique (400 Kcal/jour)
- protéines pures
- protéines + hydrates de carbone (protéinés)
- Régimes fantaisistes (pas de restriction calorique)
- dépourvus d’hydrates de carbone (Atkins)
- hypolipidiques (Ornish)
- dissociés (Montignac)
- monotones
On peut prescrire un régime équilibré, mixte et hypocalorique. Dans les années 80 on proposait les jeûnes avec hospitalisation. Mais à long terme cela n’est pas satisfaisant.
Il existe aussi des régimes d’épargne protéique et hyper-protéinée car on a constaté que la restriction calorique induisait non seulement une perte de masse grasse mais également de masse musculaire. Ces régimes protéinés sont toujours utilisés.
Il y a aussi des régimes fantaisistes : on supprime les hydrates de carbone (Atkins) etc….
C’est in fine la diminution apport calorique qui va déterminer la perte de poids. Il faut qu’il y a un déséquilibre avec dépenses > entrées.
Les calories
Il est intéressant d’analyser l’association entre l’utilisation de produits diététiques (peu caloriques) et la prévalence de la surcharge pondérale aux Etats-Unis.
On note que plus on augmente l’utilisation de produit light, plus l’obésité est prévalent : on appelle ça le paradoxe américain. On observe une corrélation mais cela ne démontre pas une relation de cause à effet. On n’a pas d’information sur les apports caloriques totaux des personnes dans l’étude. Une perte de poids va diminuer la dépense énergétique ce qui mène à une stabilisation de la perte pondérale au cours d’un régime.
Des études ont été faites chez des personnes qui participent à des programmes télévisés du genre « The Biggest looser ». On remarqué chez ces participants qu’il y a une perte de poids qui est associée à une diminution des dépenses énergétique et ce, malgré un entrainement physique.
Cela s’explique en partie par la diminution des hormones thyroïdiennes T3 circulantes
La composition du régime
Étude (screen) publié dans le NEJM qui a comparé des (i) régimes riches en hydrates de carbone, (ii) des régimes pauvres en hydrates de carbone, (iii) des régimes riches en protéines, et (iv) des régimes riches en graisses.
On voit que l’évolution du poids au cours des deux années de régimes est identique pour ces différents régimes. (Perte importante au début suivi d’une reprise de poids après). 41
Et si on regarde la perte pondérale en fonction de l’adhérence des patients, on trouve une association positive entre le nombre sessions diététiques et la perte de poids (au plus les patients assistent à des sessions diététiques au plus leur perte de poids est importante).
Une autre étude similaire compare (i) le régime Atkins (diminution de la consommation d’hydrates de carbone), (ii) le régime Zone (Équilibre entre macronutriment avec hydrate de carbones ….), (iii) Weight Watchers (compte de points points selon les calories), (iv) régime Ornish (régime végétarien).
Conclusion : (i) La perte de poids pour ces 4 régimes n’est pas différente et (ii) pour les 4 groupes au plus l’adhérence au régime est bonne au plus la perte est meilleure.
Traitement de l’obésité: exercice
Le but est d’augmenter les dépenses énergétiques par l’exercice physique : au plus l’intensité de l’entrainement augmente, au plus on augmente la consommation énergétique.
Par ailleurs, il faut savoir que l’activité physique a un impact important sur la graisse viscérale.
Dans cette étude randomisée : Des femmes âgées entre 50 et 75 ans –> on les a séparées en deux groupes.
(i) Celles qui ont peu d’activité physique et
(ii) Celles qui ont une activité physique importante (200min/semaine).
Dans le groupe activité physique intermédiaire et importante, la perte de graisse viscérale est plus importante. En d’autres termes l’exercice a un impact sur les graisses intra-abdominales et va par cet effet améliorer profil cardiovasculaire des patients.
Par contre, dans un régime hypocalorique l’impact sur la graisse viscérale et sur la graisse cutanée est le même. L’activité physique va diminuer spécifiquement la graisse viscérale.
Une thérapie comportementale peut également contribuer et faire partie du traitement de l’obésité. Selon une analyse Cochrane cette thérapie permet de perdre quelques Kg en plus aussi.
Coaching intensif
Par exemple, à l’hôpital Erasme, on a un coaching intensif (par plateforme de l’obésité) correspondant à une prise en charge pdt 6 mois avec consultation chez l’endocrinologue, la diététicienne, la psychologue et les kinés avec un suivi assez intensif (2x/mois) chez la diététicienne, des séances de sport (2x/semaine) et des groupes de paroles tous les deux mois. Par la suite, il y a un suivi de consolidation.
Voici les résultats : sur 134 patients participants, on a une perte pondérale en moyenne de 8 kilos, une diminution du tour de taille de 5 cm et une diminution du BMI de 3kg/m2. On remarque aussi dans ces figures que le nombre de personnes présentes au départ est plus important que le nombre de participants après 6 mois –> l’adhérence est quelque chose de difficile dans le traitement de l’obésité.
Genetics et l’obésité
La Leptine a été découverte en 1994 chez la souris et la première mutation chez l’homme décrite en 1997.
Exemple : Patiente qui prenait à partir de sa naissance du poids de façon dramatique. Diagnostic génétique de déficience en Leptine Circulante. Initiation d’un traitement par leptine puisqu’on avait la protéine et cette fille a réduit sa prise alimentaire de 40% grâce à l’administration de leptine. Il y a eu aussi une augmentation de ses dépenses physiques et un effet sur son métabolisme de base Elle a perdue du poids de façon linaire (1.5kg/mois). Pareil pour son frère.
Le traitement par leptine est donc possible chez les patients qui ont une perte de l’expression de leptine mais cela reste rarissime.
Traitements médicamenteux de l’obésité
3 mécanismes d’actions :
1) Réduction des apports alimentaires (anorexigènes)
2) Réduction de l’absorption intestinale des nutriments
3) Augmentation des dépenses énergétiques
Le problème avec les anciennes molécules ce sont les effets secondaires et donc ils se sont tous fait retirer du marché.
Orlistat
Le seul médicament encore sur le marché c’est l’Orlistat qui est encore disponible pour cette indication.
Son mécanisme d’action est l’inhibition de l’absorption des graisses au niveau intestinal par l’inhibition de la lipase gastro-intestinale. Ceci conduit à une excrétion augmentée de triglycérides alimentaire dans les selles.
EI : Les patients qui prennent de l’Orlistat ont des diarrhées grasses avec flatulence, parfois de l’incontinence fécale et défécations urgentes, ce qui peut par un mécanisme de feed-forward les inciter à manger moins de graisses et par la suite contribue à la perte pondérale.
Ce médicament n’est pas extrêmement efficace. Comparé au placebo il permet de perdre 4Kg après un an de traitement et après quatre ans de traitement il y a encore une différence de 2.7 kg entre les groupes placebo et l’Orlistat. Donc ce n’est pas un médicament qui guéri l’obésité des patients mais juste un coup de pouce.
Des nouveaux anorixènes
Il y a de nouveaux anorexigènes qui ont était approuvés en 2012 par le FDA et qui ne sont pas encore sur le marché en Belgique : Locarsérine et la Phentermine combiné au Topiramate. S’ils arrivent on verra quels sont leurs effets secondaires.
L’obésité n’est pas un choix individuel mais le résultat d’un environnement favorisant l’obésité.
Pour résoudre ce problème au niveau des populations il faut qu’il y ait des interventions politiques au niveau santé publique pour minimiser cet environnement obesogene et améliorer l’alimentation et l’activité physique. Le traitement (individuel) médicamenteux n’est pas la solution.
Traitements chirurgicaux de l’obésité
Différentes techniques existent : Banding, Sleeve (très populaire) et le bypass gastrique (largement utilisés aux USA). Il existe d’autres approches telles que ballon intra gastrique etc…
Banding gastrique
Système où l’on crée une poche gastrique en mettant anneau au niveau proximal. Cet anneau est modifiable par un réservoir mis en sous cutanée. (NB : Gastro –> Ceci est une technique réductrice : L’anneau gonflable par une solution est alimenté par un réservoir placé sous la peau. Plus on injecte, plus il enserre la région sous-cardiale provoquant une dysphagie. Le réservoir est virtuel. On connaît mal le l’effet réel sur la satiété. Il semble agir seulement par inconfort, dysphagie et impaction alimentaire.)
La Sleeve gastrectomie ou Gastrectomie linéaire
Approche essentiellement restrictive où on réduit le volume de l’estomac (Gastro : via agrafage vertical avec résection définitive de 80% de l’estomac. Cette technique est indiquée pour les Volumes Eaters/Hyperphagiques)
Le bypass gastrique a deux composante
L’une restrictive car on réduit la poche gastrique énormément et l’autre mal-absorptive puisqu’on met une anse qui va rejoindre le petit intestin plus distalement. (Gastro : Le procédé consiste à agrafer l’estomac dans sa partie supérieure, confectionnant ainsi un petit réservoir ; Sur celui-ci, on anastomose une anse grêle montée en Y. Entre 120 et 250 cm plus distalement, celle-ci est anastomosée à l’anse jéjunale qui draine les sécrétions bilio-pancréatiques. Cette technique présente l’avantage de ne pas induire de vomissements et de provoquer, parfois, un dumping syndrome, recherché pour réduire l’excès de boissons sucrées ou d’alcool.)
(SVRG/agrafage gastrique –> Cette technique peut être considérée comme l’ancêtre de la sleeve gastrectomy. L’agrafage vertical de l’estomac permet de déterminer une petite poche gastrique dont la sortie est limitée par une bandelette fixe non réglable. Les aliments doivent donc passer au travers de ce rétrécissement inextensible. La dilatation de la poche gastrique détermine ainsi une sensation de satiété précoce.).
Le bypass est très populaire aux USA et de plus en plus populaire en Europe –> c’est la France et la Suède qui sont les champions mais en Belgique c’est aussi très répandu (Gastro : Le bypass gastrique est, pour de nombreux américains, l’intervention de choix ; en Europe, le non accès endoscopique à l’estomac reste un souci.).
Ces techniques chirurgicales sont efficaces. L’étude la plus intéressante avec le plus long suivi c’est l’étude SOS (Swedish Obese-Subject Study) : suivi de 10 ans d’un groupe opéré (Banding / SRVG / bypass) comparé à un groupe contrôle chez qui on a prescrit un régime et de l’activité physique (pas de modification du poids).
Dans cette étude le recrutement des patients a été fait au début seulement (on ne rajoute pas de patient au cours de l’étude). Ce qui explique que beaucoup de patient avait subi un banding ou un SRVG car c’était les techniques utilisées à l’époque et que relativement peu patients avaient subi un bypass gastrique et aucun patient n’avait suivi de Sleeve car les techniques n’existaient pas à l’époque.
Il y a des données maintenant qui vont jusqu’à 15 et 20 ans et qui confirment que le banding et le SRVG sont efficaces. Les patients maintiennent une perte pondérale sur les années qui suivent et le bypass est la plus efficace des trois techniques.
Non seulement la chirurgie bariatrique a un impact sur le poids mais aussi sur la mortalité des patients. Comme on le voit sur la figure à droite le groupe contrôle ; après 16 ans de suivi, à une mortalité de 11% et il y a une réduction significative chez les patients qui ont subi une chirurgie.
Il faut savoir que cette chirurgie est associée à des complications. Tout cela est pris en compte dans cette comparaison sur la mortalité. Et il y a également des données avec un suivi qui va jusqu’à 20 ans pour montrer que cette chirurgie bariatrique réduit les complications cardiovasculaires donc c’est une approche qui est efficace sur le poids et sur la morbi-mortalité des patients.
