obesitas en bariatrie Flashcards
Pas je dosering amoxicilline/clavulaanzuur aan bij iemand die 40 kg weegt en iemand die 145 kg weegt?
NEE, iedereen krijgt de standaarddosering van 500 mg amoxi + 125 mg clavulaanzuur 3dd –> bij zware mensen kijken of de behandeling aanslaat
Fysiologische veranderingen bij obesitas:
- Toename vetweefsel (groter vd)
- Toename hartminuutvolume (Cardiac Output, meer volume in bloed dus op lange termijn meer HVZ)
- Insuline resistentie
- Afname longfunctie (krijgen medicatie voor COPD, maar hebben geen COPD)
- Toename glomerulaire filtratiesnelheid (later afname i.v.m. hartvaatziekten)
- Toename fase II metabolisme, invloed op CYP enzymen wisselend (steatose leidt tot minder actieve CYP3A4)
- Toename leverdoorbloeding?
Verschillende methodes voor GFR meting
MDRD: overschatting GFR bij ondergewicht en onderschatting bij gespierde personen door gebruikmaken van standaard gewicht populatie. Betrouwbaar bij GFR 15-60 mL/min.
CKD-EPI: geeft een betere schatting van de GFR met minder misclassificatie. Meer betrouwbaar bij GFR > 60 mL/min. dan MDRD.
CG: altijd overschatting GFR door gebruikmaken totale lich. gew. (afkapwaarde = 125 mL/min.). Schatting met vetvrije lich. gew. (= lean body mass) is betrouwbaarder.
Bij gentamicine doseer je niet op lean body weight (LBW) of Adjusted body weight (ABW) omdat
- Doseren op LBW of ABW -> lagere AUC en piekspiegel
Je neemt wel TBW maar gebruikt een formule ervoor
Cefazoline dosering bij obese patienten
Waar moet cefazoline werken voor de indicatie? In de weefsel, het moet hoog genoeg conc. hebben.
Je ziet dus een significant lager concentratie in weefsel van cefazoline in obese patiënten (dus minder weefselpenetraties), doordat er minder doorbloeding in de weefsel is in obese patienten
- Dus wat is het advies? Een hogere dosering (opgenomen in KNMP kennisbank en ook in SWAB). Je ziet dus een significant lager concentratie in weefsel van cefazoline in obese patiënten (dus minder weefselpenetraties), doordat er minder doorbloeding in de weefsel is in obese patienten.
Dosering LMWH
Patienten die >110 kg wegen krijgen een dubbelle dosering (ipv 0,3 dan 0,6) voor profylactische behandelingen. Voor therapeutische dosering kan je individueel LMWH op kennisbank opzoeken.
NSAIDs bij bariatrische patienten
o NSAID’s zijn een harde contraindicatie voor bariatrische patienten. Verhogen de zuur in de maag, wat schade kan brengen aan de wond.
+ kans op maagulcera
Apixaban en rivaroxaban bij obese patienten
Apixaban en rivaroxaban (niet dabigatran en edoxaban, wel meer DVT’s bij standaard dosering) kunnen worden toegepast zonder toename in DVT’s bij standaard dosering.
- Let op afkapwaarde gewicht.
- Farmacokinetiek en farmacodynamiek verschilt niet klinisch relevant bij morbide obese patiënten.
baritatrische chirurgie is in 2 te onderscheiden
- restrictief (maagverkleining):
Maagband: afsluiting bovenste deel van de maag met een maagband gevuld met NaCl (m.b.v. de aanprikpoort kan de druk gereguleerd worden => meer/minder NaCl bijspuiten).
Gastric sleeve (GS): verwijderen deel van de maag (re-do is mogelijk).
Voorkeur GS: vrouwen met vruchtbare leeftijd; bij BMI > 60 eerst GS en daarna RYGB om te snel gewichtsverlies te voorkomen en vetmassa te verminderen; keuze patiënt.
- malabsorptief (Een stukje van de dunne darm wordt verwijderd => minder opname)
COMBI: Combinatie (zowel maag- als darmverkleining) Roux and Y gastric bypass (RYGB): verwijderen deel van de maag en dunne darm (twaalfvingerige darm en deel duodenum); overgebleven deel dunne darm wordt via bypass aangesloten op overgebleven maag.
Wanneer kom je in aanmerkig voor bariatrische chirurgie
• BMI > 40 kg/m2 • BMI > 35 kg/m2 met co-morbiditeiten (diabetes mellitus, slaapaneu, artrose…) • >18 jaar • Falen verscheidene dieetpogingen • Gemotiveerd • Psychisch stabiel (zwaar natraject)
complicaties bariatrische chirurgie: korte termijn
0 Korte termijn
- Misselijkheid en maagdarmklachten (passagestoornissen)
Advies: toevoegen PPI (minstens 3-6 maanden post-OK).
- Naadlekkages/nabloeding (vooral bij GS; meestal binnen 48 uur na OK)
- Longembolieën/DVT/pneumonie i.v.m. immobiliteit
Advies: profylaxe met LMWH (let op aanpassing dosering); DOAC’s afgeraden vanwege beperkt evidence effect ingreep op PK/PD en vooral absorptie.
complicaties bariatrische chirurgie: lange termijn
0 Lange termijn:
- Dumping syndroom (m.n. bij bypass van de maagsfincter)
-Vroeg (10-30 min. na maaltijd): onverteerd voedsel direct in duodenum/jejunum => toename intestinale hormonen => door hoge osmose vochtonttrekking bloedvaten => symptomen zoals zweten, diarree en duizeligheid.
Advies: langer kauwen.
-Laat (1-3 uur na maaltijd): plotselinge toename suikers => toename insuline-afgifte => reactieve hypoglykemie met symptomen zoals zweten, duizeligheid, honger en tachycardie.
Advies: minder suikerbevattende voeding.
- Vitamine deficiënties (m.n. bij malabsorptieve ingrepen)
Advies: toevoegen calcium/vitamine D 500 mg/400 IE (3dd bij RYGB en 2dd GS) en multivitamine levenslang. - Maagulcera (NB. NSAID)
Advies: toevoegen PPI (minstens 3-6 maanden post-OK). - Gewichtstoename/te veel gewichtsverlies
Absorptie
pH in de maag ↑*
Dissolutie ↓*
Actief transport ↓
Solubilisatie door galzouten ↓
- ALLEEN bij restrictieve ingreep (sleeve)
- Verslechtering desintegratie en dissolutie
- Minder H+ secretie door pariëtale cellen
- Effect op: MSR, (pH-afhankelijke) retardtabletten en MGR-tabletten. Afraden gebruik (omzetting naar immediate release of suikervrije drank).
Probleem bij antistolling patienten
Een voorbeeld hiernaast van warfarine. De INR in de op van de tijd na OK. Wat te zien is dat patiënten post-ok geen stabiele INR hebben, ze zijn niet in te stellen. Ze gebruiken eerst een DOAC (die gecontra-indiceerd zijn na bariartische chirurgie, omdat het INR niet in stand is), en dan wordt dat omgezet naar een VKA, maar dat gaat ook niet. Deze mensen moeten echt gemonitord worden. INR is niet stabiel omdat ze aan het afvallen zijn en opname uit voedsel is gewijzigd (vitamine k opname) en ook wat ze eten is veranderd. Dus dan moet je een therapeutisch LMWH injectie geven, maar niet patiëntvriendelijk als je dit voor 6 maanden moet doen. Bij hoog risico patiënten wordt het dan wel gedaan, maar laag risico dan weer niet.
Distributie
Cave afname verdelingsvolume na afvallen!
Metabolisme
GE-tract ook een belangrijk metabool orgaan (bv aanwezigheid CYP-enzymen)
-> effect van bariatrische chirurgie onduidelijk
-> zou effect kunnen hebben op biologische beschikbaarheid door vermindering CYP-metabolisme (kan bv
ook verklaring zijn voor lagere ciclosporine spiegels!)
Eliminatie
Onduidelijk; mogelijk langzamerhand vergelijkbaar met gezond persoon met hetzelfde gewicht.
NB. Postbariatrische patiënt 1 jaar na operatie is NIET hetzelfde als gezonde persoon met hetzelfde gewicht!
Studie uit eigen stal:
Wat ze zagen is dat midazolam klaring omhoog is gegaan een jaar na de operatie. Dat was erg opvallend. En dat heeft maken met de patienten zijn afgevallen, en de lever vervetting neemt ook af, en de doorbloeding in lever neemt toeneemt, waardoor CYP3A4 meer wordt geproduceerd. Daardoor is de klaring na het afvallen van midazolam ook groter. Dus de doorbloeding lever en de aanmaak van CYP is hoger dan bij een non-obese patient met hetzelfde gewicht
Itraconazol
is afhankelijk van de zuurgraad van de maag voor de opname. Nu heeft ze minder zuur in de maag en ze gebruikt een PPI. Dus de vraag is of het wel kan uiteenvallen en dan opgenomen worden. Je kan het met een zure drank innemen (zoals cola). Bespreek met patiënt wat zure dranken zijn.
(alle AZOLEN)
Vertraagde afgifte preparaten (mga)
o Vertraagde afgifte moeten naar normale preparaten. Maar aantal studies lijkt dat met MGA preparaten dat er mindere opname is. Hier de nifidipine en lithium (dus TDM kan je uitvoeren en op geleide daarvan te monitoren, je wilt niet bipolaire stoornis terugvallen). Je hebt namelijk een kleiner oppervlakte waardoor de opname minder is. En door MGA te geven wordt er nog minder opgenomen. Je wilt juist immediate release, zodat opname meteen kan plaatsvinden.
- Over het algemeen:
Afraden gebruik gecoate tabletten (liever drank, directe release)
Anticonceptiepillen (microgynon)
Alternatief: spiraaltje of ring ter voorkoming zwangerschap.
Mogelijk minder absorptie door veranderde defecatiepatroon => meer diarree => remming ontplooiing dikke darm => minder absorptie pil.
Geadviseerd wordt om over te
stappen op een andere vorm van anticonceptie,
bijvoorbeeld een spiraaltje. De “prikpil” (Depo-Porvera)
wordt ontraden omdat deze de kans op osteoporose
vergroot
