obesitas en bariatrie Flashcards
Pas je dosering amoxicilline/clavulaanzuur aan bij iemand die 40 kg weegt en iemand die 145 kg weegt?
NEE, iedereen krijgt de standaarddosering van 500 mg amoxi + 125 mg clavulaanzuur 3dd –> bij zware mensen kijken of de behandeling aanslaat
Fysiologische veranderingen bij obesitas:
- Toename vetweefsel (groter vd)
- Toename hartminuutvolume (Cardiac Output, meer volume in bloed dus op lange termijn meer HVZ)
- Insuline resistentie
- Afname longfunctie (krijgen medicatie voor COPD, maar hebben geen COPD)
- Toename glomerulaire filtratiesnelheid (later afname i.v.m. hartvaatziekten)
- Toename fase II metabolisme, invloed op CYP enzymen wisselend (steatose leidt tot minder actieve CYP3A4)
- Toename leverdoorbloeding?
Verschillende methodes voor GFR meting
MDRD: overschatting GFR bij ondergewicht en onderschatting bij gespierde personen door gebruikmaken van standaard gewicht populatie. Betrouwbaar bij GFR 15-60 mL/min.
CKD-EPI: geeft een betere schatting van de GFR met minder misclassificatie. Meer betrouwbaar bij GFR > 60 mL/min. dan MDRD.
CG: altijd overschatting GFR door gebruikmaken totale lich. gew. (afkapwaarde = 125 mL/min.). Schatting met vetvrije lich. gew. (= lean body mass) is betrouwbaarder.
Bij gentamicine doseer je niet op lean body weight (LBW) of Adjusted body weight (ABW) omdat
- Doseren op LBW of ABW -> lagere AUC en piekspiegel
Je neemt wel TBW maar gebruikt een formule ervoor
Cefazoline dosering bij obese patienten
Waar moet cefazoline werken voor de indicatie? In de weefsel, het moet hoog genoeg conc. hebben.
Je ziet dus een significant lager concentratie in weefsel van cefazoline in obese patiënten (dus minder weefselpenetraties), doordat er minder doorbloeding in de weefsel is in obese patienten
- Dus wat is het advies? Een hogere dosering (opgenomen in KNMP kennisbank en ook in SWAB). Je ziet dus een significant lager concentratie in weefsel van cefazoline in obese patiënten (dus minder weefselpenetraties), doordat er minder doorbloeding in de weefsel is in obese patienten.
Dosering LMWH
Patienten die >110 kg wegen krijgen een dubbelle dosering (ipv 0,3 dan 0,6) voor profylactische behandelingen. Voor therapeutische dosering kan je individueel LMWH op kennisbank opzoeken.
NSAIDs bij bariatrische patienten
o NSAID’s zijn een harde contraindicatie voor bariatrische patienten. Verhogen de zuur in de maag, wat schade kan brengen aan de wond.
+ kans op maagulcera
Apixaban en rivaroxaban bij obese patienten
Apixaban en rivaroxaban (niet dabigatran en edoxaban, wel meer DVT’s bij standaard dosering) kunnen worden toegepast zonder toename in DVT’s bij standaard dosering.
- Let op afkapwaarde gewicht.
- Farmacokinetiek en farmacodynamiek verschilt niet klinisch relevant bij morbide obese patiënten.
baritatrische chirurgie is in 2 te onderscheiden
- restrictief (maagverkleining):
Maagband: afsluiting bovenste deel van de maag met een maagband gevuld met NaCl (m.b.v. de aanprikpoort kan de druk gereguleerd worden => meer/minder NaCl bijspuiten).
Gastric sleeve (GS): verwijderen deel van de maag (re-do is mogelijk).
Voorkeur GS: vrouwen met vruchtbare leeftijd; bij BMI > 60 eerst GS en daarna RYGB om te snel gewichtsverlies te voorkomen en vetmassa te verminderen; keuze patiënt.
- malabsorptief (Een stukje van de dunne darm wordt verwijderd => minder opname)
COMBI: Combinatie (zowel maag- als darmverkleining) Roux and Y gastric bypass (RYGB): verwijderen deel van de maag en dunne darm (twaalfvingerige darm en deel duodenum); overgebleven deel dunne darm wordt via bypass aangesloten op overgebleven maag.
Wanneer kom je in aanmerkig voor bariatrische chirurgie
• BMI > 40 kg/m2 • BMI > 35 kg/m2 met co-morbiditeiten (diabetes mellitus, slaapaneu, artrose…) • >18 jaar • Falen verscheidene dieetpogingen • Gemotiveerd • Psychisch stabiel (zwaar natraject)
complicaties bariatrische chirurgie: korte termijn
0 Korte termijn
- Misselijkheid en maagdarmklachten (passagestoornissen)
Advies: toevoegen PPI (minstens 3-6 maanden post-OK).
- Naadlekkages/nabloeding (vooral bij GS; meestal binnen 48 uur na OK)
- Longembolieën/DVT/pneumonie i.v.m. immobiliteit
Advies: profylaxe met LMWH (let op aanpassing dosering); DOAC’s afgeraden vanwege beperkt evidence effect ingreep op PK/PD en vooral absorptie.
complicaties bariatrische chirurgie: lange termijn
0 Lange termijn:
- Dumping syndroom (m.n. bij bypass van de maagsfincter)
-Vroeg (10-30 min. na maaltijd): onverteerd voedsel direct in duodenum/jejunum => toename intestinale hormonen => door hoge osmose vochtonttrekking bloedvaten => symptomen zoals zweten, diarree en duizeligheid.
Advies: langer kauwen.
-Laat (1-3 uur na maaltijd): plotselinge toename suikers => toename insuline-afgifte => reactieve hypoglykemie met symptomen zoals zweten, duizeligheid, honger en tachycardie.
Advies: minder suikerbevattende voeding.
- Vitamine deficiënties (m.n. bij malabsorptieve ingrepen)
Advies: toevoegen calcium/vitamine D 500 mg/400 IE (3dd bij RYGB en 2dd GS) en multivitamine levenslang. - Maagulcera (NB. NSAID)
Advies: toevoegen PPI (minstens 3-6 maanden post-OK). - Gewichtstoename/te veel gewichtsverlies
Absorptie
pH in de maag ↑*
Dissolutie ↓*
Actief transport ↓
Solubilisatie door galzouten ↓
- ALLEEN bij restrictieve ingreep (sleeve)
- Verslechtering desintegratie en dissolutie
- Minder H+ secretie door pariëtale cellen
- Effect op: MSR, (pH-afhankelijke) retardtabletten en MGR-tabletten. Afraden gebruik (omzetting naar immediate release of suikervrije drank).
Probleem bij antistolling patienten
Een voorbeeld hiernaast van warfarine. De INR in de op van de tijd na OK. Wat te zien is dat patiënten post-ok geen stabiele INR hebben, ze zijn niet in te stellen. Ze gebruiken eerst een DOAC (die gecontra-indiceerd zijn na bariartische chirurgie, omdat het INR niet in stand is), en dan wordt dat omgezet naar een VKA, maar dat gaat ook niet. Deze mensen moeten echt gemonitord worden. INR is niet stabiel omdat ze aan het afvallen zijn en opname uit voedsel is gewijzigd (vitamine k opname) en ook wat ze eten is veranderd. Dus dan moet je een therapeutisch LMWH injectie geven, maar niet patiëntvriendelijk als je dit voor 6 maanden moet doen. Bij hoog risico patiënten wordt het dan wel gedaan, maar laag risico dan weer niet.
Distributie
Cave afname verdelingsvolume na afvallen!
Metabolisme
GE-tract ook een belangrijk metabool orgaan (bv aanwezigheid CYP-enzymen)
-> effect van bariatrische chirurgie onduidelijk
-> zou effect kunnen hebben op biologische beschikbaarheid door vermindering CYP-metabolisme (kan bv
ook verklaring zijn voor lagere ciclosporine spiegels!)
Eliminatie
Onduidelijk; mogelijk langzamerhand vergelijkbaar met gezond persoon met hetzelfde gewicht.
NB. Postbariatrische patiënt 1 jaar na operatie is NIET hetzelfde als gezonde persoon met hetzelfde gewicht!
Studie uit eigen stal:
Wat ze zagen is dat midazolam klaring omhoog is gegaan een jaar na de operatie. Dat was erg opvallend. En dat heeft maken met de patienten zijn afgevallen, en de lever vervetting neemt ook af, en de doorbloeding in lever neemt toeneemt, waardoor CYP3A4 meer wordt geproduceerd. Daardoor is de klaring na het afvallen van midazolam ook groter. Dus de doorbloeding lever en de aanmaak van CYP is hoger dan bij een non-obese patient met hetzelfde gewicht
Itraconazol
is afhankelijk van de zuurgraad van de maag voor de opname. Nu heeft ze minder zuur in de maag en ze gebruikt een PPI. Dus de vraag is of het wel kan uiteenvallen en dan opgenomen worden. Je kan het met een zure drank innemen (zoals cola). Bespreek met patiënt wat zure dranken zijn.
(alle AZOLEN)
Vertraagde afgifte preparaten (mga)
o Vertraagde afgifte moeten naar normale preparaten. Maar aantal studies lijkt dat met MGA preparaten dat er mindere opname is. Hier de nifidipine en lithium (dus TDM kan je uitvoeren en op geleide daarvan te monitoren, je wilt niet bipolaire stoornis terugvallen). Je hebt namelijk een kleiner oppervlakte waardoor de opname minder is. En door MGA te geven wordt er nog minder opgenomen. Je wilt juist immediate release, zodat opname meteen kan plaatsvinden.
- Over het algemeen:
Afraden gebruik gecoate tabletten (liever drank, directe release)
Anticonceptiepillen (microgynon)
Alternatief: spiraaltje of ring ter voorkoming zwangerschap.
Mogelijk minder absorptie door veranderde defecatiepatroon => meer diarree => remming ontplooiing dikke darm => minder absorptie pil.
Geadviseerd wordt om over te
stappen op een andere vorm van anticonceptie,
bijvoorbeeld een spiraaltje. De “prikpil” (Depo-Porvera)
wordt ontraden omdat deze de kans op osteoporose
vergroot
Insuline (en SU-derivaten)
Postoperatief neemt insulinebehoefte erg af => hypoglykemie.
- Bij DM2 zonder β-celdisfunctie: verlagen met 50-75%.
- Bij DM2 met β-celdisfunctie en DM1: verlagen met max. 50% ter preventie van ketoacidose.
Insuline worden afgebouwd in 24 uur na OK en daarna stop en dan alleen metformine (en misschien zelfs daarmee stoppen). Ook gliclazide moet gestopt worden. Ze eten minder etc.
Metformine
Meestal gehandhaafd maar afgebouwd tot lagere dosering door verbetring van glucoseregulatie na ingreep. Bij misselijkheid, braken en diarree => elektrolytenstoornissen en nierfunctiestoornissen => grotere kans op intoxicatie metformine => direct staken.
- Meestal gehandhaafd omdat het kan zorgen voor meer verlies van gewicht
Psychofarmaca en anti-epileptica
Op geleide van de spiegels dosis aanpassen
Paracetamol
Minder effect bij obese patiënten => per lichaamsgewicht minder paracetamol.
NSAIDs
Afgeraden i.v.m. maagulcera. Alleen strikt bij noodgevallen en altijd i.c.m. PPI.
- Alternatief: paracetamol eerste keus, tramadol/oxycodon/morfine bij onvoldoende werkzaamheid (kortdurend voor ca. 2 dagen i.v.m. apneu).
Bisfosfonaten
Grotere kans op slokdarm en duodenumulcera bij passagestoornissen en verlaging F door ingreep.
- Alternatief: zolendroninezuur IV of SC denosumab om de 6 maanden.
Antibiotica
Tetracyclines kunnen irritatie van slokdarm en maag veroorzaken. Voor doxycycline geldt verminderde absorptie in het duodenum bij RYGB. - Daarnaast interactie met calcium- en ijzerpreparaten => minstens 2 uur voor/na antibioticum innemen.
Levothyroxine
Inname liefst ’s ochtends op lege maag half uur voor ontbijt of ’s avonds voor het slapen op lege maag. Gescheiden innemen van multivitamines en ijzer vanwege interactie.
- Inname wel echt op lege maag!
IJzerpreparaten
Bij anemie in eerste instantie ferrofumaraat 2-3 dd 200 mg tijdens maaltijd.
Als dit onvoldoende helpt kan een vorm
gebruikt worden die makkelijker in oplossing gaat.
Alternatief: ferrogluconaat bruistabletten (beter opname door oplossing), anders IV.
Thiaziden
Grotere kans op hyponatriëmie (herstart mogelijk afhankelijk van tensie).
Evidence gastric bypass en gastric sleeve
Gastric bypass geeft duidelijk evidence dat diabetes en hypertensie verbetert praktijk geeft toch meer gastric sleeves omdat het een makkelijkere ingreep is en makkelijker geleerd wordt aan artsen
Macrogol
Macrogol heeft voor de werking veel water nodig in het begin heb je vochtinname beperking, dus omzetten naar magnesiumhydroxide!
Een alternatief is lactulose of bisacodyl, echter gezien hun bijwerkingen profiel (winderigheid en darmkrampen) zijn deze middelen minder geschikt.
DOACs
Dabigatran en rivaroxaban mogen niet na bariatrische chirurgie werken niet goed genoeg patienten kunnen stolsels krijgen mensen zeggen uit veiligheid GEEN DOACs MEER geef maar VKA’s, dan kan de INR ook onder controle gehouden worden\
+ meestal ppi in gebruik die verhoogt pH in maag en dabigatran heeft zuur milieu nodig om opgenomen te worden
Opletten bij gebruik opiaten
Opiaten hebben CI met slaapapneu
Tamoxifen en aromataseremmer
Tamoxifen gebruik je 5-10 jaar. Daarna ga je gebruik ervan herevalueren
- Alleen bij postmenopauzaal gebruik je aromataseremmer.
Kinderen en metformine
- Bij kinderen met metformine is er gewichtsverlies te zien, maar dit is tijdelijk heel belangrijk dat dit gecombineerd wordt met leefstijlinterventies
- soms ook als behandeling pre-diabees
Oplettten bij PPI’s
LET OP als je stopt met ppi na 6 maanden, ALTIJD afbouwen anders reboundklachten
+ bij ouderen pantoprazol kiezen!
Kaliumsuppletie
In het algemeen is er een zeer beperkte plaats voor het oraal aanvullen van kalium. Kaliumtabletten kunnen laesies geven in oesophagus, maag en duodenum (ontsteking,
erosies, ulcera) en worden daarom sterk ontraden. Wanneer na bariatrie toch kaliumsuppletie is geïndiceerd, dan heeft
kaliumchloride in opgeloste vorm met water of vruchtensap, de voorkeur.
Diuretica
Na een bariatrische ingreep is er een verhoogd risico op dehydratie ten gevolge van een te geringe vochtinname.
Daarom adviseren wij terughoudend te zijn met het gebruik van diuretica na bariatrische ingrepen, en deze bij voorkeur te staken. Indien er toch een duidelijke medische indicatie bestaat voor het gebruik van diuretica, bijvoorbeeld hartfalen, adviseren wij deze medicatie in de eerste week na de ingreep te halveren, en dan te beslissen met welke dosering verder te gaan.
Het gebruik van Thiazide diuretica wordt ontraden vanwege de verhoogde kans op hypokaliaemie, onder andere veroorzaakt door verminderde
intake van groente en fruit. Een kaliumsparend diureticum heeft de voorkeur. Bij patiënten met diabetes mellitus kan de combinatie diuretica met metformine in geval van slechte vochtintake resulteren in ernstige nierfunctiestoornissen en metformine intoxicatie met lactaat acidose
Trombocytenaggregatie-remmers
Bij gebruik van acetylsalicylzuur 80 mg of
carbasalaatcalcium 100mg wordt geadviseerd een
protonpompremmer voor te schrijven. Bij het gebruik van clopidogrel of prasugrel is een protonpompremmer niet
nodig.
Orale antidiabetica
Zoals sulfonylureum derivaten, thiazolidinedionen, DPP-4 remmers en SGLT-2 remmers: ons advies is deze
medicamenten te staken vanaf de dag van operatie, en na een week te beoordelen of en in welke dosering hervatting noodzakelijk is. Op theoretische gronden wordt het gebruik van SGLT-2 remmers (osmotische diurese) na bariatrische
ingrepen ontraden, echter wetenschappelijk bewijs
ontbreekt.
Middelen bij obstipatieklachten
Kort na een bariatrische ingreep hebben sommige patiënten obstipatieklachten, mede doordat de inname van voeding en vocht beperkt is. Om deze klachten te verlichten kan magnesiumoxide voorgeschreven worden.
Het voordeel hiervan is dat patiënten minder extra vocht hoeven in te nemen zoals noodzakelijk is bij gebruik van middelen als psylliumzaad of Movicolon. Een alternatief is lactulose of bisacodyl, echter gezien hun bijwerkingen profiel
(winderigheid en darmkrampen) zijn deze middelen minder geschikt.
Een 38 jaar vrouw, gewicht 156kg, BMI 61. Opname in verband met mogelijk sepsisbeeld waarvoor R/gentamicine en cefuroxim. U wordt gebeld: hoeveel moet je geven als startdosering. Op basis van gewicht?
- Gentamycine is hydrofiel, dus zit voornamelijk in de water fase. Denk er wel aan dat de volume ook gestegen is bij obese patienten. En sepsis zit in de bloed, dus daar moet de werking in zijn.
- Dus je wil het op de lean body weight berekenen. Normaal wordt er 5mg/kg gedoseerd. Dus hoe bereken je dit? Nemen we dan de total body weight? Nee neem de lean body weight. (vetvrije gewicht)
- Stap 2 is dan d.m.v. MWPharm TDM uitvoert.
*Gentamycine (aminoglycociden) wil je een hoge piek hebben en dan een snelle klaring, zodat je zo min mogelijk nefrotoxiciteit en ototoxiciteit wilt hebben
MAAR ONDERZOEK TOONT AAN DAT JE DAN TE LAGE AUC EN PIEKSPIEGEL HEBT!
Dus het doseren op LBW is niet perse altijd de juiste antwoord. Wees je daar van bewust
- Gebruik voorgesteld nomogram
Algemene uitkomsten bariatrische chirurgie
- reductie in insuline resistentie,
- hypertensie wordt verminderd,
- lipiden, 60-90% minder
- DM type 2 en ook dus de mortaliteit is significant verminderd.
Welke 2 vragen moet je altijd stellen bij deze patienten
- hoe lang is het geleden wanneer patient de operatie heeft gehad?
- welke ingreep hebben ze gehad
–> antwoorden bepalen advies
algemene interventies na de operatie
- Vaste geneesmiddelen naar vloeibare omzetten
- Vertraagde afgifte naar direct afgifte
- Alle glucoseverlagende middelen, behalve metformine, worden gestopt
- Orale anticonceptie omzetten naar spiraal of injectie
- Toevoegen van vitamines en calcium
Als er wordt gevraagd ga je dit TDM’en, zeg dan altijd…
Ligt eraan of er een relatie is tussen plasmaspiegel en effect (sertraline heeft dat bijvoorbeeld niet en dan kan het niet)
Calcium/vit D
Voor een optimale opname dient calcium minimaal 1 uur voor de maaltijd te worden ingenomen, of ’s avonds op een lege maag voor het slapen.
Overigens dient ook tussen de inname van calcium en multivitaminen minimaal een tijdsinterval van 2 uur te zitten.
Aanpassing van de calcium en vitamine D suppletie dient te geschieden op basis van metingen van de plasma calcium, vitamine D en parathormoon spiegels. De vitamine D spiegel dient minimaal > 50 nmol/L te zijn, bij voorkeur rond de 75 nmol/L, en niet hoger dan 150 nmol/L.
wat doe je met bloeddrukmedicatie na OK
Evalueer de bloeddruk medicatie. De bloeddruk zakt vrijwel direct na de bariatrische chirurgie. Stop deze medicatie op geleide van de bloeddruk.
opiaten bij CI slaapapneu
Evalueer de oxycodon. Een opiaat is gecontra-indiceerd bij slaapapneu. NSAIDs vormen geen alternatief. Paracetamol werkt onvoldoende pijnstillend. In de praktijk worden opiaten ondanks de slaapapneu toch toegepast bij morbide obese patiënten / postbariatrische patiënten.
nierfunctie schatting bij obese patienten
De MDRD is geen goede parameter voor de renale klaring bij obese patiënten. LBW in formule van Cockcroft-Gault is een betere indicatie van de nierfunctie.
Probleem bij ICS gebruik
Fluticason- de indicatie hiervan ontbreekt. Veel obese patiënten krijgen inhalatiecorticosteroïden zonder aan astma/copd te lijden. Omdat de diagnose officieel niet is gesteld, zou een longfunctietest uitgevoerd moeten worden.
